Urétéro-iléoplastie de substitution, morbidité précoce et résultats à long terme

16 mai 2021

Auteurs : L. Poujade, J. Branchereau, J. Rigaud, M.-A. Perrouin-Verbe
Référence : Prog Urol, 2021, 6, 31, 357-367




 




English version


Introduction


Ileal ureter replacement is a surgical technique developed at the beginning of the 20th century [1], with various indications, depending on the aetiology of the ureteric lesion. Ileal ureter may be indicated when endoscopic urinary diversion is not sufficient or poorly tolerated, or in order to avoid the presence of a foreign body (double J stent), associated with a risk of infection and the need for repeated stent changes.


Ileal ureter is usually indicated in the presence of a long ureteric lesion or a lesion involving the lumbar ureter, requiring total or segmental ureteric replacement. Ureteric re-implantation either directly or into a psoas bladder is the preferred technique for lesions of the renal pelvis. In the case of a high, subjunctional lesion, the ureter is often reimplanted into the renal pelvis, sometimes after mobilizing the kidney. Alternatives to ileal ureter replacement include the Détour® prosthesis, but which can be a source of complications, and is therefore preferably reserved for palliative care due to its short lifespan [2]; autotransplantation, but which requires a sufficient length of healthy ureter to allow tension-free ureterovesical anastomosis, as well as ureterovesical or ureteropelvic reimplantations; nephrectomy, but which results in loss of renal function when the kidney is functional [3].


Ileal ureter replacement is associated with a number of complications: bleeding, infection, urinary fistula, ileovesical anastomotic stricture, intestinal complications at the ileal donor site [4]. Long-term complications include: impaired renal function, metabolic acidosis secondary to reabsorption of urine by the graft, infectious complications, obstruction by mucus plugs, urinary stone formation, incisional hernia.


The primary objective of this single-centre retrospective study was to assess the early perioperative morbidity of ileal ureter replacement. The secondary objectives were to assess the morbidity and medium- and long-term outcome of renal function.


Materials and methods


Inclusion and exclusion criteria


Single-centre retrospective study, collecting data from patients operated between February 2005 and October 2019.


Inclusion criteria were all male or female patients over the age of 18 undergoing ileal ureter replacement in our unit, with unilateral or bilateral ureteric lesion at least five centimeters long, regardless of the aetiology, involving the native kidney or a kidney transplant, with failure or poor tolerance of urinary diversion, for whom conservative management or autotransplantation treatment was not an option.


Exclusion criteria were contraindications to ileal ureter (history of inflammatory bowel disease, history of significant small bowel resection, liver failure (due to nitrogen resorption), untreated bladder neck obstruction, neurogenic bladder, etc.).


Preoperative assessment


Preoperative estimation of the length of pathological ureter was based on late-phase contrast-enhanced CT scan of the abdomen and pelvis or retrograde pyelography. The estimated length of the lesion was greater than five centimetres and corresponded to the pelvic and/or iliac and/or lumbar ureteric segments.


Surgical technique


Surgical procedures were performed by ten different surgeons. All ileal ureter replacements were performed by open surgery. The ileal loop was harvested after intraoperative confirmation of the length of the ureteric defect. On the right side, the ascending colon was released and the ileal graft was placed behind the mesocolon. On the left side, the descending colon was released to provide access to the kidney and the ileal graft was placed through a mesocolon window. Isoperistaltic ileal graft was performed to limit the risk of reflux. The type of proximal and distal anastomosis and the type of postoperative drainage were left to the surgeon's discretion (Online material).


Objectives


The primary objective of this study was to assess early postoperative morbidity according to the Clavien–Dindo classification. Secondary objectives consisted of assessing the outcome of renal function, infectious complications, urinary stone formation, the presence of mucus, possibly responsible for complications, and medium-term and long-term wound complications.


Statistical analysis


Data were extracted from computerized medical records, or were obtained by a telephone call with the attending physician and/or the patient. Data were entered into an Excel file. Statistical comparisons of our sample size were performed with the Chi2 test or Fisher's exact test when the sample size was less than five. Web-based BiostatGV software was used for statistical analysis.


The course of renal function was assessed by the variation between preoperative and one-month postoperative serum creatinine, and at last follow-up. Deterioration of renal function was defined by a greater than 20% increase of preoperative serum creatinine, and improvement was defined by a greater than 20% decrease of preoperative serum creatinine.


Results


Study population


Twenty-one patients (eleven women and ten men) underwent total or subtotal, unilateral or bilateral ileal ureter replacement, corresponding to 25 kidneys. The mean age was 56.9 years (range: 28–76). The patients’ baseline characteristics are presented in Table 1.


The mean duration of urinary diversion prior to ileal ureter was 12.1 months (±9.7), with a median of 8 months (range: 2–36). The urinary diversion was responsible for pain in four patients and was complicated by obstructive pyelonephritis in five patients.


Surgical indications are reported in Table 2. The various surgical characteristics are presented in Table 3.


Early morbidity


The mean length of hospital stay was 12.8 days (±3.5 days; range: 7 to 21 days). Early complications during the first 30 days, according to the Clavien–Dindo classification, are presented in Table 4.


Two patients developed grade IIIb complications: one patient was reoperated for evacuation of a retropubic haematoma and the other patient underwent endoscopy for clot removal, with the presence of clot in the ureteroileal anastomosis, followed by nephrostomy.


Prolonged ileus was not always reported in the medical charts, but no patient experienced grade III or higher gastrointestinal complications.


During follow-up, no patients developed postoperative urinary fistula and no complications resulted in organ failure or death (grade IV or V complications).


Three of the 21 patients were readmitted to hospital during the first month for grade II pyelonephritis. Other early grade II or III complications were treated during the initial hospitalisation without the need for a subsequent admission.


Late morbidity


Mean follow-up was 73.4±57.4 months (median: 85 months; range: 3 to 165 months). Late complications are shown in Table 5.


Two patients developed urinary retention secondary to mucus plugs during the first year, with no subsequent recurrence following advice concerning regular hydration and bladder emptying. One patient underwent repeated ureteroscopy for stones. He had also experienced an episode of urinary retention secondary to stones. Urinary stones were diagnosed at the tenth postoperative month. An incisional hernia was diagnosed in two patients during the first postoperative months, with surgical repair at one year in one patient. One case of pyelonephritis ipsilateral to the operated kidney was diagnosed at the sixth postoperative week, and was treated exclusively by antibiotics. Six patients experienced long-term febrile urinary tract infections. No patients developed obstructive pyelonephritis and no patients presented anastomotic stricture.


Impact on renal function


Mean preoperative serum creatinine was 116.3μmol/L (median: 84μmol/L; range: 51 to 319μmol/L). Glomerular filtration rate could not be estimated due to missing data.


Mean serum creatinine one month postoperatively was 105.6μmol/L (median: 85.5μmol/L; range: 43 to 385μmol/L). Renal function had improved in 6 patients, remained stable in 13 patients and deteriorated in 1 patient with chronic kidney failure secondary to urinary tract malformation.


At the time of last news (corresponding to a mean follow-up of 73.4±57.4 months), mean serum creatinine was 112.2μmol/L with (median: 88μmol/L; range: 50 to 382μmol/L). Renal function had improved in 4 patients (19.0%), three (14.3%) of whom had preoperative kidney failure and one of whom regained normal renal function. Renal function deteriorated in 6 patients (28.6%), two of whom had already impaired renal function preoperatively.


Long-term follow-up


During follow-up, seven patients experienced dilatation of pyelocaliceal cavities, associated with postoperative deterioration of renal function in three cases. Two patients experienced chronic pain due to dilated kidneys, treated by nephrectomy of the non-functioning kidney.


Discussion


Analysis of our retrospective series demonstrated a low postoperative morbidity rate (9.5% of grade III complications). Early postoperative complications observed in our series were mainly grade II or III infectious and haemorrhagic complications. No early grade IV and V complications were reported.


Long-term morbidity was mainly infectious and renal function was largely preserved or even improved, except in patients with preoperative kidney failure.


Perioperative morbidity


Perioperative morbidity in our series essentially consisted of infectious and haemorrhagic complications with no grade IV or V complications according to the Clavien–Dindo classification. Urinary fistula complications were also described, but were uncommon. The frequency of urinary fistulas can be estimated to be between 3.3 and 11.8% of patients depending on the series [5, 6, 7]. Armatys et al. [6], who retrospectively studied 91 patients operated between 1989 and 2007, reported no grade V complications and only eight patients (8.8%) with grade IVa complications, while Wolff et al. [7] did not report any grade IV or V complications.


Impact on renal function


The objective of ileal ureter is to preserve long-term renal function. In our series, six patients (28.6%) experienced deterioration of their renal function and two of these patients had preoperative serum creatinine greater than 100μmol/L. Patients who developed end-stage renal disease were patients with underlying renal disease, in whom ileal ureter replacement constituted last resort surgery. Deterioration of renal function was related to the initial renal disease and was not a complication of ileal ureter replacement. Preoperative impaired renal function does not constitute a formal contraindication to this surgery, which preserves the nephron reserve. In the series reported by Armatys et al. [6], six of the 91 patients had renal failure with preoperative serum creatinine between 176 and 255μmol/L, and renal function improved in 13 patients and remained stable in 2 patients. In the series reported by Boxer et al. [8], none of the patients with preoperative serum creatinine less than 175μmol/L presented any postoperative electrolyte disorders. However, 5 of the 11 patients with preoperative serum creatinine>175μmol/L developed hyperchloraemic acidosis requiring cutaneous diversion.


Indication for ileal ureter and preoperative assessment


Ileal ureter replacement is indicated in the presence of a long ureteric stricture with a functional kidney. The preoperative work-up must assess the length of the stricture as precisely as possible by CT scan or retrograde ureteropyelography or antegrade opacification in the presence of a nephrostomy. Some authors have proposed systematic conversion of double J stents to nephrostomy one month before the procedure to limit inflammation and to facilitate surgery, but the disadvantage of this approach is the absence of a ureteric stent, which can facilitate intraoperative identification [9]. Renal function can be optimally evaluated by DMSA scan in order to only repair functioning kidneys (at least 20% of overall renal function on DMSA scan) and avoid the risks of surgery in the presence of a non-functioning kidney [9].


Surgical technique


Numerous variations of the surgical technique have been described. This procedure is generally performed by open surgery. However, laparoscopic or robot-assisted techniques have been described. They reduce the length of hospital stay to an average of five days [10] with an uncomplicated long-term follow-up [11].


In our study, we only used ileal grafts, which are the most suitable material for this type of reconstruction. Other authors have proposed the use of colon graft [12], which presents the advantage of its proximity to the ureters, using a circumferentially incised segment that is then modelled into a tube. The appendix has been described for segmental replacement of the right ureter, but also the left ureter when the mesoappendix is sufficiently long [13], buccal mucosa grafts for ureteroplasties up to five centimetres long, with a flap that can be tubulised, surrounded by omentum [14] or used as an anastomosed onlay patch on the native ureter [15, 16].


The length of ureteroplasty appears to have an impact on the results, based on the assumption that a smaller surface area of ileum is associated with a lower risk of urine reabsorption. However, preservation of a loop longer than 15cm would ensure more effective ileal peristalsis and would therefore contribute, for example, to a lower risk of pyelonephritis [1]. The Boari flap or psoas bladder techniques can be associated in order to reduce the length of the ileal graft. Ghoneim et al. [17] proposed the Yang-Monti plasty, using three ileal segments. The surface area of urine reabsorption is smaller, but there is a higher risk of ischaemia and therefore stricture or fistula with these techniques.


The contribution of an anti-reflux system was studied by Shokeir et al. [18], who observed metabolic acidosis in 47% of patients without an anti-reflux system versus 11% of patients with an anti-reflux system (P <0.05). Lazica et al. [19] performed anastomoses without an anti-reflux system and did not observe any long-term impairment of renal function or metabolic acidosis. In their retrospective series based on 157 patients, Kocot et al. [20] proposed the use of an anti-reflux system only for patients with a neobladder, in order to prevent the risk of pyelonephritis from colonised neobladders.


Limitations


The limitations of our study were the small sample size with retrospective analysis over a long period of time. The study population was heterogeneous in terms of the indication for ileal ureter replacement and included patients with radiation-induced complications, who are classically subject to more perioperative difficulties and at higher risk of postoperative complications. Some patients undergoing ileal ureter replacement also presented comorbidities. The fact that surgery was performed by ten different surgeons in this series of 21 patients also represents a potential bias.


Conclusion


Ileal ureter replacement is a surgical technique that can be proposed to treat long ureteric stricture. This procedure is often performed as a last resort when simple repair is not possible. However, this technique seems to be an option associated with low morbidity and satisfactory long-term functional results. In our series, this surgery was associated with low early morbidity (9.5% of grade III complications). Similarly, the long-term morbidity mainly consisted of infectious complications that were easily managed medically. Finally, renal function was preserved or even improved.


Disclosure of interest


The authors declare that they have no competing interest.


Version française


Introduction


L’urétéro-iléoplastie est une technique chirurgicale développée au début du XXe siècle [1]. Les indications sont variées, selon l’étiologie de l’atteinte urétérale. Elle a sa place quand le traitement endoscopique par dérivation urinaire interne n’est pas suffisant ou mal toléré, ou bien que l’on souhaite éviter la présence d’un corps étranger (sonde JJ), avec un risque infectieux et la nécessité de changement itératif.


L’urétéro-iléoplastie est le plus souvent indiquée en cas de lésion longue ou lombaire avec un remplacement urétéral total ou segmentaire. Dans le cas des lésions pelviennes, il est privilégié une ré-implantation urétérale soit directe, soit dans une vessie psoique. En cas de lésion haute sous-jonctionnelle, il est souvent proposé de ré-implanter l’uretère dans le pyélon quitte parfois à mobiliser le rein. Les alternatives à l’urétéro-iléoplastie peuvent être la prothèse Détour® mais qui est source de complications, plutôt réservée à des prises en charge palliatives du fait de sa courte durée de vie [2] ; l’autotransplantation mais qui nécessite une longueur urétérale suffisante pour une anastomose urétérovésicale sans tension, de même que les réimplantations urétérovésicales ou pyélo-urétérales ; la néphrectomie, mais qui entrave la fonction rénale en cas de rein fonctionnel [3].


L’urétéro-iléoplastie est une chirurgie grévée de complications : hémorragiques, infectieuses, fistules urinaires, sténoses de l’anastomose iléovésicale, digestives sur la prise de greffon intestinal [4]. À long terme, on peut observer : une modification de la fonction rénale, une acidose métabolique secondaire à la réabsorption urinaire dans le greffon, des complications infectieuses, des obstructions sur le mucus, la formation de calculs urinaires, le développement d’une éventration.


L’objectif principal de notre étude rétrospective monocentrique était d’évaluer la morbidité précoce périopératoire de l’urétéro-iléoplastie. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la morbidité et l’évolution de la fonction rénale à moyen et long terme.


Matériel et méthode


Critères d’inclusion et d’exclusion


Étude monocentrique rétrospective, recueillant les données de patients opérés entre février 2005 et octobre 2019.


Les critères d’inclusion étaient tout patient opéré d’une urétéro-iléoplastie dans le service, homme ou femme, de plus de 18 ans, présentant une lésion urétérale d’au moins cinq centimètres, quelque soit l’étiologie, de manière uni- ou bilatérale, sur rein natif ou greffon rénal, avec échec ou mauvaise tolérance d’une dérivation urinaire, pour lesquels un traitement conservateur ou par autotransplantation n’était pas accessible.


Les critères d’exclusion étaient les contre-indications à l’urétéro-iléoplastie (antécédent de maladie inflammatoire de l’intestin, antécédent de résection grêle importante, l’insuffisance hépatique (en raison de la réabsorption azotée), l’obstacle sous vésical non traité, la vessie neurologique…).


Évaluation préopératoire


L’estimation préopératoire de la longueur d’uretère pathologique était faite à partir de scanners abdominopelviens avec injection, au temps tardif, ou par urétéropyélographie rétrograde. La longueur estimée de la lésion était supérieure à cinq centimètres et correspondait aux portions urétérales pelviennes et/ou iliaques et/ou lombaires.


Technique chirurgicale


Les interventions ont été réalisées par dix chirurgiens différents. Toutes les plasties étaient réalisées par chirurgie ouverte. L’anse intestinale était prélevée une fois la longueur de défect urétéral confirmée en peropératoire. À droite, le colon ascendant était libéré et le greffon iléal était placé en arrière du mésocolon. À gauche, le colon descendant était libéré pour aborder la loge rénale et le greffon iléal était placé à travers une fenêtre du mésocolon. Le sens isopéristaltique iléal était respecté afin de limiter le risque de reflux. Le type d’anastomose d’amont et d’aval était laissé à l’appréciation du chirurgien, de même que le type de drainage postopératoire (Online material).


Objectifs


L’objectif principal a été d’évaluer la morbidité précoce postopératoire selon la classification de Clavien–Dindo.


Les objectifs secondaires ont été d’évaluer l’évolution de la fonction rénale, les complications infectieuses, la formation de calculs urinaires, la présence de mucus source de complication, les complications pariétales, à moyen et long terme.


Statistiques


Le recueil des données a été effectué via les dossiers médicaux informatisés, ou par téléphone auprès du médecin traitant et/ou du patient. Les données ont été recueillies dans un fichier Excel.


Les comparaisons statistiques de nos effectifs ont été effectuées avec le test du Chi2 et le test exact de Fisher en cas d’effectif inférieur à cinq. Le logiciel BiostatGV disponible sur internet a été employé pour ces analyses.


L’évolution de la fonction rénale a été calculée par la variation entre la créatininémie préopératoire et à un mois, ainsi qu’à la date de dernière nouvelle. La dégradation de la fonction rénale a été définie par une augmentation de plus de 20 % de la créatininémie préopératoire, une amélioration par une diminution de plus de 20 %.


Résultats


Population


Vingt-et-un patients (onze femmes et dix hommes) ont eu une urétéro-iléoplastie de substitution, totale ou sub-totale, unilatérale ou bilatérale, correspondant à 25 unités rénales.


L’âge moyen était de 56,9 ans (28–76). Les caractéristiques initiales des patients sont regroupées dans le Tableau 1.


La durée moyenne de la dérivation urinaire avant le geste d’urétéro-iléopastie, était de 12,1 mois (±9,7) et la médiane de huit mois (2–36). Elle était responsable de douleurs chez quatre patients et se compliquait de pyélonéphrite sur obstruction chez cinq patients.


Les indications opératoires sont rapportées dans le Tableau 2. Les différentes caractéristiques chirurgicales sont représentées dans le Tableau 3.


Morbidité précoce


La durée moyenne d’hospitalisation a été de 12,8 jours (±3,5) avec des séjours de sept à vingt et un jours. Les complications précoces survenant dans les 30 premiers jours, selon la classification de Clavien–Dindo, sont répertoriées dans le Tableau 4.


Pour les deux patients ayant une complication de grade IIIb : un patient a été réopéré pour évacuation d’un hématome du Retzius ; l’autre a eu une endoscopie pour décaillotage, avec présence de caillot au niveau de l’anastomose urétéro-iléale, puis pose de néphrostomie.


Un iléus prolongé n’a pas été toujours spécifié dans les compte-rendus, mais aucun patient n’a eu de complication digestive de grade III ou plus.


Au cours du suivi, aucun patient n’a eu de fistule urinaire postopératoire et aucune complication n’a entraîné de défaillance d’organe ou le décès (complication de grade IV ou V).


Trois des 21 patients ont été ré-hospitalisés dans le premier mois. Il s’agissait des trois patients présentant des pyélonéphrites, complications de grade II. Les autres complications précoces de grade II ou III ont été prises en charges lors de l’hospitalisation du remplacement urétéral sans nécessité de réhospitalisation par la suite.


Morbidité tardive


La moyenne de suivi a été 73,4±57,4 mois avec une médiane de 85 mois et des extrêmes de trois à 165 mois. Les complications tardives sont répertoriées dans le Tableau 5.


Deux patients ont présenté des rétentions urinaires sur bouchon de mucus la première année, puis sans récidive grâce aux conseils d’hydratation et de vidange vésicale régulière. Un patient a été opéré pour calculs par urétéroscopies. Il avait également eu une rétention vésicale sur calcul. Le diagnostic des calculs urinaires a eu lieu au dixième mois postopératoire. Deux patients ont présenté des éventrations diagnostiquées dans les premiers mois postopératoires, un a eu une réparation chirurgicale à un an. Un patient a eu un diagnostic de pyélonéphrite homolatérale au rein opéré, à la sixième semaine postopératoire, nécessitant seulement une antibiothérapie. Six patients ont présenté des infections urinaires fébriles à long terme. Aucun patient n’a présenté de pyélonéphrite obstructive. Aucun patient n’a eu de complication sténotique sur les anastomoses.


Impact sur la fonction rénale


La créatininémie préopératoire moyenne était de 116,3 micromol/L avec une médiane de 84 micromol/L et des extrêmes de 51 et 319 micromol/L. Les estimations du débit de filtration glomérulaire n’ont pas pu être calculées en raison de données manquantes.


À un mois, la créatininémie moyenne était de 105,6 micromol/L avec une médiane de 85,5 micromol/L et des extrêmes de 43 et 385 micromol/L. La fonction rénale était améliorée chez six patients, le chiffre était stable pour 13 patients. Un patient a eu une dégradation de la fonction rénale. Il s’agissait d’un patient insuffisant rénal chronique sur une uropathie malformative.


À la date des dernières nouvelles (soit un recul de 73,4±57,4 mois), la créatininémie moyenne était de 112,2 micromol/L avec une médiane de 88 micromol/L et des extrêmes de 50 et 382 micromol/L.


Quatre patients (19,0 %) ont eu une amélioration de leur fonction rénale dont trois (14,3 %) qui avaient une insuffisance rénale préopératoire et un qui a pu normaliser sa fonction rénale. Six patients (28,6 %) ont eu une dégradation de leur fonction rénale dont deux qui présentaient une fonction rénale déjà altérée en préopératoire.


Suivi à long terme


Durant le suivi, sept patients ont présenté une dilatation des cavités pyélocalicielles dont trois avec une fonction rénale dégradée après l’intervention. Deux patients ont présenté des douleurs chroniques sur des reins dilatés. Ils ont eu une néphrectomie car le rein était devenu non fonctionnel.


Discussion


L’analyse de notre série rétrospective à objectivé une faible morbidité postopératoire (9,5 % de complications de grade III). Les complications postopératoires précoces de notre série ont été principalement infectieuses et hémorragiques et de grade II ou III. Aucune complication précoce de grade IV et V n’a été rapportée.


À long terme, la morbidité a été essentiellement infectieuse et la fonction rénale a été majoritairement conservée, voire même améliorée, excepté pour des patients ayant une insuffisance rénale préopératoire.


Morbidité périopératoire


En ce qui concerne la morbidité périopératoire, nous avons mis en évidence dans notre série des complications essentiellement infectieuses et hémorragiques et jamais de grade IV ou V selon la classification de Clavien–Dindo. Il a également été décrit des complications à type de fistules urinaires, même si peu fréquente. La fréquence des fistules urinaires peut-être estimée entre 3,3 et 11,8 % des patients selon les séries [5, 6, 7]. Dans la série d’Armatys et al. [6], qui étudiait de manière rétrospective 91 patients opérés entre 1989 et 2007, aucune complication de grade V n’avait non plus été observée et les complications de grade IVa n’avaient intéressé que huit patients (8,8 %). Dans la série de Wolff et al. [7], aucune complication de grade IV ou V n’a non plus été rapportée.


Impact sur la fonction rénale


L’objectif de l’urétéro-iléo-plastie est de pouvoir conserver la fonction rénale à long terme. Dans notre série, six patients (28,6 %) ont eu une dégradation de leur fonction rénale. Deux d’entre eux présentaient une créatininémie préopératoire>100 micromol/L. Ceux ayant développé une insuffisance rénale terminale étaient des patients avec néphropathie sous-jacente pour lesquels le remplacement urétéral était une chirurgie de dernier recours. La dégradation de la fonction rénale était liée à la néphropathie initiale et non en lien avec une complication du remplacement urétéral. La fonction rénale altérée en préopératoire ne représente pas une contre-indication formelle à cette chirurgie, qui permet de préserver un capital néphronique. Dans la série d’Armatys [6], six des 91 patients présentaient une insuffisance rénale avec une créatininémie préopératoire entre 176 et 255 micromol/L, 13 patients ont eu une amélioration de leur fonction rénale et deux une fonction rénale stable. Dans la série de Boxer et al. [8], aucun des patients avec une créatininémie préopératoire inférieure à 175 micromol/L ne présentait de trouble électrolytique postopératoire. Cependant, parmi les 11 patients qui avaient une créatininémie préopératoire>175 micromol/L, cinq ont présenté une acidose hyperchlorémique nécessitant des dérivations cutanées.


Indication et bilan préopératoire


L’urétéro-iléoplastie est indiquée en cas de lésion urétérale longue avec un rein fonctionnel. Le bilan préopératoire doit permettre d’évaluer au mieux la longueur de la sténose par tomodensitométrie ou par urétéropyélographie rétrograde ou par opacification antégrade en cas de présence d’une néphrostomie. Certains auteurs ont proposé la conversion des sondes double J en néphrostomie de manière systématique un mois avant l’intervention pour limiter l’inflammation et faciliter la chirurgie, l’inconvénient étant l’absence de tuteur urétéral facilitant le repérage peropératoire. [9]. La fonction rénale peut être évaluée au mieux par une scintigraphie au DMSA afin de ne réparer que les reins représentant un intérêt fonctionnel (au moins 20 % de la fonction rénale globale sur scintigraphie au DMSA). L’objectif étant de ne pas prendre un risque chirurgical pour un rein détruit [9].


Technique chirurgicale


Sur le plan de la technique chirurgicale, de nombreuses variations ont été décrites. La voie d’abord de cette intervention est majoritairement réalisée en chirurgie ouverte. Cependant, des techniques par voie cÅ“lioscopique, voire robot-assistée, ont été décrites. Elles permettent de diminuer la durée d’hospitalisation à cinq jours en moyenne [10] avec un suivi à long terme sans complication [11].


Dans notre étude, nous avons utilisé exclusivement des greffons iléaux qui se prêtent le mieux à ce type de reconstruction. D’autres auteurs ont proposé l’utilisation de greffon colique [12] avec comme avantage sa proximité avec les uretères, en utilisant une portion incisée dans la circonférence et modelée en tube. En cas de remplacement segmentaire, il a été décrit l’utilisation de l’appendice qui peut être utilisé du côté droit mais aussi à gauche si le méso est long [13], des greffons de muqueuse jugale pour des plasties de cinq centimètres maximum, avec un lambeau qui peut être tubulisé, entouré d’épiploon [14] ou utilisé comme un patch anastomosé à un uretère natif spatulé [15, 16].


La longueur de la plastie semble avoir un certain impact, supposant que plus la surface est réduite, moins le risque de réabsorption urinaire est présent. Cependant, la conservation d’une anse de plus de 15cm garantirait un meilleur péristaltisme iléal et participerait par exemple à la diminution du risque de pyélonéphrite [1]. Pour diminuer la longueur du greffon intestinal, il est possible d’associer la technique du lambeau de Boari ou de la vessie psoique. Ghoneim et al. [17] ont proposé l’utilisation de la plastie de Yang–Monti, avec trois segments iléaux. La surface de réabsorption urinaire est moindre, mais on s’expose à un plus grand risque ischémique et donc sténotique ou de fistule avec ces techniques.


L’intérêt d’un système antireflux a été étudié dans la publication de Shokeir et al. [18] qui observait 47 % d’acidose métabolique chez les patients sans système anti-reflux contre 11 % pour les patients avec (p <0,05). Dans l’étude de Lazica et al. [19], les anastomoses étaient sans système anti-reflux et ils n’ont pas observé d’altération de la fonction rénale à long terme ni d’acidose métabolique. D’après sa série rétrospective sur 157 patients, Kocot et al. [20] proposent de réaliser un système antireflux seulement pour les patients qui ont une néo-vessie, pour prévenir le risque de pyélonéphrite à partir de néo-vessies colonisées.


Limites


Les limites de notre étude ont été un recueil sur un petit effectif, de manière rétrospective, sur une période longue. La population a été hétérogène, concernant l’indication du remplacement, notamment des complications postradiques qui sont classiquement des patients à plus grande difficulté peropératoire et plus à risque de complications. De plus, certains remplacements urétéraux concernaient des greffons, chez des patients avec comorbidités. Le fait que la technique ait été réalisée par dix chirurgiens différents, pour 21 patients, a représenté également un biais.


Conclusions


L’urétéro-iléoplastie est une technique chirurgicale qui est discutée en cas de sténose urétérale longue. Cette intervention est souvent réalisée en dernier recours lorsque qu’une réparation simple ne peut être réalisée. Cependant, cette technique semble être une alternative peu morbide avec des résultats fonctionnels à long terme satisfaisant. Dans notre série, la morbidité précoce de cette chirurgie a été faible (9,5 % de complications de grade III). De même, à long terme, la morbidité a été marquée essentiellement par des complications infectieuses facilement prise en charge médicalement. Enfin, la fonction rénale a été le plus souvent conservée voire même améliorée.


Déclaration de liens d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.



Online material. Supplementary data









Table 1 - Baseline patient characteristics.
  Number (%) 
History of abdominal surgery  13 (61.9) 
Digestive  6 (28.6) 
Gynaecological  5 (23.8) 
Urological  7 (33.3) 
Vascular  1 (4.8) 
History of bowel resection  5 (23.8) 
Small bowel  3 (14.3) 
Rectum-colon  2 (9.5) 
History of pelvic radiation therapy  9 (42.9) 
Gynaecological  4 (19.0) 
Prostatic  2 (9.5) 
Digestive  3 (14.3) 
Preoperative urinary diversion  17 (81.0) 
Ureteric stent  13 (61.9) 
Nephrostomy  3 (14.3) 
Détour® prosthesis  1 (4.8) 
Preoperative renal function   
Serum creatinine<100μmol/L  15 (71.4) 
Serum creatinine>100μmol/L  6 (28.6) 
Solitary kidney (anatomical or functional)  6 (28.6) 





Table 2 - Operative indications for ileal ureter.
Indications  Number (%) 
Ureteric stricture  11 (52.4) 
Radiation-induced  7 (33.3) 
Fibrosis in contact with a vascular stent  1 (4.8) 
After endoscopic treatment for stones  2 (9.5) 
Unknown  1 (4.8) 
Ureteric injury  4 (19.0) 
Stripping of the ureter during endoscopy  2 (9.5) 
Traumatic rupture (road accident)  1 (4.8) 
Fistula of ureterovesical anastomosis  1 (4.8) 
Repeated stones with incarcerated large stones  1 (4.8) 
Congenital malformation  2 (9.5) 
Tumour  3 (14.3) 
Urothelial carcinoma  2 (9.5) 
Extrinsic invasion  1 (4.8) 
Total  21 (100) 





Table 3 - Characteristics of the operated kidneys and surgical technique.
  Number (%)   
Native kidney  19 (90.5)   
Right  2 (9.5)   
Left  13 (61.9)   
Bilateral  4 (19.0)   
Graft  2 (9.5)   
Right iliac fossa  1 (4.8)   
Third transplant position (non-orthotopic)  1 (4.8)   
Incision     
Midline  17 (81.0)   
Iliac  4 (19.0)   
Ureteric replacement     
Total  13 (61.9)   
Iliopelvic  7 (33.3)   
Lumbar  1 (4.8)   
Graft dimensions     
≤15cm  8 (38.1)   
>15cm  11 (52.4)   
Proximal anastomoses     
Pyeloileal  10 (47.6)   
Ureteroileal  15 (71.4)   
Distal ileovesical anastomoses     
No anti-reflux system  18 (85.7)   
With anti-reflux system  3 (14.3)   
Postoperative urinary drainage    Mean duration (days)±standard deviation 
Nephrostomy  5 (23.8)  8.5±4.9 
Ureteric stent  12 (57.1)  9.6±2.9 
Double J stent  2 (9.5)  63±29.7 
Bladder catheter  21 (100)  14.5±5.3 





Table 4 - Early complications according to the Clavien–Dindo classification.
Type  Grade I 
Grade II 
Grade IIIb 
Total 
  Number (%)  Type  Number (%)  Type  Number (%)  Type  Number (%) 
Wound  1 (4.8)  Subcutaneous abscess  –  –  1 (4.8) 
Bleeding  –  2 (9.5)  Anaemia without bleeding  2 (9.5)  Retropubic haematoma and macroscopic haematuria  4 (19.0) 
Infection  –  3 (14.3)  Pyelonephritis  –  3 (14.3) 
Total (%)  1 (4.8)  –  5 (23.8)  –  2 (9.5)  –  8 (38.1) 





Table 5 - Late complications.
  Mucus plug (%)  Stones (%)  Pyelonephritis (%)  Prostatitis (%)  Chronic pain (%)  Incisional hernia (%) 
Total replacement  2 (9.5)  2 (9.5)  3 (14.3)  1 (4.8)  1 (4.8)  2 (9.5) 
Segmental replacement  1 (4.8)  1 (4.8)  1 (4.8) 
Lumbar  1 (4.8)  1 (4.8) 
Iliopelvic  1 (4.8) 
Total  2 (9.5)  2 (9.5)  4 (19.0)  2 (9.5)  2 (9.5)  2 (9.5) 





Tableau 1 - Caractéristiques initiales de la population.
  Nombre (%) 
Antécédent de chirurgie abdominale  13 (61,9) 
Digestive  6 (28,6) 
Gynécologique  5 (23,8) 
Urologique  7 (33,3) 
Vasculaire  1 (4,8) 
Antécédent de résection digestive  5 (23,8) 
Grêle  3 (14,3) 
Rectocolique  2 (9,5) 
Antécédent de radiothérapie pelvienne  9 (42,9) 
Gynécologique  4 (19,0) 
Prostatique  2 (9,5) 
Digestive  3 (14,3) 
Dérivation urinaire préopératoire  17 (81,0) 
Endoprothèse urétérale  13 (61,9) 
Néphrostomie  3 (14,3) 
Prothèse Détour®  1 (4,8) 
Fonction rénale préopératoire   
Créatininémie<100 micromol/L  15 (71,4) 
Créatininémie>100 micromol/L  6 (28,6) 
Rein unique (anatomique ou fonctionnel)  6 (28,6) 





Tableau 2 - Indications opératoires des urétéro-iléoplasties.
Indications  Nombre (%) 
Sténose urétérale  11 (52,4) 
Postradique  7 (33,3) 
Par fibrose au contact d’une prothèse vasculaire  1 (4,8) 
Après traitement endoscopique pour calcul  2 (9,5) 
Non connue  1 (4,8) 
Plaie urétérale  4 (19,0) 
Par stripping de l’uretère lors d’une endoscopie  2 (9,5) 
Rupture traumatique AVP  1 (4,8) 
Fistule d’une anastomose urétéro-vésicale  1 (4,8) 
Pour maladie lithiasique à répétition avec enclavement de gros calculs  1 (4,8) 
Malformation congénitale  2 (9,5) 
Tumorale  3 (14,3) 
Carcinome urothélial  2 (9,5) 
Envahissement extrinsèque  1 (4,8) 
Total  21 (100) 





Tableau 3 - Caractéristiques des reins opérés et technique chirurgicale.
  Nombre (%)   
Rein natif  19 (90,5)   
Droit  2 (9,5)   
Gauche  13 (61,9)   
Bilatéral  4 (19,0)   
Greffon  2 (9,5)   
Fosse iliaque droite  1 (4,8)   
Position de 3e greffe (non orthotopique)  1 (4,8)   
Voie d’abord     
Médiane  17 (81,0)   
Iliaque  4 (19,0)   
Remplacement urétéral     
Total  13 (61,9)   
Iliopelvien  7 (33,3)   
Lombaire  1 (4,8)   
Taille du greffon     
<ou=15cm  8 (38,1)   
>15cm  11 (52,4)   
Anastomoses d’amont     
Pyélo-iléales  10 (47,6)   
Urétéro-iléales  15 (71,4)   
Anastomoses d’aval iléovésicales     
Sans sytème antireflux  18 (85,7)   
Avec système antireflux  3 (14,3)   
Drainage urinaire postopératoire    Durée moyenne (jours)±écart-type 
Néphrostomie  5 (23,8)  8,5±4,9 
Sonde urétérale  12 (57,1)  9,6±2,9 
Sonde double J  2 (9,5)  63±29,7 
Sonde urétrale  21 (100)  14,5±5,3 





Tableau 4 - Complications précoces selon la classification de Clavien–Dindo.
Type  Grade I 
Grade II 
Grade IIIb 
Total 
  Nombre (%)  Type  Nombre (%)  Type  Nombre (%)  Type  Nombre (%) 
Pariétale  1 (4,8)  Abcès sous-cutané  â€“  –  1 (4,8) 
Hémorragique  –  2 (9,5)  Déglobulisation sans syndrome hémorragique  2 (9,5)  Hématome du Retzius et Hématurie caillottante  4 (19,0) 
Infectieux  –  3 (14,3)  Pyélonéphrite  –  3 (14,3) 
Total (%)  1 (4,8)  –  5 (23,8)  –  2 (9,5)  –  8 (38,1) 





Tableau 5 - Complications tardives.
  Mucus compliqué de rétention (%)  Lithiase (%)  Pyélonéphrite (%)  Prostatite (%)  Douleur chronique (%)  Éventration (%) 
Remplacement total  2 (9,5)  2 (9,5)  3 (14,3)  1 (4,8)  1 (4,8)  2 (9,5) 
Remplacement segmentaire  1 (4,8)  1 (4,8)  1 (4,8) 
Lombaire  1 (4,8)  1 (4,8) 
Iliopelvien  1 (4,8) 
Total  2 (9,5)  2 (9,5)  4 (19,0)  2 (9,5)  2 (9,5)  2 (9,5) 




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