Uretère rétro-iliaque associé à un mégauretère ipsilatéral

28 mars 2003

Mots clés : Uretère rétro-iliaque, mégauretère, réimplantation urétéro-vésicale.
Auteurs : AMEUR A., LEZREK M., JIRA H., MENFAA M., BOUMDIN H.,BEDDOUCH A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1291-1293
L'uretère rétro-iliaque est une anomalie congénitale rare. Les auteurs rapportent un cas d'uretère rétro-iliaque associé à un mégauretère du même côté chez un patient de 38 ans . Il bénéficia d'une section de l'uretère au niveau de la jonction urétéro-vésicale, puis sa dissection jusqu'au niveau du pédicule iliaque avec son repositionnement en avant de celui-ci, puis on termine par une réimplantation urétérovésicale. Après une revue de la littérature, il semble que ce soit le premier cas publié d'une telle association pathologique, ce qui en fait son originalité.

L'uretère rétro-iliaque (URI) représente une anomalie congénitale tout à fait exceptionnelle puisque moins de 30 cas ont été publiés depuis le premier cas rapporté par Uebelhor [16]. Son association avec un mégauretère semble, après une revue de la littérature, n'avoir jamais été décrite.

Observation

Il s'agissait d'un patient de 38 ans , admis en urologie, en mars 1994 pour des coliques néphrétique droites, des poussées fébriles et des brûlures mictionnelles évoluant depuis 03 mois.

A l'admission, le patient était fébrile à 38°C. Sa tension artérielle était de 14/6 cm Hg. L'examen retrouvait une sensibilité lombaire droite et pelvienne du même côté . Le toucher rectal était normal. Les orifices herniaires et l'examen des organes génitaux externes étaient sans anomalie. L'examen cytobactériologique des urines a permis d'isoler un colibacille. La numération formule sanguine retrouvait une hyperleucocysotose à polynucléaires neutrophiles de 17000 GB/mm3. La fonction rénale était normale. l'abdomen sans préparation n'objectivait rien de particulier. A l'échographie rénale, on notait une hydronéphrose droite avec un parenchyme rénal conservé. L'urographie intraveineuse a mis en évidence un mégauretère droit et un défaut d'imprégnation constant sur tous les clichés entre le segment lombaire et le segment ilio- pelvien droit , à la hauteur de l'aileron sacré (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Cliché précoce d'urographie intraveineuse montrant un mégauretère primitif associé à un uretère rétro-iliaque du même côté.
Figure 2 : Cliché tardif d'urographie intraveineuse du même patient.

Cette image a été prise pour un coude urétéral en rapport avec la dilatation urétérale. Le patient a été mis sous antibiothérapie adaptée (pénicilline A + aminoside). L'examen cytobactériologique des urines, après une semaine de traitement, était revenu stérile.

Le patient a été opéré, par un abord iliaque droit. L'exploration chirurgicale mettait en évidence, un mégauretère associé à un uretère droit rétro-iliaque rétro-artériel, préveineux. L'intervention a consisté en une section de l'uretère, à sa jonction urétéro-vésicale droite, une dissection de l'uretère par rapport aux vaisseaux iliaques. L'uretère ilio-pelvien droit, devenu libre, est passé en avant des vaisseaux iliaques primitifs sans que l'on sectionne. Une réimplantation urétérovésicale droite selon la technique de Lich-Grégoir, avec remodelage et mise en place d'une sonde double J ont été réalisés. 4 semaines après, la sonde double J a été enlevée. Les contrôles urographiques à 3 mois étaient satisfaisants.

Discussion

Les anomalies du trajet urétéral sont rares[2, 3, 5, 12]. la plus connue est l'uretère retrocave qui résulte d'une anomalie de croissance du système veineux cardinal. L'uretère rétro-iliaque (URI) constitue une anomalie congénitale rare du trajet de l'uretère [2, 5-6, 9, 11] . Cette anomalie, jusqu'à présent, a suscité peu de travaux [9]. L'uretère croise les vaisseaux iliaques primitifs en arrière, ainsi on peut décrire trois types [9], rétro-artériel, rétro-veineux pur, ou encore rétro-artério-veineux [2]. Ailleurs, il a été rapporté par Taibah [15] un cas d'uretère retrocroisant l'artère iliaque interne. L'uretère rétro-iliaque est le plus souvent unilatéral, rarement bilatéral [5, 9, 13]. L'atteinte siège le plus souvent du côte droit que du côte gauche. L'URI se rencontre dans les deux sexes et l'age de découverte de l'anomalie varie de 6 à 73 ans [6,12], voire même chez le nouveau-né [10].

Etant une anomalie congénitale, l'uretère rétro-iliaque peut s'associer à d'autres malformations, en particulier, urogénitales: reflux vésico-rénal [4,5] dysgénésie rénale [7, 8, 13, 14,] maltrotation [4], rein en fer à cheval [5] abouchement ectopique dans la vessie, le vagin,[8]ou dans les vésicules séminales [1, 7, 13, 14], urétérocèle [9]. Néanmoins, l'association d'un URI à un mégauretère n'a jamais été rapportée. Enfin, notons la fréquence de malformations génitales : atrésie vaginale et hémi-utérus [14], imperforation de l'hymen [7,8] et abouchement des canaux déférents dans l'uretère [13].

Sa pathogénie reste obscure et discutée [3] attribuée par Morlier et Jurasheck [9] à un défaut de migration du métanéphros au sein du réseau artériel embryonnaire. Cette malformation surviendrait entre la 5ème et la 8ème semaine d'aménorrhée. La symptomatologie clinique n'a rien de spécifique, liée à l'obstacle urétéral et à l'infection urinaire. Ailleurs, l'uretère rétro-iliaque est découvert en peropératoire comme dans notre cas ou au bilan radiologique motivé par d'autres malformations.

L'urographie intraveineuse et l'urétéropyélographie rétrograde restent les examens clés pour soulever le diagnostic d'uretère rétro-iliaque.

Le traitement chirurgical de l'uretère rétro-iliaque consiste à dégager l'uretère de la pince vasculaire, soit par décroisement urétéral puis anastomose urétéro-urétérale temino-terminale en avant des vaisseaux iliaques [2,9], soit par décroisement urétéral suivi d'une réimplantation urétéro-vésicale avec confection d'un système anti reflux comme dans notre observation indiqué en cas de reflux vésico-urétéral, d'urétérocèle, de mégauretère ou d'abouchement ectopique de l'uretère rétro-iliaque [4, 5].

Conclusion

L'uretère rétro-iliaque est une anomalie congénitale rare, souvent méconnue, résultant d'un défaut de migration du bourgeon au sein des arcades vasculaires. Il s'associe à plusieurs malformations urogénitales, entre autre le mégauretère primitif. La distension progressive des voies urinaires supérieures constitue l'évolution des uretères rétro-iliaques. Son traitement est chirurgical consistant à dégager l'uretère de la pince vasculaire.

Références

1. BERNE MANERO J.M., BONO ARINO A., RONCALES BADAL A.L. : Retroilaic ectopic ureter opening to the seminal vesicle. Arch. Esp. Urol., 2001, 54, 61-64.

2. CORBUS B.C., ESTREM R.D., HUNT W. : Retro-iliac ureter. J. Urol., 1960, 84, 67-68.

3. DUMAS J.P., AGUILARD P., BRUTUS P., MAILHES F., COLOMBEAU P: Anomalies congénitales de la veine cave inférieure : segment rénal et infra- rénal. Ann. Urol., 1986, 20, 123-128.

4. GUPTA N.P., GILL I.S., BHATIA V.: Retroiliac ureter with controlateral transverse malrotation of Kidney : treated by crossed ureterocaliceal anastomosis. J. Urol., 1987, 138, 118-119.

5. HANNA M.K : Bilateral retro-iliac artery ureters. Br. J. Urol., 1972, 44, 339-344.

6. HOCK E., PURKAYASTHA A., JAY B.D. : Retro-iliac ureter : a case report. J. Urol., 1972, 107, 37 -38.

7. IUCHTMAN M., ASSA J., BLATNOI I., EZAGUI L., SIMON J. : Urometrocolpos associated with retroiliac ureter. J. Urol., 1980, 124 , 283-285.

8. KATZ G., MEIROW D.: An incompletely identified combined urogynecological malformation presenting as anuria. J.Urol., 1993, 149, 610-612.

9. MORLIER D, JURASCHECK F: Uretère rétro-iliaque . Nouvelle hypothèse pathogénique. Proposition d'une classification anatomique. Etude à partir d'une revue de la littérature. Ann. Urol., 1992, 26, 11-18.

10. NGUYEN D.H., KOLEILAT N., GONZALEZ R. : Retroiliac ureter in a male newborn with multiple genitourinary anomalies : case report and review of the literature. J.Urol., 1989, 141, 1400-1403.

11. NOVA SANCHEZ E., TORANZO CEPEDA T., TARROC BLANCO A., ROMERO RODRIGUEZ F., TEJEDA BANEZ. E : Retroiliac ureter. Actas. Urol., Esp., 1986, 10, 209-212.

12. PONTHIEU A., PEDINIELLI L., MICHELON A. : Une observation d'uretère retroiliaque. J. Urol. Nephrol., 1971, 77, 292-294.

13. RADHKRISHNAN J., VERMILLION C.D., HENDREN W.H. : Vasa deferentia inserting into retroiliac ureters. J. Urol., 1980, 124, 746-747.

14. SAALFELD J., WALSH P.C., GOODWIN W.E. : Ureterovaginoplasty for vaginal atresia ( unique technique in treatment) : a case report with description of asociated arterial anomalies and retroiliac artery ureters. J. Urol., 1973, 109, 1039-1045.

15. TAIBAH K., RONEY P.D., McKAY D.E., WELLINGTON J.L. : Retro internal iliac artery ureter. Urology, 1987, 30, 159-161

16. UEBELHOR R : Hydronephrose bei abnormität der unteren holvene. Zeitschrift fur Urologie, 1936, 11, 769-772.