Une sonde urétérale incrustée : retrait à 10 ans

08 juillet 2006

Mots clés : endoprothèse, Uretère, Incrustations, Infection
Auteurs : HUMBERT M., DOUMERC N., BRAUD F., FOFANA M., BLANCHET P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 204-207
Les endoprothèses urétérales autostatiques sont utilisées couramment en urologie depuis plus de 20 ans. L'incrustation reste un phénomène fréquent, bien décrit, rendant parfois difficile le retrait de la sonde. Les facteurs favorisants sont principalement : la durée du drainage, un antécédent ou une pathologie lithiasique concomitante, une infection urinaire ou une colonisation bactérienne, la grossesse et une chimiothérapie. Le traitement dépend de l'importance de l'incrustation et notamment de la boucle proximale. La lithotriptie extracorporelle, seule ou associée à un traitement endoscopique, est très efficace. La chirurgie ouverte est parfois nécessaire. Nous rapportons le cas d'un patient dont le drainage a été exceptionnellement prolongé puisque la prothèse a été retirée après un délai de 10 ans. L'ablation a nécessité 3 interventions dont une effectuée en chirurgie ouverte. Les étapes du traitement sont détaillées. Les étiologies de l'incrustation et la stratégie thérapeutique sont discutées.

Depuis l'apparition de l'endoprothèse urétérale double J en 1978 [1], son utilisation est devenue extrêmement courante et la composition des sondes a évolué.

Cependant, l'incrustation et la fragmentation des sondes demeurent des situations fréquentes compliquant parfois le retrait.

Dans la majorité des cas, ce phénomène est minime et l'ablation se fait sans difficulté.

Nous rapportons le cas d'un patient ayant présenté une incrustation majeure sur une sonde urétérale en place depuis 10 ans et décrivons les étapes du traitement.

Observation

Monsieur A. âgée de 30 ans s'est présenté au cours de l'année 2004 en consultation pour une dysurie importante et des douleurs abdominales intermittentes. Une échographie abdominale et de l'appareil urinaire a permis de mettre en évidence un calcul caliciel inférieur droit et un volumineux calcul vésical.

Un cliché d'abdomen sans préparation ainsi qu'un uro-TDM ont révélé une sonde double crosse du coté droit entièrement incrustée (Figure 1).

Figure 1 : ASP : sonde double J droite incrustée sur toute sa longueur.

Le groupe caliciel inférieur et le bassinet étaient le siège d'un volumineux calcul (supérieur à 2 cm) développé autour de la boucle proximale de la sonde. La portion urétérale était incrustée essentiellement à l'étage iliaque et pelvien. Enfin, la vessie était le siège d'un calcul de 7 cm de grand axe avec une section de la sonde au niveau du méat urétéral droit. Le rein droit était de taille normale avec un parenchyme conservé sans anomalie aux temps artériel et tubulaire. Le rein gauche était sans particularité.

Sur le plan biologique la créatininémie était à 88 micromoles/l et il n'existait pas d'infection urinaire.

Le patient présentait, comme seul antécédent, une blessure par arme à feu, 10 ans plus tôt, ayant entraïné une plaie du rectum traitée par une colostomie gauche provisoire avec rétablissement de la continuité quelques semaines plus tard. Une sonde double j droite avait été mise en place devant une plaie de l'uretère pelvien à proximité de la jonction urétéro-vésicale droite. Il s'agissait d'une sonde en polyuréthane, Charrière 7 et de 28 cm de longueur.

Le patient ne s'est pas présenté en consultation d'urologie par la suite.

Une première intervention a été réalisée, en deux étapes. Le premier temps a consisté à réaliser une taille vésicale avec ablation du calcul et mise en place d'une sonde urétérale droite. Puis, dans un deuxième temps, le patient a été placé en décubitus ventral pour la réalisation d'une néphrolithotomie percutanée droite afin de libérer la portion rénale de la sonde. La fragmentation a été réalisée à l'aide d'un système à ultrasons. L'intervention s'est déroulée sans incident sur un appareil urinaire très peu inflammatoire.

La sonde double j, bien que très incrustée, avait conservé toute sa souplesse et ne s'est jamais rompue pendant la fragmentation du calcul.

Une urétéroscopie rigide a été réalisée, lors d'une deuxième intervention, avec fragmentation efficace des incrustations à l'étage pelvien (lithoclast®) mais la progression était impossible dans la portion iliaque du fait de la présence d'un segment incrusté rendant impossible l'alignement de l'uretère à ce niveau.

Une troisième et dernière intervention a consisté à aborder l'uretère par voie extrapéritonéale par une courte incision iliaque droite. La sonde, entièrement souple, a pu être ôtée en bloc par une urétérotomie verticale de 2 cm en regard du segment calcifié facilement repérable par palpation (Figure 2). La sonde double J laissée en place a été retirée au bout de trois semaines.

Figure 2 : Aspect de la sonde après retrait.

Le patient a été revu en consultation à 3 mois et ne présentait aucune symptomatologie. Les urines sont restées stériles.

Une UIV de contrôle est venue compléter le bilan retrouvant un calcul résiduel caliciel inférieur de 5 mm et une dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite persistante avec excrétion précoce du produit de contraste et un bon passage urétéral sans sténose (Figure 3).

Figure 3 : UIV : dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite sans obstacle ni sténose.

Discussion

L'incrustation des endoprothèses urétérales est un phénomène bien connu pouvant être traité facilement lors d'une prise en charge précoce.

Cependant, une incrustation sévère constitue une complication majeure du fait des lésions rénales qu'elle engendre et les moyens mis en oeuvre pour en assurer le retrait sont parfois lourds et risqués.

Les facteurs favorisant l'incrustation sont bien documentés. Ils sont multifactoriels. La durée du drainage est rapportée par la majorité des auteurs comme étant un élément déterminant [2]. Prés de la moitié des sondes présentent des incrustations après un délai de 3 mois [3]. La colonisation bactérienne ou une infection urinaire, un antécédent ou une pathologie lithiasique concomitante, la grossesse, une chimiothérapie, sont couramment rapportés [3].

Les incrustations peuvent survenir rapidement chez les patients présentant une maladie lithiasique mais aussi en l'absence de tout antécédent de calcul.

La composition de l'endoprothèse a également un impact sur le risque d'incrustation. Les sondes en silicone sont inertes et s'incrustent peu [2, 4] mais leur souplesse peuvent rendre leur usage difficile dans certaines circonstances. Elles sont également fragile et peuvent migrer.

Les sondes en polyuréthane sont très largement utilisées et possèdent souvent un revêtement hydrophile. Desgrandchamps [5] a rapporté que ce type de revêtement semble augmenter le risque d'incrustation. Des conclusions similaires ont été retrouvés par Choong dans une étude plus récente [6].

La présence de la sonde entraïne le dépôt d'un film mucoprotéˆØque, le biofilm, dont l'analyse électrophorétique a révélé la présence d'albumine, de protéine de Tamm-Horsfall, et d'alpha 1-microglobuline [7]. Par la suite, le degré de saturation cristalloide dans l'urine va conditionner le développement de l'incrustation sur cette plate-forme mucoproteique [8].

Les analyses spectrophotométriques montre que ces incrustations sont composées d'une combinaison d'oxalate et de phosphate de calcium pour la majorité des patients. La struvite est également fréquemment rapportée [17].

Les caractéristiques hydrodynamiques des endoprothèses urétérales ont été décrites par Burgos Revilla [7, 9]. Une endoprothèse normale a un flux periprothétique supérieur au flux endoprothétique : le ratio étant de 60/40.

Ainsi une sonde présentant une obstruction endoluminale complète continue à assurer un drainage du fait d'un flux periprothétique. L'incrustation de la lumière de la sonde précéderait la calcification periprothétique.

Les incrustations prédominent aux extrémités de la sonde du fait de la stase urinaire [3]. Dans les incrustations sévères, la boucle supérieure est fréquemment le siège d'une incrustation dense et épaisse alors qu'elle est souvent minime au niveau de l'extrémité distale [7, 10]. Dans le cas présenté, la durée de la dérivation a été exceptionnellement prolongée expliquant l'incrustation étagée de la prothèse.

De nombreuses techniques ont été décrites pour ôter les endoprothèses incrustées [6, 11].

Avant tout traitement, s'il existe un doute sur la fonction rénale, une évaluation par une scintigraphie est recommandée [2].

Récemment, plusieurs équipes ont tenté d'établir un algorithme afin de classifier et de traiter les sondes incrustées. Singh a proposé de calculer la quantité d'incrustation pour orienter le traitement [7]. Cette méthode, bien que séduisante, nous paraït difficilement reproductible. Lam et Gupta ont rapporté une prise en charge exclusivement endourologique sur une série de 26 endoprothèses incrustées et basée également sur un algorithme [11]. Enfin, Bultitude a établi un arbre décisionnel (Figure 4) simplifié en fonction de l'incrustation de la boucle proximale [2]. Lorsqu'elle est libre, il propose une tentative d'ablation sous anesthésie générale et sous contrôle radioscopique. Lors de la même anesthésie, une urétéroscopie est pratiquée si la simple traction ne suffit pas. Un traitement par lithotritie extracorporelle peut venir compléter le traitement. Lorsqu'il existe un volumineux calcul rénal associé, une néphrolithotomie percutanée est réalisée en première intention.

Figure 4 : Algorithme pour le traitement des sondes incrustées.

La majorité des auteurs ont retrouvé une très bonne efficacité des traitements combinant la lithotritie extracorporelle avec les techniques endourologiques. Mais cette association nécessite souvent plusieurs anesthésies.

Cependant, Bukkapatnam a obtenu un excellent résultat en utilisant le laser holmium avec un urétéroscope rigide et/ou flexible puisqu'ils ont traité en un seul temps 12 sondes incrustées chez 10 patients [12].

La chirurgie ouverte est peu rapportée, mais nous y avons eu recours lors de la troisième et dernière intervention car nous ne disposions pas du matériel endoscopique adéquat à cette période (laser et urétéroscope souple) et la lithotritie extracorporelle n'était pas indiquée du fait d'une incrustation épaisse au niveau de l'uretère iliaque.

Conclusion

L'incrustation des sondes urétérales peut être une complication sérieuse entraïnant une ablation parfois difficile et non dénuée de risques.

La LEC et l'urétéroscopie, seule ou en association, ont de bons résultats, mais la chirurgie percutanée est parfois nécessaire sur une incrustation rénale importante.

Le traitement commence dès la mise en place de la sonde en évitant certains facteurs favorisants, comme un temps de drainage important, particulièrement chez les sujets à risques.

Si une sonde est placée pour une période prolongée, elle devra au mieux être changée tous les 2 à 4 mois. Afin de minimiser les risques d'incrustation, la recherche régulière d'une infection urinaire est recommandée, associée à une diurèse importante (2 litres par 24 heures), une diététique adaptée à la nature des calculs (patients lithiasiques connus) et parfois l'administration d'inhibiteurs de la xanthine-oxidase, thiazidiques et de citrate de potassium pour les patients présentant des calculs oxalo-calciques récidivants et idiopathiques [7].

Le patient doit être informé des principaux risques liés à la présence de l'endoprothèse et de la nécessité d'une ablation ou d'un éventuel changement.

Un registre des sondes urétérales, éventuellement informatisé, est probablement un moyen de surveillance efficace [2].

Références

1. FINNEY R.P. : Experience with new double J ureteral catheter stent. J. Urol., 1978 ; 120 : 678-681.

2. BULTITUDE M.F., TIPTAFT R.C, GLASS J.M., DASGUPTA P. : Management of encrusted ureteral stents impacted in upper tract. Urology, 2003 ; 62 : 622-626.

3. EL-FAQUIH., SHAMSUDDIN A.B., CHAKRABARTI A., ATASSI R., KARDAR A.H., OSMAN M.K., HUSAIN I. : Polyurethane internal ureteral stents in treatment of stone patients : morbidity related to indwelling times. J. Urol., 1991 ; 146 : 1487-1491.

4. MONGA M., KLEIN E., CASTANEDA-ZUNIGA W.R., THOMAS R. : The forgotten indwelling ureteral stent: a urological dilemma. J. Urol., 1995; 153 : 1817-1819.

5. DESGRANDCHAMPS F., MOULINIER F., DAUDON M., TEILLAC P., LE DUC A. : An in vitro comparison of urease-induced encrustation of JJ stents in human urine. Br. J. Urol., 1997 ; 79 : 24-27.

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7. SINGH I., GUPTA N.P., HEMAL A.K., ARON M., SETH A., DOGRA P.N.: Severely encrusted polyurethane ureteral stents : management and analysis of potential risk factors. Urology, 2001 ; 58 : 526-531.

8. EGHAZARIAN C., LECHEVALLIER E., BRETHEAU D., JEAN F., COULANGE C. : Sonde urétérale incrustée : utilisation du Lithoclast. A propos d'un cas. Prog. Urol., 1995 ; 5 : 410-414.

9. BURGOS REVILLAF.J., SAEZ GARRIDO J.C., VALLEJO HERRADOR J. : Hydrodynamic behavior of endourologic catheters. J. Arch. Esp. Urol., 1995 ; 48 : 627-636.

10. SOMERS W.J. : Management of forgotten or retained indwelling ureteral stents. Urology, 1996 ; 47 : 431-435.

11. LAM J.S., GUPTA M.D. : tips and tricks for the management of retained ureteral stents. J. Endourol., 2002 ; 16 : 733-741.

12. BUKKAPATNAM R., SEIGNE J., HELAL M. : 1-step removal of encrusted retained ureteral stents. J. Urol., 2003 ; 170 : 1111-1114.