Tuna : étude rétrospective à propos de 28 patients, résultats et évaluation du retraitement à 20 mois

25 janvier 2009

Auteurs : N. Benoist, P. Bigot, P. Colombel, F. Amie, C. Haringanji, D. Chautard, A.R. Azzouzi
Référence : Prog Urol, 2009, 1, 19, 54-59
But

Évaluer l’efficacité et la morbidité du traitement par radiofréquence (Tuna) de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) chez des patients en échec de traitement médical à travers une série de 28 cas et une revue de la littérature.

Matériel et méthodes

Entre septembre 2003 et juillet 2007, 31 patients ont été traités par radiofréquence pour une HBP. Leur statut mictionnel a été évalué par le score IPSS, le score de qualité de vie, la débitmétrie et le résidu postmictionnel (RPM). L’efficacité du traitement a été évaluée de façon rétrospective sur l’évolution de ces paramètres après un suivi moyen de 20 mois (5–47). Afin d’évaluer la morbidité du traitement, les complications précoces et tardives ont été prises en considération. Le retentissement sur la fonction érectile et la satisfaction des patients ont été évalués par questionnaire.

Résultats

Vingt-huit patients, d’âge moyen 59,5 ans (50–76), ont été inclus dans l’étude. Avec un recul moyen de 20 mois, une amélioration significative du statut mictionnel a été trouvé pour le score IPSS, le score de QdV, le Qmax (p <0,001) et le RPM (p <0,005). Concernant la morbidité du traitement, peu d’événements indésirables ont été notés, et notamment aucun impact négatif sur la fonction sexuelle. Après 20 mois de suivi moyen, 15 patients (53,6 %) ont arrêté leur traitement médical, dix patients (35,7 %) poursuivent un traitement médical et trois patients (10,7 %) ont eu recours à un traitement chirurgical de l’HBP. Le taux de retraitement est donc de 46,4 %. Parmi les 15 patients ayant arrêté leur traitement médical, dix sont satisfaits du résultat.

Conclusion

La radiofréquence est une technique qui donne des résultats significatifs sur les symptômes urinaires liés à l’HBP. Le principal avantage de cette technique est sa faible morbidité. Cependant, presque un patient sur deux a été retraité après 20 mois de suivi moyen. Ce taux de retraitement est particulièrement élevé en regard du coût de cette technique. La place du Tuna dans le traitement de l’HBP reste donc à mieux définir.




 




Introduction


La prise en charge des patients présentant une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est médicale ou chirurgicale. Les traitements chirurgicaux ayant fait preuve de leur efficacité sont la résection endoscopique de prostate (RTUP), l'adénomectomie par voie suspubienne, et l'adénomectomie laparoscopique par voie sous péritonéale [1]. Les indications de ces standards chirurgicaux sont consensuelles [2, 3, 4].

Récemment, l'arsenal thérapeutique de la prise en charge de l'HBP s'est enrichi de nouvelles techniques dites mini-invasives que sont la vaporisation trans-urétrale de prostate (VTUP), la vaporisation trans-urétrale laser photosélective de prostate (VPP), l'énucléation prostatique au laser Holmium et l'ablation thermique de la prostate (Tuna).

Ces nouvelles techniques sont des alternatives séduisantes à la RTUP standard, car elles sont présentées comme ayant une faible morbidité, des suites opératoires simples et une durée d'hospitalisation plus courte. Elles sont réalisables en ambulatoire. Concernant l'efficacité de ces traitements, les résultats sont bons, mais il semblerait que tous n'aient pas une efficacité égale à la RTUP [5].

L'ablation thermique de la prostate est une thermocoagulation au moyen d'aiguilles trans-urétrales (Tuna). Son principe est de détruire localement le tissu prostatique en utilisant l'énergie de la radiofréquence. Les aiguilles introduites dans la prostate vont délivrer une énergie via la radiofréquence qui va entraîner une nécrose de coagulation permettant une destruction locale du tissu prostatique. Le mode d'action du Tuna résulte à la fois de la destruction tissulaire localisée et de la destruction des récepteurs alpha au niveau de la zone de transition. Les résultats précoces de cette technique sont inférieurs à ceux de la RTUP [6, 7]. La place du Tuna dans le traitement de l'HBP symptomatique pourrait être intermédiaire entre le traitement médical et la chirurgie. Le recul actuel de cette technique est faible et la radiofréquence doit continuer à être évaluée. Cette étude rétrospective a pour objectif d'évaluer l'efficacité et la morbidité du système Tuna.


Matériel et méthode


De septembre 2003 à juillet 2007, 31 patients présentant des troubles urinaires du bas appareil ont été traités par Tuna dans le service d'urologie du centre hospitalier du Mans par le même opérateur.

Les critères d'inclusion étaient un IPSS supérieur à 7, une prostate inférieure à 100g, un résidu post-mictionnel (RPM) inférieur à 200ml et un débit maximum (Qmax) inférieur à 16ml/s.

Les critères d'exclusion étaient les Tuba liés à une autre pathologie que l'HBP, les vessies neurologiques, les antécédents de chirurgie prostatique, les lobes médians dominants et un PSA supérieur à 10ng/ml. Sur les 31 patients traités par Tuna, nous avons exclu trois patients (une vessie neurologique postAVP, une vessie neurodiabétique et un patient ayant des RPM à 400ml).

Tous les patients inclus dans l'étude étaient en échec de traitement médical (23 sous alphabloquant, un sous inhibiteur de la 5-alpha-réductase, et quatre sous combinaison alphabloquant/inhibiteur de la 5-alpha-réductase).

L'âge moyen était de 59,5 ans (50–76). Le PSA moyen était de 1,9ng/ml (0,2–6,9). Le volume prostatique moyen était de 40,3ml (20–90).

Leur statut mictionnel a été évalué par le score IPSS, le score de qualité de vie, la débitmétrie et le résidu post mictionnel. Le retentissement du Tuna sur la fonction érectile a été évalué par la question suivante : avez-vous noté l'apparition ou l'aggravation de troubles de l'érection après le procédé Tuna ?

La morbidité de cette intervention a été évaluée en tenant compte des complications précoces (prostatite aiguë, rétention aiguë d'urine, hématurie macroscopique) et tardives du Tuna (sténose urétrale, incontinence urinaire, éjaculation rétrograde et dysfonction érectile).


Matériel


Le système Tuna utilisé est celui de première génération, composé d'un cathéter similaire à un cystoscope et d'un générateur de radiofréquence. Deux aiguilles situées à l'extrémité du cathéter permettent de transmettre l'énergie thermique issue de la RF au sein du tissu prostatique. Ces aiguilles sont placées sous contrôle de la vue au niveau de chaque lobe prostatique, et éventuellement au sein d'un lobe médian.

L'énergie délivrée au sein de la prostate est contrôlée par le générateur de radiofréquence afin d'atteindre une température d'environ 100°C au milieu de la lésion et d'environ 53°C en périphérie. Le générateur contrôle la quantité d'énergie libérée grâce à un thermocouple permettant la mesure de la température au niveau de l'urètre prostatique et en intraprostatique au sein de l'adénome. La température est ainsi contrôlée pendant toute la durée du traitement et chaque lobe est, en général, traité pendant cinq à six minutes.

Le nombre d'applications de Tuna au sein d'un lobe est déterminé en fonction de la longueur de l'urètre prostatique (du col vésical au veru montanum). La longueur d'aiguille à introduire dans chaque lobe est calculée en fonction de la longueur transversale de la prostate qui est déterminée échographiquement. L'aiguille, introduite sous contrôle de la vue, doit se trouver à une distance d'au moins 6mm de la capsule prostatique afin de pas endommager les lames vasculonerveuses de la prostate. L'augmentation de température va entraîner une destruction cellulaire par nécrose de coagulation.


Intervention


L'intervention peut se dérouler sous anesthésie générale, locorégionale ou locale. Cette technique mini-invasive a l'avantage de pouvoir être réalisée en chirurgie ambulatoire [8]. Dans notre expérience tous les patients sont restés hospitalisé au moins 24heures. L'intervention s'est déroulée sous anesthésie générale ou locorégionale.

Un drainage vésical postopératoire par sonde urétrale a systématiquement été mis en place avec tentative de sevrage le lendemain de l'intervention. En cas d'échec, un nouveau sondage a été réalisé avec tentative de sevrage à distance. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,65 jours (2–6), avec un maximum de six jours.


Traitement médical postopératoire


En postopératoire, un traitement par AINS a été prescrit pour une durée de cinq jours et le traitement médical de l'HBP a été poursuivi jusqu'à la première consultation de contrôle prévue à deux mois de l'intervention. Ce traitement avait pour objectif de limiter l'œdème urétroprostatique postopératoire responsable quasi systématiquement d'une dysurie dans les semaines qui suivent l'intervention.


Suivi


La première consultation de contrôle a eu lieu à deux mois. C'est au terme de cette consultation que le traitement médical a été ou non arrêté. Les consultations suivantes ont eu lieu à six mois, puis annuellement. Dans le cadre de l'étude, tous les patients ont été contactés afin de rechercher les complications tardives liées au Tuna et d'évaluer l'apparition ou l'aggravation d'une dysfonction érectile. Certains ont été reconvoqués afin de réévaluer leur confort mictionnel à l'aide des scores IPSS et QdV, d'une débitmétrie et d'un RPM échographique. Ces quatre paramètres ont été retenus comme les principaux critères d'efficacité du traitement. Le score de qualité de vie a été évalué sur une échelle de 1 à 7 (1=très content, 7=très gêné). Nous avons évalué la satisfaction et l'apparition de troubles des fonctions sexuelles ou autres effets secondaires par questionnaire.

Une analyse statistique a permis de comparer nos résultats avec un suivi moyen de 20 mois (5–47). Cette analyse a été réalisée par des tests paramétriques sur échantillons appareillés (t -test). La formulation des tests est bilatérale. L'analyse a été effectuée sous le logiciel SPSS.

Pour juger de l'efficacité globale du Tuna après un suivi moyen de 20 mois, deux paramètres ont été retenus : l'arrêt du traitement médical et la satisfaction du patient.


Résultats


En préopératoire, le Qmax moyen et le RPM moyen étaient respectivement de 9,5ml/s (2,6–15,1) et 66ml (0–200). L'IPSS moyen et le QdV moyen étaient respectivement de 21,9 (8–34) et de 6,36 (4–7) (Tableau 1).

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,6 jours (2–6). Trois patients ont eu une RAU qui a nécessité la pose d'une nouvelle sonde vésicale. Ces patients ont quitté le service avec leur sonde et ont été sevrés deux semaines plus tard. Trois patients ont présenté une hématurie macroscopique, deux patients en postopératoire immédiat et un à j+14 du Tuna. Ces patients n'étaient pas sous anticoagulant et ne présentaient pas de troubles de l'hémostase. L'hématurie a été résolutive dans les trois cas avec des lavages vésicaux. Aucun patient n'a présenté de prostatite aiguë.

La débitmétrie a été améliorée de façon significative en postopératoire. Le Qmax moyen après Tuna était de 13,4ml/s (4,5–30). Le RPM a diminué de façon significative à 32,46 (0–200). Le score IPSS et le score de qualité de vie ont diminué de façon significative [12,14 (3–28) et 3,71 (1–7)] (Tableau 2).

La morbidité de cette intervention à moyen terme a été nulle. Aucun cas de sténose urétrale, d'incontinence urinaire ni d'éjaculation rétrograde n'a été rapporté (Tableau 3).

Concernant la fonction érectile, deux patients sur 28 présentaient une dysfonction érectile en préopératoire. Ces deux patients ont rapporté une baisse de leur fonction sexuelle dans le temps après le traitement par radiofréquence. Un patient a signalé la survenue d'une dysfonction érectile trois ans après le traitement.

Au total, après un suivi moyen de 20 mois, 53,6 % des patients ont arrêté leur traitement médical, 35,7 % le poursuivent et 10,7 % ont eu un traitement chirurgical, soit un total 46,4 % de retraitement médical ou chirurgical (Tableau 4).

Concernant la satisfaction des patients, 57,1 % des patients s'estiment satisfaits, 21,4 % peu satisfaits et 21,4 % non satisfaits (Tableau 4). Sur les 16 patients satisfaits, six poursuivent un traitement médical. Parmi les 15 patients ayant arrêtés leur traitement médical, dix sont satisfaits du résultat.


Discussion


Cette étude rétrospective portant sur 28 patients traités par Tuna thérapie pour une HBP symptomatique a permis d'évaluer l'efficacité et la morbidité de la radiofréquence dans le traitement de l'HBP avec un suivi moyen de 20 mois.

L'efficacité de la radiofréquence dans le traitement de l'HBP a été démontrée par plusieurs études. L'amélioration significative des scores IPSS et QdV a été mise en évidence par Zlotta et al. et confirmée par la suite dans des études multicentriques et randomisées [7, 9, 10]. Les résultats du Tuna ont été comparés dans des études à ceux de la résection endoscopique de prostate, avec des résultats stables dans le temps mais inférieurs à ceux de la RTUP [6, 7, 11]. Hill et al. ont montré une amélioration significative des scores IPSS et QdV avec des résultats équivalents à cinq ans entre le Tuna et la RTUP, mais cette amélioration est supérieure pour la RTUP les quatre premières années. De la même façon, Hill et al. ont montré avec le Tuna une augmentation significative de la débitmétrie et une diminution significative du résidu post-mictionnel, avec de meilleurs résultats pour la résection que pour la radiofréquence sur un suivi annuel de cinq ans [7]. Notre série retrouve également un effet de la radiofréquence sur les signes fonctionnels urinaires avec une baisse significative des scores IPSS et QdV et une amélioration significative de la débitmétrie et du RPM.

L'efficacité à long terme a été évaluée avec des résultats variables en fonction des séries. En effet, Zlotta et al. ont montré un taux de retraitement à cinq ans de 23 % [9] alors que ce taux était de 46,3 % à trois ans dans l'étude coordonnée par l'AFU [10]. Notre taux de retraitement est plus important puisqu'il est de 46,4 % après 20 mois de suivi moyen.

Notre étude ne nous permet pas d'évaluer l'efficacité de ce traitement à long terme puisque notre recul moyen est de 20 mois. Cependant, entre la première et la dernière consultation de suivi postopératoire, on note que le taux de patients non satisfaits a augmenté, passant de 3,6 % à deux mois à 21,4 % après un suivi moyen de 20 mois (Tableau 4).

L'avantage principal de la radiofréquence, montré dans les études, est sa faible morbidité. Dans notre série, le taux de RAU est d'environ 10 %. En revanche, la majorité des patients sont dysuriques dans les semaines qui suivent l'intervention. C'est la raison pour laquelle leur a été prescrit un traitement par AINS pendant cinq jours et la poursuite du traitement médical de l'HBP pendant deux mois. Pour cette même raison nous avons également pris l'option de toujours sonder nos patients pendant 24heures en postopératoire.

Concernant la sexualité, la radiofréquence a l'avantage de conserver au mieux la fonction sexuelle des patients. Cette faible morbidité est l'un des principaux avantages de ce traitement proposé à des patients souvent jeunes. Nous n'avons pas noté d'éjaculations rétrogrades, contrairement à la RTUP qui donne jusqu'à 80 % d'éjaculations rétrogrades.

Les événements indésirables se sont limités à trois rétentions aiguës d'urine, deux épisodes d'hématurie macroscopique en postopératoire immédiat et une chute d'escarre à j14. Aucune prostatite, aucun cas d'incontinence urinaire, ni aucune sténose urétrale n'ont été rapportés.

En ce qui concerne le retraitement, 10,7 % des patients ont été retraités chirurgicalement après un suivi moyen de 20 mois. Zlotta et al. ont rapporté 14,7 % de retraitement chirurgical à cinq ans [9] et l'étude de l'AFU 21 % à trois ans [10]. Notre taux de retraitement chirurgical est donc similaire. En revanche, notre taux de retraitement médical est de 35,7 % alors qu'il est de seulement 6,4 % à cinq ans dans la série de Zlotta et de 26 % à trois ans dans celle de l'AFU. Le Tableau 5 compare nos résultats en termes de retraitement à ceux des principales études depuis 1997. Dans la plupart d'entre elles, le taux de retraitement médical après Tuna n'est pas mentionné. Seul le taux de retraitement chirurgical est donné. Nous pensons qu'il est important d'évaluer ce taux, surtout si l'objectif du Tuna est de supprimer tout traitement médical.

Ainsi, dans notre série, presque un patient sur deux a été retraité après seulement 20 mois de suivi moyen. Ce taux d'échec nous paraît important, d'autant que ce traitement a un coût élevé. En effet, une hospitalisation de deux jours pour un traitement par Tuna a un coût pour la CPAM qui s'élève à 1900euros, soit l'équivalent de 13ans de traitement médical par alphabloquant.

Les résultats variables des différentes études sur le Tuna peuvent s'expliquer par la sélection des patients. Cependant, la plupart de nos patients rentrent dans le cadre des dernières recommandations du comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) (IPSS>7, Qmax>7, RPM<150ml). Enfin, il faut noter que parmi les 15 patients non retraités à 20 mois, seulement dix d'entre eux sont satisfaits du résultat soit uniquement 35,7 % des patients traités.


Conclusion


La radiofréquence est une alternative au traitement de l'adénome de prostate. Le Tuna est souvent proposé à des patients jeunes souhaitant éviter les effets secondaires de la chirurgie conventionnelle, notamment les effets sur la sexualité, principal avantage de cette technique. Cependant, malgré une amélioration significative de la qualité mictionnelle, notre taux de retraitement est proche de 50 % après 20 mois de suivi moyen. Nous pensons donc que la place du Tuna reste à mieux définir. En effet, si la radiofréquence a pour objectif de supprimer tout traitement médical, alors un taux d'échec proche de 50 % semble élevé, d'autant que cette technique a un coût financier équivalent à 13ans de traitement par alphabloquant.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques démographiques initiales des patients inclus.
  Total (n =28) 
Âge (année)  59,54±6,5 
Volume prostatique (ml)  40,3 
PSA  1,9±1,8 (médiane=1,4) 
I-PSS (0–35)  21,9±6,8 (médiane=22) 
QdV (1–7)  6,4±0,8 (médiane=6,5) 
Qmax (ml/s)  9,5±3,4 (médiane=9,3) 
RPM (ml)  66,1±55,2 (médiane=60) 
Dysfonction érectile  n =
Sous alphabloquant  n =23 
Sous inhibiteurs de la 5 alpharéductase  n =
Sous alphabloquant et inhibiteurs de la 5 alpharéductase  n =





Tableau 2 - Comparaison pré et post opératoires sur 20 mois de suivi moyen : critères d'efficacité retenus.
  Préopératoire  Dernière consultation  p  
Qmax (ml/s)  9,5±3,4  13,4±5,7  <0,001 
RPM (ml)  66,1±55,2  32,5±53,1  <0,005 
IPSS (de 0–35)  21,9±6,8  12,1±7,6  <0,001 
QdV (de 1–7)  6,36±0,8  3,7±1,9  <0,001 





Tableau 3 - Morbidité du Tuna.
  n =28 
Morbidité précoce 
RAU  3 (10,7 %) 
Hématurie macroscopique  3 (10,7 %) 
Prostatite : n =
   
Morbidité tardive 
Sténose urétrale 
Incontinence urinaire 
Éjaculation rétrograde 





Tableau 4 - Succès du traitement et satisfaction des patients.
  2 mois  Dernière consultation 
Traitement de l'HBP 
Aucun  14 (50 %)  15 (53,6 %) 
Médicamenteux  14 (50 %)  10 (35,7 %) 
Chirurgical  0 (0 %)  3 (10,7 %) 
 
Satisfaction 
Satisfait  19 (67,9 %)  16 (57,1 %) 
Peu satisfait  8 (28,7 %)  6 (21,4 %) 
Non Satisfait  1 (3,6 %)  6 (21,4 %) 





Tableau 5 - Retraitement après Tuna.
Étude  Nombre de patients  Retraitement chirurgical (%)  Retraitement médical (%)  Durée du suivi (mois) 
Le Mans 2008  28  10,7  35,7  20 
AFU [10 102  21,25  26  36 
Hill et al. [7 65  14  NC  60 
Zlotta et al. [9 188  14,8  6,4  63 
Cimentepe et al. [6 26  NC  18 
Daehlin et al. [12 26  3,8  12 
Schatzl et al. [13 15  20  NC  24 
Holmes et al. [14 25  24  NC  12 
Namiki et al. [15 30  10  NC  18 
Kahn et al. [16 45  4,5  NC  12 
Steele et al. [17 47  12,7  NC  24 
Rosario et al. [18 71  31  NC  12 



Légende :
NC : non communiqué


Références



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