Tuberculose uro-génitale

03 décembre 2005

Mots clés : tuberculose, mycobacterie
Auteurs : WATFA J., MICHEL F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 602-603



La tuberculose uro-génitale est, comme toutes les autres formes de tuberculose, secondaire à une infestation par une bactérie du genre mycobacterium. L'espèce la plus fréquente est mycobactérium tuberculosis mais mycobactérium bovis, agent de la tuberculose bovine, peut aussi être virulent chez l'homme (environ 5% des cas de tuberculose humaine). Enfin des lésions rénales tuberculeuses ont aussi été rapportées après instillations intravésicales de bacille de Calmette-Guérin. Les bactéries du complexe mycobactérium tuberculosis sont toutes pathogènes et doivent être différenciées des autres espèces de mycobactérium dites atypiques et que l'on retrouve dans la nature, en particulier dans l'eau, qui sont saprophytes mais qui, dans certains cas peuvent, chez les sujets immuno-déprimés en particulier, être pathogènes chez l'homme. Ces souches non pathogènes pour l'homme sont retrouvées dans l'eau et pour certaines chez l'animal (mycobactérium avium chez les oiseaux et volailles). Elles peuvent contaminer l'urèthre et les organes génitaux externes. Elles sont de ce fait souvent isolées dans des échantillons urinaires.

La tuberculose est une maladie fréquente, en augmentation croissante, en particulier du fait de l'infection à VIH. On estime à 8 à 10 millions par an les nouveaux cas de tuberculose dans le monde [2]. Le plus souvent, il s'agit d'une forme pulmonaire. Parmi les atteintes non pulmonaires, la tuberculose uro-génitale est la plus fréquente, responsable de 14 à 41% des atteintes extra-pulmonaires.

MODE de DISSEMINATION

La tuberculose urogénitale peut faire partie d'une infection disséminée ou être localisée uniquement au tractus urogénital.

Le rein est très souvent infecté lors d'une tuberculose miliaire, le plus souvent au niveau du cortex rénal.

En cas de tuberculose localisée au tractus urogénital, le rein est en règle infecté par voie hématogène à partir d'une infection pulmonaire. Le plus souvent, lors du diagnostic de la lésion urogénitale, il n'y a plus de symptôme de tuberculose pulmonaire active, bien que dans un tiers des cas on puisse mettre en évidence des lésions radiologiques témoignant d'une infection ancienne. Cela suggère que l'infection rénale résulte de la réactivation d'une tuberculose quiescente. Cliniquement les lésions sont très souvent unilatérales mais les études post-mortem ont montré la grande fréquence de lésions bilatérales. Au niveau du rein, elles sont préférentiellement situées dans la médullaire ou elles vont produire des granulomes épithélioides avec une nécrose caséeuse aboutissant à une destruction tissulaire. L'atteinte des cavités pyélocalicielles est à l'origine d'une pyélonéphrite tuberculeuse qui peut aboutir à une lésion pyonéphrotique avec destruction du rein qui prend un aspect mastic. Dans 25% des cas il existe des calcifications au sein de ce rein mastic.

L'infection se propage par voie rétrograde dans les uretères puis la vessie avec des lésions granulomateuses muqueuses et musculaires aboutissant à des cicatrices fibreuses. Au niveau de l'uretère cela aboutit à des sténoses irrégulières avec des dilatations sus-jacentes pouvant aboutir à une destruction secondaire du rein. Les trois quarts des tuberculoses vésicales sont associées à une infection rénale bien que dans quelques cas elles puissent être secondaires à la dissémination d'une lésion génitale.

Après instillation locale intravésicale de BCG, une cystite aiguë mycobactérienne est très fréquente. Parfois, on peut avoir une dissémination et des atteintes urétérales ont été observées dans 0,3% des cas d'une large série [4]. L'atteinte rénale est plus rare, estimée à 0,1% sur cette série de 2602 patients. Elle est probablement plus en rapport avec une infection ascendante qu'une dissémination hématogène. Histologiquement les lésions secondaires au BCG ne sont pas différenciables de celles observées lors d'une tuberculose classique et il peut exister du caséum au sein de la lésion.

Enfin, rappelons que 10% des cas de tuberculoses dans le monde en 1999 sont survenus chez des patients infectés par le V.I.H. Dans les régions d'endémie, ce pourcentage peut atteindre 60%. La tuberculose était à l'origine du décès de 30% des 3 millions de patients morts du SIDA en 1999.

DIAGNOSTIC d'UNE TUBERCULOSE UROGENITALE

Outre des symptômes liés à la distension rénale en cas d'atteinte urétérale, le plus souvent la tuberculose va se présenter cliniquement sous la forme d'une cystite banale. Le diagnostic est évoqué devant une pyurie sans germe. En cas de lésion génitale, les lésions touchent fréquemment l'épididyme se traduisant par une épididymite. Environ 50 à 75% des hommes avec une atteinte génitale ont des anomalies radiologiques au niveau de l'appareil urinaire.Un bilan radiologique de tout l'appareil urinaire (uro-scanner) est toujours indiqué ainsi qu'une radiographie du thorax à la recherche d'une localisation pulmonaire [7].

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Il est fait par isolement de la bactérie dans les urines ou sur une biopsie. Des bacilles acido-alcoolo-résistants peuvent être re-

trouvés. S'il existe peu de mycobactéries, il faut éliminer une infection par des mycobactéries atypiques non pathogènes ayant contaminé l'urèthre distal.

Des techniques d'amplification nucléaire par PCR peuvent être utilisées pour mettre en évidence l'ADN mycobactérien.Elles sont moins sensibles que la culture mais très spécifiques. Il existe des sondes pour identifier les colonies.[1]

TRAITEMENT de la TUBERCULOSE URO-GENITALE

Les traitements actuels de la tuberculose sont efficaces dans toutes les formes cliniques de la tuberculose. Ils reposent sur un traitement initial de deux mois, intensif, utilisant quatre drogues (RIFAMPICINE, ISONIAZIDE (INH), PYRAZINAMIDE et ETHAMBUTOL). Ce traitement est suivi par quatre mois de traitement allégé ne comportant plus que RIFAMPICINE et ISONIAZIDE, dans le but d'éliminer les bacilles "dormants" intracellulaires [2]. Il est important que le traitement soit suivi sérieusement, sans aucune interruption, la principale cause d'échec étant une mauvaise observance. :Les formes associées : Rifater® (rifampicine + pyrazinamide + INH) et Rinifah® (rifampicine + INH) facilitent cette observance. La durée du traitement sera supérieure à 6 mois en l'absence de pyrazinamide (9 mois) ou en cas de résistance,d'intolérance ou de mauvaise observance [3] (supérieur ou égal à 1 an de traitement après négativation des cultures).

Il existe une augmentation importante du nombre de bacilles multi-résistants à la RIFAMPICINE et à l'ISONIAZIDE avec ou non, une résistance aux autres drogues. Dans ces cas le traitement nécessite l'utilisation d'un minimum de quatre drogues choisies en fonction de l'antibiogramme qui est systématique. On peut, selon le résultat de cet antibiogramme utiliser des quinolones, (Ofloxacine®, Sparfloxacine®, Moxifloxacine®) de nouveaux macrolides (Clarithromycine), l'acide Para-Amino-Salicylique, des aminosides (Streptomycine,Amikacyne), la Cyclosérine, la Capreomycine, l'Ethionamide la Thiacétazone. Elles sont moins efficaces et souvent plus toxiques que les traitements de première intention. La durée du traitement repose sur la réponse bactériologique. Il peut être de 18 mois ou plus après la négativation des cultures. La sélection de mutants résistants est toujours secondaire à des monothérapies intempestives, consécutives d'une mauvaise prise en charge (mauvaise observance, rupture de stock, combinaisons inappropriées)

En cas d'insuffisance rénale la streptomycine et les autres aminosides doivent être évités si possible.

L'encéphalopathie est une complication peu fréquente de l'Isoniazide. Elle en règle prévenue par la prescription de Pyridoxine.

La Rifampicine accroït le métabolisme d'un grand nombre de drogues, en particulier les corticoides, le ketoconazole, la cyclosporine et le tacrolimus qui sont souvent prescrits chez les transplantés. Il faut alors surveiller régulièrement les concentration de cyclosporines et de tacrolimus. Elle expose au risque d'inhibition des contraceptifs oraux. Chez les patients H.I.V. positifs, le traitement anti-rétro-viral interfère parfois avec la rifampicine. Il est recommandé de donner plutôt de la Rifabutine et la durée du traitement doit être allongée à 9 mois.

Sur le plan chirurgical, une intervention est indiquée en cas de lésion unilatérale avancée cliniquement symptomatique ou en cas de petite vessie scléreuse nécessitant une plastie d'agrandissement.

L'ablation d'un rein non fonctionnel asymptomatique ou d'une lésion caséeuse dans un rein partiellement fonctionnel reste controversée. Par contre, il est préconisé de lever une obstruction urétérale par une sonde JJ ou une néphrostomie per-cutanée si le rein est fonctionnel avec une épaisseur corticale correcte et une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/mn [5, 6]. L'adjonction de corticoides les premières semaines du traitement est également controversée. La Rifampicine réduisant fortement leur biodisponibilité de fortes doses sont nécessaires.

Le traitement de la tuberculose secondaire à des mycobactéries environnementaux n'est nécessaire que chez un sujet immuno-déprimé . Il dépend de la sensibilité in vitro du germe.

Rappelons que la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire auprès de la DDASS, qui doit être signalée au Conseil Général (chargé de l'enquête dans l'entourage) et qui est prise en charge à 100%. L'isolement n'est nécessaire avec port de masque pour le malade et le personnel soignant les 15 premiers jours du traitement que si le patient est bacillifère (examen direct positif des crachats) L'entourage doit être dépisté et la recherche d'une infection par le VIH systématique (tuberculose et VIH = SIDA).

Références

1. Eichbaum Q., Rubin E.J. : Tuberculosis. Advances in labatory diagnosis and drug susceptibility testing. Am. J. Clin. Pathol., 2002 ; 118 : S3-17.

2. Frieden T.R., Sterling R., Munsiff S., Watt C.J., Dye C. : Tuberculosis. The Lancet, 2003 ; 362 : 887-899.

3. Gokce G., Kilicarslan H., Ayan S., Tas F., Akar R., Kaya K., Gultekin E.Y : Genito urinary tuberculosis : a review of 174 cases. Scand. J. Infect. Dis., 2002 ; 34 : 338-340.

4. Lamm D.L. : Complications of Bacille-Guerin immunotherapy. Urol. Clin. North. Am., 1992 ; 19 : 565-572.

5. Ramanathan R., Kumar A., Kapoor R., Bhandari M. : Relief of urinary tract obstruction in tuberculosis to improve renal function. Analysis of predictive factors. Br. J. Urol., 1998 ; 81 : 199-205.

6. Shin K.Y., Park H.J., Lee J.J., Park H.Y., Woo Y.N., Lee T.Y : Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures. J. Endourol., 2002 ; 16 : 755-758.

7. Wang L.J., Wu C.F., Wong Y.C., Chuang C.K., Chu S.H., Chen C.J. : Imaging findings of urinary tuberculosis on excretory urography and computerized tomography. J. Urol., 2003 ; 169 : 524-528.