Trois cas de ruptures spontanées intrapéritonéales de la vessie

10 mars 2002

Mots clés : Vessie, rupture, traumatisme.
Auteurs : TOUITI D, DELIGNE E, COLOMBEL M, MARTIN X
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1285-1288
La rupture spontanée de la vessie est une affection rare qui pose de véritables problèmes diagnostiques et thérapeutiques. A partir de trois nouvelles observations de rupture spontanée de la vessie survenues en dehors de tout traumatisme et une revue de la littérature, nous analysons les différents aspects diagnostiques, pronostics et thérapeutiques soulevés par cette intéressante lésion dont les étiologies sont multiples et dominées par les causes inflammatoires.
Les ruptures idiopathiques de la vessie révèlent une gravité certaine comparativement aux autres formes de ruptures traumatiques ou iatrogènes.
Le retard diagnostic causé par l'absence de signes pathognomoniques et l'évolution généralement insidieuse contribuent à cette gravité au moins en partie. Les formes tumorales ont un pronostic péjoratif.



La rupture spontanée de la vessie appelée également rupture non traumatique de la vessie ou rupture idiopathique de la vessie est une entité rare, elle représente moins de 8% des traumatismes de la vessie [1, 8, 16]. Elle est généralement secondaire à une pathologie vésicale ou extra vésicale.

La perforation peut se faire dans la grande cavité péritonéale, l'espace péri vésical ou dans le segment terminal du tube digestif [9].

La cystographie constitue le moyen diagnostique de choix et le traitement est toujours chirurgical. Le pronostic dépend étroitement de la précocité de la prise en charge thérapeutique et de l'étiologie de la perforation.

OBSERVATION N° 1

Mme V.F... âgée de 56 ans, aux antécédents d'infections urinaires à répétition, a consulté en novembre 1995 pour une hématurie totale avec des douleurs abdominales diffuses survenues dans les suites d'une infection urinaire à Eschèrichia coli, traitée par une antibiothérapie adaptée depuis 3 jours.

A l'examen clinique la patiente était apyrétique, son abdomen était distendu et douloureux avec une défense de la région hypogastrique. L'examen gynécologique était normal et le sondage vésicale avait ramené des urines de faible quantité et hématurique.

Sur le plan biologique, la fonction rénale était normale, il existait une anémie avec hyper leucocytose modérée et une acidose métabolique.

L'échographie abdominale montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance avec une vessie vide. L'absence de symptomatologie digestive, de globe vésical et de dilatation des voies excrétrices chez une patiente ayant un ventre chirurgical avec une oligurie ont fait penser à un problème urinaire. Une cystographie a été alors réalisée, elle a confirmé le diagnostic de rupture intra péritonéale de la vessie.

L'exploration chirurgicale mettait en évidence une brèche vésicale au niveau du dôme d'environ 1 cm, suturée en deux plans après avoir effectué de multiples biopsies aux berges de la perforation et au niveau de la muqueuse vésicale.

L'étude anatomo-pathologique montrait qu'il s'agissait d'une cystite aigue bactérienne.

Les suites ont été simples.

OBSERVATION N° 2

M. Leb...âgé de 42 ans a été hospitalisé pour un épisode douloureux abdominal aigu et résolutif suivi d'une anurie survenus au décours d'un long voyage en voiture.

A l'examen clinique, le patient était en bon état général, apyrétique. Son abdomen était distendu et douloureux avec une défense hypogastrique, les orifices herniaires étaient libres, il n'y avait pas de globe vésical et le toucher rectal était sans particularité.

L'interrogatoire retrouvait la notion d'un polytraumatisme lors d'un accident de la voie publique survenu il y'a 4 ans avec notamment une fracture du bassin.

Les examens biologiques étaient normaux, l'ASP montrait des anses dilatés et l'échographie abdominale montrait un épanchement péritonéal de grande abondance.

Le diagnostic de rupture de vessie est envisagée. La cystographie rétrograde s'avérait impossible (spasme du sphincter strié). L'UIV montrait une fonction rénale satisfaisante et un aspect de diverticule soufflant le dôme vésical sans fuite de produit de contraste.

Malgré la sédation, le douleur persistait avec une défense abdominale diffuse. L'indication de laparotomie exploratrice fut posée.

L'intervention montrait qu'il s'agit d'une rupture intra péritonéale de vessie, avec un hémopéritoine, et une perforation vésicale au sommet d'un diverticule développé au niveau du dôme et situé à 3 cm de l'ouraque.

Après lavage péritonéale, le diverticule était réséqué et la vessie fermée en deux plans, avec mise en place d'une sonde à demeure et d'un drainage de l'espace pré vésical.

Les suites opératoires étaient simples.

OBSERVATION N° 3

A.L...âgé de 72 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a été hospitalisé en urgence pour hématurie macroscopique associée à un amaigrissement de 15 Kg en 2 mois.

A l'examen clinique le patient était en mauvais état général, tachycarde et tachypnéique, ses conjonctives étaient décolorées et son abdomen sensible. Le TR mettait en évidence un blindage pelvien.

Le bilan biologique était très perturbé avec une anémie à 8 mg/100 ml d'hémoglobine, une hyperleucocytose à 20 000 éléments/mm3, un taux de créatininémie à 620 micromol/l, une acidose métabolique et une hyperkaliémie.

L'échographie abdominale montrait une image tissulaire au dépens du dôme vésical avec un épanchement péritonéal. La présence d'un abdomen chirurgical, d'une anurie sans globe vésical et d'une tumeur de vessie ont fait penser à une perforation vésicale. Celle ci a été confirmée à la cystographie, qui a montré l'existence d'une fuite intra péritonéale. Le scanner abdominal sans injection de contraste a confirmé l'existence d'une tumeur vésicale de 4 cm localisée au niveau du dôme. Les deux reins avaient une taille normale sans dilatation des cavités excrétrices.

L'exploration chirurgicale a mis en évidence une perforation vésicale de 2 cm de diamètre siégeant au centre d'une grosse tumeur du dôme vésical d'allure infiltrante et nécrosée au centre, sans autres localisations, avec un important hémopéritoine. Une résection de la tumeur a été réalisée en passant en tissu sain, avec drainage de la cavité péritonéale et de l'espace pré vésical.

L'étude anatomie pathologique a conclu à une tumeur urothéliale infiltrant le muscle profond avec des marges de résection positives. L'état du patient s'est rapidement altérée et le décès est survenu 4 jours après l'intervention.

Discussion

La survenue d'une rupture spontanée de la vessie est une situation extrêmement rare, seules quelques dizaines de cas sont décrits dans la littérature [2, 7, 9, 14]. Elle se voit principalement après la cinquième décade, avec une légère prédominance masculine. La rupture survient en dehors de tout traumatisme sur une vessie fragilisée par une affection intrinsèque ou au contact d'une lésion de voisinage.

La perforation siège le plus souvent au niveau du dôme vésical, partie la moins résistante de la vessie ce qui contribue à la rupture dans la cavité péritonéale [4, 10, 12].

Le tableau clinique est non spécifique, il peut s'agir, de douleurs abdominales basses, d'hématuries micro ou macroscopiques et d'oligurie. Ailleurs, le tableau clinique est souvent celui d'une péritonite généralisée, comportant douleur, distension abdominale et parfois arrêt des matières et des gaz. Le toucher rectal montre un comblement du cul de sac de Douglas. Ainsi, la clinique s'arrête souvent au diagnostic de péritonite et non de son origine vésicale [9, 15].

C'est tout l'intérêt à donner au terrain et aux antécédents urologiques et surtout à l'imagerie.

La cystographie rétrograde est l'examen de choix, facile à réaliser en urgence, elle révèle une extravasation du produit de contraste le plus souvent en intra péritonéale. L'ASP montre parfois un pneumopéritoine et l'échographie abdominale un épanchement péritonéal ou péri vésical.

Sur le plan biologique, peuvent être notés une augmentation rapide de l'urée et de la créatinine par réabsorption péritonéale des urines et une acidose métabolique.

Le bilan étiologique ultérieur devra comporter des explorations endoscopiques, radiologiques et urodynamiques du bas appareil urinaire [3, 4, 5].

Les étiologies sont très variées:

Les causes vésicales sont les plus fréquentes, elles sont représentées par les lésions inflammatoires aigues ou chroniques ( cystite aigue, tuberculose, bilharziose, cystite radique, lithiase vésicale...) [3, 6].

La rupture du diverticule vésical survientchez des patients âgés rétentionnistes. Elle est la conséquence d'une hyper pression vésicale sur une paroi diverticulaire fragilisée par l'inflammation chronique. Cette lésion demeure rare, 10 cas seulement ont été rapporté jusqu'en 1990 [10]. Dans le cas de notre deuxième observation, la rupture du diverticule est due à la distension majeure favorisée par le long voyage en voiture et la lutte volontaire contre le besoin d'uriner.

la perforation d'une tumeur de vessie est beaucoup plus rare, 5 cas seulement ont été décrits jusqu'en 1999 [2]. Il s'agit dans tous les cas de tumeurs avancées découvertes à l'occasion de la perforation et qui posent le problème de la conduite à tenir thérapeutique en urgence.

La pathologie extra vésicale est représentée par les perforations au contact d'une lésion de voisinage: abcès appendiculaire, tubo ovarien, ou diverticule du sigmoide, et les perforations au contact d'un drainage chirurgical [9].

Distension vésicale: obstacle sur le bas appareil urinaire (hypertrophie prostatique, sténose de l'urètre, maladie du col vésical, valves de l'urètre postérieur chez le nouveau né), dysfonctionnement vésico-sphinctérien neurologique, travail obstétrical.

Intoxication éthylique aigue: la rupture intra péritonéale dans la plus part des cas, survient en raison de la quantité importante de substances absorbées, de l'effet diurétique de celles ci et enfin de la diminution de la perception du besoin d'uriner. En réalité, dans ce contexte, un traumatisme mineur passe facilement inaperçu et la notion de rupture spontanée peut être remise en cause [11].

Le traitement est toujours chirurgical. Il consiste en une toilette péritonéale sous couverture d'une antibiothérapie systémique et la suture de la brèche vésicale en deux plans (muqueux et séromusculaire). Cette suture est suffisante dans les lésions inflammatoires de la vessie, en présence d'une lésion extra vésicale associée (abcès appendiculaire, tubo ovarien...), celle ci sera traitée dans le même temps opératoire [9, 17].

En cas de rupture d'un diverticule vésical, le traitement doit inclure une résection du diverticule. Si elle est impossible, il sera alors réalisé une déconnexion du diverticule et la fermeture en deux plans du collet diverticulaire [9, 10].

Les lésions tumorales posent un véritable problème thérapeutique dont la mesure où elles sont le plus souvent infiltrantes et métastatiques. les 4 cas, décrits dans la littérature ont tous eu un traitement palliatif; suture simple après excision des berges de la perforation dans 3 cas et une suture de la brèche vésicale avec urétérostomie cutanée suivie de radiothérapie en post opératoire dans un cas [2, 9, 13].

En fin d'intervention, il faudra mettre en place un drainage de l'espace péri vésical et une cystostomie sous péritonéale, qui est préférée à la sonde vésicale qui expose chez l'homme à des complications infectieuses immédiates et la sténose de l'urètre secondaire, elle sera gardée pendant 1 à 2 semaines.

Les lésions du bas appareil urinaire (adénome de prostate, sténose de l'urètre...) seront traités secondairement

Conclusion

La rupture spontanée de la vessie est une affection rare. L'infection urinaire et la rétention d'urine constituent les principales facteurs qui prédisposent à la rupture. Le diagnostic positif repose sur le cystogramme. le pronostic dépend de la cause de la perforation et de la rapidité de la prise en charge thérapeutique.

Références

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