Translation uréthrale de Koff : à propos de 26 hypospades présentant une division distale du corps spongieux

06 mars 2002

Mots clés : Pénis, Hypospadias, mobilisation uréthrale. translation uréthrale.
Auteurs : PAPAREL P, MURE P.Y, GARIGNON C, MOURIQUAND P
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1327-1330
Objectifs : Evaluation rétrospective de la technique de translation uréthrale de Koff dans les hypospades présentant une division distale du corps spongieux. Matériel et méthodes: Vingt-six uréthroplasties selon la technique de Koff ont été réalisées du 1er janvier 1999 au 31 janvier 2001 par le même chirurgien. L'âge moyen de l'intervention était de 36,3 mois (14 à 117 mois). Tous les patients présentaient un hypospade avec une division distale du corps spongieux
Résultats : Le recul est de 1 à 24 mois (moyenne : 4,64 mois). 4 patients (15%) ont présenté un hématome du pénis à l'ablation du pansement au 4ème jour dont un a dû être repris au bloc opératoire. 5 patients (19,2%) ont présenté une sténose du méat symptomatique nécessitant une méatotomie. Un enfant a présenté une fistule uréthrale glanulaire spontanément résolutive. Tous ont un résultat cosmétique satisfaisant.
Conclusion : La translation uréthrale de Koff nous semble avoir une place importante dans l'arsenal des techniques décrites pour traiter les hypospades ayant une division distale du corps spongieux. Cette technique présente le mérite essentiel d'éviter l'uréthroplastie à proprement parler et réduit au minimum le risque de fistules. Cependant, il est possible que la dissection extensive de l'urèthre soit à l'origine d'une ischémie de l'urèthre distal responsable des sténoses du méat observées.



Les techniques actuelles d'uréthroplastie pour les hypospades antérieurs et distaux tendent de plus en plus à privilégier le tissu uréthral lui-même plutôt que les tissus de substitution. Ainsi la technique de Thiersch-Duplay [7] cherche à tubuliser la gouttière uréthrale et celle de Snodgrass [6] également mais avec une uréthrotomie longitudinale préalable.

Alternativement, la technique de mobilisation de l'urèthre pénien, communément appelée technique de Koff [4] permet d'amener le méat uréthral en position apicale sans véritable uréthroplastie mais simplement par translation complète du canal. Nous rapportons ici notre expérience chez 26 patients.

Matériel et méthodes

Du 1er janvier 1999 au 31 janvier 2001, 174 hypospadias ont été opérés dans notre service dont 26 selon la technique de Koff par le même chirurgien. L'âge moyen à l'intervention était de 36,3 mois (14 à 117 mois). Il s'agissait d'une première intervention dans 22 cas, d'une deuxième dans 2 cas, d'une troisième dans un cas et de la cinquième dans 1 cas. Tous présentaient une division distale du corps spongieux selon notre classification [3] (Figure1).

Figure 1 : Anatomie chirurgicale de l'hypospade : hypoplasie triangulaire de la face ventrale du pénis. Le sommet du triangle est représenté par la division du corps spongieux qui marque le début proximal de la malformation et représente le meilleur critère de sévérité de l'hypospade. En violet : la division du corps spongieux; en bleu : l'urèthre hypoplasique (non entouré de corps spongieux); en jaune : la gouttière uréthrale; les deux lignes pointillées rouge marquent la bordure cutanéo-muqueuse du tablier prépucial et se croisent au niveau de la division du corps spongieux.

La technique (Figures 2 et 3) suit toujours le même protocole rigoureux, à savoir une incision le long de chaque bord de la gouttière uréthrale jusqu'à retrouver l'urèthre sain entouré du corps spongieux, en amont de la division du corps spongieux qui est le repère essentiel pour définir le degré de sévérité d'un hypospade.

Figure 2 : La technique de Koff : A - Incision le long de la gouttière uréthrale et le long de la jonction cutanéo-muqueuse du tablier préputial; B-C - Libération de l'urèthre de la face ventrale des corps caverneux depuis le gland jusqu'à la base du pénis; D - Translation de l'urèthre jusqu'au sommet du gland; E - Méatoplastie, glanuloplastie et couverture cutanée.
Figure 3 : Libération de l'urèthre jusqu'à la base du pénis. Vue chirurgicale.

Les 2 ailes du gland sont développées et le versant muqueux du prépuce séparé de son versant cutané. Le fourreau cutané est retracté jusqu'à la base du pénis. Un test d'érection peut être alors pratiqué pour préciser l'existence d'une coudure du pénis qui ne peut être que discrète puisque la division du corps spongieux est distale. L'urèthre pénien est libéré de la face ventrale des corps caverneux jusqu'à la base du pénis, détaché de ses attaches glanulaires et translaté vers l'apex du gland de 1 à 2 cm selon les patients. Chez aucun de ces 26 patients nous avons eu recours à l'incision rétroscrotale décrite par TURNER-WARWICK [8] permettant une mobilisation encore plus extensive de l'urèthre. Une fois l'urèthre translaté, une méatoplastie, une glanuloplastie et une couverture cutanée sont pratiquées telles que nous l'avons décrit par ailleurs [3]. Le pansement utilisé est toujours le même et consiste à entourer le pénis d'une feuille de Mepitel® (Mölnlycke Health Care AB) et d'une bande de type Nylex® légèrement compressive car nous n'utilisons jamais la coagulation au cours de nos reconstructions d'hypospades. Le pansement et la sonde uréthrale sont conservés 4 jours.

Résultats

Quatre patients (15%) ont présenté un hématome du pénis après l'ablation du pansement au 4ème jour. Un a dû être repris au bloc opératoire, les autres se sont améliorés spontanément. Cinq patients (19%) ont présenté une sténose symptomatique du méat nécessitant une méatotomie. Un enfant a présenté une fistule uréthrale glanulaire (3,8%) spontanément résolutive. Un enfant a présenté une rétention urinaire à l'ablation de la sonde (3,8%) et un autre une infection urinaire sans fièvre (3,8%). Tous ont un résultat cosmétique satisfaisant. Tous (dont les 5 réopérés pour méatotomie) ont actuellement un jet correct avec un recul allant de 1 à 24 mois (moyenne de 4,64 mois).

Discussion

L'avantage essentiel de cette technique est l'absence de substitution et de sutures uréthrales. Il s'agit d'une simple translation de l'ensemble de l'urèthre pénien, habituellement de 5 à 15 mm, pouvant aller selon KOFF jusqu'à 35 mm [4] et plus chez l'adulte, si l'on poursuit la mobilisation de l'urèthre jusque dans sa région bulbaire [8] ce que nous ne prônons pas car la libération postérieure de l'urèthre est alors beaucoup plus hémorragique.

Nous retenons donc pour cette technique les seuls hypospades pour lesquels la division du corps spongieux est distale c'est-à-dire située à moins de 2 cm du gland.

KOFF rapporte un taux de complications de 9,5% (2/21) sur des hypospades opérés pour la première fois. Dans notre série, 15% des cas étaient des réinterventions. Il faut souligner qu'un seul de nos patients a présenté une fistule uréthrale qui s'est tarie spontanément. Les 4 hématomes tardifs que nous avons rencontrés sont difficiles à expliquer car aucun de ces enfants n'avait de troubles de la coagulation. De plus, le plan de dissection entre l'urèthre et la face ventrale des corps caverneux est avasculaire. Cinq enfants ont eu des sténoses du méat et il est possible que l'ischémie de l'urèthre distal soit l'explication de cette complication. Cependant les travaux sur la vascularisation de l'urèthre de MAC GOWAN et WATERHOUSE [5, 9] et l'article de KOFF [4] laissent penser que la vascularisation de l'urèthre soulevé dans son ensemble n'est que très peu menacée. Comme nous ne pratiquons jamais de tunnelisation du gland, cette raison (supposée par KOFF [4] dans la genèse des sténoses méatiques) ne peut donc être évoquée ici. Les détracteurs de cette technique comme DUCKETT [7] soulignent que l'urèthre distal est souvent hypoplasique ce que nous acceptons et c'est la raison pour laquelle nous ne retenons cette technique que pour les hypospades avec division distale du corps spongieux pour lesquels le segment hypoplasique est court.

Quant au risque de coudure secondaire du pénis [1], nous n'en avons pas rencontré dans cette série.

Enfin, certains auteurs comme BELMAN [7] combinent l'avancement de l'urèthre à une uréthroplastie distale de Horton-Devine [2] lorsque le gain de longueur est insuffisant. Cette attitude ne nous parait plus justifiée depuis la description du concept de préservation de la gouttière uréthrale.

La technique de translation de l'urèthre est à considérer dans ces formes distales où peuvent être également utilisées les techniques de Mathieu, de Duplay et de Snodgrass. Le choix est orienté par la qualité de la gouttière uréthrale et le degré d'hypoplasie.

Conclusion

Au total, la technique de translation uréthrale nous semble avoir une place importante dans l'arsenal des techniques décrites pour les hypospades ayant une division distale du corps spongieux. Elle présente le mérite essentiel d'éviter l'uréthroplastie à proprement parler et donc réduit au maximum le risque de fistule qui est beaucoup plus élevé dans les autres techniques actuelles. La sélection des patients reste le point crucial pour éviter de laisser en place un urèthre distal hypoplasique exposant l'enfant au risque de sténose par ischémie de l'urèthre distal.

Références

1. BECK C.: A new operation for balanic hypospadias. N.Y. Med. J., 1898, 67, 147.

2. DEVINE C.J., HORTON C.E.: Hypospadias repair. J. Urol., 1977, 118, 188-193.

3. MOURIQUAND P.D.E. : Hypospadias. in Pediatric Urology. GEARHART J.P., RINK R.C., MOURIQUAND P.D.E. Ed. Philadelphie, W.B. Saunders, 2001. pp. 713-728.

4. KOFF S.A.: Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J. Urol., 1981, 125, 394-397.

5. McGOWAN A.J., WATERHOUSE R.K.: Mobilization of the anterior urethra. Bull. N.Y. Acad. Med., 1964, 40, 776-782.

6. SNODGRASS W.: Tubularized, incised plate urthroplasty for distal hypospadias. J. Urol., 1994, 151, 464-465.

7. THIERSCH C. : Uber die entstehungswise and operative behandlung der epispadie. Arch. Heitkunde, 1869, 10, 20-25.

8. WARWICK R.T., PARKHOUSE H., CHAPPLE C.R.: Bulbar elongation anastomotic meatoplasty (BEAM) for subterminal and hypospadiac urethroplasty. J. Urol., 1997, 158, 1160-1167.

9. WATERHOUSE K., GLASSBERG K.I.: Mobilization of the anterior urethra as an aid in the one-stage repair hypospadias. Urol. Clin. N. Am., 1981, 8, 521-524.

Commentaire de Pierre Delmas, Service d'Urologie pédiatrique, CHU Côte de Nacre, Caen.

Cet article est d'un grand intérêt car il a le mérite de présenter les résultats d'une technique opératoire réalisée par le même opérateur.

Cette technique de Koff ne présente pas dans la littérature de nombreux résultats publiés.

Il s'agit d'une technique qui est très bien illustrée par des schémas d'une grande clarté et les auteurs présentent avec une grande netteté des incidents et accidents constatés.

Comme les auteurs l'indiquent, cette technique devrait avoir le privilège de diminuer le risque de fistules au prix du risque de sténoses alors que l'intervention de Duplay devrait par contre avoir moins de sténoses et plus de fistules. Les critères de succès doivent dépendre de la rigueur opératoire.