Traitement par lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire de l'enfant

20 janvier 2007

Mots clés : Lithotritie extra corporelle, Enfant, Calcul, Rein, urètre.
Auteurs : ARIFI M., HALIM Y., BOUHAFS M.E.A., LACHKAR A., AITOUAMAR H., BELKACEM R., BARAHIOUI M
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 594-597
But: Le but de ce travail a été d'évaluer l'efficacité de la lithotritie pour le traitement de la lithiase urinaire chez l'enfant. Matériel et méthodes: De Novembre 2002 à Novembre 2004, 34 enfants du service d'urologie pédiatrique de l'hôpital d'enfants de Rabat, âgés de 3 à 15 ans (âge moyen : 6 ans), dont 15 enfants âgés de moins de 6 ans, ont été traités pour calculs urinaires symptomatiques au centre de lithotritie extracorporelle, avec un lithotriteur Lithostar Multiline adapté aussi bien au traitement des adultes qu'aux enfants même les plus jeunes. L'ensemble des 34 enfants, au moment du traitement, avait obligatoirement, une pression artérielle normale, des taux d'urée et de créatinine sanguins normaux, une coagulation sanguine normale, des urines stériles et des voies urinaires libres. Tous les enfants de moins de 6 ans ont été traités sous sédation à la kétamine.
Résultats : Le traitement a nécessité un nombre de séances variable de 1 à 3 (moyenne de 1.5), ayant concerné 38 calculs ; 30 calculs rénaux dont 6 coralliformes et 8 calculs urétéraux. Le nombre d'impacts délivrés par séance a varié de 1500 à 3500 pour les calculs rénaux (moyenne de 2500 impacts), et jusqu'à 5000 impacts pour les calculs urétéraux (moyenne de 3250 impacts). A trois mois de la dernière séance de lithotritie, 30 patients étaient sans fragment. Aucune lésion du rein traité ou des organes du voisinage n'a été mise en évidence sur les données des échographies de contrôle faites 3 à 6 mois après traitement.
Conclusion : L'évaluation des résultats confirme l'efficacité de la lithotritie pour le traitement des calculs urinaires même volumineux chez l'enfant, même très jeune. La lithotritie extracorporelle est aujourd'hui le traitement de première intention des calculs urinaires de l'enfant.

Depuis le début des années 80, la lithotritie extra- corporelle a bouleversé le traitement des calculs urinaires, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Après quelques réticences concernant son utilisation chez l'enfant, cette technique apparaît maintenant comme le traitement de première intention, pour toutes les localisations et tailles de calculs [1, 2]. Nous rapportons notre expérience chez 34 enfants ayant été traités par le lithotriteur Lithostar Multiline.

Matériel et méthodes

Sur une période de 24 mois (de novembre 2002 à novembre 2004), 34 enfants (20 garçons et 14 filles) ont été traités pour des calculs urinaires (rénale et urétérale) symptomatiques dans notre service, équipé d'un lithotriteur Lithostar Multiline, adapté aussi bien au traitement des adultes qu'aux enfants même les plus jeunes (grâce à une aide de positionnement pour enfants de 0 à 9 ans).

Notre série a comporté 20 garçons et 14 filles. L'âge moyen au traitement était de 6 ans avec des extrêmes de 3 et 15 ans. Quinze enfants avaient moins de 6 ans. L'ensemble des 34 enfants, au moment du traitement, avaient obligatoirement, une pression artérielle normale, des taux d'urée et de créatinine sanguines normaux, une crase normale, des urines stériles et des voies urinaires libres. Le bilan métabolique était réalisé en parallèle par un néphrologue pédiatre de l'hôpital, incluant un dosage dans le sang et les urines du calcium, du phosphore, du magnésium, de l'oxalate, une mesure du pH urinaire et des phosphatases alcalines dans le sang. Le bilan radiologique pré thérapeutique a comporté une radiographie de l'abdomen sans préparation de face, une échographie rénale et une urographie intraveineuse permettant d'éliminer toute uropathie malformative obstructive sous jacente. Tous les patients ont été traités par le lithotriteur Lithostar Multiline délivrant des ondes de chocs électro-magnétiques, et par une même équipe purement pédiatrique, chirurgien et anesthésiste pédiatres assistés par un technicien spécialisé dans le fonctionnement du lithotriteur. Tous les enfants âgés de moins de 6 ans ont été traités sous sédation à la kétamine par voie intraveineuse à la posologie de 1à 2 mg /kg, sans anesthésie générale. Aucune sonde en double J n'a été mise en place à titre préventif avant le traitement. Lorsque plusieurs séances étaient nécessaires pour le traitement d'un calcul, un minimum de 15 jours entre deux séances était respecté. Un traitement antalgique à base de paracétamol avec une hyperhydratation était toujours prescrit en fin de séance. Les urines ont été filtrées chez 18 patients, pendant les 3 ou 4 jours suivant la LEC pour une analyse chimique associée à un examen optique à la loupe binoculaire du sable et des fragments afin d'en préciser la composition moléculaire. Une analyse séquentielle par spectrophotométrie n'a pas été possible dans notre formation. L'évaluation post-thérapeutique a consisté en un examen clinique incluant la mesure de la pression artérielle, un examen cytobactériologique des urines, un cliché d'abdomen sans préparation et une échographie rénale 24 à 48 heures après chaque séance. Ce bilan était réalisé à 1 mois, 3 mois et 6 mois puis annuellement.

Résultats

38 calculs urinaires ont été traités durant cette période ; 30 calculs rénaux, de tailles variables de 6 mm à 40 mm (moyenne de 23 mm), dont trois calculs bilatérales, 6 coralliformes et 8 calculs urétéraux. Dix anomalies métaboliques ont été identifiées : une cystinurie, 2 hyperoxaluries et 7 calciuries idiopathiques. Le traitement a nécessité une seule séance pour 28 patients, deux séances pour quatre calculs rénaux coralliformes, trois séances pour deux calculs urétéraux et deux calculs rénaux coralliformes, enfin quatre séances pour une patiente qui avait un calcul bilatéral (deux séances pour chaque calcul). Le repérage était fait par radioscopie sauf chez deux enfants ayant des calculs radio- transparents dont la nature chimique présumée et confirmée par l'analyse chimique était l'acide urique et chez qui nous avions procédé par un repérage échographique chez le premier, et par une urographie intraveineuse sur le lithotriteur pour viser la lacune du calcul sur l'uretère chez le deuxième (Figures 1 et 2). Le nombre d'impacts délivrés par séance a varié de 1500 à 3500 (moyenne de 2500 impacts) pour les calculs rénaux, et jusqu'à 5000 impacts pour les calculs urétéraux (moyenne de 3250 impacts), avec un niveau d'énergie (ou puissance) d'émission des ondes de choc progressivement croissant de 0.5 à 3 pour les calculs rénaux et jusqu'à 7 pour les calculs urétéraux. La durée moyenne de chaque séance a été de 45 minutes. A trois mois de la dernière séance de lithotritie, 30 patients étaient sans fragments (calcul totalement fragmenté et éliminé) soit un pourcentage de 88.23%. Deux patients ont conservé des fragments caliciels inférieurs millimétriques asymptomatiques et stables sous surveillance clinique et radio- échographique. Nous avons noté 4 échecs, intéressant 2 calculs urétéraux et 2 calculs rénaux coralliformes, après 3 séances de lithotritie. Les 4 calculs étaient d'une densité radiologique différente : 3 calculs étaient très opaques avec un aspect spiculé laissant présumer de la nature calcique mixte des calculs, le 4ème calcul rénal était d'une densité radiologique faible homogène avec un aspect "vitreux". L'analyse chimique associée à un examen optique à la loupe binoculaire des fragments filtrés chez les 18 patients a objectivé les résultats regroupés dans le Tableau I. La plupart des patients ont eu une hématurie transitoire, spontanément résolutive en 48 heures, des douleurs d'intensité souvent modérée, ne prolongeant l'hospitalisation au delà de 48 heures que chez un enfant traité pour un calcul coralliforme ayant eu des vives douleurs lombaires consécutives à la migration urétérale de fragments obstructifs, mais spontanément émis sans avoir recours à la montée d'une sonde en double J. Aucune lésion du rein traité (hématome péri- ou intra- rénal) ou des organes du voisinage n'a été mise en évidence en imagerie conventionnelle.

Figure 1 : Cliché d'UIV : lacune correspondant au calcul au centre de la mire en fluoroscopie sur une vue de face.
Figure 2 : Cliché d'UIV : calcul sur une vue oblique à 30°.
Tableau I : Résultats de l'analyse chimique des calculs.

Discussion

Dès 1989, Nijman sur une série de 73 enfants, a rapporté un taux de succès de 79%, 6 mois après lithotritie extracorporelle [3]. Plus récemment, Myers a colligé, sur une étude multicentrique, 446 enfants traités pour calculs rénaux (238 cas) et urétéraux (208 cas), et ont rapporté un taux de succès de 67.9% après une seule séance de lithotritie et de 78.2% après plusieurs séances [4]. Lottman a rapporté un taux de succès de 80.76%, à 3 mois de la dernière séance de lithotritie sur une série de 26 enfants [5]. Traxer, lui, a rapporté un taux de succès de 90% sur une série de 23 cas [6], et Krichene a rapporté un taux de succès de 77% sur une série de 30 enfants [7]. Notre série a confirmé ces données, avec un taux de succès de 83.33%. Ces résultats rendent compte de l'efficacité de cette technique chez l'enfant, ceci peut être expliqué d'une part, par la petite taille de l'enfant qui aide à diminuer la perte d'énergie de l'onde de choc avant d'atteindre le calcul, d'autre part, par la compliance de la voie excrétrice de l'enfant favorisant l'élimination des fragments même volumineux et minimisant les risques d'empierrement. Les échecs soulevés dans notre série, dépendraient essentiellement de la densité et de la constitution métabolique du calcul (Cystine et calciques mixtes) plutôt que de son volume. Sur 6 calculs coralliformes seulement 2 échecs ont été notés soit un taux de succès de 66,6%. Orsala et Lottman ont rapporté des taux de succès respectivement de 73,3% et 82,6% sur 22 et 23 calculs coralliformes [5, 8]. Cependant, toutes les topographies et tailles de calculs urinaires peuvent être traitées par LEC même les calculs coralliformes à l'opposé de ce qui a été observé chez l'adulte. Bien qu'aucune atteinte majeure du parenchyme rénal n'ait été rapportée à ce jour dans la littérature, quelque soit le lithotriteur utilisé, des incertitudes persistent sur l'effet des ondes de choc sur le parenchyme rénal et principalement lors de la croissance du rein chez les enfants très jeunes [9-11]. Mais il est certain qu'une focalisation adéquate des impacts et la diminution de l'intensité de l'énergie délivrée, sont des facteurs vraisemblablement importants pour le parenchyme rénal. La lithotritie entraïne une contusion parenchymateuse, comme en témoigne l'hématurie 24 à 48 heures suivant le traitement. Afin d'étudier les séquelles fonctionnelles et morphologiques à long terme, certaines études, ont estimés que la scintigraphie au DMSA était le meilleur outil pour l'évaluation des conséquences parenchymateuses [5, 6, 12-15].

Conclusion

Depuis son introduction en 1980 [16], la lithotritie extra-corporelle par ondes de choc a modifié le traitement des calculs urinaires. Cette technique apparaît maintenant comme le traitement de première intention chez l'enfant. Elle est efficace 9 fois sur 10, même sur des calculs volumineux, et ne semble pas entraïner plus de complications ou de séquelles sur le rein traité. En dehors des calculs en rapport avec une pathologie obstructive, la chirurgie doit maintenant avoir des indications très réduites.

Références

1. Dore B. : Techniques et indications de la lithotritie extracorporelle (LEC) en urologie. Ann. Urol., 2005 ; 39 : 137-158.

2. Meria P., Le Duc A. : Stratégie thérapeutique des calculs urinaires. Ann. Urol., 2003 ; 37 : 358-360.

3. Nijman R.J., Ackaert K., Scholtmeijer R.J., Lock T.W., Schroder F.H. : Long term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol. 1989 ; 142 : 609-611.

4. Myers D.A., Mobley T.B., Jenkins J.M., Grine W.B., Jordan W.R. : Pediatric low energy lithtripsy with the lithostar. J. Urol., 1995 ; 153: 453-457.

5. Lottman H., Traxer O., Archambaud F., Helal B., Mercier-Pagyral B. : Scintigraphie au DMSA après lithotritie extra- corporelle par ondes de choc chez l'enfant. J. Pédiatr. Puériculture, 1999 ; 46 : 550-552.

6. Traxer O., Lottman H., Archambaud F., Helal B., Mercier-Pagyral B. : Evaluation à long terme par la scintigraphie au DMSA-Tc 99 m des atteintes parenchymateuses rénales chez l'enfant après lithotritie extra-corporelle par ondes de choc. Prog. Urol., 1998 ; 8 : 502-506.

7. Krichene A., Fontaine E., Quennville V., Sauty L., Beurton D. : La lithotritie extra-corporelle chez l'enfant. A propos de 30 cas. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 651-653.

8. Orsala A., Diaz I., Caffaratti J., Izquierdo F., Alberola J., Garat J.M. : Staghorn calculi in children : treatment with monotherapy extracorporeal schock wave lithotripsy. J. Urol., 1999 ; 162 : 1229-1233.

9. Goel M.C., Baserge N.S., Babu R.V., Sinha S., Kapoor R. : Functional outcome after extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1996 ; 115 : 2044-2046.

10. Kaji D.M., Xie H.W., Hardy B.E., Sherrod A., Huffman J.L. : The effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal growth, function and arterial blood pressure in animal model. J. Urol., 1991 ; 146 : 544- 557.

11. Recker F., Hoffman W., Bex A., Tscholl R. : Quantitative determination of urinary marker proteins : A model to detect intra renal bio effects after extracorporeal lithotripsy. J. Urol., 1992 ; 148 : 1000-1006.

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