Traitement lomboscopique des kystes simples du rein : expérience initiale à propos de 17 cas

12 février 2003

Mots clés : Kystes rénaux, laparoscopie, lomboscopie.
Auteurs : MOUFID K., JOUAL A., DEBBAGH A., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1204-1208
But: Evaluer la faisabilité du traitement lomboscopique des kystes simples du rein. Matériel et méthodes: De janvier 1999 à janvier 2002, 17 patients d'âge moyen de 40 ans ont été opérés par voie rétropéritonéale. Il s'agissait dans tous les cas de kystes symptomatiques. Tous les patients ont été évalués par échographie puis TDM pré-opératoire. Il s'agit de 10 cas type I de Bosniak et 7 cas type II de Bosniak. La taille moyenne des kystes était de 7 cm (5 à 15 cm).
Résultats : Tous les patients ont été opérés par voie rétropéritonéale exclusive. La durée moyenne de l'intervention a été de 50 mn (extrêmes : 40 mm - 120 mm). Les pertes sanguines estimées ont été de 80 cc en moyenne. Aucune conversion n'a été nécessaire et la durée moyenne de séjour a été de 1,5 jours. Il s'agissait de kystes bénins histologiquement dans tous les cas. Les 17 patients sont asymptomatiques (recul moyen = 11 mois) et l'absence de récidives a été notée sur le contrôle radiologique.
Conclusion : Le traitement lomboscopique des kystes simples des reins apparaît comme une technique réalisable, sûre, efficace et satisfaisante en terme de morbidité, de temps opératoire, de complications et de pertes sanguines.



Rovsing en 1911 (cité par Pearle [20]) a montré l'efficacité du traitement chirurgical des kystes rénaux symptomatiques. Depuis lors, de multiples avancées ont été réalisées en terme d'imagerie moderne (TDM, IRM) et de traitement (ponction, résection endoscopique), mais les indications pour le traitement de kystes demeurent inchangées : kystes symptomatiques (douleur, hématurie), kystes avec retentissement rénal (hypertension, hydronéphrose) ou enfin si leur bénignité est incertaine (cancer kystique ?). La chirurgie laparascopique a connu un essor au cours de ces 10 dernières années et s'est imposée comme une technique utilisable en urologie. L'utilisation de la coeliochirurgie trouve là tout son intérêt du fait de sa nature mini-invasive particulièrement adaptée à la gravité relative de cette affection, de sa morbidité moindre et d'une durée d'hospitalisation réduite. Cependant la voie lomboscopique a été peu décrite.

A travers 17 cas de kystes rénaux simples traités par voie lomboscopique suivis de janvier 1999 à janvier 2002, nous présentons les aspects techniques et les résultats de cette approche.

Matériel et méthodes

De janvier 1999 à janvier 2002, 17 patients présentant un kyste rénal (type I : kyste à paroi fine sans cloison ni calcification, de densité liquidienne ne prenant pas le contraste, type II : kyste avec cloisons fines, finement calcifié, hyperdense > 50 UH sans rehaussement) selon la classification de Bosniak (Tableau I) ont subi un traitement laparoscopique par voie rétropéritonéale exclusive.

Il s'agissait de 7 hommes et de 10 femmes d'un âge moyen de 40 ans (extrêmes : 35 - 60 ans). Tous nos patients présentaient des lombalgies du côté du kyste et deux des patients présentaient une dilatation des cavités pyélocalicielles. Aucune hématurie n'a été observée. A la TDM et l'échographie, il s'agissait de 10 kystes type I et 7 de type II selon Bosniak (Figure 1). Il n'existait pas de kyste parapyélique dans notre série.

La technique chirurgicale était comme suit : après anesthésie générale et sondage du patient, installation de celui-ci en position de lombotomie avec mise en place d'un billot. Une incision de 1,5 cm est réalisée au dessous de la pointe de la 12ème côte. L'accès au rétropéritoine se fait grâce à la digito-dissection. L'index introduit dans le rétropéritoine permet de refouler le péritoine. On procède ensuite à la mise en place des trocarts. Introduction du premier trocart de 10 mm au niveau de l'incision puis création d'un espace de travail par pneumodissection par insufflation du CO2 allant jusqu'à 15 cm H2O de CO2. Introduction de l'optique puis des deux autres trocarts de 5 mm sous contrôle optique : le premier au niveau de la ligne axillaire antérieure et le second au niveau de la ligne axillaire postérieure deux cm au dessus de la crête iliaque (Figure 2), Ouverture de la loge rénale avec dissection des adhérences et repérage du kyste puis dissection de celui-ci, aspiration de son contenu avec analyse chimique et cytologique, résection du dôme saillant avec examen extemporané, exploration endokystique (existence de végétation et fond nécrotico-hémorragique) et électrocoagulation des berges. Une toilette de la cavité résiduelle est effectuée à la bétadine puis comblement de cette cavité par de la graisse périrénale. Mise en place d'un drain aspiratif de Redon qui sera retiré le lendemain comme la sonde vésicale.

Figure 1 : TDM abdominale : Volumineux kyste rénal gauche comprimant les cavités pyélo-calicielles.
Figure 2 : Mise en place des trocarts.

Résultats

Dans notre expérience, seuls 3 trocarts ont été nécessaire et la résection du dôme saillant a pu être réalisée sans incident.

Le temps médian de l'intervention était de 50 mn (extrême 40 à 120mn). Seul un kyste polaire supérieur contractant des rapports étroits avec une artère polaire supérieure a nécessité une dissection minutieuse et donc un temps plus long (120 mn). Les pertes sanguines ont été minimes et évaluées à 80 cc (extrême 40 cc à 120 cc) par aspiration séparée du contenu du kyste. Aucune complication opératoire n'a été observée. Notre série ne comporte pas de kyste parapyélique.

Aucune conversion n'a été nécessaire. La durée médiane d'hospitalisation a été de 1 jours (extrême 1 à 3 jours). L'examen anatomopathologique a montré l'absence de malignité dans tous les cas. La surveillance était clinique (disparition des algies, ...) et radiologique (disparition de la dilatation des cavités) par TDM (à trois mois, six mois puis un an) à la recherche de récidive. Après un recul moyen de 11 mois (extrêmes : 2 - 24 mois) tous nos patients étaient asymptomatiques et indemnes de toute récidive à la TDM de contrôle.

Discussion

La survenue des kystes rénaux est possible à n'importe quel âge, de la naissance jusqu'à un âge avancé. Ainsi à l'enfance, leur fréquence est faible et évalué à 0,22% [12, 15, 19], mais augmente rapidement dès l'adolescence pour atteindre 20% avant 40 ans puis 33% après 60 ans [19]. Laucks et Mc Lachlan [15], sur la TDM de 103 patients ont trouvé fortuitement 24% de kystes, l'absence de kystes chez les patients de moins de 40 ans et plus de 50% chez ceux de plus de 50 ans.

Les indications thérapeutiques de cette affection sont réservées aux kystes symptomatiques (douleurs, hématurie ...), aux kystes avec retentissement rénal (dilatation, hypertension, calculs ...) ou enfin lorsque leur bénignité est mise en doute malgré les progrès de l'imagerie moderne (TDM, IRM).

A cet égard, seules les lésions kystiques qui répondent strictement aux critères échographiques ou scanographiques de kystes simples selon la classification de Bosniak peuvent être abordées par voie laparoscopique. Cependant le risque de méconnaïtre un cancer kystique même sur des kystes de type I et II existe [4]. Ainsi malgré les critères radiologiques requis, le risque d'une pathologie maligne anatomo-pathologique maligne existe dans 0,7% et certains cancers naissent dans la paroi même du kyste [21]. Rubenstein [21] a trouvé 2 cas de cancers kystiques sur examen anatomopathologique malgré des cytoponctions négatives en préopératoire, ce qui a nécessité le recours à la néphrectomie totale élargie.

De même Wilson et coll. [26] sur une série de 24 masses kystiques ont trouvé quatre cancers sur cinq kystes de type II de Bosniak. C'est pourquoi les patients doivent être prévenus du risque de découverte d'un cancer à forme kystique et la plupart des auteurs insistent sur l'importance d'une exploration endokystique minutieuse [11, 14, 21]. Cette dernière doit être faite avec précaution car le risque hémorragique est important au fond du kyste.

Les kystes dont l'aspect ou le retentissement justifient un geste thérapeutique sont rares et les bénéfices des diverses voies d'abord sont difficiles à évaluer. En outre, l'évaluation pré-anesthésique permet d'éliminer une contre-indication et pour chaque patient, on évaluera le bénéfice et le risque de telle ou telle techniques [1].

En 1992 , Morgan et Rader [18] puis Jahnsen et Solhaug [10] ont rapporté séparément le traitement coelio-chirurgical des kystes simples du rein. Cette avancée a connu un engouement généralisé et a malheureusement conduit à la généralisation des indications opératoires de kystes. Depuis, plus de 300 résections de kystes rénaux ont été réalisées dans le monde par cette voie dont les 3/4 d'indications étaient des kystes suspects ou symptomatiques [20, 25, 27]. La voie rétropéritonéale est cependant de plus en plus utilisée [6, 7, 9]. Ces avantages sont nombreux :

- Accès direct au rétropéritoine sans passer par la cavité péritonéale ou avoir à mobiliser les structures digestives.

- Le risque de lésions vasculaires ou digestives est moins important.

- Le risque d'ensemencement de la cavité péritonéale stérile par le contenu du kyste (suspect ou infecté) est éliminé et un éventuel urinome ou hématome post-opératoire reste confiné au rétropéritoine.

- Cette voie peut être utilisée chez les patients ayant déjà subi des interventions antérieures par voie abdominale.

- Le risque d'obstruction ou d'hernie est moindre [23].

Le principale reproche faite à la lomboscopie est l'étroitesse du champ visuel, le risque de lésions vasculaires du fait de la grande variabilité anatomique des veines rétropéritonéales et les difficultés d'aborder les kystes antérieurs ou para-pyéliques dont les rapports étroits avec le bassinet et le pédicule rénal nécessitent une dissection minutieuse [6, 23]. Hormis cela, la lomboscopie permet une excellente visualisation du rein, de ses vaisseaux et de l'uretère [1, 3]. L'avantage principale de la voie rétropéritonéale est éviter d'être confrontée aux organes intra-abdominaux (tube digestive, foie, rate ...) qu'il faut souvent décoller et donc augmenter le temps opératoire [16, 17]. Celui-ci au cours de la voie transpéritonéale est en moyenne de 122 mm (extrêmes : 52 à 240 mm) avec des pertes sanguines estimées à 93 ml et un risque de transfusion de 3,2% (extrêmes 0 à 11%). Un taux de complication de 7% a été rapporté incluant l'iléus prolongé (1%), l'hémorragie (3%), la fistule urinaire (2%) et la paralysie nerveuse (1%) [5, 7, 8]. Cependant cette voie d'abord est particulièrement indiquée aux kystes à développement antérieur ou parapyélique [6, 23] qui s'ils sont importants peuvent être abordés par voie transmésocolique [9, 16, 18]. Quelque soit la voie utilisée rétro ou transpéritonéale, le traitement coelioscopique présente plusieurs avantages : geste peu invasif, résection du dôme saillant et exploration endokystique avec étude histologique.

La chirurgie propre à ces kystes comportant une résection du dôme saillant avec une lombotomie extra-péritonéale n'est pas dénuée de morbidité. Ainsi Kropp [13] rapporte un taux élevé de 33% de complication à type d'infection de paroi, l'immobilisation prolongée, la rétention urinaire, l'atélectasie, la pneumonie et la thrombophlébite avec une période de convalescence importante. Une aspiration percutanée avec étude cytologique peut être proposée et permet d'affirmer si la symptomatologie rapportée est en relation avec le kyste [26]. Cependant, la cytologie n'est sensible que dans 85% et ne permet pas de conclure à la bénignité [22]. En outre, elle est source de récidive qui atteigne jusqu'à 80% dans certaines séries [7].

L'utilisation de produits sclérosants (alcool, polyvidone, tétracycline) diminue les récidives et permet d'atteindre jusqu'à 75 à 97% de succès pour les kystes de petite taille (< 6 cm) [15,19]. Le taux de complication varie entre 1,3 et 20% avec un risque de complication de 8% [7] et constitue à notre sens la première ligne thérapeutique. Cependant, un retour précoce des douleurs est observé dans 15% des cas [21]. Les ponctions ont l'inconvénient de ne pas fournir de matériel histologique. En outre, elles sont contre-indiquées en cas de kystes parapyéliques du fait de la proximité du pédicule rénal et du fait que l'extravasation du produit sclérosant entraïne des algies et des remaniements inflammatoires locaux importants [7, 21].

La résection percutanée endoscopique de kyste est une technique difficile et présente plusieurs inconvénients : vue limitée de l'intérieur du kyste, nécessité de traiter séparément les kystes multiples, source d'inconfort et de morbidité, troubles hydroélectrolytiques potentiels secondaires à l'absorption du produit irriguant, nécessité d'un drainage post-opératoire et exposition aux radiations [21]. Un taux de succès de 56% et de récidive de 15 à 50% sont rapportés [7]. La marsupialisation endoscopique par voie rétrograde est particulièrement intéressante pour les kystes parapyéliques mais demeure de réalisation difficile sous contrôle radioscopique avec nécessité d'un deuxième temps pour l'ablation de sonde urétérale [21].

Conclusion

L'abord coelioscopique n'a pas modifié les indications opératoires mais demeure une alternative intéressante en terme de diminution de morbidité, de durée de séjour et du coût de traitement

L'abord lombaire doit à notre sens être privilégié lorsque l'indication opératoire est posée

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