Traitement endoscopique des calculs caliciels intradiverticulaires : à propos d’une série monocentrique de 45 patients

25 juin 2013

Auteurs : D. Legraverend, S.M. Al-Qahtani, S. Doizi, M. Sejiny, M. Tligui, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2013, 7, 23, 450-455

L’objectif de cette étude était d’évaluer le résultat de l’urétéroscopie souple (URS-S) avec laser holmium dans le traitement des calculs rénaux intradiverticulaires.

Patients et méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 45 patients ayant des calculs intradiverticulaires, traités par URS-S associée au laser holmium, de 2004 à 2011. La symptomatologie révélatrice était dominée par les coliques néphrétiques, l’infection urinaire et l’hématurie. L’URS-S a été utilisée après l’échec de la lithotritie extracorporelle (LEC) chez 30 patients (66,7 %). L’URS-S a été répétée chez quatre patients, à cause de la taille du calcul chez trois et l’absence d’identification du diverticule chez un patient. Tous les patients ont été revus quatre à six semaines après avec un ECBU, une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) et une échographie rénale ou un scanner abdominal non injecté.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 46,3 années (18 à 72ans), répartis en 22 femmes et 23 hommes. L’URS-S a permis d’avoir 28 patients (62,2 %) sans fragment résiduel, dix patients (22,2 %) avec des fragments résiduels non significatifs (<3mm) et sept patients (15,6 %) avec des fragments résiduels. Sur ces données, on a obtenu un taux de succès thérapeutique de 84,4 % (38 patients). Quarante-deux patients étaient asymptomatiques en postopératoire (93,3 %).

Conclusion

Dans notre expérience l’URS-S avec laser holmium était une technique endo-urologique mini-invasive pour le traitement des calculs intradiverticulaires, notamment après échec de la LEC avec un taux de morbidité faible et un séjour hospitalier de courte durée.




 




Introduction


Le diverticule caliciel est une anomalie congénitale du développement du parenchyme rénal à l'origine de cavités rénales tapissées par un urothélium non sécrétant communiquant avec la voie excrétrice par un collet. La première description des diverticules caliciels a été faite en 1941 par Rayer sous le nom de kyste urinaire [1]. Leur incidence est probablement sous-estimée car la majorité des cas est asymptomatique, mais ils peuvent être à l'origine d'une infection, d'un calcul, d'un abcès ou d'une hématurie. Timmons et al. ont rapporté une incidence de 3,3 % chez les enfants et 4,5 % chez l'adulte contre 2,1 % pour Middelton et Pfister. Le diverticule caliciel pourrait être bilatéral dans 3 % des cas [2].


Le calcul intradiverticulaire est une entité rare dans la pathologie lithiasique. Leur incidence est de 10 à 50 % [2, 3].


En 1989, Fuchs et David [4] ont rapporté le premier cas d'urétéroscopie souple (URS-S) pour le traitement d'un calcul dans un diverticule caliciel. Le développement de l'URS-S avec laser holmium a fait que son utilisation est plus efficace et moins morbide surtout après échec de lithotripsie extracorporelle (LEC).


Nous rapportons dans cet article notre expérience dans le traitement de calcul intradiverticulaire symptomatique chez 45 patients par URS-S avec laser holmium.


Patients et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique incluant 45 patients entre 2004 et 2011, 22 femmes (48,9 %) et 23 hommes (51,1 %) ayant d'un ou plusieurs calculs intradiverticulaires traités par URS-S avec laser holmium. L'âge moyen des patients était de 46,3±11ans, allant de 18 à 72ans. Tous les calculs intradiverticulaires étaient unilatéraux. Tous les patients ont été traités dans service d'urologie de l'hôpital Tenon par le même opérateur (Tableau 1). Différents types d'urétéroscopes souples ont été utilisés : DUR-8 Elite (Gyrus ACMI, Stamford, Conn., États-Unis), Flex-X (Karl stroz, Tuttlingen, Allemagne), URF-P5 ou URF-V (Olympus Surgical, Orangeburg, NY, États-Unis).


Vingt-six (57,8 %), 12 (26,7 %) et 7 (15,6 %) patients avaient respectivement un diverticule dans le calice supérieur, moyen et inférieur. Tous les patients étaient symptomatiques (douleur lombaire), neuf ayant eu une pyélonéphrite associée. La taille moyenne des calculs était de 12,2mm (5-22mm). Le scanner abdomino-pelvien avec reconstruction a été utilisé pour identifier le diverticule.


Description de la technique endoscopique


La description de la technique d'URS-S a précédemment été décrite ainsi que le principe du test au bleu permettant la localisation du collet diverticulaire [5].


L'incision du collet, utilisant des fibres laser de 200 à 365μm, a été réalisée chez 38 patients. Un collet court moins de 0,5cm (Figure 1) rencontré chez 34 patients a été incisé progressivement pour permettre l'entrée de l'URS-S dans le diverticule et permettre la fragmentation du calcul au laser et évacuer les petits fragments en utilisant la pompe manuelle ou par un panier pour vider le diverticule. Pour les quatre autres patients, ayant un collet diverticulaire plus de 0,5cm (Figure 2) la même technique d'incision a été utilisée mais avec une fréquence plus élevée et une énergie plus faible (10Hz ; 0,8J). Le but est d'élargir le collet pour permettre l'accès au diverticule. L'intervention se terminait par la pose d'une sonde double J systématique pour permettre l'élimination des débris lithiasiques et prévenir une éventuelle obstruction par un caillot de sang formé lors de l'incision au laser ou la fragmentation du calcul. Le suivi était fait quatre à six semaines après le geste avec une analyse d'urine (ECBU), une radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) et une échographie rénale ou scanner sans injection. Le suivi à long terme a été fait à six mois après l'intervention. L'évaluation lors du suivi a été réalisée sur les paramètres suivants : présence ou absence de fragments lithiasiques résiduels, symptômes, complications.


Figure 1
Figure 1. 

A. ASP mettant en évidence la présence d'un calcul rénal gauche de plus de 1cm. B. Urétéro-pyélographie rétrograde confirmant la présence du calcul dans un diverticule caliciel supérieur. C et D. Accès au diverticule à l'aide d'un urétéroscope souple. E. Évacuation complète des calculs. F. Fragments lithiasiques.




Figure 2
Figure 2. 

Collet diverticulaire avec une longueur de plus de 5mm.




Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Statistical Package for Social Sciences, version 17.0 (SPSS, Chicago, IL). Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative pour tous les tests effectués. Le Chi-square et le test de Fisher et de Mann-Whitney ont été utilisés pour évaluer l'association entre les différentes variables.


Résultats


Le taux de réussite était de 84,4 % (38 patients), 28 patients (62,2 %) n'avaient pas de fragment résiduel et dix (22,2 %) avaient un fragment lithiasique résiduel non significatif (<3mm). L'échec du traitement a été rencontré chez sept patients (15,6 %) pour lesquels le fragment résiduel était supérieur à 3mm. L'absence de symptôme postopératoire a été constatée chez 42 patients (93,3 %). Parmi les 30 patients qui avaient un échec de LEC, 28 patients n'avaient pas de fragments résiduels ou avaient un fragment résiduel non significatif. Nous avons constaté que le taux de réussite dans le diverticule caliciel inférieur était moins important comparé aux autres calices mais sans différence significative (p =0,3). Il n'y avait aucune différence significative dans le taux de réussite entre les calculs uniques ou multiples (p =0,11). Cependant, le lien entre la taille du calcul et le taux de réussite de l'intervention s'est révélé significatif (p =0,001) (Tableau 1). Parmi les variables étudiées, la taille du calcul était la seule variable indépendante (Tableau 1). Le temps opératoire était compris entre 83 et 210minutes (moyenne=88minutes). Tous les patients ont passé la nuit à l'hôpital pour surveillance. Aucun patient n'a nécessité de transfusion, mais quatre d'entre eux ont développé une infection urinaire postopératoire d'origine urinaire, nécessitant une antibiothérapie adaptée. Pour les patients ayant un fragment résiduel non significatif et asymptomatiques, un suivi annuel avec une échographie et une radiographie d'ASP a été réalisé. Pour les sept patients ayant un fragment lithiasique résiduel significatif de plus de 3mm (moyenne : 4-7mm) dont le traitement a été considéré comme échec thérapeutique, quatre ont eu une LEC complémentaire et trois patients asymptomatiques ont eu le suivi mentionné précédemment.


Discussion


Les diverticules caliciels sont classés en deux types [6] : Type 1, le plus fréquent, généralement de petite taille, rencontré en particulier au niveau du pôle supérieur du rein. Le Type 2, situé au centre avec une communication directe avec le système collecteur. La taille du diverticule varie de quelques millimètres à 5cm, toutefois, la majorité est infracentimétrique.


Dretler [7] avait décrit une classification endoscopique :

large collet, accessible à un traitement par LEC ;
collet étroit et court accessible à un traitement par URS-S ;
collet étroit et long accessible à un traitement par néphrolithotomie per cutanée (NLPC) ;
collet fermé.


Dans la littérature, les diverticules caliciels sont généralement retrouvés au niveau des pôles du rein, la majorité étant localisée au niveau du pôle supérieur (Tableau 2).


Le diagnostic du diverticule se base généralement sur l'UIV ou le scanner montrant le calcul situé en dehors du système collecteur [8]. Le calcul intradiverticulaire symptomatique est une indication thérapeutique dont l'objectif est d'enlever le calcul et élargir le collet diverticulaire afin d'éviter une récidive. Un bilan métabolique doit être réalisé pour déterminer les constituants du calcul et les facteurs de risque qui ont amené à sa constitution [9, 10].


La néphrolithotomie à ciel ouvert et la néphrectomie partielle étaient les options thérapeutiques proposées avant le début des années 1980 [9] dans le traitement des diverticules symptomatiques, mais la prise en charge des diverticules caliciels symptomatiques a progressé avec le développement des techniques mini-invasives. La LEC est généralement utilisée en première intention dans le traitement d'un calcul intradiverticulaire [11, 12], mais se pose la question du drainage du diverticule dont le collet est plus ou moins serré. En cas d'échec de la LEC on a généralement recours à la NLPC ou l'URS-S, une deuxième séance de LEC n'augmentant pas les chances de réussite. Malgré le fait que la NLPC a les meilleurs résultats en termes de patient sans fragment résiduel (>90 %), elle demande une équipe entraînée pour sa réalisation. De plus, elle a un taux de complication plus important comparé à l'URS-S [12, 13]. Si le diverticule est antérieur, la NLPC augmente le risque hémorragique du fait d'une épaisseur plus importante de parenchyme à franchir ; par conséquent, l'approche laparoscopique pourrait être indiquée malgré l'absence de grandes séries publiées.


En 1990, Fuchs et Fuchs [14] ont décrit une technique endoscopique rétrograde pour traiter un calcul rénal intradiverticulaire et ont rapporté plus particulièrement la difficulté à diriger un ballon urétéral pour dilater le collet diverticulaire. Grasso et al. ont également décrit la réussite du traitement endoscopique pour les calculs intradiverticulaires et la nécessité d'une ponction percutanée simultanée dans certains cas [13]. Le développement technique de l'URS-S justifiant pour certains sa réalisation pour des calculs de 2 à 3cm [15] a permis d'élargir son indication jusqu'à nous permettre d'obtenir les meilleurs résultats dans cette prise en charge des diverticules caliciels (Figure 1). Notamment depuis l'apparition des endoscopes numérique (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Vision endoscopique avec l'endoscope Olympus URF-V.




Le taux de patients asymptomatiques a été plus important que le taux de patient sans fragment résiduel, celui-ci ne dépassant pas 85 % dans la plupart des études pour la NLPC et la LEC [4, 11, 13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Nos résultats étaient similaires à ceux signalés précédemment avec un taux de patient sans fragment résiduel de 55,3 % et un taux de patients asymptomatiques avoisinant les 90 %. Auge et al. [10] ont décrit des difficultés pour accéder au diverticule caliciel inférieur, contrairement à notre série où les résultats n'ont pas varié selon la localisation du diverticule.


Cette étude a montré des résultats comparables à ceux de la NLPC quelle que soit la localisation du diverticule caliciel. L'URS-S est plus efficace que la LEC seule, moins invasive que la NLPC ou les techniques laparoscopiques [5, 17], et peut être réalisée en chirurgie ambulatoire. L'utilisation du laser holmium pour inciser le collet du diverticule permet un accès plus facile au calcul et améliore l'élimination ultérieure des fragments résiduels. Nous avons remarqué que notre taux de réussite était influencé par plusieurs facteurs comme l'hémorragie qui diminuait la vision durant l'intervention. De plus l'accès de l'urétéroscope à un diverticule caliciel inférieur avec collet relativement long avait pu être une difficulté supplémentaire mais n'avait finalement pas d'effet sur le résultat.


Nous rapportons donc dans notre série un taux de succès important dans la prise en charge des calculs caliciels inférieurs intradiverticulaires à la différence d'autres études rapportant que l'URS-S ne peut être recommandée pour leur traitement [13, 18].


À notre connaissance, notre série est la plus grande intéressant les calculs intradiverticulaires traités par URS-S avec laser holmium avec un suivi à long terme de six mois pour évaluer la présence ou l'absence de symptôme. Nous pensons que cette intervention devrait être proposée comme traitement de première intention dans la prise en charge des calculs intradiverticulaires symptomatiques de taille moyenne.


Conclusion


L'URS-S avec laser holmium était une technique efficace, mini invasive, dans le traitement de calcul caliciel intradiverticulaire avec un taux de réussite élevé ainsi qu'une période asymptomatique importante. L'URS-S devrait être proposée comme traitement de première intention dans la prise en charge les calculs caliciels intradiverticulaires symptomatiques. Notre étude rétrospective était statistiquement limitée en raison de la faible prévalence de cette pathologie. Par conséquent, une étude multicentrique avec comparaison avec d'autres techniques semble nécessaire pour déterminer la meilleure option thérapeutique.


Déclaration d'intérêts


D.L., S.M.A.Q., S.D., M.S., M.T. ne déclarent pas de conflit d'intérêt.


O.T. est consultant pour Coloplast.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Liens entre différentes variables et l'échec du traitement.
Variable  Succès  Échec  p   Test 
Âge (années) (moyenne ±ET)   45,9 (13,8)  42,4 (12,4)  0,71  Mann-Whitney 
 
Sexe          
Féminin  20     
Masculin  18  0,12  Fisher's Exact 
 
Présentation initiale          
CN  32     
IU         
Hématurie    0,9  Chi2 
CN et IU     
 
Taille (mm)   11,2  13,4  0,001  Mann-Whitney 
 
Nombre de calculs          
Unique  21     
Multiple  17  0,11  Fisher's Exact 
 
Localisation          
Pôle supérieur  22     
Moyen  10     
Pôle Supérieur  0,3  Chi2 
 
Échec de LEC          
Oui  28     
Non  10  0,1  Fisher's Exact 



Légende :
ET : écart-types ; CN : colique néphrétique ; IU : infection urinaire ; LEC : lithotritie extracorporelle.



Tableau 2 - Localisation des diverticules dans la littérature.
  Abeshouse et Abeshouse [22] (n =343) (%)  Jones et al. [12] (n =20) (%)  Mangin et al. [8] (n =80) (%)  Timmons et al. [2] (n =72) (%)  Tenon (n =45) (%) 
Pôle supérieur  70  37,5  50  63  57,8 
Moyen  20  37,5  32,5  22  26,7 
Pôle supérieur  10  25  17,5  15  15,6 




Références



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