Traitement de l'hyperplasie bénigne de prostate par photovaporisation au laser Greenlight ® : analyse de la littérature

25 février 2013

Auteurs : V. Misraï, M. Rouprêt, J. Guillotreau, B. Bordier, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 77-87




 




Introduction


En France, plus d’un million d’hommes âgés de 50 à 80ans sont concernés par hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Si l’efficacité des traitements médicaux est indiscutable [1], le risque de chirurgie lié à l’HBP au-delà de 50ans est estimé entre 20 et 30 %. La résection transurétrale de prostate (RTUP) demeure à ce jour le traitement chirurgical de référence de l’HBP compliquée ou dont les symptômes sont réfractaires au traitement médical (rapport Anaes 2003). Avec près de 70 000 interventions réalisées en 2011 en France, cette intervention est toujours répertoriée comme l’une des plus pratiquées chez l’homme âgé. C’est essentiellement pour améliorer la sécurité de l’hémostase chez des patients de plus en plus âgés et à risque chirurgical important que de nouvelles techniques chirurgicales « mini invasives » ont émergé. Ainsi, des lasers ont été développés et sont actuellement utilisés comme alternative à la RTUP [2]. Utilisée en pratique clinique depuis 2000 [3], la vaporisation photosélective prostatique (PVP) repose sur l’absorption d’un faisceau laser de longueur d’onde 532nm (de couleur verte ou « green ») par l’oxyhémoglobine contenue dans le tissu prostatique richement vascularisé [4]. Avec plus de 100 000 interventions recensées entre 2000 et 2008 [5] et 50 000 réalisées sur la seule année 2009, la PVP s’est rapidement popularisée et apparaît désormais comme une alternative [6] à la RTUP à court et moyen terme [7]. Le but de ce travail est de rapporter les résultats de la PVP au laser Greenlight® à partir de la littérature internationale.


Matériels et méthode


Une revue systématique de la littérature sur la base de recherche Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) a été effectuée en utilisant les mots clés suivants, seuls ou en combinaison : benign prostate hyperplasia  ; greenlight ; photovaporisation  ; Laser ; IPSS score ; endoscopicsurgery  ; morbidity  ; complication . Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français ont été sélectionnées. Les séries rétrospectives de moins de 50 patients, les cas cliniques ou les expériences anecdotiques ont été exclues. Enfin, nous nous sommes intéressés aux études qui rapportaient au moins un des items suivants : technique opératoire, données opératoires, complications, résultats anatomiques et fonctionnels et/ou comparaison directe entre PVP et RTUP. Les études publiées dans la littérature ont finalement été analysées à partir de la première utilisation chez l’homme en 1998 [8], puis de la première étude pilote menée par Hai et Malek en 2003 [9].


Résultats


Le terme Laser correspond à l’abréviation de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation . La lumière est comprise dans le spectre électromagnétique, et la plupart des lasers développés à l’origine opéraient dans l’ultraviolet (10 à 400nm). Différents lasers permettent de réaliser en fonction de leur longueur d’onde, leur puissance et du type d’émission (continu ou pulsé) : coagulation, vaporisation, résection ou énucléation de l’adénome. Un mode pulsé du laser Nd : YAG a été développé (laser KTP dont la fréquence a été doublée par un cristal de potassium titanyl phosphate). Ce laser Greenlight® a connu différentes évolutions technologiques au cours du temps : KTP 80W en 2002 puis HPS 120W (crystal de lithium triborate) en 2006, puis XPS accompagné des nouvelles fibres MoXy depuis 2010 dont la puissance maximale a été portée à 180W avec un mode continu pour la vaporisation et un mode pulsé pour la coagulation.


Au terme de cette revue, 31 séries et deux méta-analyses ont été sélectionnées. Parmi elles, neuf études comparent de façon prospective et randomisée RTUP et PVP avec générateurs 60W (deux séries), 80 et 120W (sept séries). Quatre études évaluent les résultats de la PVP sous anticoagulants (trois études rétrospectives et une étude prospective non randomisée versus RTUP). Trois études évaluent spécifiquement la fonction érectile (deux études rétrospectives et une étude prospective). Trois études rétrospectives évaluent spécifiquement le coût de la PVP. Enfin, 11 études exposent la technique opératoire.


Évaluation préopératoire et influence sur la morbidité de la photovaporisation prostatique


L’évaluation préopératoire reste la même que le geste soit réalisé par PVP ou selon les techniques chirurgicales de référence [10]. Elle permet de confirmer l’obstruction (débitmétrie), d’en préciser la sévérité (score IPSS, résidu post mictionnel) et son retentissement sur la qualité de vie (score de qualité de vie, questionnaires ICS et IIEF). L’échographie prostatique tient une place importante car elle permet d’évaluer la taille de l’adénome et l’existence d’un lobe médian. La présence d’un lobe médian est rapportée comme un obstacle pouvant compliquer le geste opératoire en raison du saignement, du risque de blessure des méats urétéraux et de la diminution de l’espace de travail [10].


Des complications postopératoires similaires à la RTUP ont été rapportées dans la littérature. Mais certaines, comme la vaporisation accidentelle des méats urétéraux, dont l’incidence a été rapportée jusqu’à 1,8 % par Bachmann et al. [11] sont spécifiques à la PVP.


Techniques de photovaporisation prostatique


Les capacités de vaporisation de la nouvelle fibre MoXy seraient trois fois supérieures à la fibre KTP 80W [12] et deux fois supérieures à la fibre HPS [13] mais en début d’expérience, Gomez Sancha et al. ont rapporté un temps de vaporisation inférieur de 50 % à la durée opératoire totale [10].


La vaporisation résulte d’un phénomène physicochimique dont l’efficacité a été étudiée ex vivo en fonction de certains paramètres :

la distance fibre–tissu prostatique : la vaporisation décline au-delà de 3mm car l’échauffement des tissus devient insuffisant (température<100°C) et le phénomène de coagulation se produit. Pour certains auteurs, la distance optimale de travail entre la fibre et le tissu prostatique se situerait entre 0,5 et 1,8mm [13, 15] ;
la vitesse de rotation de la fibre ainsi que l’angle d’attaque du faisceau laser : un cycle de 0,5 à une seconde par rotation vaporiserait plus de tissu qu’à des vitesses plus élevées [16]. De plus, Osterberg et al. puis Ko et al. ont respectivement rapporté une augmentation du volume de tissu vaporisé (et inversement une diminution de la profondeur de coagulation) pour des angles de rotation de la fibre laser compris entre 0 et 30° avec les générateurs HPS et XPS [17, 18].


Différentes techniques ont été rapportées dans la littérature : la technique princeps décrite par Malek et al. [3] consiste à débuter la vaporisation par les lobes latéraux depuis le col vésical. En cas de volumineux lobe médian, celui-ci était partiellement vaporisé pour faciliter le flux d’irrigation et les mouvements du cystoscope. La technique de vaporisation incision décrite par Sandhu et al. pour le traitement des volumineux adénomes consiste à réaliser plusieurs incisions entre le col et le verumontanum et vaporiser le tissu prostatique situé entre deux incisions [14]. La technique dite de « spirale » consiste à vaporiser pas à pas l’adénome, du col vers l’apex [10].


La technique de « Basel » [15] débute par un tunnel entre 5h et 7h du col vers le verumontanum. Le lobe médian était toujours traité en fin d’intervention puisque sa vaporisation nécessitait un contact étroit entre la fibre et le tissu prostatique ce qui risquait de dégrader son extrémité et donc la qualité de vaporisation.


D’autres paramètres restent débattus. Lorsque la zone transitionnelle était traitée de façon appropriée, la cavité de vaporisation restait largement ouverte après avoir réduit au minimum la pression du courant d’irrigation [12]. En fin de PVP, la cavité ressemblait à celle d’une résection transurétrale avec visualisation des fibres de la capsule pour Gomez Sancha et al. [10]. Bruyere et al. ne considéraient pas l’aspect visuel de la loge comme un paramètre fiable car les enquêtes de pratiques sur la résection ont montré que seul 30 % du tissu prostatique total était réséqué lors des RTUP. La répétition du toucher rectal peropératoire permettait d’estimer le tissu prostatique restant et de décider ou non de la poursuite de la vaporisation [19]. C’est dans l’optique d’une vision en temps réel de la profondeur de vaporisation et donc du tissu restant à vaporiser que Fournier et al. ont rapporté l’utilisation de l’échographie endorectale peropératoire [20]. Si ce dispositif a été décrit comme une aide pendant la phase d’apprentissage ou en routine pour le contrôle de la qualité du traitement en permettant de visualiser le front de vaporisation, aucune étude à ce jour n’a évalué de façon prospective son influence sur les complications périopératoires (notamment le risque de perforation capsulaire) ou les résultats fonctionnels. Le nombre de joules totaux et indexé au volume de l’adénome ont été rapportés comme des paramètres important de la qualité de la vaporisation [4]. Néanmoins, l’énergie moyenne délivrée variait entre 74 et 324kJ selon les séries mais augmentait avec l’utilisation des nouvelles générations de laser (Tableau 1). De même, le nombre de joules par millilitre de prostate était rapporté entre 1,4 et 5,4kJ/mL mais restait stable dans les séries les plus récentes : entre 4,2 et 5,4kJ/mL (Tableau 1). La diminution de ce ratio dans le segment des prostates supérieur à 80mL rapporté avec le générateur KTP 80W n’était pas retrouvé dans les séries évaluant le générateur 180W XPS [11]. Ainsi, le nombre moyen de joules par gramme de prostate rapporté par le groupe International GreenLight Users (IGLU), dans une publication multicentrique, était constant quel que soit le poids de la prostate : environ 5000J/mL. Cependant, une certaine quantité d’énergie peut être délivrée de façon inefficace et certains auteurs ont recommandé de tenir compte des joules effectués à bonne distance du tissu à vaporiser [7].


Photovaporisation prostatique Greenlight versus résection transurétrale de prostate


Au total, 19 études prospectives randomisées publiées ont comparé RTUP versus PVP au laser. Parmi elles, neuf intéressaient le laser Greenlight®, depuis la plus ancienne publiée en 1999 [21] jusqu’à l’étude Revapro dont les résultats ont été publiés en 2012 [22].


Mais les évolutions techniques apportées au couple générateur–fibre laser depuis la commercialisation du laser Greenlight® ont rendu difficile la comparaison des données périopératoires et des résultats fonctionnels entre les différentes séries.


Temps opératoires, durée moyennes d’hospitalisation et durée de sondage


Aucune différence n’était mise en évidence entre laser et RTUP dans la méta-analyse de Lourenco et al. [23]. Au contraire, dans une méta-analyse plus récente portant sur neuf études (dont sept publiées) comparant RTUP et PVP, Thangasamy et al. ont rapporté une diminution des durées moyennes de sondage (entre 0,57 et deux jours) et d’hospitalisation (entre un et 2,3jours) en faveur de la PVP [24] (Tableau 2). Si les durées opératoires étaient identiques pour Lourenco et al. [23], elles étaient plus longues (entre 47 et 89min) que la RTUP pour Thangasamy et al. [24]. Les différences entre ces deux méta-analyses pourraient être expliquées par :

la chronologie d’inclusion des études randomisées (1999–2006 [23] et 2002–2012 [24]) ;
la diversité des générateurs utilisés : seules trois des 11 études randomisées comparaient RTUP et PVP au laser KTP [23] – toutes les études randomisées comparaient RTUP et PVP au laser KTP 80 et 120W [24] ;
l’hétérogénéité des volumes prostatiques (en moyenne, 38mL (32–42) [23] et 56mL (32–89,1) [24]) ;
des paramètres de vaporisation : de 12,3kJ (0,63kJ/mL) en moyenne pour Carter et al. [21] dans la méta-analyse de Lourenco et al. et jusqu’à 256kJ (5,1kJ/mL) en moyenne pour Lukacs et al. [22] dans la méta-analyse de Thangasamy et al.


De plus, les durées de sondage et d’hospitalisation étaient d’autant plus courtes que la PVP était réalisée avec les générateurs HPS et XPS (Tableau 2).


Complications périopératoires


Lourenco et al. n’ont recensé qu’un seul cas de transfusion (chez un patient traité par laser Nd :YAG 40W) sur 412 PVP versus 24 cas de transfusion sur 415 RTUP (risque relatif de transfusion de 0,14 après PVP) [23].


De façon similaire, Thangasamy et al. [24] n’ont retrouvé qu’un cas de transfusion sur 366 PVP versus 25 cas de transfusion sur 350 RTUP. Le principal avantage de la PVP réside donc dans son faible risque hémorragique (niveau de preuve 1). Néanmoins, aucune différence n’a été retrouvée entre les deux groupes en termes d’hématurie macroscopique postopératoire [24]. Aucune explication n’a été rapportée sur les causes de cette hématurie après PVP. Pour certains auteurs, elle serait en rapport avec une brèche capsulaire peropératoire dont le taux a été rapporté jusqu’à 3,5 % [11] et se rencontrerait plus fréquemment avec les prostates de petits volumes : 7,8 % si inférieur à 40mL versus 0 % si supérieur à 80mL [11] ; 4 % si inférieur à 70mL et 2 % si supérieur à 70mL pour Tasçi et al. [26].


Lourenco et al. ont rapporté un taux de rétention postopératoire significativement plus faible dans le groupe RTUP alors qu’il était identique dans les deux groupes pour Thangasamy et al. [24]. Ce taux a été rapporté entre 3,5 et 15,3 % selon les séries [2] et de façon importante en cas d’antécédent de rétention ou de sondage vésical à demeure [11].


Le taux de sténose urétrale a été rapporté jusqu’à 6 % par Capitan et al. avec un suivi de deux ans mais plus fréquemment après RTUP [23, 27].


Résultats fonctionnels : IPSS, Qmax et résidu post mictionnel


Si la méta-analyse de Lourenco [23] a montré une supériorité en faveur de la RTUP à trois, six et 12 mois sur le score IPSS et le Qmax, cinq des six séries publiées de la méta-analyse de Thangasamy et al. ne rapportaient aucune différence entre PVP et RTUP en termes de score IPSS, Qmax et résidu post mictionnel au terme du suivi [24]. Seul Horasanli et al. [28] ont montré une supériorité de la RTUP. Dans cette série, le volume prostatique moyen (86mL), le nombre de joules par mL de prostate (2,8kJ/mL) et le générateur utilisé (KTP-80W) étaient toutefois en faveur d’une vaporisation incomplète de l’adénome.


De plus, les principales séries descriptives de PVP par laser Greenlight® rapportent une amélioration significative du score IPSS, du Qmax et du résidu post mictionnel à court et moyen terme (Tableau 3). Cette amélioration est d’autant plus importante que la PVP est réalisée avec les générateurs HPS et XPS.


Les troubles irritatifs


Des troubles fonctionnels irritatifs (impériosités, pollakiurie, brûlures mictionnelles) peuvent compliquer les suites postopératoires d’une PVP. La plupart des séries ont rapporté ces symptômes chez 10 à 30 % des patients [2, 12]. Ils ne persisteraient pas au-delà de six semaines et disparaissaient avec l’utilisation d’anti-inflammatoires ou d’anticholinergiques [29]. Pour Pereira-Correia et al., 50 % des patients développent une incontinence urinaire postopératoire par impériosités sans hyperactivité détrusorienne. Elle ne persisterait pas au-delà de 12 mois [25]. Mais une des limitations majeures de cette étude est son faible nombre de patients (n =20).


De même, Rajbabu et al. [30] et Matoka et Averch [31] rapportent entre 22 % et 34 % de troubles irritatifs à un mois chez des patients traité par KTP-80W avec une moyenne de 1,9 à 2kJ/mL avec un volume prostatique moyen de 135mL et 50mL respectivement. Dans l’étude de Rajbabu et al. [30], le volume résiduel prostatique moyen était mesuré à 76mL chez 38 patients, suggérant un traitement incomplet. De plus, Matoka et al. rapportaient l’un des plus faibles ratio kJ/mL de prostate de la littérature [31].


Les résultats fonctionnels de la photovaporisation prostatique sont-ils stables dans le temps ?


Les ré-interventions précoces (pour traitement incomplet ou en raison d’une complication) ou tardives (pour traiter une récidive adénomateuse), n’ont pas été clairement rapportées dans la littérature du fait de l’absence de recul suffisant des séries publiées. Les ré-interventions précoces ont été rapportées jusqu’à 17,9 % par Horasanli et al. [28] pour réséquer le tissu nécrosé dans les six mois suivant la PVP. Ce taux exceptionnellement haut est, selon Malek, en rapport avec un manque d’expérience dans la technique. Les taux de ré-interventions tardives pour récidive adénomateuse sont très variables dans la littérature et dépendent du suivi ainsi que de la qualité de la vaporisation et du générateur utilisé. Concernant le générateur KTP 80W, ils atteindraient jusqu’à 29,5 % [32] avec un recul de 58,1 mois. Concernant le générateur HPS 120W, le taux a été rapporté entre 6,7 % à deux ans pour Rieken et al. [32] et 8,9 % pour Hai et al. à cinq ans [9].


Évaluation du volume résiduel prostatique après photovaporisation prostatique


La mesure échographique du volume résiduel prostatique a été rapportée dans plusieurs études pour évaluer le volume d’adénome traité. Mais les résultats varient en fonction du générateur utilisé. Capitan et al. a rapporté une réduction équivalente de 50 % du volume prostatique dans le groupe RTUP et PVP 120W [27]. Pour Horasanli et al., la réduction du volume prostatique à trois mois est significativement plus importante dans le groupe RTUP (64,1 % VS 43,3 %) versus PVP 80W [28].


Le dosage du PSA a été utilisé dans plusieurs études en complément de l’échographie [12]. Dans une étude ex vivo, Osterberg et al. retrouvent une diminution postopératoire de 50 à 70 % du taux de PSA [18]. De plus, Te et al. rapportent avoir utiliser le taux de PSA postopératoire comme marqueur prédictif du volume résiduel et des résultats fonctionnels de la PVP au laser KTP 80W. Les scores AUA, de qualité de vie, le Qmax et le résidu post mictionnel ont été significativement meilleurs à un, deux et trois ans chez les patients présentant un PSA postopératoire inférieur à 6ng/mL par rapport au groupe de patients dont le PSA était supérieur à 6ng/mL [33].


Anticoagulation et photovaporisation prostatique


Récemment, la méta-analyse de Thangasamy et al. [24] a montré une réduction significative du risque de transfusion et de rétention post opératoire sur caillotage vésical par rapport à la RTUP avec les lasers Greenlight® 80 et 120W (niveau de preuve 1). Néanmoins, aucune étude randomisée comparant la PVP versus RTUP chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires n’a été publiée [34]. Dans une revue récente de la littérature sur la désobstruction prostatique au laser chez les patients sous antiagrégants ou anti coagulants, cinq séries sur la PVP au laser Greenlight® publiées entre 2005 et 2008 avec [35, 36] et sans groupe témoin [37, 38, 39] étaient recensées. La plus importante d’entre elles a été rapportée par Ruszat et al. [35] à propos d’une cohorte de 116 patients sous aspirine (n =71), clopidogrel (n =9) et coumadine (n =36). Aucune différence n’a été mise en évidence en termes de durée opératoire et de durée de sondage par rapport au groupe témoin. Cependant, la durée moyenne de séjour est significativement plus longue chez les patients sous coumadine (4,9jours) et clopidogrel (4,8jours). Aucun cas de transfusion sanguine n’a été rapporté dans chaque groupe.


Si la PVP peut être réalisée sans interruption des anti agrégants plaquettaire, aucun consensus concernant la gestion périopératoire des antivitamine K (AVK) n’a été établi dans la littérature : relais par héparines de bas poids moléculaires [40] ou poursuite du traitement AVK sous réserve d’un INR inférieur à 2,5 [35, 37].


Photovaporisation prostatique et fonction érectile


Les données disponibles sur l’évaluation de la fonction érectile après PVP sont rares et souvent hétérogènes. Les résultats de ces évaluations diffèrent entre les séries selon (Tableau 4) :

les questionnaires utilisés : IIEF [41], IIEF-5 ou SHIM [42, 43] ou Danish Prostate Symptom Score Sexual Function Questionnaire (DAN-PSSsex) [22] ;
l’existence de facteurs de risques de dysfonction érectile (DE) dans la population étudiée : diabète, pathologies cardiovasculaire, tabagisme ou co-traitement inducteur de DE ;
l’importance de la vaporisation : si la profondeur de pénétration du laser dans le tissu prostatique est faible (1 à 2mm) dans les études in vitro, une vaporisation trop profonde peut aboutir ex vivo à des lésions thermiques des bandelettes vasculo-nerveuses [44]. L’influence du générateur utilisé pour la PVP sur la fonction érectile n’a jamais été étudiée ;
la proportion de patient ne présentant aucune dysfonction érectile en préopératoire.


Certains auteurs ont rapporté une amélioration de la fonction érectile dans la population globale [41] ou le sous-groupe de patients porteurs d’une sonde vésicale à demeure avant la PVP [43], un maintien de la fonction érectile globale [26, 30, 43] ou une aggravation de la fonction érectile après PVP dans le sous-groupe de patient ne présentant aucune dysfonction érectile préopératoire [42]. Seule une étude a rapporté les résultats de la PVP chez les malades avec IIEF5 normal confirmant une dégradation de la fonction érectile. Ces résultats n’ont pas été confirmés par l’étude Revapro [22].


Photovaporisation prostatique et absence d’analyse anatomopathologique


En l’absence de matériel de résection, la PVP ne permet pas de réaliser d’examen anatomopathologique. Par conséquent, il existe un risque de méconnaître un cancer de prostate.


L’incidence du cancer de prostate sur copeaux de RTUP a été rapportée entre 7 et 16,7 % dans la littérature avec une proportion de score de Gleason 6 entre 81 et 91 % selon les séries [47, 61, 62, 63, 64]. Si la découverte fortuite d’un adénocarcinome pT1a n’implique qu’une surveillance clinique et biologique compte tenu du faible risque de mortalité spécifique [45], les taux de décès par cancer chez les patients pT1b ont été rapportés jusqu’à 27 % en l’absence de traitement [46]. Cependant, la proportion de cancer pT1b et/ou de Score de Gleason supérieur ou égal à 7 reste relativement faible dans la littérature. Ainsi, parmi les 11 % de cancer fortuit rapportés dans la série de Voigt et al., seuls 3,4 % étaient significatifs (pT1b et/ou Gleason7) [47]. Il faut donc probablement assurer un dépistage individuel et ciblé pour tout patient entre 50 et 75ans préalablement à une PVP.


Impact médicoéconomique de la photovaporisation prostatique


À ce jour, aucune étude médicoéconomique française sur le coût de la technologie Greenlight® par rapport à la RTUP n’a été publiée.


L’impact médicoéconomique de la PVP est toujours en cours d’analyse mais les stratégies de remboursement et le coût de fonctionnement de la structure de soins diffèrent entre les différents pays concernés.


Toutefois, les quelques publications disponibles ont montré un coût global significativement moins important pour les patients traités par PVP versus RTUP en Australie [48], aux États Unis[49], au Canada [50] et en Suisse [51].


En France, le coût par intervention peut être calculé approximativement en multipliant la durée moyenne de séjour (DMS) par le forfait journalier d’hospitalisation (propre à chaque établissement) auquel s’ajoute le prix du consommable (fibre laser) et le coût d’utilisation du bloc opératoire puisque à ce jour la source de laser est mise à disposition.


Les informations apportées par l’observatoire français Observapur alimenté par les données du PMSI et la base Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) qui recueille l’ensemble des prestations remboursées par l’assurance maladie, indiquait qu’en 2010, la DMS était de six jours pour la RTUP (de 4,6 pour les patients de niveau 1 à 14,6jours pour les patients de niveau 4) et de dix jours pour l’adénomectomie transvésicale (de 8,5 à 17,2jours). La PVP n’ayant pas d’acte référencé, il n’était pas possible d’obtenir les mêmes informations. Néanmoins, les DMS des séries françaises de PVP ont été rapportées entre un [22] et 2,2jours [42], suggérant ainsi un coût inférieur par rapport à la RTUP.


Conclusion


Malgré un allongement de la durée opératoire, la PVP au laser Greenlight® permet de diminuer le risque hémorragique péri opératoire et apparaît comme une technique sure et efficace, non inférieure à la RTUP à moyen terme. Compte tenu de la diminution des durées moyennes de séjour, les études médicoéconomiques française à venir pourraient confirmer les avantages économiques de cette nouvelle technique. Avec le nouveau générateur XPS, le matériel semble arrivée à maturité mais la limite majeure de cette technologie reste l’absence de recul à long terme. Son développement, sa diffusion et la création de registres nationaux permettront certainement d’obtenir une évaluation à plus long terme avec des niveaux de preuve satisfaisants.


Déclaration d’intérêts


Le Dr Misrai et le Pr Bruyère assurent des formations au laser Greenlight® pour le laboratoire AMS.


Les Drs Roupret, Guillotreau et Bordier n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt.




Tableau 1 - Paramètres énergies selon le volume prostatique et le générateur.
  Énergie moyenne
(kJ) 
Volume prostatique moyen
(mL) 
Nombre de joules moyens par mL de prostate
(kJ/mL) 
Prostates <40mL :
nombre de Joules moyen (kJ)/par mL de prostate
kJ/mL) 
Prostates 40–80mL :
nombre de Joules moyen (kJ)/par mL de prostate
(kJ/mL) 
Prostates >80mL :
nombre de Joules moyen (kJ)/par mL de prostate
(kJ/mL) 
KTP 80W  
Malek et al., 2000 [3 164  3,8  NR  NR  NR 
Malek et al., 2005 [52 185  45  4,1  NR  NR  NR 
Reich et al., 2005 [37 152  49  3,1  NR  NR  NR 
Rajbabu et al., 2007 [30 278  135  NR  NR  278/2 
Heinrich et al., 2007 [53 181  43  4,2  NR  NR  NR 
Ruszat et al., 2008 [54 206  56  3,6  152/5,1  210/3,9  273/2,6 
Alivizatos et al., 2008 [55 196  93  2,1  NR  NR  196/2,1 
Pftizenmaier et al., 2008 [56 207  4,6  185/4,6  332/3,6 
Horasanli et al., 2008a [28 247  86  2,8  NR  247/2,8 
Moyenne KTP  ≈201,6  ≈66,1  ≈2,8  NC  NC 
 
HPS 120W  
Spalivero et al., 2009 [13 85  61  1,4  NR  NR 
Bruyere et al., 2010 [42 255  60  4,2  NR  NR  NR 
Chiang et al., 2010 [57 206  60  3,4  NR  NR  NR 
Capitan et al., 2011a [27 238  51  4,6  NR  NR  NR 
Woo et Hossack, 2011 [58 357  66  5,4  NR  NR  NR 
Tacsi et al., 2011 [26 164  72  2,2  NR  146/2,8  185/1,9 
Lukacs et al., 2012a [22 256  50  5,1  NR  NR  NR 
Moyenne HPS  ≈223  ≈60  ≈3,6  NC  NC  NC 
 
XPS 180W  
Bachmann et al., 2012 [11 324  67  4,8  NR/5,8  NR/5,5  NR/4,3 
Chung et al., 2012 [59 211  51  4,1  NR  NR  NR 
Moyenne XPS  ≈267,5  ≈59  ≈4,5  NC  NC  NC 



Légende :
NR : non rapporté ; NC : non calculable.

[a] 
Éude randomisée photovaporisation prostatique versus résection transurétrale de prostate.


Tableau 2 - Paramètres temps en fonction du générateur.
Séries  Durée opératoire moyenne (min)/Durée de vaporisation (min)  Durée de sondage
(jours) 
Durée moyenne d’hospitalisation
(jours) 
KTP 80W  
Heinrich et al., 2007 [53 53/NR  1,4  3,6 
Horasanli et al., 2007a [28 87/NR  1,7 
Ruszat et al., 2007 [35 67/NR  1,8  3,8 
Pfitzenmaier et al., 2008 [56 76/NR  NR 
Ruszat et al., 2008 [54 66/NR  1,8  3,7 
Alivizatos et al., 2008 [55 80/NR 
Bouchier-Hayes et al. 2010a [48 NR/30  0,57  1,1 
Moyenne KTP-80W  ≈71,4/NC  ≈1,4  ≈2,6 
 
HPS 120W  
Spalivero et al., 2009 [13 30/13  NR 
Bruyere et al., 2010 [42 58/NR  1,6  2,2 
Chiang et al., 2010 [57 NR/50  1,6  2,4 
Al-Ansari et al., 2010a [60 89/NR  1,4  2,3 
Capitan et al., 2011a [27 54/36  0,95  1,6 
Woo et Hossack, 2011 [58 67/53  0,57  0,77 
Tasçi et al., 2011 [26 61/NR  0,77  NR 
Lukacs et al., 2012a [22 71/43  NR 
Moyenne HPS  ≈61,3/39,1  ≈1,2  ≈1,6 
 
XPS 180W  
Bachmann et al., 2012 [11 NR/35  1,4  NR 
Chung et al., 2012 [59 46/27  0,6  0,9 
Moyenne XPS  ≈NC/31  ≈1  NC 



Légende :
NR : non rapporté ; NC : non calculable.

[a] 
Étude randomisée photovaporisation prostatique versus résection transurétrale de prostate.


Tableau 3 - Résultats fonctionnels selon le générateur.
  Évolution moyenne du 
Série  Recul moyen
(mois) 
Score IPSS
(points) 
Débit maximal
(mL/s) 
Résidu post mictionnel
(mL) 
PSA
(ng/mL) 
KTP 80W  
Bachmann et al., 2005 [15 12  –15  +17,9  –121  NR 
Horasanli et al., 2007a [28 –5,8  +4,7  –105  NR 
Alivizatos et al., 2008 [55 12  –11  +7,4  –80  –3,8 
Ruszat et al., 2008 [54 30  –10,3  +10  –180  –2 
Pfitzenmaier et al., 2008 [56 11,7  –12  +13  –90  NR 
Bouchier-Hayes et al., 2010a [48 12  –16,1  +9,8  –106,9  NR 
Moyenne KTP-80W    ≈ –11,6  ≈ +10,4  ≈ –114,2  ≈ –2,9 
 
HPS 120W  
Spalivero et al., 2009 [13 –17  +9,4  –12  +1,9 
Chiang et al., 2010 [57 –14,8  +15  –147  –2,7 
Al-Ansari et al., 2010a [60 36  –16,2  +11,1  –41,2  NR 
Bruyere et al., 2010 [42 21  –13,6  +11  –73  NR 
Woo et Hossack, 2011 [58 12  –11,9  +14,9  –96  NR 
Capitan et al., 2011a [27 24  –15,2  +15  NR  –1,5 
Tasçi et al., 2011 [26 4,2  –16,8  +10,6  –113  –0,6 
Lukacs et al., 2012a [22 12  –16  +8,9  –89,5  –0,6 
Moyenne HPS    ≈ –15,1  ≈ +11,9  ≈ –81,5  ≈ –0,7 
 
XPS 180W  
Bachmann et al., 2012 [11 5,8  –10,2  +12,6  –155  –2,9 
Chung et al., 2012 [59 –18  +10,7  –109  NR 
Moyenne XPS    ≈ –14,1  ≈ +11,6  ≈ –132  NC 



Légende :
NR : non rapporté ; NC : non calculable.

[a] 
Étude randomisée photovaporisation prostatique versus résection transurétrale de prostate.


Tableau 4 - Évolution de la fonction érectile avant et après photovaporisation prostatique.
Série  Questionnaire  Préopératoire  Postopératoire  p   Suivi 
KTP 80W  
Paick et al., 2007 [41 IIEF  27,4  34,9  <0,05  6 mois 
Hamann et al., 2008 [29 IIEF  12,8  13,8  NS  12 mois 
Kavoussi et Hermans, 2008 [43 SHIM  10,7
10,5 (SAD)a 
10,4
23 
<0,05  12 mois 
Horasanli, 2008a [28 IIEF-5  19  19  NS  6 mois 
 
HPS 120W  
Bruyère et al., 2010 [42 IIEF-5
IIEF-5>19b 
8
22 
7,8
16,7 
NS
<0,05 
2ans 
Pereira-Correia et al., 2012a [25 IIEF-5  23  22  NS  2ans 
Lukacs et al., 2012a [22 DAN-PSSsex  6,5  Amélioré : 20,5 %c  >0,05  1 an 
Inchangé : 69,2 %c 
Aggravé : 10,3 %c 
 
XPS 180W  
Bachmann et al., 2012 [11 IIEF  32,5  23,4  NS  3 mois 



Légende :
NS : non significatif.

[a] 
Sonde à demeure.
[b] 
Sous-population de patients ne présentant pas de dysfonction érectile préopératoire.
[c] 
Concernant l’érection.


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