Testicules non palpés : intérêt de l'abaissement en un temps chirurgical

16 juin 2004

Mots clés : Testicule non palpé, laparoscopie, ectopie testiculaire
Auteurs : Malika AIT ALI SLIMANE, Frédéric AUBER, Philine DE VRIES, Henri KOTOBI, Michelle LARROQUET, Christine GRAPIN, Georges AUDRY
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 51-54
Objectif :Le but de cette étude rétrospective est d'évaluer l'intérêt d'un abaissement testiculaire en un seul temps opératoire et sans ligature des vaisseaux spermatiques en cas de testicule non palpé car intra-abdominal.
Matériel et Méthode : L'étude concerne 90 enfants, porteurs de 98 testicules non palpés. Tous les enfants ont eu une exploration par voie coelioscopique. Quarante-trois testicules étaient intra-abdominaux et cinquante-cinq étaient absents. Un abaissement en un temps chirurgical, avec ouverture verticale du tendon conjoint et sans ligature des vaisseaux spermatiques, a été réalisé pour 22 testicules et un abaissement en deux temps (technique de Fowler-Stephens en deux temps) pour 16 testicules. Trois testicules sont en attente de traitement dans des formes bilatérales.
Résultats : Avec un recul moyen de 17 mois (1 mois à 8 ans), 18 testicules sur 22 (81%) étaient en place et trophiques dans le groupe traité en un temps, et 10 sur 16 (62,5%) dans le deuxième groupe. Deux mauvais résultats, dont une nécrose, ont été observés après abaissement en un temps. Six mauvais résultats, dont deux nécroses, ont été observés après Fowler-Stephens deux temps.
Conclusion : L'abaissement en un temps, sans ligature des vaisseaux spermatiques, après évaluation laparoscopique de la présence et de la position du testicule, est possible dans la majorité des cas de testicules non palpés. Par cette technique, les risques d'échec par atrophie secondaire ou abaissement incomplet du testicule sont minimes. L'abaissement en un temps chirurgical, quand il est possible, apparaît préférable au Fowler-Stephens deux temps.



Dans le cadre des testicules non descendus (TND), les testicules non palpés (TNP) représentent 7 à 20% des cas selon les auteurs [12, 15] et posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques particuliers. Pour préciser l'existence et la localisation d'un TNP, les examens d'imagerie sont décevants et la laparoscopie reste l'exploration la plus fiable [9]. L'abaissement chirurgical des testicules hauts situés comporte un risque d'atrophie post-opératoire par nécrose ischémique qui varie de 16 à 73% selon les techniques et les auteurs [20]. Le choix de la technique d'abaissement, en fonction des constatations laparoscopiques, est donc important. Actuellement, la technique la plus utilisée est celle de Fowler-Stephens en deux temps chirurgicaux (FSDT), à ciel ouvert ou en coelioscopie [14]. Cependant, il est des cas de TNP qui peuvent être abaissés en un seul temps chirurgical (AUT) sans ligature des vaisseaux spermatiques. Dans cette série, un AUT a été tenté à chaque fois que l'opérateur l'estimait possible. Cette étude a pour but d'apprécier la place de l'abaissement testiculaire en un temps, et ses résultats, pour les TNP.

MATERIEL ET METHODES

En neuf ans, (janvier 1993 à décembre 2001), une coelioscopie suivie d'un abaissement en un ou deux temps a été réalisée chez 90 enfants porteurs de 98 testicules ectopiques non palpés (huit cas bilatéraux). Les enfants avaient un âge moyen de quatre ans et trois mois (extrêmes 0,9 ans et 19,4 ans). Il existait une malformation associée chez trois enfants : un hypospadias, un retard pubertaire et une arthrogrypose. Un traitement hormonal avait été effectué chez 12 enfants avec un résultat négatif neuf fois, et ayant permis de palper un testicule trois fois chez des enfants présentant à l'origine un TNP bilatéral. Les testicules palpés après traitement hormonal ont été exclus de l'étude.

La technique opératoire consistait, après une recherche manuelle du testicule sous anesthésie générale, en une open-coelioscopie par l'ombilic, avec mise en place d'un trocard de cinq millimètres en fosse iliaque controlatérale pour récliner le colon. Le testicule était recherché et mobilisé par traction à la pince pour tenter de préciser les possibilités d'abaissement.

Si l'abaissement paraissait possible en un temps (AUT), l'intervention se poursuivait par une incision inguinale. L'ouverture transversale du grand oblique était suivie par une ouverture verticale du tendon conjoint, offrant une bonne exposition du pédicule spermatique dans l'espace rétro péritonéal et permettant de pousser loin vers le haut sa dissection.

Si le testicule était très haut situé ou très peu mobilisable, il était réalisé un clippage coelioscopique des vaisseaux spermatiques, suivi d'un abaissement par voie inguinale (FSDT), en moyenne 11 mois plus tard (extrêmes : 6 à 14 mois).

Aucun abaissement n'a été réalisé totalement par voie laparoscopique. Aucun testicule n'a été retiré d'emblée pour un aspect hypoplasique majeur.

Le suivi était clinique. La première consultation post-opératoire avait lieu un mois après l'intervention, puis l'enfant était revu au moins une fois à un mois. Le résultat de l'abaissement était jugé bon si le testicule était bien trophique, au moins de la taille constatée en pré-opératoire, et situé dans la bourse ; mauvais si le testicule était non palpé, ou atrophique, ou encore situé au dessus de la bourse.

L'étude statistique a été réalisée par un test exact de Fischer pour petits effectifs.

RESULTATS

Sur les 98 cas de TNP, 55 testicules étaient absents (56%). Il s'agissait dans 19 cas d'une interruption des vaisseaux spermatiques et du déférent au niveau de leur confluence en arrière de l'orifice inguinal, évoquant une torsion intra-abdominale anténatale ; et dans 36 cas d'une interruption au niveau du cordon funiculaire, vérifiée par exploration inguinale. Il n'a pas été retrouvé d'agénésie au sens strict, c'est-à-dire l'absence de tout vaisseau spermatique. Les constatations opératoires pour les 43 testicules présents (44%) étaient 15 testicules situés en fosse iliaque interne, 22 en amont de l'orifice profond du canal inguinal et 4 dans le pelvis, la situation étant non précisée dans 2 cas. Une dissociation épididymo-testiculaire était présente pour 13 testicules, absente pour 29. La taille du testicule était jugée normale dans 29 cas et petite dans 13 cas. Pour un testicule, la taille et l'existence d'une dissociation épididymo-testiculaire étaient non précisées.

Trois testicules sont en attente de traitement (forme bilatérale). Le résultat n'a pas pu être apprécié chez deux enfants non revus. Les résultats concernent donc 38 testicules abaissés. Le type d'abaissement chirurgical en fonction de la localisation du TNP est précisé dans le tableau I. Les résultats chirurgicaux sont donnés dans le tableau II, avec un recul moyen de 17 mois (extrêmes : un mois à huit ans).

Huit mauvais résultats post-opératoires ont été observés : deux cas sur les 22 AUT (10%) et six cas sur les 16 FSDT (37%). Il s'agissait de trois atrophies (une après AUT et deux après FSDT) et de cinq testicules restant situés au dessus de la bourse, au niveau inguinal ou intra-abdominal, dès le premier mois post-opératoire. Dans le groupe traité en un temps, 18 testicules sur 22 (81%) étaient dans la bourse et trophiques avec un recul de 22 mois. Dans le groupe FSDT, le résultat était bon dans 10 cas sur 16 (62 avec un recul de 29 mois.

DISCUSSION

Les testicules non palpés représentent 7 à 20% des cas de testicules non descendus [10, 15]. En 1993, l'étude multicentrique menée dans le cadre du GECI (Groupe d'Etude en Coeliochirurgie Infantile) a montré que sur 232 TNP, 46% étaient absents [18]. Dans cette série, la proportion de testicules absents est de 56%. Le devenir des TNP non traités est discuté dans la littérature [4, 12, 17]. Les risques d'hypoplasie et de dégénérescence semblent plus importants en cas de TNP qu'en cas de testicule ectopique palpé [3, 4, 12, 20]. Les testicules hauts situés exposeraient à un risque d'hypofertilité allant de 10 à 25% en cas d'ectopie unilatérale, et de 56 à 70% en cas d'ectopie bilatérale [3, 7]. Ces données, même controversées, justifient une prise en charge précoce et adaptée [5].

Le but de la prise en charge chirurgicale d'un TNP est de vérifier la présence ou non du testicule et de l'abaisser avec le minimum de risque vasculaire. La laparoscopie, depuis sa première utilisation par Cortesi en 1976 dans cette indication, est la technique la plus fiable [3]. Elle permet de planifier l'abaissement du testicule intra-abdominal en évaluant sa position et sa mobilité, et, pour certains, de réaliser l'abaissement [1, 13, 14]. La morbidité de cette technique est faible en pédiatrie depuis l'utilisation de l'open-laparoscopie [18, 19]. Cependant, certains auteurs continuent de penser qu'elle est une technique inutile et coûteuse et qu'une exploration inguinale suffit [10].

Jusqu'à la fin des années 1980, deux techniques étaient utilisées : l'abaissement en deux temps, consistant à abaisser le testicule dans la région inguinale, au niveau du bord supérieur du pubis, et à réintervenir un an plus tard pour compléter l'abaissement jusque dans la bourse ; et la technique de Fowler Stephens en un temps, qui consiste à lier les vaisseaux spermatiques et à abaisser le testicule en gardant la vascularisation accessoire, essentiellement déférentielle et du gubernaculum testis [2, 11]. Le taux d'échec de ces techniques, essentiellement par nécrose du testicule, obtenu par le cumul de plusieurs séries publiées [8], est respectivement de 27,4% (68 cas sur 248) et de 33,3% (107 cas sur 321). Actuellement, la tendance est d'effectuer systématiquement un Fowler-Stephens en deux temps [6, 15, 16]. Or, cette technique comporte également un risque de nécrose, qui semble inférieur puisque la plupart des auteurs rapportent des taux de succès allant de 77 à 86% [10, 15]. En revanche, elle nécessite deux interventions et donc deux anesthésies générales. Par ailleurs, on ignore les conséquences sur la spermatogenèse de la ligature du pédicule spermatique.

Il est cependant connu qu'un abaissement en un temps est possible dans certains cas de TNP. Cet AUT demande une dissection très haute du pédicule spermatique, ce qui n'est possible qu'au prix d'une ouverture verticale du tendon conjoint qui offre une bonne exposition de l'espace rétro-péritonéal. Cette étude met en évidence des résultats concordants avec les données de la littérature [14, 15], c'est-à-dire la possibilité de descendre le testicule en un seul temps sans ligature vasculaire, dans plus de la moitié des cas (59%). Devant un testicule intra-abdominal, la difficulté est de déterminer s'il est possible ou non de l'abaisser en un temps par dissection poussée du pédicule spermatique, sans le sectionner. Dans cette étude, l'AUT a été décidé quand le testicule était retrouvé en arrière de l'orifice inguinal, ou qu'il pouvait y être amené sans traction, grâce à la longueur de son méso. Malgré ces critères, il peut arriver que l'AUT s'avère impossible sans tension. Il faut alors renoncer à un abaissement sous tension, source d'échec par nécrose ou de réascension du testicule. Ce fut le cas une fois dans cette étude.

Le taux d'échec est supérieur après FSDT (37%) qu'après AUT (9%), mais cette différence est non significative, compte-tenu des faibles effectifs. Le taux de nécrose secondaire constaté dans cette série est de 7,9%. Il apparaît supérieur après FSDT (12,5%) qu'après AUT (4,5%), mais cette différence, dans cette étude comme dans la littérature est, là encore, non significative [8].

Cette série plaide en faveur d'un abaissement en un temps, chaque fois qu'il est possible, pour traiter un TNP. En effet, cette technique semble donner un résultat plus sûr que l'abaissement en deux temps et évite une deuxième intervention. La technique en deux temps pourrait être réservée aux cas les plus difficiles, c'est-à-dire aux testicules très hauts situés pour lesquels il est prévisible que même une dissection extensive ne permettra pas de les abaisser dans la bourse.

Références

1. ARNBJORNSSON E., MIKAELSSON C., LINDHAGEN T., IVARSSON A. : Laparoscopy for the nonpalpable testis in childhood : is inguinal exploration necessary when vas and vessels are not seen ? Eur. J. Ped. Surg., 1996; 6 : 7-9.

2. AUDRY G., LARROQUET M., FOUQUET V. : Conduite à tenir devant un ou deux testicules non palpés chez l'enfant. Ed. Expansion Scientifique Française. Entretiens de Bichat, Paris, 1998 ; 54-56.

3. BAILLIE C.T., FEARNS G., KITTERINGHAM L., TURNBOCK R.R. : Management of the impalpable testis : the role of laparoscopy. Arch. Dis. Child., 1998 ; 79 : 419-422.

4. BATATA M.A., CHU F.C., HILARIS B.S., WHITMORE W.F., GOLBEY R.B. : Testicular cancer in cryptorchids. Cancer, 1982 ; 49 : 1023-1030.

5. BUGEL H., PFISTER C., LIARD-ZMUDA A., BACHY B., MITROFANOFF P. : Intérêt de l'exploration et du traitement par coelioscopie des testicules impalpables : à propos d'une série de 48 cas. Progrès en urologie, 1998 ; 8 : 78-82.

6. CALDAMONE A.A., AMARAL J.F. : Laparoscopic stage 2 Fowler-Stephens orchiopexy. J. Urol., 1994 ; 152 : 1253-1256.

7. CORTES D., THORUP J., VISFELDT J. : Cryptorchidism : aspects of fertility and neoplasms. Horm. Res., 2001 ; 55 : 1, 21-27.

8. DOCIMO S.G. : The results of surgical therapy for cryptorchidism : a literature review and analysis. J. Urol., 1995 ; 154 : 1148-1152.

9. FERRO F., LAIS A., GONZALES-SERVA L. : benefits and afterthoughts of laparoscopy for the nonpalpable testis. J. Urol., 1996 ; 156 : 795-798.

10. FERRO F., SPAGNOLI A., ZACCARA A., DE VICO A., LA SALA E. : Is preoperative laparoscopy useful for impalpable testis ? J. Urol., 1999 ; 162 : 995-997.

11. FOWLER R., STEPHENS F.D. : The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testis. Aus. New Zael. J. Surg., 1959 ; 29 : 92.

12. HALME A., KELLOKUMPU-LEHTINEN P., LEHTONEN T., TEPPO L. : Morphology of testicular germ cell tumors in treated and untreated cryptorchidism. Br. J. Urol., 1989 ; 64 : 78-83.

13. HAY S.A., SOLIMAN S.A., ABDEL RAHMAN A.H., BASSIOUNY I.E. : Laparoscopic classification and treatment of the impalpable testis. Pediatr. Surg. Int., 1999 ; 15 : 570-572.

14. LINDGREN B.W., DARBY E. C., FAIELLA L., BROCK W.A., REDA E.F., LEVITT S., FRANCO I. : Laparoscopic orchiopexy : procedure of choice for the nonpalpable testis ? J. Urol., 1998 ; 159 : 2132-2135.

15. MCHEIK J.N., LEVARD G. : Traitement laparoscopique des testicules impalpables. Résultats. Progrès en Urologie, 2002 ; 12 : 294-297.

16. RANSLEY P.G.,VORDERMARK A.S., CALDAMONE A.A., BELLINGER M.F. : Preliminary ligation of the gonadal vessels prior to orchiopexy for the intra-abdominal testicle : a staged Fowler-Stephens procedure. World J. Urol., 1984 ; 2 : 266.

17. SWERDLOW A.J., HIGGINS C.D., PIKE M.C. : Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. Br. Med. J., 1997 ; 314 : 1507-1511.

18. VAYSSE P. : Laparoscopy and impalpable testis - a prospective multicentric study (232 cases). GECI (Groupe d'étude en coeliochirurgie infantile). Eur. J. Pediatr. Surg., 1994 ; 4 : 329.

19. WALDSCHMIDT J., SCHIER F. : Laparoscopical surgery in neonates and infants. Eur. J. Ped. Surg., 1991 ; 3 : 145-150.

20. ZERELLA J.T., McGILL L.C. : Survival of nonpalpable undescended testicles after orchidopexy. J. Ped. Surg., 1993 ; 28 : 251-253.



Remerciements au Docteur Roger PAROT pour son aide pour l'étude statistique