Suivi évolutif de la réalisation des scores IPSS en Centre Hospitalier Universitaire

24 mars 2007

Mots clés : HBP, score, Évolution
Auteurs : Duclos A., Touzet S., Perrin P., Colin C.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 65-68
But : Mesurer l'évolution de la conformité des pratiques à la recommandation française sur la réalisation de scores IPSS lors de la prise en charge des patients ayant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) symptomatique dans un service d'urologie hospitalo-universitaire.
Matériel : Les données de notre étude provenaient du système d'information clinique informatisé du Centre Hospitalier Lyon Sud. Utilisant la méthode du suivi d'indicateurs, nous avons procédé à une comparaison de la réalisation des scores IPSS au cours du temps, avant et après la diffusion de la recommandation.
Résultats : La population d'analyse regroupait 1 228 patients suivis pour HBP sur 4 années consécutives. La proportion de patients ayant eu un score IPSS durant leur prise en charge était de 16,5% avant la diffusion de la recommandation, contre 53,2% après sa diffusion (p < 0,01). Au cours de la période d'observation, cette proportion est passée de 15,3% en 2002 à 70% en 2005 (p < 0,001). Il y a eu 18,6% des patients qui ont eu au moins 2 scores IPSS, avec un suivi de leurs scores selon une périodicité annuelle dans 26,3% des cas.
Conclusion : Nous observons une amélioration significative de la proportion de patients bénéficiant d'un questionnaire IPSS conformément à la recommandation. Mais le suivi annuel de l'évolution des scores IPSS est perfectible et doit être amélioré.

La prévalence de l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) symptomatique concerne près d'un homme sur 5 après 50 ans en France [1] et augmente linéairement avec l'âge pour atteindre un pic à 79 ans [2]. Elle constitue durant cette période la principale étiologie des Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA). Ses symptômes varient fréquemment au cours du temps et conditionnent le risque de rétention aiguë d'urine [3]. Afin d'évaluer le retentissement fonctionnel de l'HBP et les conséquences de sa prise en charge sur la qualité de vie du patient, différents scores ont été développés. L'International Prostate Symptom Score (IPSS) demeure le plus reconnu d'entre eux. Il s'agit d'un auto questionnaire international, validé en français [4], qui évalue le degré de gêne liée aux TUBA.

Dans le but de promouvoir la qualité des soins, la Haute Autorité en Santé élabore et diffuse des recommandations à destination des professionnels de santé. En mars 2003, une recommandation a été publiée sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'HBP symptomatique [5]. Celle-ci préconise une évaluation répétée de la gêne liée aux TUBA, à l'aide de questionnaires standardisés, lors du bilan initial et du suivi clinique annuel de tous les patients, quels que soient leur âge et la nature de leur prise en charge (médicale ou chirurgicale).

L'objectif principal de notre étude était de suivre l'évolution de la conformité à cette recommandation dans le service d'urologie d'un Centre Hospitalier Universitaire français. Plus précisément, nous souhaitions savoir si la prise en charge des patients présentant une HBP comprenait la réalisation de scores IPSS lors de leur bilan initial et de leur suivi annuel. L'objectif secondaire était d'estimer si la mise en place d'un suivi prospectif d'indicateurs de qualité des soins pouvait être envisagé à partir des informations recueillies dans le dossier médical informatisé des patients.

Matériel et méthodes

Mode de recueil des données

Les données sur les pratiques cliniques ont été obtenues à l'aide du système d'information clinique informatisé (dossier médical informatisé) du service d'urologie du Centre Hospitalier Lyon Sud. Des procédures automatisées de contrôle de la qualité des informations renseignées avaient été mises en place en préalable du traitement statistique des données, telle que la suppression des éventuels patients enregistrés en "doublons".

Population analysée

Nous avons inclus tous les patients pris en charge du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2005 dans le service, présentant un code diagnostic d'hyperplasie de la prostate (N40) selon la 10ème version de la Classification Internationale des Maladies.

Méthode d'évaluation utilisée et statistiques

Nous avons évalué rétrospectivement la mise en application de la recommandation [5] en comparant la réalisation des scores IPSS, avant et après sa diffusion en mars 2003. L'indicateur étudié était la proportion de patients ayant eu au moins un score IPSS au cours de leur prise en charge.

Pour objectiver une évolution de la réalisation des scores IPSS sur la période, nous avons réalisé un c2 de tendance intégrant dans l'analyse la séquence des semestres [6]. Nous avons également procédé à une analyse de ces données selon le modèle de la maïtrise statistique des processus en santé (méthode du suivi d'indicateurs) [7]. Cette méthode d'analyse graphique permet, à l'aide de cartes de suivi, une visualisation simple et utile des modalités de réalisation d'un processus au cours du temps. De plus en plus utilisée pour évaluer la qualité des soins [8-10], elle suppose que quand un processus atteint son état d'équilibre, il est susceptible de s'y maintenir jusqu'à ce qu'un événement particulier (telle la diffusion d'une recommandation) le fasse passer à un nouvel état d'équilibre. Nous avons retenu un modèle de carte de suivi aux attributs de type p, en fixant comme valeur pour sa ligne centrale P0 = 50% (la pratique est en conformité avec la recommandation pour 1 patient sur 2) et pour ses limites de contrôle supérieure et inférieure P0 +/- 3si (si = écart-type par effectif observé ni autour de la proportion moyenne P0) [11]. Une carte de suivi a été élaborée pour suivre l'évolution de la proportion de patients ayant eu au moins un score IPSS au cours de leur prise en charge ([nombre de patients ayant eu un score IPSS*100]/[nombre de patients pris en charge]). Nous avons analysé cet indicateur selon une périodicité semestrielle, permettant d'obtenir des effectifs supérieurs à 100 patients pour chaque semestre.

Afin d'évaluer si les patients pris en charge bénéficiaient d'un suivi annuel de leurs scores IPSS, nous avons mesuré le nombre d'IPSS réalisés par patient. Nous avons ensuite observé les délais de suivi de ces scores, en considérant qu'un écart entre deux scores IPSS compris dans l'intervalle 12 +/- 3 mois correspondait à une périodicité de suivi annuelle.

Enfin, nous avons recherché d'éventuelles associations entre :

- le résultat obtenu lors du premier score IPSS (inférieur à 7 ou non) et la réalisation effective d'un second score ;

- le volume d'activité par praticien (nombre de patients pris en charge bas [? 10], intermédiaire [11 à 100] ou élevé [> 100]) et la réalisation d'au moins un score IPSS par patient

La gestion de la base de données comme l'ensemble des analyses statistiques et graphiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS version 9 (SAS Inc., Cary, NC, USA), en fixant le seuil de significativité à p < 0,05.

Résultats

La population d'analyse regroupait 1228 patients suivis pour HBP dans le service d'urologie du Centre Hospitalier Lyon Sud entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2005. Les patients provenaient du département d'implantation géographique de l'établissement (le Rhône) dans 74,4% des cas. Leur moyenne d'âge était de 68,8 ans (déviation standard (DS) = 9,8 ans ; médiane = 69 ans).

Sur l'ensemble de la période d'étude, 38,7% des patients ont bénéficié d'au moins un score IPSS au cours de leur prise en charge (Tableau I). Avant diffusion de la recommandation, 16,5% des patients avaient bénéficié d'un score IPSS (du 1er janvier 2002 au 31 mars 2003), contre 53,2% des patients après diffusion de la recommandation (du 1er avril 2003 au 31 décembre 2005).

Tableau 1 : Proportion de patients ayant eu au moins un score IPSS.

L'évolution de la proportion annuelle de patients ayant eu au moins un score IPSS a suivi une augmentation de 15,3% en 2002 à 70% en 2005 (p < 0,001). De même, l'évolution de la proportion semestrielle de patients ayant eu au moins un score IPSS est passée de 16,6% à 69,2% en 4 ans (Tableau II, p < 0,0001). La Figure 1 montre que la conformité à la recommandation sur ce critère augmente significativement après sa diffusion durant le 1er semestre 2003, puisque la courbe évolue de part et d'autre des limites de contrôle inférieure et supérieure de la carte. La lecture de la courbe permet de distinguer 3 périodes :

- durant l'année 2002 : pas de variation significative de la proportion de conformité à la recommandation (de 16,6% à 14,1%) ;

- de janvier 2003 à juin 2005 : augmentation significative de la proportion de conformité à la recommandation (de 14,1% à 70,5%) ;

- durant le second semestre 2005 : pas de variation significative de la proportion de conformité à la recommandation (de 70,5% à 69,2%).

Parmi les patients ayant eu au moins un score IPSS, 48% (228/475) ont eu au moins 2 scores, 20,4% (97/475) au moins 3 scores et 6,5% (31/475) au moins 4 scores. Le délai moyen entre leurs deux premiers scores était de 7,3 mois (DS = 16,4 mois ; médiane = 4,6 mois). Dans 26,3% (60/228) des cas, le suivi des score était réalisé selon un intervalle de temps compris entre 9 et 15 mois. Lorsque le résultat obtenu lors du premier score IPSS était inférieur à 7, seuls 27,5 % (27/98) des patients bénéficiaient d'un second score contre 53 % (200/377) pour les patients avec un score initial plus élevé (p<0,0001). En revanche, la réalisation effective de scores IPSS par les praticiens n'était pas liée à leur volume d'activité.

Tableau 2 : Proportion semestrielle de patients ayant eu au moins un score IPSS.
Figure 1 : Carte de suivi représentant la proportion semestrielle de patients ayant eu au moins un score IPSS. Le graphique montre une augmentation significative de la proportion de patients ayant eu au moins un score IPSS, puisque la courbe évolue de part et d'autre des limites de contrôle inférieure et supérieure de la carte.

Discussion

De nombreuses recommandations relatives à la prise en charge des patients atteints d'HBP ont été développées depuis 10 ans. Bien que leur contenu varie d'un référentiel à l'autre [12, 13], l'ensemble des recommandations, qu'elles soient française [6], européenne [14] ou nord-américaines [15, 16] préconisent la réalisation de scores IPSS. Une étude réalisée en 2003 a montré, sur un échantillon de 184 urologues français, que ces recommandations étaient peu suivies : seuls 23,3% des médecins réalisaient un score IPSS lors du bilan initial des patients présentant des TUBA évocateurs d'HBP [17]. Les résultats de notre étude permettent d'objectiver une amélioration significative au cours du temps de la conformité des prises en charge à la recommandation française dans le service d'urologie du Centre Hospitalier Lyon Sud. La proportion de patients atteints d'HBP et bénéficiant d'un score IPSS y a été multiplié par trois depuis sa diffusion. Elle concernait plus d'un patient sur deux en 2004 et 70% des patients en 2005, semblant révéler une forte implémentation de la recommandation 3 ans après sa diffusion.

L'interprétation de ces résultats doit néanmoins considérer certains aspects, tel un suivi de l'évolution des scores IPSS au cours du temps perfectible tant quantitativement (moins d'1 patient sur 5 bénéficie d'au moins deux scores IPSS au cours de l'ensemble de sa prise en charge) que qualitativement (moins d'1 patient sur 20 en bénéficie selon une périodicité annuelle). Par ailleurs, ces résultats ne permettent pas de conclure à un impact significatif des recommandations sur les pratiques cliniques observées. Une mesure des effets de la recommandation sur les habitudes de prises en charge des praticiens nécessite, idéalement, la réalisation expérimentale d'essais contrôlés et randomisés [18]. En l'absence de groupe témoin, impossible à mettre en place pour des raisons de faisabilité (caractère national de la recommandation qui concerne la globalité des patients français atteints d'HBP), notre plan d'étude observationnelle avant-après ne peut exclure que les changements de prise en charge observés au cours du temps ne soient dus qu'à leur seule évolution spontanée. L'implémentation de la recommandation dépend en partie de facteurs internes ou externes à l'établissement, et non uniquement de sa seule diffusion nationale. Dans le cadre de notre étude, nous pouvons noter la conjonction de plusieurs facteurs techniques, culturels ou organisationnels favorables à sa bonne mise en oeuvre dans le service :

- les améliorations successives apportées au système d'information clinique pouvant faciliter son appropriation pour un meilleur renseignement des scores réalisés ;

- la montée en charge progressive des bonnes pratiques cliniques reposant sur des preuves scientifiques en urologie ("evidence based medicine") ;

- un effet 'leadership' possible du responsable du service en faveur de la réalisation des scores IPSS [19, 20] ;

- ou encore l'environnement d'exercice hospitalo-universitaire des médecins qui serait favorable à l'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital [21].

L'exhaustivité des informations recueillies, la qualité de leur codage et l'organisation de la base de données sont essentielles pour permettre l'utilisation d'un système d'information, tel qu'un dossier médical informatisé, à des fins d'évaluation des pratiques cliniques. Alors que le suivi d'indicateurs à l'aide de cartes de Shewhart est habituellement prospectif [22, 23], nous avons choisi de l'utiliser de manière rétrospective. Nous souhaitions ainsi montrer, en dehors de tout effet Hawthorne (modification des pratiques par le seul fait de se savoir observé), une évolution de la conformité à la recommandation au cours du temps dans un service n'ayant pas mis en place de programme spécifique pour l'implémenter. L'analyse graphique des cartes montre une forte pénétration des questionnaires IPSS lors des prises en charges initiées en 2003 et 2004, avant d'atteindre un plateau en 2005. Une relance est donc souhaitable pour que la réalisation des scores se pérennise et que tous les patients puissent en bénéficier à moyen terme. Pour parvenir à cet objectif ambitieux, la limite centrale fixée sur les cartes de suivi doit désormais passer de P0 = 50% à P1 = 75% avant d'espérer atteindre la valeur idéale P2 = 100%. Surtout, il convient que ce suivi d'indicateurs devienne prospectif et s'inscrive dans une démarche continue d'évaluation des pratiques professionnelles puisque nous avons vérifié sa faisabilité à l'aide du système d'information clinique informatisé préexistant du service. Ainsi le processus d'amélioration continue de la prise en compte des TUBA chez les patients présentant une HBP symptomatique sera formalisé et optimisé.

Conclusion

Nous observons une amélioration significative de la proportion de patients bénéficiant d'un questionnaire IPSS conformément à la recommandation, dans le service d'urologie du Centre Hospitalier Lyon Sud. Cette amélioration peut refléter une réelle amélioration des pratiques mais aussi une appropriation du système d'information clinique. Quoiqu'il en soit, le suivi annuel de l'évolution des scores IPSS est perfectible et doit être amélioré.

Références

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