Suivi du cancer de la prostate

27 novembre 2005

Mots clés : prostate, Cancer, recommandations, CCAFU
Auteurs : RICHAUD P., MOREAU J.L., BEUZEBOC P., REBILLARD X., VILLERS A., PEYROMAURE M., CORNUD F., SOULIE M., DAVIN J.L
Référence : Prog Urol, 2005, 586

Le suivi du cancer de la prostate est d'autant plus justifié que des possibilités thérapeutiques efficaces existent en cas de récidive. Les conditions du suivi du cancer de la prostate varient selon l'âge, les morbidités compétitives du patient, le stade de la tumeur, les facteurs pronostiques au diagnostic et la séquence thérapeutique réalisée au préalable.

Le suivi du cancer de la prostate permet de détecter les récidives pouvant bénéficier d'un traitement. Il est également important de surveiller l'apparition et de prendre en charge les éventuels effets secondaires induits par les traitements.

Seront abordés successivement les principes et les outils de la surveillance puis les recommandations de suivi en fonction du stade de la maladie et du type de traitement initial.

Buts de la surveillance

La surveillance à pour objectif de :

- Mettre en évidence d'éventuels effets secondaires ou complications des traitements effectués, notamment lors des premières consultations de suivi et les prendre en charge.

- Aider le patient à s'adapter à une situation nouvelle après un traitement.

- Le rassurer.

- Diagnostiquer précocement les récidives : si elle est locale avec la possibilité d'un traitement curatif ; si elle traduit une extension métastatique avec la mise en oeuvre d'un traitement précoce dont l'efficacité est supérieure à un traitement différé en termes de qualité de vie et de survenue de complications graves [1].

- Mettre en évidence une évolution de la maladie, notamment pour les patients pour lesquels l'option d'abstention-surveillance avec traitement différé en cas de progression aura été retenue ou ceux qui sont sous traitement hormonal et d'assurer une prise en charge globale du patient [3, 30].

- Évaluer les résultats d'une attitude thérapeutique notamment pour les patients inclus dans des essais thérapeutiques qui devront concerner dans le cadre du plan cancer 10 à 15% des patients et qui souvent nécessitent une surveillance particulière [42]. La liste des essais thérapeutiques est consultable sur les sites www.urofrance.org et www.fnclcc.fr.

- Déterminer la valeur de facteurs pronostiques, notamment la concentration du PSA et son temps de doublement.

Comment différencier une récidive locale d'une extension métastatique après traitement à visée curative ?

La perception d'une anomalie au toucher rectal, le délai entre le traitement local et l'élévation du PSA, les facteurs pronostiques pré- et per-thérapeutiques (stade et PSA initial, stade pathologique et état des marges, score de Gleason, atteinte des vésicules séminales), le temps de doublement du PSA permettent une évaluation du risque respectif de récidive locale ou à distance. En général, la récidive biologique précède presque toujours la récidive clinique.

Après prostatectomie totale

La récidive locale est vraisemblable en cas d'élévation tardive du PSA après le geste chirurgical (délai > 1 an), si le temps de doublement du PSA est supérieur à 6 mois et la vélocité inférieure à 0,75 ng/ml par an [35]; elle l'est d'autant plus que la pièce opératoire montre une atteinte capsulaire ou des limites d'exérèse (marges) positives (R1) et l'absence de grade de Gleason 4 majoritaire) [18, 33, 38].

Une évolution métastatique est plus probable lorsque le PSA augmente précocement après la prostatectomie (dans la première année), que le temps de doublement du PSA est inférieur à 6 mois, la vélocité > 0,75 ng/ml par an ; ce d'autant que l'examen anatomo-pathologique objective un envahissement des vésicules séminales ou des ganglions, et/ou une faible différenciation tumorale (grade de Gleason 4 majoritaire) [17, 33]

Après radiothérapie à visée curative

Il est difficile de distinguer une récidive locale d'une récidive métastatique, car les biopsies de la prostate restent positives chez plus de 40% des patients deux ans après la fin de la radiothérapie [15] ou peuvent être faussement négatives. Les patients présentant une récidive locale après radiothérapie ont un temps de doublement du PSA d'environ 12 mois versus 3 mois en cas de récidive locale et/ou métastatique [23]. Après traitement, un délai court avant progression biologique est associé à une évolution métastatique [17].

Après curiethérapie prostatique

Près d'un tiers des patients ont une augmentation temporaire du PSA ("spike" ou "bounce"), le plus souvent de 0,2 à 3 ng/ml, parfois plus importante et pouvant dépasser la valeur du PSA initial. Ce phénomène de rebond, qui traduirait une prostatite inflammatoire radio-induite, survient entre 12 et 24 mois et peut simuler une récidive biologique. La régression est progressive et des biopsies ne peuvent être réalisées au-delà de 2 ans que si l'augmentation du PSA est confirmée sur plusieurs dosages [28].

Après ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Il apparaît à l'analyse des premières séries que le risque de récidive biologique est faible lorsque la valeur du PSA à 3 mois est inférieure à 1 ng/ml [36] chez un patient traité par HIFU pour un cancer localisé de la prostate de bon pronostic ou pronostic intermédiaire, qui représente l'indication de traitement retenue dans les recommandations du CCAFU [39].

Moyens de la surveillance

Clinique

- Interrogatoire à la recherche de symptômes d'évolution de la maladie (signes d'obstruction vésico-prostatique, signes compressifs pelviens, vasculaires, troubles rectaux, douleurs osseuses).

- Evaluation des effets secondaires et des complications des traitements effectués ainsi que du retentissement psychologique.

- TR au moins annuel.

- Examen général (aires ganglionnaires, palpation abdominale, examen du squelette).

Biologique

Modalités du dosage du PSA dans le suivi après traitement

La mesure de la concentration du PSA 2-3 mois après le traitement puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans est recommandée. En cas d'élévation du PSA, il est recommandé de pratiquer un nouveau contrôle avant 3 mois pour certifier l'anomalie et estimer le temps de doublement de la valeur du PSA [6, 34, 38].

Le dosage du PSA ultra-sensible permet de dépister la récidive biologique plus précocement (de 9 mois à 1 an) chez des patients traités avec une intention curative mais n'a d'intérêt que si un traitement de rattrapage peut être proposé [21, 44].

Le dosage du PSA libre n'a pas d'indication dans la surveillance ou le suivi après traitement sauf pour certains patients pour lesquels l'indication d'un traitement curatif se pose après abstention-surveillance [5].

Le rappel des valeurs antérieures du PSA sur le compte rendu par le biologiste donne une information importante. Les re-dosages sur le même automate du PSA sur les sérums antérieurs conservés n'apportent pas de bénéfice pour la comparaison avec le sérum du jour dans le suivi après traitement et ne sont pas recommandés.

Le dosage de la créatininémie est recommandé en cas de tumeur localement évoluée d'autant plus qu'existent des signes d'envahissement ou de compression urétérale.

Le dosage de la testostéronémie ne concerne que les patients sous traitement hormonal, qu'il s'agisse du traitement de première intention d'un cancer avancé ou après échec d'un traitement local. Classiquement, une castration efficace est définie par une testostéronémie inférieure à 50 ng/dl (soit 0,17 nmol/dl) [32]. Cette définition est valable après orchidectomie, sous blocage androgénique complet et sous agoniste de la LH-RH seul. Cependant, elle ne s'applique pas aux patients qui reçoivent un anti-androgène seul, car la testostéronémie peut alors être augmentée [24]. Le dosage systématique de la testostéronémie n'est plus recommandé. Il est indiqué seulement dans deux situations : en cas de doute quant à l'observance du traitement, et en cas d'élévation du PSA sous traitement hormonal. Le dosage de la testostéronémie permet alors de s'assurer que le traitement a bien été pris et/ou administré.

Les transaminases sont dosées en cas de traitement par un anti-androgène non stéroidien (flutamide) 1, 3 et 6 mois après le début du traitement ou en cas de symptomatologie digestive.

Anatomo-pathologique

Biopsie de l'anastomose après prostatectomie totale : elles peut être proposée pour rechercher une récidive locale, mais n'est pas recommandée en routine en raison du nombre de faux négatifs et parce que sa positivité n'exclut pas une maladie systémique. Le stade pathologique, le score de Gleason, le temps de doublement du PSA sont des facteurs prédictifs de récidive intervenant dans la décision de biopsie. Elle n'est envisagée que si elle a une incidence thérapeutique ; le taux de positivité des biopsies est très faible pour un PSA < 0,5 ng/ml et augmente avec l'existence d'une modification du TR et la découverte échographique d'une lésion péri-anastomotique [4].

Biopsie de la prostate après RTE : son intérêt et ses performances sont très controversées. Une positivité des biopsies 18 à 24 mois après une radiothérapie est corrélée avec un risque de rechute plus important [15]. Cela ne justifie pas cependant la réalisation systématique de biopsie chez tous les patients. Il n'est pas recommandé de réaliser de biopsie si le PSA reste bas ou stable et si le TR est sans modification. Lorsqu'une rechute locale est suspectée et peut faire l'objet d'un traitement radical de rattrapage (rechute locale et PSA < 10 ng/ml) une biopsie peut être envisagée.

Biopsie de la prostate après Ablatherm : Des biopsies prostatiques peuvent être réalisées pour évaluer l'efficacité du traitement par HIFU, associées au dosage du PSA. Ces biopsies étaient proposées de principe jusqu'alors pour confirmer l'efficacité du traitement dans la phase d'évaluation initiale de cette technologie innovante. Il apparaît à l'analyse des premières séries que le risque de récidive biologique est faible lorsque la valeur du PSA à 3 mois est inférieure à 1 ng/ml chez un patient présentant un cancer localisé de la prostate de bon pronostic ou pronostic intermédiaire, qui représente l'indication de traitement recommandée. La réalisation de biopsies n'est désormais proposée que chez les hommes présentant une valeur du PSA supérieure à 1 ng/ml après HIFU ou en cas de progression biologique à 3 dosages successifs [39].

Imagerie

Echographie après prostatectomie totale : l'interprétation des images échographiques endo-rectales est soumise aux variations anatomiques de l'anastomose urétro-vésicale post prostatectomie et à l'absence d'image spécifique de la récidive. Après chirurgie, radiothérapie externe ou curiethérapie l'échographie prostatique n'est donc pas recommandée en routine.

Une échographie rénale pourra être réalisée en cas de lésion clinique initiale T3-4 et/ou de symptômes évoquant un retentissement de la maladie sur le haut appareil urinaire

La scintigraphie osseuse n'est pas recommandée dans le suivi d'un patient asymptomatique mais sur des bases individuelles lorsque de son résultat dépendra une décision de traitement, notamment lorsqu'un traitement de rattrapage à visée curative est envisagé. Elle est indiquée s'il existe des symptômes ou si on observe une élévation rapide du PSA [20]. En l'absence d'autre critère une scintigraphie osseuse à la recherche d'une dissémination métastatique n'est pas indiquée lorsque le PSA est inférieur à 5 ng/ml pour les patients traités par PR ou RT et lorsque le PSA est inférieur à 20 ng/ml pour les patients non traités [12]. Le contrôle scintigraphique d'une maladie métastatique traité par hormonothérapie n'est pas recommandé en l'absence de symptomatologie clinique ou pour des valeurs du PSA inférieures à 20 ng/ml.

Un scanner abdomino-pelvien sera effectué à la recherche d'une évolution ganglionnaire en cas de rechute biologique après prostatectomie totale si on envisage un traitement de rattrapage ou avant la mise en route d'un traitement médical si une cible mesurable est nécessaire pour évaluer l'efficacité du traitement..

Une IRM rachidienne peut être réalisée en cas de suspicion d'atteinte vertébrale.

La réalisation d'une densitométrie osseuse est recommandée dans le bilan initial des patients susceptibles de recevoir un traitement de longue durée par bloquage androgénique complet. Un contrôle densitométrique après 3 à 5 ans est souhaitable

Rythme de la surveillance

Il dépendra des facteurs pronostiques liés au patient et au cancer et de la prise en charge thérapeutique initiale.

On surveillera différemment un patient traité pour une tumeur intra-capsulaire de bas grade avec une valeur de PSA initiale peu élevée et un patient opéré d'un cancer peu différencié avec des marges positives [18].

Principes du suivi du cancer de la prostate

  • Clinique
    • Toucher rectal annuel.
  • Biologique
    • PSA total sérique : 1er dosage avant 3 mois, 2ème dosage à 6 mois, puis semestriel pendant 3 ans puis annuel.
    • Transaminases : en cas de traitement par anti-androgène non stéroïdien à 1, 3 et 6 mois après le début du traitement ou en cas de symptomatologie digestive.
    • Créatininémie : en cas de tumeur localement évoluée, de signes d'envahissement ou de compression urétérale.
  • Imagerie et biopsies
    • Scintigraphie osseuse si évolution biologique (PSA > 5 ng/ml après PT ou RT ou PSA > 20 si surveillance) ou clinique.
    • Échographie rénale si lésion clinique T3-T4 symptomatique.
    • TDM abdomino-pelvienne si suspicion d'atteinte ganglionnaire ou IRM en cas de suspicion d'atteinte vertébrale.
    • Pet-scan : pas d'indication reconnue.
    • Échographie et biopsies de la région péri-anastomotique après prostatectomie ou de la prostate après radiothérapie ou curiethérapie : non recommandées en routine.
    • Biopsies prostatiques après Ablatherm si PSA >1ng/ml après traitement ou si élévation continue de la valeur du PSA sur 3 dosages successifs à 3 mois.

Recommandations de suivi

Après traitement à visée curative

Après prostatectomie totale

Valeur sérique du PSA total après prostatectomie totale

Après prostatectomie totale, un premier dosage du PSA total sérique est recommandé avant 3 mois ; le deuxième dosage est recommandé à 6 mois, puis si le PSA total est indétectable, un dosage semestriel pendant les 3 premières années et ensuite annuel [6, 38]. Le PSA peut être dosé plus fréquemment en fonction de facteurs de risque de récidive ou dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Quand il n'y a pas de cancer résiduel, le PSA s'abaisse rapidement après l'intervention jusqu'à un taux indétectable (<0,1 ng/ml).

Il n'y a pas de consensus sur la valeur du seuil pour signifier l'échec biologique : il faut noter cependant que le nadir optimal est < 0,1 ng/ml (ou < 0,07 ng/ml qui représente la limite de détection biologique) pour les différentes méthodes de dosages ; il est estimé à 0,4 ng/ml pour Amling [2]. Les patients dont la valeur du PSA est comprise entre 0,1 et 0,2 ng/ml ne présentent pas tous une progression clinique ou biologique [43] ; la persistance de tissu bénin résiduel pourrait expliquer la détectabilité du PSA.

Un seuil supérieur à 0,2 ng/ml est actuellement recommandé pour définir l'échec biologique. La progression ou la récidive du cancer est définie par une élévation de la valeur du PSA supérieure à 0,1 ng/ml sur 2 (ou 3) dosages successifs [43].

La récidive biologique ainsi définie correspond à 2 situations distinctes :

- le PSA ne s'abaisse pas jusqu'à un taux indétectable après prostatectomie totale. Ceci est en faveur, soit de la persistance de tissu prostatique résiduel, soit de l'existence de métastases asymptomatiques et infra-cliniques au moment du diagnostic ;

- le PSA s'élève après un période d'indétectabilité. Le délai de la récidive et la vitesse d'élévation définie par le temps de doublement du PSA (PSADT) ont une valeur pronostique importante [18].

L'intérêt du toucher rectal dans le suivi carcinologique de la prostatectomie totale est faible ; une anomalie au TR est toujours accompagnée d'une augmentation de la valeur du PSA. Le TR après prostatectomie totale n'est recommandé qu'en cas de PSA détectable, s'il s'agit d'une tumeur de grade élevé ou si le risque de rechute locale est important [27,31].

Après radiothérapie externe

Après une radiothérapie externe (RTE), il n'y a pas de valeur seuil définie contrairement à ce qu'il se produit après une chirurgie. Un nadir < 1 ng/ml ou même < 0,5 ng/ml est corrélé avec une meilleure probabilité de survie [14, 22].

L'obtention du nadir peut cependant être très tardive après radiothérapie (jusqu'à 36 mois) [16, 22, 47].

On définit la rechute biologique après radiothérapie par trois dosages successifs en élévation à un mois d'intervalle [7].

Le temps de doublement de la valeur du PSA lors de la rechute est un facteur pronostique important et permet d'évoquer préférentiellement une rechute locale (s'il est long) ou une dissémination à distance (s'il est court) [10, 16, 17, 23, 37,47].

En cas d'hormonothérapie néo-adjuvante ou associée à une radiothérapie la cinétique du PSA est modifiée de façon prolongée. Un traitement hormonal de trois mois peut repousser d'un an la rechute biologique. On peut penser qu'un traitement adjuvant de 3 ans (comme effectué dans le protocole de l'EORTC) a une influence encore plus grande limitant la valeur du PSA comme outil du suivi.

Un rebond du PSA ("PSA bounce") correspondant à une re-élévation transitoire du PSA, supérieure à 15% de la valeur de PSA précédente, sur 6 mois, dans les 60 mois suivant le traitement initial par radiothérapie externe ou interstitielle [14]. Ce rebond survient en moyenne 9 mois après le traitement [40], et n'a pas de valeur prédictive défavorable, même si on observe un plus grand risque de récidive biologique chez les patients présentant des fluctuations importantes du PSA [22].

Après radiothérapie le TR est effectué systématiquement de façon annuelle ou en cas de symptomatologie urinaire ou d'élévation du PSA pour déceler une récidive locale clinique.

Après curiethérapie exclusive à l'I 125

- Le suivi repose sur le dosage du PSA total et sur la pratique du TR pendant une durée qui a moins bien été définie qu'après PR ou RTE mais globalement est calquée sur la radiothérapie externe.

- La régression du PSA est lente, permettant l'obtention du nadir entre 2 et 4 ans, voire la 5ème année ; le nadir optimal est inférieur à 1 ou 0,5 ng/ml (même 0,3 ng/ml) [41] ; la durée du nadir est également corrélée à un pronostic favorable ; l'échec biologique est défini par les critères du consensus de l'ASTRO (3 élévations successives du PSA après l'obtention du nadir) [7] ; cette définition est cependant difficile à appliquer en raison du phénomène de rebond [28].

- Après curiethérapie il n'y a pas de consensus actuel sur la fréquence des dosages même s'il est habituel de doser le PSA tous les 6 mois pendant plus de 10 ans.

- L'indication de biopsies prostatiques dans le cas d'augmentation du PSA après curiethérapie doit tenir compte du phénomène de rebond et reposer sur la possibilité de traitement de rattrapage local. Elles ne sont habituellement pas proposées dans les 2 années suivant la curiethérapie pour minimiser le risque de complications locales.

- Après curiethérapie comme après radiothérapie externe la biopsie rectale doit être évitée dans le cas de rectite radique en raison du risque de fistule prostato-rectale [46].

Après ultrasons de haute fréquence (HIFU)

Facteurs pronostiques d'évolution tumorale après HIFU

La progression après traitement par HIFU est définie dans les protocoles d'évaluation :

- par la positivité d'une biopsie de contrôle, quelle que soit la valeur du PSA ;

- ou pour les patients présentant des biopsies négatives, 3 augmentations successives de la valeur du PSA avec une vélocité sur un an > 0,75.

La persistance d'un foyer cancéreux sur les biopsies après une première séance HIFU peut faire proposer la réalisation d'une seconde séance de traitement par HIFU ou une radiothérapie.

Suivi après HIFU

Le suivi après traitement par HIFU repose sur le dosage du PSA et dans certaines situations, des biopsies de la prostate. Un dosage du PSA est réalisé 3 mois après l'application des ultrasons. Le nadir du PSA après traitement est un facteur pronostique majeur.

- Si la valeur du PSA est inférieure à 1ng/ml à 3 mois, le risque de récidive est jugé faible. Une surveillance semestrielle du PSA peut être proposée pendant 3 ans. Il n'y a pas de nécessité à réaliser des biopsies de la prostate.

- Si la valeur du PSA est supérieure à 1 ng/ml à 3 mois, des biopsies prostatiques sont réalisées (3 à 6 mois après l'application des ultrasons).

Les biopsies peuvent être renouvelées en cas d'élévation significative du PSA ou sur 3 augmentations successives de sa valeur.

En cas de foyer tumoral résiduel prostatique révélé par la biopsie :

- Les patients présentant un cancer résiduel (biopsie positive) et une valeur du PSA ascendante sont habituellement retraités par une nouvelle séance d'HIFU.

- Les patients porteurs d'un foyer cancéreux résiduel associé à une valeur du PSA basse (inférieur à 2 ng/ml), avec une vélocité faible peuvent faire l'objet d'une surveillance. Un retraitement reste possible à tout moment au cours du suivi.

- Les patients présentant un PSA ascendant isolé, sans biopsie positive objectivée, font l'objet d'une surveillance incluant la recherche de foyers métastatiques.

La date optimale pour réaliser le retraitement se situe au-delà du sixième mois après le traitement initial.

En cas d'abstention surveillance

Deux approches différentes sont décrites : l'abstention surveillance et la surveillance active [29]. Historiquement, l'abstention-surveillance consistait en la recherche de signes de progression clinique avec instauration d'une hormonothérapie à l'apparition de symptômes liés à l'évolution tumorale ; un dosage du PSA était réalisé tous les 6 mois pendant 4 ans, puis annuellement [6, 8, 11, 25, 45].

Plus récemment, a été décrite l'approche de "surveillance active" [13] reposant sur le suivi du PSA tous les 3 à 6 mois et de l'extension locale avec mise en oeuvre d'un traitement actif (et parfois à visée curative) dans le cas de progression avérée.

La définition de la progression du PSA chez les patients sous surveillance active est variable suivant les auteurs: critères de l'ASTRO, PSA > 20 ng/ml, vélocité du PSA. Le temps de doublement du PSA est de 10,1 ans dans les cancers à faible risque évolutif. Lorsque le temps de doublement est inférieur à 3 ans, un traitement à visée curative peut être discuté [26].

En cas de traitement hormonal

Après l'initiation d'un traitement hormonal, la valeur du PSA nadir est corrélée au temps de survie sans récidive. L'abaissement du PSA est observé pendant une durée moyenne de 18 mois puis peut survenir une réaugmentation du taux, ce qui définit l'hormono-indépendance.

Après traitement hormonal, un premier dosage du PSA est recommandé à 3 mois pour déterminer le nadir après traitement. La date d'obtention du nadir du PSA est un facteur pronostique. Un dosage des transaminases est recommandé dans le cadre d'un traitement par anti-androgène non stéroidien (flutamide) à 1, 3 et 6 mois après le début du traitement ou en cas de symptomatologie digestive. Une numération sanguine régulière est souhaitable en cas de traitement hormonal prolongé par BAC pour vérifier l'absence d'anémie sévère. Chez les patients à risque (antécédents de fracture, sous-poids, intoxication alcoolo-tabagique, corticothérapie, comorbidités, antécédents familiaux d'ostéoporose) la réalisation d'une ostéodensitométrie est recommandée [6,19].

En cas d'utilisation du zolédronate, une surveillance régulière de la fonction rénale et de la calcémie est indiquée selon les recommandations récentes des agences de régulation.

On ne parle d'échappement hormonal qu'après échec d'une hormonothérapie bien conduite, vérification d'une testostéronémie effondrée et confirmation de l'absence de syndrome de retrait défini par la poursuite de l'ascension du PSA, 4 semaines après l'arrêt de l'anti-androgène (6 semaines avec le bicatulamide). L'indication d'une chimiothérapie est envisagée; elle est de règle en cas de métastases symptomatiques et de métastases viscérales et est discutée dans les autres cas. Un nouveau bilan par scintigraphie osseuse (complétée par radiographies standard, IRM au besoin) et scanner abdomino-pelvien permet d'évaluer l'extension tumorale et d 'anticiper la survenue de complications osseuses ou urologiques pouvant bénéficier d'un traitement spécifique.

Le but du traitement est avant tout d'améliorer les symptômes et la qualité de vie. Très récemment le docetaxel a montré une amélioration modeste de survie. La surveillance doit être essentiellement clinique pour apprécier le bénéfice et les effets secondaires des traitements

Il faut avant tout distinguer deux situations :

- Pour les patients traités par chimiothérapie dans le cadre d'essais cliniques, une baisse confirmée de 50% du PSA représente le critère de réponse biologique reconnu internationalement pour pouvoir évaluer les résultats thérapeutiques [9]. Le PSA y est dosé de façon protocolaire avant chaque cycle de chimiothérapie.

- Dans la pratique courante, un contrôle biologique aussi étroit ne se justifie pas.

La radiothérapie métabolique (strontium, samarium), du fait de sa myélotoxicité impose de respecter un intervalle d'au moins un mois avec la chimiothérapie et une surveillance hématologique. Les toxicités potentielles des irradiations à visée symptomatiques (essentiellement des métastases osseuses douloureuses) dépendent de la localisation, de l'importance des champs et des réserves médullaires du patient.

Enfin cette phase palliative (médiane de survie de 12 à 18 mois) nécessite une prise en charge et un suivi de la douleur et des soins de support par des équipes spécialisées.

Tableau récapitulatif des recommandations de suivi du cancer de la prostate

  • Abstention surveillance
    • PSA semestriel pendant 4 ans, puis annuel
  • Surveillance active
    • PSA tous les 3 à 6 mois
    • Bilan local
  • Après prostatectomie radicale
    • Premier dosage du PSA total sérique avant 3 mois ; deuxième dosage à 6 mois, puis si le PSA est indétectable, dosage semestriel pendant 3 ans et ensuite annuel.
    • Un seuil ≥ à 0,2 ng/ml est actuellement recommandé pour définir l'échec biologique.
    • La progression ou la récidive du cancer est définie par une élévation du PSA > 0,1 ng/ml sur 2 (ou 3) dosages successifs.
    • Le délai de la récidive et la vitesse d'élévation définie par le temps de doublement du PSA (PSADT) ont une valeur pronostique importante.
    • Le TR est recommandé en cas de PSA détectable ou s'il s'agit d'une tumeur de grade élevé ou si le risque de rechute locale est important.
  • Après radiothérapie externe
    • Après RTE un dosage sérique du PSA est recommandé tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans.
    • Il n'y a pas de valeur seuil définie.
    • Un nadir < 1 ng/ml ou même < 0,5 ng/ml est corrélé avec une meilleure probabilité de survie.
    • L'obtention du nadir peut être très tardive (> 36 mois).
    • On définit la rechute par 3 dosages successifs à un mois d'intervalle en élévation (consensus de l'ASTRO).
    • En cas d'hormonothérapie associée la cinétique du PSA est modifiée et ces critères ne sont plus applicables.
    • Un rebond du PSA peut survenir dans les mois qui suivent le traitement sans valeur prédictive défavorable.
    • Un TR annuel est recommandé.
    • Le délai d'apparition de la rechute et le temps de doublement du PSA ont une valeur pronostique importante.
  • Après curiethérapie par implants permanents
    • Il n'y a pas de consensus sur le rythme et la durée du suivi : un dosage du PSA tous les 6 mois et un TR annuel sont habituellement réalisés pendant une durée de 10 ans.
    • Un nadir < 0,5 ng/ml est corrélé à une meilleure probabilité de survie.
    • Les critères de l'ASTRO sont difficiles à appliquer dans les premières années en raison du phénomène de rebond.
    • L'indication de biopsies de prostate en cas d'augmentation du PSA doit tenir compte du phénomène de rebond et repose sur les possibilités de traitement de rattrapage local.
  • Après traitement par ultra sons de haute fréquence (HIFU)
    • Un dosage du PSA est réalisé 3 mois après l'application des ultrasons.
    • Un nadir de PSA inférieur à 1ng/ml (voire 0,5ng/ml) à 3 mois est corrélé à un risque de récidive faible.
    • La réalisation de biopsies prostatiques de contrôle est proposée de principe pour une valeur de PSA nadir > 1ng/ml, ou en cas d'augmentation continue de la valeur du PSA sur 3 prélèvements successifs, ou si la vélocité annuelle du PSA dépasse > 0,75
    • Une surveillance semestrielle du PSA peut être proposée pendant 3 ans, puis annuelle.
    • L'échec du traitement par HIFU est définie :par la positivité d'une biopsie de contrôle ou pour les patients présentant des biopsies négatives, 3 augmentations successives de la valeur du PSA avec une vélocité sur un an > 0,75

Références

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