Spongioplastie dans la réparation de l'hypospadias : évaluation à moyen et long terme

16 septembre 2005

Mots clés : Hypospadias, spongioplastie, long terme.
Auteurs : MEZZINE S., BEAUDOIN S., BARGY F.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 519-523
Introduction: La spongioplastie dans le traitement de l'hypospadias est une technique qui associe à une uréthroplastie de tubulisation à une dissection des deux hémicorps spongieux divergents qui sont rapprochés médialement.
L'objectif de notre étude est d'évaluer les résultats au moyen et au long terme sur le plan cosmétique, fonctionnel, ainsi que la satisfaction des patients opérés selon cette technique. Matériel et méthodes: 50 spongioplasties ont été réalisées par le même opérateur entre 1990 et 1996. Une reconstruction du prépuce a été réalisée chez 40 patients. 48 patients ont été réévalués entre 2002 et 2003.
Résultats : Les résultats immédiats sont marqués par la survenue de fistule dans 8% des cas, de sténose du méat dans 4% des cas, de complications préputiales dans 14% des cas.
Les résultats au long terme montrent la persistance d'une cicatrice opératoire inesthétique dans 8% des cas, d'une coudure résiduelle dans 6% des cas, un recul du méat dans 8% des cas, la persistance d'une sténose partielle dans 4% des cas. 92% des patients se sont déclarés satisfaits des résultats de leur chirurgie. Conclusions: Les résultats de la spongioplastie rejoignent ceux obtenus par d'autres techniques quant aux résultats immédiats, le suivi au long terme montre une bonne stabilité des résultats cosmétiques et fonctionnels.



L'hypospadias est une malformation fréquente dont l'incidence de varie de 1 à 8 pour 1000 enfants mâles vivants selon les séries [12]. La réparation chirurgicale de cette malformation congénitale n'a cessé d'évoluer depuis les dernières décennies [20].

Grâce à une approche anatomique nouvelle des malformations ventrales du pénis hypospade [4], appuyée sur le principe de division du corps spongieux dans cette malformation, nous avons adopté une technique chirurgicale, la spongioplastie, qui associe une uréthroplastie de tubulisation inspirée de la technique de Tierch-Duplay à une correction de la divergence spongieuse.

L'objectif de cette étude était d'évaluer à moyen et long terme les résultats fonctionnels et cosmétiques de la réparation de l'hypospadias par spongioplastie, et le degré de satisfaction des patients et de leurs familles.

Matériel et méthodes

Les dossiers consécutifs de 50 hypospadias opérés dans notre service par spongioplastie de première intention entre 1990 et 1996 ont été revus. Ces patients avaient tous été pris en charge par un chirurgien expérimenté. Lors de la cure chirurgicale initiale nous avons choisi de réaliser une plastie de reconstruction du prépuce plutôt qu'une circoncision d'emblée, sauf demande pressante des parents : une reconstruction du fourreau préputial a donc été pratiquée chez 40 patients, une circoncision dans 10 cas.

La moyenne d'âge à la chirurgie était de 15,3 mois (de 4 mois à 13 ans ), et 24 patients (48%) avaient été opérés entre 4 et 6 mois. La moyenne d'âge des patients à la dernière consultation était de 6 ans et 10 mois (de 2 ans à 17 ans). La répartition des formes cliniques est représentée en Figure 1 avec une majorité (55%) d'hypospades péniens antérieurs. La coudure du pénis était absente ou mineure dans 61% des cas, modérée dans 30% des cas et sévère dans 10% des cas. Une torsion du pénis existait chez 15 patients, allant de 10 à 90°.

Nos patients ont été convoqués pour les besoins de l'étude en consultation, pour un examen clinique précis et une photographie, dans le courant de l'année 2002-2003.

Des courriers ont été envoyés à la dernière adresse connue des patients qui ne se sont pas présentés à la consultation avec un questionnaire à remplir. En dernier recours certains patients ont été contactés par téléphone pour répondre à ce même questionnaire.

Pour chaque cas nous avons noté l'existence de complications post opératoires ayant justifié la reprise chirurgicale puis évalué, soit par un examen clinique précis, soit en faisant répondre les parents au questionnaire, les critères suivants :

Sur le plan cosmétique

La position et l'orientation du méat urétral, l'existence d'une torsion résiduelle, d'une coudure résiduelle au repos ou à l'érection ; l'existence d'adhérences préputiales rendant douloureux le décalottage; la qualité de la cicatrice opératoire ; l'existence d'un excès de peau dorsale.

Sur le plan fonctionnel

L'existence d'une éventuelle sténose du méat urétral ; de fistule uréthro-cutanée (unique ou multiple) ; la possibilité de miction debout ; la description du jet mictionnel (unique ou multiple, fin, saccadé, dévié).

La satisfaction de l'enfant et des parents, si l'enfant est trop jeune, de l'aspect fonctionnel et cosmétique du pénis.

Résultats

Sur les 50 patients opérés durant cette période de 5 ans, 32 patients ont pu être revus en personne accompagnés de leurs parents ; 11 familles ne pouvant se déplacer ont répondu par écrit aux courriers qui leur ont été adressé ; 5 ont été contactés par téléphone. Deux patients sont donc perdus de vue.

Complications à court et moyen terme

- 4 fistules urétrales dont une reprise deux fois ; 3 de ces fistules sont survenues sur des hypospadias proximaux (moyens ou postérieurs).

- 7 excès de peau préputiale dorsale ou désunion de la suture préputiale ayant justifié un geste sur le prépuce.

- 2 sténoses du méat urétral ayant nécessité des dilatations.

Ces complications sont survenues à une fréquence relativement moins élevée lorsque le fourreau préputial a été reconstruit. (Tableau I).

Evolution de la morphologie du pénis

Le gland est resté de forme conique chez tous les patients. La cicatrice opératoire est inesthétique (légèrement hypertrophique ou rétractile) chez 4 patients, dont un avait été circoncis dans le même temps opératoire et 3 avaient été repris pour fistule uréthro-cutanée.

Il existe une torsion pénienne résiduelle dans 1 cas (où la torsion initiale était de 90°), et une coudure résiduelle dans 3 cas.

Le décalottage du gland est simple et indolore chez tous les patients ayant bénéficié d'une plastie du prépuce ou d'une réfection préputiale précoce.

Enfin 2 patients au dernier examen présentaient un excès de peau préputiale dorsale mais ne désiraient pas de chirurgie.

Evolution de l'uréthroplastie

Chez 4 patients a été observé un recul tardif du méat urétral, alors qu'il était apical à la fin de l'intervention et aux premières consultations post opératoires. La position actuelle du méat pour ces patients et leurs parents ne semble pas causer de gêne esthétique ni fonctionnelle qui justifierait une réintervention.

Il persiste une sténose du méat (calibre inférieur à ch6) dans 2 cas : l'une est survenue très précocement et a été dilatée, la deuxième s'est développée à plus long terme et donne un jet urinaire fin sans complication.

Le jet urinaire est fin chez un autre patient sans complication susceptible d'en être la cause.

Tous les enfants urinent debout. Aucune fistule ne persiste. Aucun patient ne s'est plaint de jet urinaire dispersé, dévié, ou saccadé.

Satisfaction des patients

Dans 44 (92%) cas les patients (et/ou leurs parents) sont satisfaits ou très satisfaits des résultats de leur chirurgie. Aucun d'entre eux n'a été réopéré ailleurs. Les 4 autres patients (et/ou leurs parents) se sont déclarés moyennement satisfaits.

Discussion

De nombreuses méthodes chirurgicales de correction de l'hypospadias existent, leur utilisation varie en fonction du type d'hypospadias ainsi que des habitudes de chaque chirurgien.

Le principal intérêt de la spongioplastie est qu'elle se base sur une description précise des différents éléments anatomo-cliniques de cette malformation, en particulier de l'anatomie du corps spongieux et de son rôle dans la genèse de la coudure pénienne [4, 15, 17]. De ce fait cette technique offre la possibilité d'une reconstitution du pénis aussi proche que possible de l'anatomie normale : on obtient en effet un gland conique, avec un méat orienté verticalement, peu pourvoyeur de sténoses et permettant une miction physiologique. La bascule antérieure du gland est diminuée par le rapprochement médial des corps spongieux qui permet un allongement pénien distal et une meilleure correction de la coudure avec une érection harmonieuse. En outre, cette technique utilise le tissu urétral plutôt que des tissus de substitution, et la plaque urétrale n'étant pas disséquée, reste richement vascularisée, ce qui diminue le risque de fistule [4, 13].

Techniquement la spongioplastie nous semble adaptable à toutes les formes d'hypospadias, même si sa réalisation est beaucoup plus aisée dans les hypospadias distaux.

La cohorte de patients qui a pu être réévaluée sur le long terme représentant 96% des patients nous semble donc représentative des résultats obtenus sur l'ensemble de la série.

La moyenne d'age à la chirurgie de ces patients (environ 14 mois) est relativement tardive, principalement du fait que les patients nous ont été adressés à un age avancé (moyenne d'age à la consultation : 12.8 mois)

La majorité des auteurs s'accordent à opérer ces enfants autour de 12 mois. Les séquelles psychologiques seraient moindres si la malformation est réparée avant le développement du complexe de castration vers 2 ans [2, 18]

Néanmoins nous nous dirigeons progressivement vers une chirurgie plus précoce, autour de 4 à 6 mois, dont la réalisation technique peut être simplifiée par l'utilisation de lunettes grossissantes. En effet, comme il est le plus souvent nécessaire de laisser en place une sonde urétrale, les enfants opérés sont appelés à être immobilisés au lit durant une période plus ou moins longue. La chirurgie précoce, à l'âge où la position couchée prolongée est naturelle, permet donc une gestion moins éprouvante, tant pour le personnel médical que les parents, du post opératoire de ces nourrissons.

Les fistules uréthro-cutanées représentant la complication la plus fréquente de la chirurgie de l'hypospadias, leur incidence est souvent utilisée comme critère d'évaluation des différentes techniques chirurgicales.

Le taux de fistules dans notre série est de 8%, soit 4 cas dont 3 dans des formes relativement proximales. Dans les formes distales, notamment balano-préputiales, aucune fistule n'est survenue. Les résultats de diverses séries publiées sont difficiles à comparer du fait d'une grande hétérogénéité dans les formes anatomiques, mais globalement ce taux est satisfaisant en ce qui concerne les formes antérieures et moyennes, similaire à ceux rapportés dans la littérature (Tableau II). Les formes proximales incluses dans la série (3 cas) ne sont pas assez nombreuses pour être significatives.

Par ailleurs, dans notre expérience, on observe une augmentation de la fréquence des fistules lorsque la cure de l'hypospadias a été accompagnée de circoncision et non d'une reconstruction du prépuce. Ceci peut être dû à la "croix" de suture qui favoriserait l'ischémie cutanée. On note au contraire une nette préférence dans plusieurs séries pour la circoncision d'emblée avec des résultats sensiblement similaires aux nôtres [5, 10].

Notre taux de sténoses du méat est de 4%, il se situe dans la moyenne des différentes séries publiées (Tableau III) mais nous ne réalisons pas systématiquement une méatoplastie.

Avec le recul la morphologie globale du pénis est restée stable avec un gland conique et un prépuce large permettant un décalottage indolore.

L'altération des cicatrices cutanées n'a concerné que les patients multiopérés, elle était prévisible en raison de la grande fragilité de la peau pénienne ventrale relativement dévascularisée par les mobilisations itératives [8].

La persistance d'une coudure chez 3 de nos patients reste modérée (<20°), elle n'entraïne pas pour le moment de douleur à l'érection, mais nous impose de rester vigilants jusqu'à la fin de la croissance.

Nous avons aussi observé que les excès de peau préputiale sur la face dorsale du prépuce ne s'améliorent pas avec la croissance. Il nous semble donc primordial de bien repérer initialement les limites cutanées du prépuce pour réaliser une reconstitution équilibrée, sans tension ventrale et sans excès de peau dorsale.

Peu d'informations sont disponibles concernant les résultats esthétiques au long terme de la plupart des techniques modernes : la glanduloplastie et la technique de Mathieu ont des résultas morphologiques stables dans le temps [6, 16] contrairement aux techniques de Denis-Browne et Onlay Island Flap qui sont à l'origine de coudures résiduelles, cicatrices inesthétiques et asymétrie du pénis [3]

Le recul du méat est probablement la complication la plus sensible à l'action du temps et celle qui préoccupe la plupart des chirurgiens, mais son appréciation est très variable selon les auteurs : Hastie [9] retrouve sur le long terme un recul du méat chez 26 des 28 patients opérés par M.A.G.P.I., alors que Park sur 57 patients opérés selon la même technique n'en retrouve aucun [16].

En terme de siège du méat, les résultats de la spongioplastie sont satisfaisants et ne s'altèrent pas avec le temps. Dans les 4 cas (8%) où nous avons noté un recul de la position du méat urétral, celui-ci se retrouvait au 1/3 proximal du gland. C'est une complication qui ne gêne pas la miction chez nos patients, qui ne sont d'ailleurs pas demandeurs de correction, mais qui justifie un suivi au plus long terme après la puberté et début de l'activité sexuelle.

La sténose tardive du méat urétral est rare dans notre série (1/48), grâce à la reconstruction d'un méat vertical allongé proche de l'anatomie normale. [7]

En raison de la rareté des complications urétrales, la qualité de la miction est excellente chez nos patients y compris les 4 dont le méat a reculé en position légèrement ventrale. On peut discuter l'intérêt d'explorer l'urodynamique des deux patients qui gardent un jet urinaire fin.

Dans cette série 92% des patients et/ou leurs parents se disent satisfaits des résultats de leur chirurgie. L'insatisfaction serait engendrée autant par un nombre élevé d'opérations, que par la qualité esthétique du résultat. Cependant nous avons remarqué que l'insatisfaction ne conduit pas forcément à une demande de réintervention.

Par ailleurs on relève dans la littérature que la perception du chirurgien et du patient n'est pas la même quant à la qualité des résultats [1, 9, 14, 16, 19] ce qui n'est pas le cas dans notre série.

Conclusions

La spongioplastie est une intervention dont le principal intérêt est une reconstitution du pénis aussi proche que possible de l'anatomie normale : gland conique, méat vertical, correction adéquate de la coudure pénienne, de la bascule du gland et reconstruction ad integrum du fourreau préputial.

Les complications précoces nécessitant la chirurgie surviennent à un taux acceptable comparativement aux séries publiées, en sachant que la conservation initiale du prépuce diminue le taux de fistules. Celles-ci semblent plus nombreuses dans les formes proximales. Il serait nécessaire d'évaluer un plus grand nombre d'hypospadias sévères pour vérifier ce résultat.

Le suivi au long terme montre une très bonne stabilité des résultats cosmétiques et fonctionnels, et un taux de satisfaction élevé chez les patients. Néanmoins, il sera souhaitable de suivre ces patients au-delà de l'adolescence, quand ils auront commencé à avoir une activité sexuelle, par des questionnaires standardisés.

Références

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