Sarcome à cellules claires du rein (à propos de trois observations)

20 août 2002

Mots clés : sarcome, Rein, cellule claire.
Auteurs : BENCHEKROUN A., ZANNOUD M., NOUINI Y., EL ALI H.A., MARZOUK M., FAIK M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 469-473
Le sarcome à cellules claires du rein est une tumeur maligne rare qui touche surtout la population pédiatrique. Chez l'adulte, il est extrêmement rare et fait l'objet de publication de cas sporadiques.
Matériel et méthodes : Nous rapportons 3 cas de sarcome à cellules claires du rein développés chez 2 femmes et 1 homme, d'âge moyen de 40 ans (23-65 ans). La néphrectomie radicale avec lymphadénectomie hilaire étaient réalisées dans les trois cas. Une chimiothérapie à base de cisplatine et de doxorubicine était réalisée en 6 cycles dans un seul cas. Les deux autres cas n'avaient pas subi ni radiothérapie ni chimiothérapie.
Résultats : L'examen clinique, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie thoraco-abdominale de la patiente ayant subi la chimiothérapie n'avaient pas montré de récidive tumorale 4 ans après la néphrectomie. Chez un des deux patients n'ayant subi ni radiothérapie ni chimiothérapie, la TDM avait montré une récidive au niveau de psoas gauche 3 mois plus tard ; le traitement avait consisté en une exérèse large sans radiothérapie ni chimiothérapie. Quatre mois plus tard, la TDM avait montré une récidive au niveau de la région rétropéritonéale gauche avec des métastases hépatique et splénique. Le patient était décédé 2 mois plus tard. L'autre patiente n'ayant subi ni chimiothérapie ni radiothérapie était décédée au septième mois après la néphrectomie.
Conclusion : Le traitement optimal est l'objet de controverse ; la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées seules, mais souvent en association.



Le sarcome à cellules claires du rein est rare, son pronostic est très sombre et se voit surtout dans la population pédiatrique [1, 2 ,3, 4, 5, 8, 22, 23, 24]. La moyenne d'âge des sujets atteints est en effet de 36 mois [2, 5] ; avec une prédominance masculine (2 hommes pour 1 femme) [2]. Nous rapportons trois observations de sarcome à cellules claires du rein chez l'adulte.

OBSERVATION N° 1

Le patient El H. M, âgé de 65 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentait depuis 8 mois des lombalgies gauches associées depuis trois semaines à des épisodes d'hématurie. L'examen clinique était normal. L'échographie rénale montrait une masse tissulaire au niveau du pôle inférieur de rein gauche. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne (Figure 1) objectivait une masse rénale gauche polaire inférieure de 7cm d'allure maligne.

Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale (observation N° 1) : masse rénale gauche polaire inférieure de 7 x 6,5 cm, de nature tissulaire et d'allure maligne.

Une néphrectomie radicale avec lymphadénectomie hilaire étaient réalisées. L'étude histologique de la pièce opératoire (Figure 2) révélait la présence d'une prolifération tumorale faite de cellules au cytoplasme peu abondant, mal défini et aux noyaux arrondis ou ovoides, parfois allongés à chromatine fine.

Figure 2 : Histologie (observation N° 1) : prolifération tumorale faire de cellules en nappe, aux noyaux clairs et à cytoplasme clair, séparées par un stroma fibro-vasculaire.

Ces cellules étaient disposées de façon diffuses au sein d'un stroma grêle de type vasculaire. La prolifération tumorale était tantôt délimitée par une capsule, tantôt elle infiltrait le tissu rénal. L'immunomarquage à la vimentine était positif et à l'anti-corps anti-cytokératine était négatif. Cet aspect histologique correspondait à un sarcome à cellules claires du rein. Le curage ganglionnaire était indemne de lésions néoplasiques. Trois mois plus tard, la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (Figure 3) objectivait une récidive tumorale au niveau du psoas gauche.

Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale (observation N° 1) : masse hétérogène au dépend du psoas gauche.

Une exérèse large était pratiquée et l'histologie révélait la récidive d'un sarcome à cellules claires. Quatre mois après l'exérèse, la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (Figure 4) objectivait un processus tumoral récidivant de la fosse lombaire gauche et des métastases hépatique et splénique. Le patient était en mauvais état général et fut mis sous traitement médical antalgique. Il était décédé 2 mois plus tard.

Figure 4 : Tomodensitométrie abdominale (observation N° 1) : Processus tumoral récidivant de la fosse lombaire gauche.

OBSERVATION N° 2

La patiente A. N., âgée de 23 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentait depuis 7 mois des lombalgies droites associées à des épisodes d'hématurie. L'examen clinique objectivait une masse donnant le contact lombaire droit. La tomodensitométrie abdominale (Figure 5) montrait une masse de densité tissulaire de 23 cm aux dépens du rein droit.

Figure 5 : Tomodensitométrie abdominale (observation N° 2) : masse solide de 23 cm au dépend du rein droit.

La radiographie pulmonaire et l'échographie hépatique étaient normales. La scintigraphie osseuse n'était pas réalisée. Une néphrectomie droite avec lymphadénectomie hilaire étaient pratiquées. L'examen histologique objectivait un sarcome à cellules claires du rein sans envahissement ganglionnaire. Une chimiothérapie à base de cisplatine et de doxorubicine était pratiquée. Les deux drogues étaient administrées dans le même jour ; la patiente avait subi 6 cures de chimiothérapie à 3 semaines d'intervalle. Après 4 ans, l'examen clinique, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie thoraco-abdominale ne montraient pas de récidive tumorale.

OBSERVATION N°3

La patiente El A.A., âgé de 32 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentait depuis 11 mois des lombalgies gauches avec une hématurie. L'examen clinique objectivait une masse donnant le contact lombaire gauche. L'urographie intraveineuse montrait un syndrome tumoral rénal refoulant l'uretère en dedans et les cavités caliciélles en haut et en dedans. L'échographie rénale objectivait une masse tumorale de 12 cm et d'échostructure tissulaire aux dépens du rein gauche. La radiographie pulmonaire et l'échographie hépatique étaient normales. La scintigraphie osseuse n'était pas réalisée. L'exploration chirurgicale retrouvait une énorme tumeur à développement antérieur. Une néphrectomie élargie gauche était pratiquée. L'examen histologique objectivait un sarcome à cellules claires du rein. Les suites opératoires immédiates étaient simples. La patiente était décédée au septième mois après l'intervention.

Discussion

Le sarcome à cellules claires du rein (SCCR) est une tumeur extrêmement maligne et souvent confondue avec la tumeur de Wilms [4, 5, 8, 13, 22, 23]. Il a tendance à infiltrer le parenchyme rénal au lieu de former une pseudocapsule comme la tumeur de Wilms [6].

L'aspect macroscopique de SCCR est caractérisé par la présence d'une large masse unicentrique et irrégulière qui peut parfois prendre tout le rein. Les dimensions sont variables allant de 2 cm à plus de 24 cm, avec une moyenne de 11cm. La moyenne des dimensions des tumeurs de nos malades est de 14 cm. Le poids est également variable allant de 43 grammes à plus de 1950 grammes, avec une moyenne de 660 grammes. A la coupe, il est de couleur brun-gris, de consistance molle et d'aspect mucoide. Cependant, l'aspect kystique peut se rencontrer [2].

L'aspect microscopique classique est celui d'une prolifération tumorale faite de cellules fusiformes ou ovoides, claires, aux noyaux allongés, disposées en faisceaux de cordons ou de nids et séparées par un stroma fibro-vasculaire [2, 8].

L'immunohistochimie est caractérisée surtout par un marquage positif à la vimentine et un marquage négatif à la cytokératine et d'autres marqueurs épithéliaux [1, 2, 12]. Cependant, la possibilité d'expression de cytokératine dans des aires épithéloides ne peut être éliminée [2]. Dans certains cas, il est difficile de différencier le SCCR du carcinome sarcomatoide du rein [7, 8, 16]. Ce dernier peut être biphasique ou monophasique. Le carcinome sarcomatoide biphasique est une tumeur maligne qui montre un mélange du tissu carcinomateux (toujours cytokératine positive, rarement vimentine positive) et sarcomateux (toujours vimentine positive, rarement cytokératine positive) en proportion variable; la composante carcinomateuse peut être évidente ou représentée sous forme d'un foyer minime ou d'un foyer de carcinome in situ. La nécrose tumorale et l'ulcération rendent parfois l'identification de cette composante difficile. Le carcinome sarcomatoide monophasique est une tumeur maligne avec un aspect histologique de sarcome mais l'étude ultrastructurale ou par immunohistochimie montre que les cellules ont une différenciation épithéliale (cytokératine positive) [2, 7, 8, 16]. L'évolution naturelle des carcinomes sarcomatoides du rein est redoutable ; la plupart des patients se voient à un stade localement avancé, voir avec des métastases à distance. Le mauvais pronostic spontané de cette tumeur est encore assombri par l'absence d'arme thérapeutique efficace [16].

L'apport de l'imagerie moderne est important pour le diagnostic des tumeurs rétropéritonéales particulièrement chez l'enfant. Il permet de différencier les masses rénales des masses surrénaliennes ou des masses périrénales non surrénaliennes, comme il permet de distinguer les reins kystiques des reins hydronéphrotiques [8]. Certains auteurs [8, 11, 18, 19, 20] utilisent la biopsie échoguidée à l'aiguille fine pour le diagnostic histologique des tumeurs rénales pour une approche thérapeutique appropriée.

Si les poumons font l'objet d'une évaluation radiologique préopératoire (radiographie pulmonaire standard, tomodensitométrie), la scintigraphie osseuse préopératoire est particulièrement indiquée dans le SCCR [2, 8]. Cependant, cet examen n'a pas été réalisé chez ces patients, parce que le diagnostic de SCCR a été établi après la néphrectomie élargie. La présence des lésions osseuses secondaires à la scintigraphie aggrave le pronostic et implique la pratique d'une chimiothérapie [22].

Le traitement de SCCR chez l'adulte est l'objet de controverse : chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie sont utilisées seules, mais souvent en association[1,2,5,12,17,23,24]. Différentes drogues cytotoxiques sont utilisées : Actinomycine D, Vincristine, Cytoxane, Ariamycine, Doxorubicine, Cyclophosphamide, Dactinomycine, Epirubicine, Isofosfamide, Mesna [5, 9, 10, 12, 22, 24]. Cependant le SCCR est rare, rapporté sous forme de cas sporadiques et avec des protocoles thérapeutiques différents, ce qui rend la prise en charge thérapeutique optimale difficile à préciser.

Les tumeurs du blastème de l'enfant chez l'adulte associent le SCCR, le néphroblastome et la tumeur rhabdoide [8]. Les SCCR, plus fréquent chez l'enfant, se rapprochent des néphroblastomes. La prise en charge thérapeutique de ces derniers se base sur la néphrectomie élargie avec curage ganglionnaire et la radio-chimiothérapie. Plusieurs auteurs recommandent le protocole du groupe d'étude nationale des tumeurs de Wilms qui consiste en une néphrectomie élargie et en une chimiothérapie adjuvante avec ou sans radiothérapie. Le protocole de chimiothérapie et la nécessité de la radiothérapie sont dictés par le stade de la tumeur et le grade histologique [21]. Certains auteurs européens, utilisent le protocole de la SIOP (Société internationale d'oncologie pédiatrique), qui est presque similaire au premier protocole à l'exception qu'il préconise une radiothérapie préopératoire dans tous les cas [21].

Le SCCR à tendance à infiltrer le rein et l'aire lympho-vasculaire péri-rénale, ce qui explique la fréquence élevée des récidives locales, d'où l'intérêt d'une chirurgie large et une lymphadénectomie élargie [2].

Les métastases de SCCR se font avec prédilection au niveau de l'os. Elles sont souvent ostéolytiques et touchent les os plats et la partie proximale des membres [1, 2, 4, 5, 8, 14, 15, 17, 22, 23]. Dans les tumeurs de Wilms, les métastases se font avec prédilection au niveau ganglionnaire, hépatique et surtout au niveau des poumons qui sont le site prédominant des métastases dans 80% des cas [2].

En plus de sa prédilection pour les métastases osseuses, le SCCR est caractérisé par la récidive loco-régionale fréquente, d'où la nécessité d'une surveillance par une tomodensitométrie chaque trois mois pendant les 2 premières années, puis 2 fois par an [2, 13].

Le pronostic de SCCR est sombre; ce mauvais pronostic persiste malgré la combinaison de différentes modalités thérapeutiques : la radiothérapie, la chirurgie carcinologique et la chimiothérapie [5, 9, 10, 12, 22]. Des facteurs pronostiques ont été reconnus comme significatifs : le stade avancé et la présence de nécrose tumorale seraient des facteurs de mauvais pronostic, alors qu'au contraire un traitement par Doxorubicine serait un élément améliorant la survie, un âge compris entre deux et quatre ans au moment du diagnostic est également associé à une meilleure survie [2]. La chimiothérapie qui est utilisée dans la deuxième observation (association : cisplatine-doxorubicine) a donné de bons résultats. Cependant, cette association, appliquée chez une seule patiente, ne permet pas d'en tirer des conclusions significatives.

Conclusion

Le SCCR est une tumeur rare, hautement agressive et de pronostic sombre, son traitement est l'objet de controverse ; chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie utilisées seules, mais souvent en association. Nous insistons sur la nécessité de développer des drogues cytotoxiques plus efficaces afin d'améliorer le pronostic.

Références

1. AMIN M.B., DE PERALTA-VENTURINA M.N., RO J.Y., ELNAGGAR A., MACHAY B., ORDONEZ N., MANI A., AYALA A. Clear cell sarcoma of the kidney in an adolescent and in young adults. Am. J. Surg. Pathol., 1999., 23, 1455-1463.

2. ARGANI P., PERLMAN E.J., BRESLOW N.E., BROWNING N.E., GREEN D.M., D'ANNGIO G.J ET AL. Clear cell sarcoma of the kidney : a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Centre. Am. J. Surg. Pathol., 2000, 24, 4-18.

3. BALAREZO F.S., JOSHI V.V. Clear cell sarcoma of the pediatric kidney : detailed description and analysis of variant histologic patterns of a tumor with many faces. Adv. Anat. Pathol., 2000., 8, 98-108.

4. BARNARD M., BAYANI J., GRANT R., ZIELENSKA M., SQUIRE J., THORNER P. Comparative genomic hybridization analysis of clear cell sarcoma of the kidney. Med. Pediatr. Oncol., 2000, 34, 113-116.

5. BHAYANI S.B., LIAPIS H., KIBEL S. Adult clear cell sarcoma of the kidney with atrial tumor thrombus. J. Urol., 2001, 165, 896-897.

6. BIENVENU L., DE PINIEUX G., DUPIN P., GHOUDAT L ., VIEILLEFONT A. Clear cell sarcoma of the kidney in young adult. Ann. Pathol., 1997, 17, 396-399.

7. COINDRE J .M. Carcinosarcomes et carcinomes sarcomatoides. Conception actuelle et implications pratiques. Ann. Pathol., 1999, 5, 127-130.

8. COULANGE C., RAMBEAUD J.J. Cancer du rein de l'adulte. Rapport Congrès AFU 1997. Prog. Urol., 1997, 7, 775-835.

9. GREEN D.M., BRESLOW N.E., BECKWITH J.B., MOKSNESS J., FINKLESTEIN J.Z., D'ANGIO G.J. Treatment of children with clear-cell sarcoma of the kidney: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J. Clin. Oncol., 1994, 12, 2132-2137.

10. HAZAR V., KUTLUK T., AKYUZ C., VARAN A., YARIS N., BUYUKPAMUKCU M. Veno-occlusive disease-like hepatotoxicity in two children receiving chemotherapy for Wilms' tumor and clear cell sarcoma of kidney. Pediatr. Hematol. Oncol., 1998, 15, 85-89.

11. KRISHNAMURTHY S., BHARADWAJ R. Fine needle aspiration cytology of clear cell sarcoma of the kidney. A case report. Acta Cytol., 1998, 42, 1444-1446.

12. KUSUMAKUMARY P., MATHEWS A., JAMES F.V., CHELLAM V.G., HARIHARAN S., VARMA R.R. et al. Clear cell sarcoma of the kidney : clinical features and outcome. Pediatr. Hematol. Oncol., 1999, 16, 169-174.

13. Kusumakumary P., Chellam V.G., Rojymon J., Hariharan S., Krishnan N.M. Late recurrence of clear cell sarcoma of the kidney. Med. Pediatr. Oncol., 1997, 28, 355-357.

14. LOWE LH., ISUANI B.H., HELLER R.M., STEIN S.M., JOHNSON J.E., NAVARRO O.M., HERNANZ-SCHULMAN M. Pediatric renal masses: Wilms tumor and beyond. Radiographics., 2000, 20, 1585-1603.

15. MARSDEN H.B., FOWLER W. Bone metastasizing renal tumor of childhood. Virchows Arch., 1980, 387, 341-351.

16. MIAN B.M., BHADKAMKAR N., SLATON J.W., PISTERS P.W., DALIANI D., SWANSON D.A., PISTERS L.L. Prognostic factors and survival of patients with sarcomatoid renal cell carcinoma. J. Urol., 2002, 167, 65-70.

17. PARIKH S.H., CHINTAGUMPALA M., HICKS M.J., TRAUTWEIN L.M., BLANEY S., MINIFEE P., WOO S.Y. Clear cell sarcoma of the kidney: an unusual presentation and review of the literature. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 1998, 20, 165-168.

18. SHARIFAH N.A. Fine needle aspiration cytology characteristics of renal tumors in children. Pathology, 1994, 26, 359-364.

19. SKOLDENBERG E.G., JAKOBSON A., ELVIN A., SANDSTEDT B., LACKGREN G., CHRISTOFFERSON R.H. Pretreatment, ultrasound-guided cutting needle biopsies in childhood renal tumors. Med. Pediatr. Oncol., 1999, 32, 283-288.

20. SRINIVASAN R., NIJHAWAN R., DEY P., SAMUJH R. Fine needle aspiration cytology of clear cell sarcoma of the kidney and its distinction from Wilms' tumor. Acta Cytol., 1997, 41, 950-951.

21. TAHRI A., BENCHEKROUN N., KARKOURI M., DAHAMI Z., SAHRAOUI S., ACHARKI A., BENIDER A., SQUALLI S., BENJELLOUN S., KAHLAIN A.Le néphroblastome de l'adulte. A propos de trois cas. Ann. Urol., 2001, 35, 257-261.

22. THIOUNN N., VIELLEFOND A., VALERI A., NEGRIER S., MERRAN S., DESCOTES J.L., COULANGE C., et al. Tumeurs rares du rein. Prog. Urol., 2000, 10, Supp N°1, 7-14.

23. TORANZO-FERNANDEZ J.M., FALCON-ESCOBEDO R., SANCHEZ-HERMOSILLO E., GONZALEZ-MENDOZA E. Clear cell sarcoma of the kidney metastatic to jaw: case report. J. Clin. Pediatr. Dent., 2000, 24, 137-139.

24. YALCIN S., BARISTA I., TEKUZMAN G., GULLU I., FIRAT D. Dramatic response to Ifosfamide, Mesna and Doxorubicin chemotherapy regimen in an adult with clear cell sarcoma of the kidney. J.Urol., 1996, 155, 2024-2025.