Sacrospinofixation mini-invasive avec le dispositif CAPIO ® : étude anatomique

25 juillet 2010

Auteurs : I. Ouzaid, S. Ben Rhouma, R. de Tayrac, P. Costa, M. Prudhomme, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2010, 7, 20, 515-519




 




Introduction


Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie fonctionnelle très fréquente [1]. Une femme de 80 ans a 11,1 % de chance d’avoir une opération pour un prolapsus au cours de sa vie d’après l’étude de cohorte d’Olsen [2]. Il existe des techniques de réparation par voie abdominale et par voie vaginale. Les résultats sont variables et le taux de reprise chirurgicale peut atteindre 29,2 % [2]. La promontofixation par voie laparoscopique reste le gold standard dans le traitement des prolapsus génitaux avec un taux de succès de 80 à 100 % [3]. Cependant, cette technique n’est pas toujours réalisable. La voie vaginale constitue alors une alternative thérapeutique.

La sacrospinofixation (SSF) par voie vaginale a été décrite en 1968 par Richter [4], puis introduite aux États-Unis par Nichols [5, 6] et en France par Richter et Dargent en 1975 [7].

Elle consiste en un amarrage du vagin au ligament sacro-épineux (LSE) permettant ainsi la réduction du prolapsus. La fixation peut être unilatérale ou bilatérale.

Le LSE est un ligament triangulaire à base supéro-interne. Il s’insère médialement sur le sacrum et le coccyx. Ses fibres se dirigent en bas, en avant et en dehors pour s’insérer latéralement sur l’épine ischiatique. Il divise l’incisure sciatique avec le ligament sacrotubérositaire en deux orifices : supérieur (grand) et inférieur (petit). L’orifice inférieur est de forme triangulaire ou ovalaire. Il est limité latéralement par la petite incisure sciatique, en haut par le bord inférieur du LES et en dedans par le ligament sacrotubérositaire. Il livre passage au muscle obturateur interne, au pédicule pudendal et au pédicule rectal inférieur [8]. Sur sa face pelvienne, le LSE est recouvert par le muscle coccygien. Le muscle coccygien a les mêmes insertions et trajet que le ligament sacro-épineux. Certains auteurs à parlent du complexe coccygo-sacro-épineux [9].

Les complications de la SSF incluent des lésions rectales (0,4–6,3 %), des hémorragies (0,4–3,2 %) parmi lesquelles 5,2 % en moyenne (0,5–33 %) nécessitent une transfusion [10]. Des douleurs glutéales, périnéales ont également été rapportées dans 3 % des cas [11]. Elles sont la conséquence d’une lésion nerveuse directe ou compression extrinsèque des nerfs conduisant à un véritable syndrome canalaire [12, 13].

De nouvelles techniques mini-invasives ont été élaborées pour permettre une SSF de bonne qualité avec moins de dissection [14, 15]. Le CAPIO® est un dispositif mini-invasif qui permet une SSF avec une dissection minime afin de réduire les pertes sanguines, les lésions vasculaires, nerveuses, rectales et des rétractions vaginales. Cependant, les données anatomiques sur cette technique n’ont jamais été rapportées.

L’objectif de cette étude anatomique était d’évaluer le bon trajet de l’aiguille du CAPIO® dans le LSE et les risques anatomiques lors de cette intervention.


Sujets et méthodes


Sept sujets anatomiques (don du corps à la science) de sexe féminin étaient utilisés. La moyenne d’âge était de 92,25 ans. Les distances bi-iliaques et promontopubienne moyennes étaient respectivement de 24,82cm et 12,4cm. Une seule femme avait eu une hystérectomie. Les cadavres ont tous eu une SSF bilatérale par voie vaginale avec le kit CAPIO® (Boston scientifics, France). La Figure 1 illustre le dispositif.


Figure 1
Figure 1. 

Le porte-aiguille CAPIO® : a : extrémité distale du dispositif ; b : tenue du dispositif par l’opérateur.




Dans un premier temps, les corps étaient installés en position gynécologique. Une incision à 1cm de part et d’autre du col utérin était pratiquée. La dissection de l’espace pararectal était faite aux ciseaux de Metzenbaum jusqu’au LES. L’épine ischiatique était repérée par l’index de l’opérateur. Le porte-aiguille CAPIO® était positionné un travers de doigt en dedans de l’épine de manière à passer le fil d’avant en arrière et ensuite un retour en avant permettant de réaliser la boucle à travers le ligament (Figure 2). Le retrait du dispositif permettait de sortir les deux chefs du fil.


Figure 2
Figure 2. 

Différentes étapes de la sacrospinofixation (SFF) par le dispositif CAPIO® : a : repérage de l’épine ischiatique par l’index de l’opérateur ; b : passage de l’aiguille de suspension avec le dispositif ; c : retrait du dispositif et les deux extrémités du fils ; d : résultats de la suspension.




Dans un second temps, les cadavres étaient installés en position de décubitus dorsal. La dissection du petit bassin était faite par abord abdominal. La dissection était ciblée sur la région du LSE. Cette dissection était débutée en partant du détroit supérieur du bassin. Le péritoine pariétal était soulevé et la dissection était faite de haut en bas de chaque côté du pelvis.

L’objectif de la dissection était de repérer les points de passage de l’aiguille dans le LSE. La profondeur de la prise était notée. Les prises pouvaient être superficielle (fascia), moyenne (muscle) ou profonde (ligament). La distance la plus proche de ces points par rapport à l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et les bords inférieur et supérieur du LSE était mesurée.

Les éléments vasculonerveux adjacents étaient disséqués et leur distance la plus proche par rapport aux points de passage de l’aiguille dans le ligament était mesurée. Le nerf et l’artère pudendaux, l’artère glutéale inférieure et les nerfs coccygien et du levator ani ainsi que la situation du passage de l’aiguille par rapport au mésorectum étaient recherchés.


Résultats


Treize ligaments étaient exploitables pour l’étude. L’implantation de l’aiguille était profonde (ligament) dans huit (61 %) cas et moyenne (muscle) dans cinq (39 %) cas. Il n’y avait pas de lésion rectale. Les caractéristiques du LSE et les points de passage sont résumés dans le Tableau 1.

L’aiguille était située en moyenne à 28, 21, 16 et 7mm respectivement du bord latéral du sacrum, de l’épine ischiatique, du bord supérieur et du bord inférieur du LSE.

Les dissections (Figure 3) n’ont pas permis d’identifier le nerf du levator ani. Le nerf coccygien était vu sur un sujet. Il longeait le bord supérieur du LSE. Il se situait à 16,5mm (intervalle : 11–22mm) des points de passage de l’aiguille. L’artère glutéale inférieure se trouvait en moyenne 13,5mm (intervalle : 12–15mm).


Figure 3
Figure 3. 

Vue endopelvienne droite de dissection : a, a’ : nerf pudendal ; b : épine ischiatique ; c : suture sacrospinofixation (SFF) ; d : artère glutéale inférieure ; e : artère pudendale ; f : ligament sacro-épineux (LSE) ; g : rectum.




Le nerf pudendal cheminait en dedans de l’épine ischiatique et en arrière du LSE. Sa position moyenne était à 16mm (intervalle : 4–32mm). L’artère pudendale était située en arrière et en dehors du nerf pudendal. Elle était toujours en dedans de l’épine ischiatique. Sa situation moyenne par rapport aux points de passage de l’aiguille était de 20mm (intervalle : 12–37mm). L’aiguille était en dehors du mésorectum dans 85 % des cas et en dedans dans 15 % des cas. Il n’y avait pas de lésion rectale transfixiante. Il n’y avait pas de différence entre le côté droit et le côté gauche.


Discussion


Le complexe coccygo-sacro-épineux est composé, de la superficie vers la profondeur du fascia musculaire, du muscle coccygien et du LSE. Pour une bonne prise lors de la SSF, le passage de l’aiguille doit être trans-ligamentaire.

Dans notre étude, 61 % des prises étaient profondes (ligament) et 39 % étaient moyennes (muscle). L’incision doit être minimale mais assez large pour permettre une bonne dissection au doigt et aux ciseaux jusqu’à atteindre le LSE. Un lâchage des points expose au risque de récidive du prolapsus. Meschia et al. ont rapporté une récidive du prolapsus après SSF classique dans 5 à 15 % des cas malgré un résultat anatomique postopératoire immédiat satisfaisant dans 94 % des cas [16].

Latéralement, la distance de 20mm de l’épine ischiatique est classiquement recommandée pour éviter la lésion du nerf pudendal [17]. À l’inverse, des points très proches du bord latéral du sacrum exposent au risque de lésion de la quatrième racine sacrée (S4) médialement (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Vue endopelvienne gauche de la région du ligament sacro-épineux (LSE) montrant la zone de sécurité lors d’une sacrospinofixation (SFF). 1 : artère pudendale ; 2 : muscle piriforme ; 3 : épine ischiatique ; 4 : artère glutéale inférieure ; 5 : artère pudendale ; 6 : LSE ; A : marge de sécurité (2cm) ; B : zone cible lors de la SSF.




L’aiguille doit être plus proche du bord inférieur que du bord supérieur du LSE pour éviter la transfixion vers le haut. Le nerf pudendal chemine presque parallèlement au bord supérieur du LSE avant de plonger à sa face postérieure en se rapprochant de l’épine ischiatique [9]. Il peut être lésé lors d’une transfixion.

Une seule prise était dans le mésorectum sans lésion rectale. Le risque de lésion peut être évité en refoulant le rectum médialement avec la dissection au doigt. Dans notre étude, le passage dans le mésorectum était expliqué par la présence dans l’ampoule rectale du cadavre d’un gros fécalome qui a causé une dilatation majeure du rectum occupant toute la cavité pelvienne à sa partie postérieure.

Le nerf et l’artère pudendale étaient situés respectivement à 17, 16 et 20mm de l’aiguille. L’artère était toujours en arrière et en dehors du nerf. Cette distance assure une sécurité lors du geste opératoire. Des douleurs pelviennes causées par l’incarcération, compression ou lésion du nerf pudendal suite à une SSF ont été rapportées [18]. Les hémorragies et hématomes vaginaux postopératoires sont fréquents et sont pour la plupart d’origine veineuse. Ils sont résolus par l’application de pansements compressifs intravaginaux. Un saignement qui reste actif après une période de compression suffisante est d’origine artérielle et nécessite un traitement par abord direct ou artério-embolisation sélective [19].

Le nerf coccygien était vu que sur un seul cadavre. Il se situait à 16,5mm du passage de l’aiguille. Il naît des racines S3 et/ou S4 et dans certains cas S4 à S5. Son trajet est oblique en bas et en dehors et en avant pour pénétrer dans le muscle à son tiers moyen dans 90 % des cas et à son tiers médial dans 10 % des cas [9].

Le nerf levatorien n’a pas pu être disséqué. Il naît des racines S3 à S5, croise le LSE à sa partie moyenne avant de pénétrer dans le muscle [20].

Les nerfs coccygien et du levator ani peuvent être lésés lors du passage de l’aiguille. Comme leur trajet à ce niveau est vertical, le passage de l’aiguille verticalement peut limiter leur lésion [9].

Les nombre de sujets, l’absence de dissection des nerfs coccygiens et du levator ani sont des limites de notre étude. L’hémisection de tous les sujets aurait pu nous aider à avoir une meilleure exposition pour pouvoir isoler les petits nerfs de cette région anatomiquement riche.

Par ailleurs, toutes les mesures ont été prises par rapport aux points de passage de l’aiguille du fil d’ancrage. La mesure des distances des éléments vasculonerveux par rapport à l’épine ischiatique aurait permis d’avoir une idée précise sur leur rapport avec le LSE.


Conclusion


Cette étude a permis de mettre en évidence la faisabilité et la reproductibilité de la SSF mini-invasive avec le système CAPIO®. Pour minimiser les risques anatomiques lors de cette intervention, il faut respecter certaines mesures :

la dissection de l’espace latérorectal doit être assez profonde jusqu’au muscle coccygien en incisant son fascia et refoulant le rectum médialement ;
le passage de l’aiguille dans le LSE doit être à 2cm en dedans de l’épine ischiatique et plus proche du bord inférieur que du bord supérieur du ligament ;
le sens du passage doit être vertical de haut en bas.


Conflit d’intérêt


R. De Tayrac, P. Costa et V. Delmas sont consultants pour Boston Scientific.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques du ligament sacro-épineux (LSE) et les distances entre les points de fixation de la sacrospinofixation (SFF) et les structures adjacentes au LSE.
n (Ligaments)  13 
 
Longueur moyenne (mm) (±DS)  51 (±9,2) 
Largeur moyenne (±DS)  23,5 (±5,7) 
Lésion rectale 
 
Distance (mm) (intervalle)   
Épine ischiatique  21,6 (13–30) 
Nerf pudendal  16,1 (4–32) 
Artère pudendal  20 (12–37) 
Nerf coccygien  16,5 (11–22) 
Nerf sciatique  16,5 (2–27) 




Références



Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I., Aragaki A., Barnabei V., McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity Am J Obstet Gynecol 2002 ;  186 : 1160-1166 [inter-ref]
Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O., Colling J.C., Clark A.L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence Obstet Gynecol 1997 ;  89 : 501-506 [cross-ref]
Misraï V., Rouprêt M., Seringe E., Vaessen C., Cour F., Haertig A., et al. Résultats à long terme de la promontofixation laparoscopique dans les cystocèles de haut grade Prog Urol 2008 ;  18 : 1068-1074
Richter K. The surgical anatomy of the vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis. A contribution to the surgical treatment of vaginal blind pouch prolapse Geburtshilfe Frauenheilkd 1968 ;  28 : 321-327
Randall C.L., Nichols D.H. Surgical treatment of vaginal inversion Obstet Gynecol 1971 ;  38 : 327-332
Nichols D.H. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina Am J Obstet Gynecol 1982 ;  142 : 901-904 [cross-ref]
Richter D., Dargent D. La spino-fixation (vaginae fixatio sacro spinalis) dans le traitement des prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1986 ;  15 : 1081-1088
Rouviere H., Delmas A. Anatomie humaine  Paris: Masson (2002). 
Roshanravan S.M., Wieslander C.K., Schaffer J.I., Corton M.M. Neurovascular anatomy of the sacrospinous ligament region in female cadavers: Implications in sacrospinous ligament fixation Am J Obstet Gynecol 2007 ;  197 : 660e1-6.
David-Montefiore E., Garbin O., Hummel M., Nisand I. Sacro-spinous ligament fixation peri-operative complications in 195 cases: visual approach versus digital approach of the sacro-spinous ligament Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 ;  116 : 71-78 [cross-ref]
Sze E.H., Karram M.M. Transvaginal repair of vault prolapse: a review Obstet Gynecol 1997 ;  89 : 466-475 [cross-ref]
Amarenco G., Lanoe Y., Perrigot M., Goudal H. Un nouveau syndrome canalaire : la compression du nerf pudendal interne dans le canal d’Alcock ou paralysie périnéale des cyclistes Presse médicale Presse Med 1987 ;  16 : 399
Barksdale P.A., Gasser R.F., Gauthier C.M., Elkins T.E., Wall L.L. Intraligamentous nerves as a potential source of pain after sacrospinous ligament fixation of the vaginal apex Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997 ;  8 : 121-125 [cross-ref]
Lind L.R., Choe J., Bhatia N.N. An in-line suturing device to simplify sacrospinous vaginal vault suspension Obstet Gynecol 1997 ;  89 : 129-132 [cross-ref]
Giberti C. Transvaginal sacrospinous colpopexy by palpation-a new minimally invasive procedure using an anchoring system Urology 2001 ;  57 : 666-668 [inter-ref]
Meschia M., Bruschi F., Amicarelli F., Pifarotti P., Marchini M., Crosignani P.G. The sacrospinous vaginal vault suspension: Critical analysis of outcomes Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999 ;  10 : 155-159 [cross-ref]
Sagsoz N., Ersoy M., Kamaci M., Tekdemir I. Anatomical landmarks regarding sacrospinous colpopexy operations performed for vaginal vault prolapse Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 ;  101 : 74-78 [cross-ref]
Welgoss J.A., Vogt V.Y., McClellan E.J., Benson J.T. Relationship between surgically induced neuropathy and outcome of pelvic organ prolapse surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999 ;  10 : 11-14 [cross-ref]
Barksdale P.A., Elkins T.E., Sanders C.K., Jaramillo F.E., Gasser R.F. An anatomic approach to pelvic hemorrhage during sacrospinous ligament fixation of the vaginal vault Obstet Gynecol 1998 ;  91 : 715-718 [cross-ref]
Barber M.D., Bremer R.E., Thor K.B., Dolber P.C., Kuehl T.J., Coates K.W. Innervation of the female levator ani muscles Am J Obstet Gynecol 2002 ;  187 : 64-71 [inter-ref]






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