Rupture isthmique complète post-traumatique d'un rein en fer à cheval

08 juillet 2006

Mots clés : Rein en fer à cheval, traumatisme, échographie, scanner, Chirurgie
Auteurs : SAMISON L.H., FERRETTI L., RAKOTOARIJAONA A.H., TAUZIN C., LABORDE Y
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 201-203
Nous rapportons le cas d'un garçon de 14 ans victime d'une rupture isthmique complète d'un rein en fer à cheval après un accident de deux-roues. Le diagnostic d'imagerie était difficile à cause de l'hématome rétropéritonéal massif. Néanmoins, l'échographie et le scanner devraient suffire pour détecter les signes associés tels que la malrotation des hiles rénaux et l'abaissement des reins. A cause de l'état hémodynamique précaire, la laparotomie était indiquée qui consistait à faire l'hémostase et à suturer les deux tranches isthmiques séparées.

Le rein en fer à cheval est une anomalie congénitale qui survient entre la 4ème et la 7ème semaine de la vie embryonnaire. Dans 30 à 50% des cas, il est de découverte fortuite [6, 3]. Nous rapportons un cas de rein en fer à cheval découvert lors de la laparotomie d'urgence pour traumatisme. Notre objectif à la réalisation de ce travail est de démontrer la difficulté de ce diagnostic au scanner lors d'un traumatisme et de relater le traitement chirurgical que nous avons réalisé.

Observation

Clément, 14 ans a été admis aux urgences le 27/12/2004 à la suite d'un accident de deux-roues. Il présentait un violent traumatisme abdominal antérieur associé à un petit traumatisme crânien sans perte de connaissance avec plaie superficielle de la face et avulsions dentaires. Il était très algique à l'arrivée, non choqué mais tachycarde avec une défense abdominale généralisée. L'échographie retrouvait une petite quantité de liquide dans le péritoine et le scanner retrouvait un énorme hématome rétro-péritonéal bilatéral avec hémorragie active au niveau des deux reins (Figure 1), dont les pédicules paraissaient intacts. L'éventualité d'un rein en fer à cheval n'était pas envisagée mais aurait pu être évoquée sur la malrotation des hiles rénaux (Figure 2).

Figure 1 : Hématome rétropéritonéal massif, fuites du produit de contraste.
Figure 2 : Malrotation des hiles rénaux, hématome rétropéritonéal.

L'installation rapide d'un état hémodynamique précaire lors de la réalisation de ce scanner imposait son transfert au bloc opératoire pour une laparotomie en urgence.

Intervention

Après une incision xipho-pubienne, découverte d'un petit hémopéritoine par suffusion d'un volumineux hématome rétro-péritonéal qui était incisé. Les hémostases de l'artère mésentérique inférieure et d'une autre artère avulsées à 2cm de l'aorte abdominale étaient réalisées. Après évacuation des caillots, mise en évidence d'un rein en fer à cheval rompu au niveau de son isthme. Lors de cette dissection, un volumineux pédicule à destinée du pôle inférieur droit était reconnu et respecté. Les deux uretères étaient repérés et reptaient normalement. L'hémostase directe des deux tranches de parenchyme d'une épaisseur de 2,5 cm au niveau de la portion isthmique du rein en fer à cheval était pratiquée. Une suture par des points en X au Prolène® des deux tranches séparées gauche et droite, complétait cette hémostase directe. De multiples lymphostases au niveau pré-aortique et latéro-aortique étaient nécessaires. La vessie se remplissait au cours de l'intervention, un cystocath n°8 était mis en place. La fermeture du rétro-péritoine sur une lame et la fermeture cutanée exclusive sur un drain de Redon aspiratif dans le Douglas terminaient l'intervention pour éviter la survenue d'un "compartment syndrome" par oedème viscéral. Cinq culots globulaires, 800cc d'autotransfusion et deux plasmas frais ont été administrés en per-opératoires. Transféré dans le Service de Réanimation, son état nécessitait la poursuite du remplissage et voyait se corriger progressivement la coagulation intravasculaire disséminée permettant de conserver une diurèse satisfaisante.

Réintervention au 14ème jour.

A la laparotomie de "second look", il existait un petit hémopéritoine par un transsudat de l'hématome rétro-péritonéal qui était évacué avant la fermeture plan par plan de la paroi abdominale. Il a été transféré en Service de Chirurgie Viscérale à J7. Une alimentation parentérale exclusive était donnée durant 10 jours en raison de multiples ruptures lymphatiques. L'alimentation orale sera reprise par un régime pauvre en graisse rapidement élargi avec sortie à J16. Un contrôle clinique à deux mois pouvait être considéré comme normal. Le scanner de contrôle visualisait une anatomie "normale" avec reconstitution des bords internes des deux reins et avec une légère dilatation pyélo-calicielle droite (Figure 3).

Figure 3 : Contrôle à 2 mois montrant la reconstitution des parties médiales gauche et droite des deux reins.

Discussion

Le rein en fer à cheval est une anomalie rare. Son incidence varie d'une étude à l'autre allant de 1/800 à 1/200 [3]. La forme du rein à la naissance pourrait être en U, en O incomplet (fer à cheval) ou en L avec une asymétrie [3]. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer son origine : un défaut de l'ascension rénale bloquée par l'artère mésentérique inférieure ou la migration anormale de cellules néphrogéniques dans les tractus primitifs, le tout sous un événement tératogène [3]. D'autres anomalies urologiques peuvent y être associées telles qu'une dilatation pyélo-calicielle (droite dans notre cas), mégauretère, hydronéphrose secondaire à une sténose de l'uretère pelvien lorsque celui-ci croise l'isthme ou lithiase urinaire [8, 9]. Dans un tiers à 50% des cas, il n'y a pas de signe clinique qui traduit l'existence d'un rein en fer à cheval. Sa découverte est de ce fait fortuite lors d'une imagerie ou comme dans notre cas lors d'un traumatisme abdominal où l'isthme est comprimé en avant de la colonne vertébrale qui sert de billot.

Malgré son anatomie particulière, le diagnostic d'une rupture d'un rein en fer à cheval est difficile par la seule clinique. Il faut recourir aux imageries notamment l'échographie et le scanner. L'échographie est fiable et reste un examen clé dans les traumatismes abdominaux [7]. Toutefois, dans le cadre des ruptures d'un rein en fer à cheval, l'hématome rétro-péritonéal modifie l'interprétation de l'anatomie des reins. C'est la découverte des signes associés à l'échographie qui devraient attirer l'attention tels que l'abaissement des deux reins (78%), la malrotation antérieure des hiles rénaux (36%) [10], la courbure anormale des axes des reins par rapport à la verticale, l'aplatissement ou l'élongation des pôles inférieurs et les limites floues des contours rénaux inférieurs [10, 4]. Le scanner spiralé confirme l'existence de ces anomalies même si la visualisation directe de la rupture n'est pas toujours évidente du fait de l'hématome rétro-péritonéal. La réalisation d'une angiographie serait alors recommandable pour avoir des renseignements sur la vascularisation du rein en fer à cheval mais la nécessité d'une intervention rapide a empêché sa réalisation dans notre cas. L'uroscan est utile pour compléter l'imagerie.

La prise en charge des traumatismes rénaux dépend de l'état hémodynamique du patient et des lésions associées. Un traitement non opératoire est toujours proposé en cas de stabilité hémodynamique [6, 4]. La surveillance se fera même à distance de l'accident car une compression chronique du bassinet, de l'uretère ou du rein peut être à l'origine de foyer atrophique rénal et peut se compliquer d'une hypertension artérielle à long terme [5]. Dans le cas contraire, si le patient est choqué, instable ou présente des lésions viscérales sévères, une laparotomie d'urgence est indiquée de préférence avec un scanner si l'état le permet [2]. Notre traitement a été chirurgical car la dégradation rapide de l'état hémodynamique précaire n'a pas permis un traitement non opératoire. Lors de l'exploration, une attention particulière doit être donnée à l'anatomie, à la vascularisation et au drainage de la portion isthmique, gage d'un bon résultat post-opératoire [9]. Les variations anatomiques et les anomalies de vascularisation peuvent être analysées. La lésion de l'artère mésentérique inférieure est évidente dans notre cas. Et l'artère "inconnue" pourrait être une troisième artère à destination de l'isthme ou au pôle inférieur gauche. En effet, un rein en fer à cheval peut être accompagné de 2 artères dans 20,47%, 3 artères dans 31,49% et 4 artères dans 19,68% avec des chiffres extrêmes de 1 à 9 artères [3]. Après hémostase minutieuse, la suture des deux tranches de part et d'autre de la colonne vertébrale est suffisante et efficace après identification des deux uretères. Aucune raison ne s'oppose à cette conduite à tenir. S'il y a un doute sur la viabilité de l'isthme restant, une excision est nécessaire [4]. La fermeture exclusive de la peau est de rigueur à la fin de cette intervention qui doit être brève. Le "compartment syndrome" généré par le volume de l'hématome rétro-péritonéal, les oedèmes viscéraux post-opératoires, les poly transfusions et la coagulation intra-vasculaire disséminée, peut être évité en ne fermant que la peau [1]. Ce "compartment syndrome" est souvent à l'origine d'une oligoanurie et d'une éviscération sous cutanée responsable d'éventration post opératoire. A la pose d'une prothèse pariétale résorbable évitant ainsi la ré intervention précoce mais ne réduisant pas le risque d'une éventration, nous avons préféré une suture cutanée seule. Le second look a permis de vérifier l'intégrité des organes lésés et a autorisé une fermeture plan par plan de la paroi musculo-aponévrotique de l'abdomen dans de meilleurs conditions anatomiques, facilitée par l'atténuation de tous phénomènes oedémateux précoces généré par le traumatisme et l' hématome rétropéritonéal [1].

Conclusion

Malgré sa rareté, la rupture d'un rein en fer à cheval est à suspecter devant tout hématome rétro-péritonéal bilatéral conséquent. Son diagnostic par l'imagerie est difficile mais la découverte des signes accompagnateurs tels que la malrotation ou l'abaissement des reins peut nous aider à évoquer son existence. Son traitement est a priori conservateur et la laparotomie ne doit être indiquée que pour un état hémodynamique précaire, elle aura pour but de faire l'hémostase et de suturer les tranches de section de l'isthme suivie d'une fermeture exclusive de la peau qui permet d'éviter le "compartment syndrome" en cas de volumineux hématome rétro-péritonéal.

Références

1. Arvieux C., Letoublon C. : Laparotomie écourtée. J. Chir., 2000 ; 137 : 133-141.

2. Aubert J., Grange P., Dore B. : Contusion d'un rein en fer à cheval. A propos de 2 cas. J. Urol. Paris. 1987 ; 93 : 455-461.

3. Bordei P., St Antohe D., Iliescu D., Sapte E. : Ectopic horseshoe kidney. A case report. Surg. Radiol. Anat. 2004; 26(6): 474-9.

4. Daudia A., Hassan T.B., Ramsay D. : Trauma to a horseshoe kidney. J. Accid. Emerg. Med., 1999; 16 : 455-456.

5. Gibson G.R. : Rupture horseshoe kidney. J. Urol., 1964 ; 92 : 374.

6. Kontogeorgos L. : Rupture traumatique de l'isthme d'un rein en fer à cheval. J. Urol., Nephrol. (Paris), 1977 ; 83 : 821-824.

7. Lentz K.A., McKenney M.G., Nuney D.B. : Jr. Evaluating blunt abdominal trauma : role of ultrasonography. J. Ultrasound Med., 1996 ; 6 : 47-51.

8. Nahm A.M., Ritz E. : Horseshoe kidney. Nephrol. Dial. Transplant., 1999; 14 : 2740-2741.

9. Pitts W.R.Jr, Muecke E.C. : Horseshoe kidneys : a 40-year experience. J. Urol., 1975 ; 113 : 743-746.

10. Strauss S., Dushnitsky T., Peer A., Manor H., Libson E., Lebensart P.D. : Sonographic features of horseshoe kidney: review of 34 patients. J. Ultrasound Med., 2000 ; 19 : 27-31.