Revascularisation précoce par prothèse endovasculaire dans les traumatismes du pédicule rénal

14 mai 2003

Mots clés : Traumatisme du rein, lésion vasculaire, revascularisation, endoprothèse, néphrectomie.
Auteurs : SAIDI A., BOCQUERAZ F., SENGEL C., DESCOTES J.L., BOILLOT B., RAMBEAUD J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 123-127
Buts: Les lésions du pédicule rénal après traumatisme fermé de l'abdomen sont rares, et les résultats des différentes prises en charge thérapeutique sont aléatoires et le plus souvent décevantes. Ce cas clinique rapporte une approche endovasculaire avec mise en place d'un stent. Observation: Une femme de 50 ans, victime d'une défenestration a présenté un coma d'emblée, associé à de multiples lésions d'organes, ainsi qu'un choc hémorragique et une instabilité hémodynamique initiale. L'artériographie rénale, réalisée 2 heures après la chute, montrait une dissection complète de l'artère rénale droite. Une endoprothèse a été mis en place. La revascularisation a été satisfaisante aux contrôles tomodensitométriques. L'hématurie macroscopique a été rapidement résolutive. Après 1 mois de recul, le rein présentait une morphologie normale, un néphrogramme et une excrétion se faisant dans des délais normaux.
Conclusion : Dans les traumatismes pédiculaires rénaux, la néphrectomie d'emblée programmée, chez des patients présentant un rein controlatéral fonctionnel, semble être, aujourd'hui, la solution thérapeutique la plus utilisée et ceci quel que soit le délai de prise en charge. Le traitement par endoprothèse vasculaire est réalisable même dans un contexte de polytraumatisme grave, et les premières tentatives montrent des résultats encourageants.

Les traumatismes du pédicule rénal sont une affection rare que ce soit par plaie pénétrante ou traumatisme fermé abdomino-lombaire. Leur prise en charge, largement controversée, peut faire l'objet d'une revascularisation chirurgicale en urgence, d'une néphrectomie immédiate ou différée, ou enfin d'une simple surveillance en milieu spécialisé. D'une manière générale les résultats après revascularisation sont décevants quel que soit le délai de prise en charge thérapeutique. Ainsi une approche endovasculaire par mise en place d'un stent intra-artériel peut représenter une alternative intéressante dans cette indication. Nous rapportons le cas d'une jeune femme présentant une dissection de l'artère rénale droite, après un traumatisme fermé, traitée dans les cinq premières heures par l'insertion d'un stent de type RX Herculink.

Observation

Mme Lau., 50 ans, sans antécédent particulier, a été admise au déchoquage suite à une chute de 12 mètres, par défénestration, avec réception ventrale. Elle présentait un coma Glasgow 4, une hématurie macroscopique et un choc hémorragique nécessitant la transfusion de 12 culots globulaires et de 6 PFC (Plasma frais congelé). Le bilan radiologique retrouvait de multiples lésions, dont aucunes n'ont nécessitées une intervention chirurgicale en urgence, au niveau rénal l'uroscanner trouvait une hypoperfusion complète du rein droit, avec une artère rénale suivie sur 2cm seulement. L'artériographie, réalisée 2 heures environ après la chute, a permis de confirmer la présence d'une dissection complète de l'artère rénale droite (Figure 1).

Un stent (RX Herculink) de 5mm de diamètre et 18mm de long a été mis en place, permettant une revascularisation continue de l'ensemble du rein (Figure 2).

Figure 1 : L'artériographie rénale objective une dissection complète de l'artère rénale droite dont les 2 premiers cm sont visibles après injection. Aucune néphrographie. Figure 2. Contrôle artériographique immédiat après la mise en place d'un stent. Bonne perméabilité de l'artère rénale droite et de ses branches.

En raison des troubles de la coagulation et du contexte polytraumatique aucune anticoagulation n'a été introduite initialement. Le scanner au 2ème jour trouvait un rein de taille normale, sécrétant et excrétant dans des délais normaux. Une artériographie a été réalisée au 15ème jour afin de contrôler une hémorragie d'une branche pudendale interne gauche passée inaperçue; elle a permis de trouver une artère rénale droite perméable et une néphrographie normale. L'uroscanner réalisé à 1 mois montre un aspect morphologique et fonctionnel normal.

Figure 3 : L'uroscanner réalisé à 1 mois retrouve une vascularisation normale du rein droit et une excrétion se faisant dans des délais normaux.

Discussion

Les lésions traumatiques du pédicule rénal classées stade 5 selon la classification de 1989 de l'American Association for the Surgery of Trauma, sont extrêmement rares et représentent selon les séries, 1 à 4% de l'ensemble des traumatismes rénaux [10]. Le mécanisme le plus souvent observé est une décélération brutale responsable de l'étirement du pédicule et de la rupture de la tunique vasculaire la plus fragile : l'intima [10]. La lésion sous adventicielle forme ainsi le lit de la thrombose entrainant l'ischémie du rein. Parfois il existe une avulsion complète du pédicule, plus rarement on retrouve des flaps isolés [9]. La faible incidence de ce type de lésion peut s'expliquer par le fait que le pédicule rénal est bien protégé d'un point de vu anatomique et d'autre part par la pauvreté de l'examen clinique laissant la lésion inaperçue [8]. Ces lésions se rencontrent le plus souvent dans le cadre de polytraumatisme et du fait de l'absence fréquente de l'hématurie, le diagnostic, s'il est fait est le plus souvent retardé.

Nous disposons pour le traitement de ces lésions pédiculaires de plusieurs méthodes : l'observation simple ou la chirurgie (néphrectomie totale ou partielle, la réparation vasculaire directe, le pontage artériel et l'autotransplantation). Le choix entre l'une ou l'autre de ces méthodes fait l'objet de controverses et dépend du délai diagnostique, de l'existence ou non de lésions associées, de l'expérience du chirurgien, du type de lésion, de l'état du rein controlatéral, et du statut hémodynamique du patient.

Dans la littérature, les résultats de la revascularisation sont dans l'ensemble décevants. Clark [6] dans une revue de 250 patients présentant des lésions stade 5 après traumatismes fermés de l'abdomen, recense 34 tentatives de revascularisation chirurgicale, parmis lesquelles 8 (24%) ont eu une évolution favorable sans développement d'HTA ; mais seulement 3 patients ont pu être suivis après 6 mois.

Le Tableau I permet de voir que les plus grandes séries de revascularisation chirurgicales ont des résultats mitigés, avec peu de succès.

Maggio et Brosman [13] sur 128 lésions pédiculaires notent que les chances de la revascularisation chirurgicale dépendent d'un élément majeur : le délai de prise en charge ; ainsi les chances de succès passent de 80% à 57% de 12 heures à 18 heures. L'importance de ce délai, reconnu par la plupart des auteurs, est variable en fonction des équipes : inférieur à 5 heures pour Haas [10] et Caas [5], inférieur à 12 heures pour Smith [22]. Il peut exister des résultats fonctionnels satisfaisants après ces délais, probablement en rapport avec une obstruction incomplète et/ou une vascularisation collatérale [6]. Au vue des données de la littérature et de sa propre expérience, Haas [10] propose de réaliser une revascularisation chirurgicale devant une lésion unilatérale, seulement si le patient est stable d'un point de vue hémodynamique et que la durée de l'ischémie chaude est inférieure à 5 heures. Si la durée d'ischémie est supérieure à 5 heures et que le rein controlatéral a une fonction normale, le patient est surveillé. Si une exploration chirurgicale est nécessaire (ischémie supérieure à 5 heures) pour une lésion abdominale associée, une néphrectomie est envisagée. Et enfin, la revascularisation est tentée quelle que soit la durée d'ischémie si la lésion est bilatérale, devant un rein unique ou un greffon. Cette attitude thérapeutique est reconnue par la plupart des auteurs. La néphrectomie immédiate ou différée devient alors l'attitude thérapeutique la plus employée, car le diagnostic des lésions pédiculaires est le plus souvent tardif et les complications d'un rein ischémié-surveillé sont nombreuses : HTA réno-vasculaire, nécrose et abcès, diminution de la fonction rénale, insuffisance rénale chronique et dialyse. Dans une étude multicentrique récente sur 32 traumatismes du rein stade 5, Knudson [12] identifie les facteurs entraïnants des mauvais résultats en fonction de l'attitude thérapeutique. Les conclusions sont surprenantes puisque que le délai de prise en charge thérapeutique ne semble pas influencer le succès d'une revascularisation. Dans ce travail il souligne l'importance des lésions associées sur le pronostic final.

Ces résultats aléatoires, et le plus souvent décevants quel que soit le délai de prise en charge et la méthode thérapeutique utilisée, peuvent faire discuter l'intérêt d'une approche endovasculaire chez ces patients polytraumatisés. L'angioplastie trans luminale per-cutanée et la pose de stent sont bien codifiées dans le cadre de la sténose artérielle par athérome, fibrodysplasie ou encore dans le cadre d'une maladie de Takayashu. Le type de stent utilisé varie en fonction des équipes, le plus souvent Palmaz et Wallstent. Dans notre observation l'endoprothèse utilisée est en acier inoxydable 316L, expansible par ballonnet et flexible, pré-installée sur un ballonnet de mise en place à échange rapide : RX Herculink plus (Guidant). Les indications de stent dans les sténoses athéromateuse ou autres restent limitées à: l'échec d'une deuxième ou troisième dilatation, une mauvaise réponse immédiate à l'angioplastie (déchirure intimale, spasme ou oedème de l'artère) ou encore en première intention dans les sténoses ostiales, difficile à dilater du fait d'un recul élastique de la lésion au cours de la dilatation [11].

Les règles de base à respecter pour la pose d'un stent sont les dimensions de la prothèse et son positionnement. La sélection du diamètre du stent doit être précise, environ 10 à 15% au-delà du diamètre de l'artère, ceci pour prévenir la migration et permettre l'endothélialisation de la prothèse. Le stent doit également être le plus court possible (le plus souvent inférieur à 20mm) pour ne pas risquer d'interférer en cas de pontage aorto-rénale [20]. Enfin sa position est essentielle: une protrusion dans l'aorte ne peut pas permettre de réendothélialisation et donc le risque de thrombose augmente [20].

Les complications lors de la pose du stent sont rares et sont dues le plus souvent à l'angioplastie : hématome au site de ponction, dissection de l'artère fémorale, spasme persistent sur l'artère rénale ou une de ces branches, dissection et thrombose, insuffisance rénale aiguë toxique due aux injections répétées d'iode [11].

Les indications d'endoprothése sont limitées en traumatologie. Becker [2] sur une série de 228 angioplasties d'artère iliaque décrite 11 dissections, toutes traitées avec succès par la mise en place d'un stent type Palmaz. Le même auteur décrit également le traitement d'une hémorragie sur plaie de l'artère sous clavière par un stent Palmaz [1]. Marin [15] place un stent sur un pseudoanévrisme de l'artère fémorale après une plaie par balle, et Mali [14] pour exclure une dissection sur un anévrisme de l'artère rénale.

Il n'y a à notre connaissance, que six cas rapportés de mise en place de stent, après lésions pédiculaires rénales post-traumatiques survenues chez quatre adultes et deux enfants [9, 16-18, 23]. Les résultats sont satisfaisants dans l'ensemble. Le délai de prise en charge chez cinq de ces patients étaient supérieur à 12 heures, après le traumatisme initial ; il s'agissait donc, pour la plupart d'une revascularisation tardive. Le protocole d'anticoagulation était fonction des équipes (Héparine ou antiagrégants plaquettaires). Les contrôles par scintigraphie ou uroscanner ont montré une vascularisation normale chez trois patients, une persistance de petites zones d'ischémie présentent initialement chez deux patients et enfin un défaut de vascularisation du pôle supérieur du rein chez un enfant. Il n'y'a pas eu de complications liées a la pose du stent, ni à l'anticoagulation.

Notre observation diffère sur deux éléments : il s'agissait d'une revascularisation précoce puise que le délai après le traumatisme était inférieur à 3 heures, et il n'y a pas eu de protocole d'anticoagulation devant le contexte polytraumatique et les troubles majeurs de la coagulation. L'angiographie réalisée au 8ème jour montrait une vascularisation normale du rein. L'uroscanner à 1 mois trouvait une vascularisation continue de l'artère rénale avec une néphrographie complète et homogène et une excrétion normale.

La morbidité après implantation de la prothèse est faible, représentée par la sténose et les accidents de l'anticoagulation. Une sténose immédiate après la pose d'un stent peut être due soit à une thrombose précoce, soit à une malposition ou un recul élastique de l'artère. La sténose tardive est due soit à une thrombose, soit à une hyperplasie myointimale circonférentielle [11]. Le traitement d'une sténose sur stent est l'angioplastie. Sur 25 Wallstents posés pour traitement d'une HTA dans le cadre d'un échec de l'angioplastie, Hennequin [11] relève 20% de resténose ce qui correspond aux données de la littérature [19].

Conclusion

La revascularisation chirurgicale, dans les traumatismes du pédicule rénal, semble être peu efficace et la néphrectomie d'emblée ou en urgence différée le geste le plus utilisé. Elle garderait cependant un intérêt devant des lésions vasculaires bilatérales ou sur rein unique. Si cette revascularisation chirurgicale semble être de moins en moins justifiée par la plupart des auteurs, quand est-il de la revascularisation endovasculaire ? La mise en place d'un stent dans l'artère rénale est bien codifiée et son utilisation aisée entre des mains expérimentées. Les complications sont rares et les premiers résultats encourageants. Même si les données de la littérature sont encore insuffisantes, il nous semble que cette nouvelle approche laisse présager un bel avenir.

Références

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