Résultats de la néphrectomie élargie à ciel ouvert : à propos d'une série de 230 patients

23 mars 2005

Mots clés : cancer du rein, Néphrectomie, Stade, Grade, pronostic.
Auteurs : PEYROMAURE M., BARRY DELONGCHAMPS N., ROFFI F., DEBRE B., ZERBIB M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 18-22
Objectif: Analyser les résultats carcinologiques de la néphrectomie élargie à ciel ouvert pour cancer du rein. Patients et Méthodes: Entre décembre 1989 et juin 2003, 230 patients ont eu une néphrectomie élargie à ciel ouvert par le même opérateur pour un cancer du rein. Les cancers traités par néphrectomie partielle ont été exclus de cette étude. La voie d'abord était une lombotomie dans 95,7% des cas. La surveillance a consisté en un examen clinique et une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et thoracique 2 fois par an les 2 premières années, puis 1 fois par an pendant 3 ans, puis à 7 ans et à 10 ans en l'absence de récidive.
Résultats : Avec un suivi médian de 63,1 mois, les taux de survie sans récidive à 5 ans et à 10 ans étaient respectivement de 88,4% et 67,2%. La taille de la tumeur, le stade tumoral (TNM 1997), le grade nucléaire de Fuhrman, le type histologique du cancer, et l'existence de signes révélateurs étaient corrélés au taux de survie sans récidive. Le taux de survie sans récidive à 10 ans était nul chez les patients ayant au moment du diagnostic des métastases viscérales ou ganglionnaires.
L'âge du patient au moment du diagnostic et la présence d'un syndrome paranéoplasique n'influençaient pas, dans cette série, la survie sans récidive. Conclusions: Cette étude confirme les données de la littérature : la taille tumorale, le stade tumoral, le grade nucléaire, le type histologique, et les signes révélateurs sont des facteurs pronostiques du cancer du rein. La néphrectomie élargie permet un taux global de survie sans récidive à 5 ans supérieur à 85%.



Le cancer du rein a une incidence croissante en France. Son type histologique le plus fréquent est le carcinome à cellules claires, ou carcinome à cellules conventionnelles, qui représente plus de 70% des tumeurs rénales de l'adulte. Ces quinze dernières années, la prise en charge du cancer du rein a été marquée par de nombreuses avancées : précocité du diagnostic par l'imagerie, développement de la chirurgie partielle et de la coelioscopie, et meilleure caractérisation des types histologiques par leur étude génétique. Les facteurs pronostiques du cancer du rein sont aujourd'hui bien établis : taille tumorale, stade tumoral, grade nucléaire, et type histologique sont les plus importants [14]. D'après une série de 230 patients opérés d'un cancer rénal par néphrectomie élargie à ciel ouvert, majoritairement par lombotomie, nous avons analysé les résultats carcinologiques de cette intervention à long terme et les facteurs pronostiques du cancer du rein.

PATIENTS ET METHODES

Entre décembre 1989 et juin 2003, 230 patients ont eu une néphrectomie élargie à ciel ouvert par le même opérateur (M.Z.) pour un cancer du rein. Les tumeurs traitées par chirurgie partielle ont été exclues de cette étude. Les patients se répartissaient en 158 hommes (68,7%) et 72 femmes (31,3%).L'âge moyen au moment du diagnostic était de 61,6 ans (extrêmes : 30-88). Le stade tumoral était attribué selon la classification TNM 1997.Le grade nucléaire était donné selon la méthode de Fuhrman. Tous les patients ont eu avant l'intervention une tomodositométrie abdomino-pelvienne et soit une radio pulmonaire (avant 1993), soit une tomodensitométrie thoracique (après 1993). Une scintigraphie osseuse n'était demandée que sur signes d'appel.

La voie d'abord était une lombotomie dans 95,7% des cas, et une voie antérieure trans-péritonéale dans 4,3%. Une surrénalectomie a été réalisée chez 55 patients (23,9%) qui avaient soit une tumeur volumineuse, soit une tumeur pôlaire supérieure.

Tous les patients ont été suivis par tomodensitométrie abdomino-pelvienne et imagerie pulmonaire, 2 fois par an les 2 premières années, puis 1 fois par an pendant 3 ans, puis à 7 ans et à 10 ans en l'absence de récidive.

Les taux de survie ont été estimés par la méthode de Kaplan-Meier. Les comparaisons ont été faites selon la méthode de log-rank (différence significative lorsque p < 0,05).

Résultats

Circonstances diagnostiques

Le Tableau I résume les circonstances diagnostiques des tumeurs de la série. La découverte du cancer était fortuite (échographie ou tomodensitométrie) chez 173 patients (75,2% des cas). Parmi les tumeurs de découverte fortuite, 140 ont été découvertes par une échographie, et 33 par une tomodensitométrie. L'hématurie était le signe révélateur le plus important : 15,2% des cas.

Bilan d'extension/stades tumoraux

La taille moyenne des tumeurs était de 6 cm lors du bilan initial (2-15). Elle était de 5,8 cm (2-13) pour les tumeurs découvertes fortuitement : 5,8 cm pour les tumeurs découvertes par échographie, et 5,9 cm pour les tumeurs découvertes par tomodensitométrie. La taille moyenne des tumeurs symptomatiques était de 7,5 cm (4-15).

Le bilan d'extension à distance etait négatif dans 204 cas (88,7%). Vingt six patients (11,3%) avaient des métastases viscérales et/ou ganglionnaires détectées par le bilan d'extension. Les localisations métastatiques étaient les suivantes : poumons (14 patients), ganglions (10 patients), os (6 patients), foie (1 patient) et thyroide (1 patient).

Le tableau II résume les stades tumoraux de la série après néphrectomie élargie.

Grades nucléaires

Cent onze tumeurs (48,3%) étaient de bas grade (21 de grade 1 et 90 de grade 2). Soixante dix tumeurs étaient de grade 3, et 13 tumeurs de grade 4. Pour 36 tumeurs, le grade tumoral n'était pas précisé par l'anatomo-pathologiste (au début de la série).

Types histologiques

Le tableau III résume les types histologiques des tumeurs de la série. Plus de 75% des tumeurs étaient des carcinomes à cellules claires (carcinomes conventionnels). Les types histologiques de 3 tumeurs de stade et de grade élevés, à composante sarcomatoide, n'ont pas pu être précisément identifiés.

Survie et facteurs pronostiques

La médiane de suivi était de 63,1 mois (extrêmes: 6-176). Le suivi était > 5 ans pour 139 patients (60,4%), et > 10 ans pour 78 patients (33,9%). Vingt neuf patients ont été perdus de vue. Parmi eux, 7 patients n'ont jamais été revus après l'intervention ; les 22 autres ont été perdus de vue après une surveillance moyenne de 14,9 mois.

Sur l'ensemble de la série, les taux respectifs de survie sans récidive à 5 ans et à 10 ans étaient de 88,4% et 67,2%.

Le tableau IV montre les corrélations entre les taux de survie sans récidive et la taille tumorale, le stade tumoral, le grade nucléaire, et le type histologique. Ces 4 facteurs étaient fortement corrélés au pronostic. Aucun patient ayant une tumeur N+ ou M+ au moment du diagnostic n'était vivant sans récidive à 10 ans.

L'existence de signes révélateurs était également un facteur péjoratif (p=0,03). En revanche, l'âge des patients (en prenant comme seuils soit 40 ans, soit 50 ans), la présence d'un syndrôme paranéoplasique, et la préservation de la surrénale n'avaient pas d'impact pronostique.

Discussion

Cette étude de 230 patients ayant un cancer du rein était représentative des séries déjà publiées en terme d'âge et de sexe des patients. En effet, il y avait 158 hommes pour 72 femmes, ce qui correspond au ratio de 3/2 habituellement rapporté dans la littérature [15]. D'autre part, nos patients avaient en moyenne 61,6 ans, ce qui corrobore les données publiées : le cancer du rein survient le plus souvent au cours de la sixième et la septième décennie [15]. Dans plus de 95% des cas, les patients chez qui l'on découvre un cancer du rein ont plus de 50 ans au moment du diagnostic [7].

Depuis la généralisation des moyens d'imagerie, le cancer du rein est découvert fortuitement dans plus de 50% des cas. La triade classique hématurie macroscopique, lombalgie, et masse du flanc ne représente plus que 10% des modes de révélation [21]. Trois quarts de nos patients étaient asymptomatiques au moment du diagnostic.

Le stade tumoral et le grade nucléaire sont les facteurs pronostiques les plus anciennement connus et les mieux identifiés dans la littérature. Dans notre série, la survie sans récidive à 5 ans en fonction des stades tumoraux était similaire à celle rapportée dans la littérature récente [16]. Les tumeurs intra-capsulaires (T1, T2) ont un meilleur pronostic, avec des taux de survie à 5 ans supérieurs à 90%. Ce taux diminue jusqu'à 75% pour les stades 2, 60% pour les stades 3, et 15% pour les stades 4 [16]. L'atteinte ganglionnaire aggrave considérablement le pronostic, avec des taux de survie rapportés compris entre 8 et 35% à 5 ans [10]. Aucun des patients de notre série présentant une atteinte ganglionnaire n'était vivant sans récidive à 5 ans. Le grade nucléaire, basé sur la taille et le contour des noyaux ainsi que sur l'aspect des nucléoles, est également corrélé à la survie [16]. Dans la littérature, les taux de survie à 5 ans sont de 65 à 76% pour les grades 1, de 30 à 70% pour les grades 2, de 20 à 50% pour les grades 3, et de 10 à 35% pour les grades 4 [16]. La classification du grade nucléaire comporte une part de subjectivité. Dans notre étude, nous avons donc distingué les grades 1 et 2 (bas grade), des grades 3 et 4 (haut grade) pour diminuer les biais d'interprétation. La survie sans récidive à 5 ans était de 93,2% pour les cancers de bas grade, versus 48,5% pour les cancers de haut grade.

Le type histologique le plus fréquent du cancer rénal est le carcinome rénal à cellules claires (environ 70% des cas). D'après la littérature, le taux de survie sans récidive à 5 ans des patients opérés d'un cancer rénal à cellules claires, tous stades confondus, est d'environ 70% [6]. Le carcinome tubulo-papillaire, deuxième en fréquence, est souvent considéré comme étant de meilleur pronostic que le carcinome à cellules claires. Cependant, son évolutivité variable en fait un cancer dont le pronostic est difficile à établir. Delahunt et Eble [9] ont décrit deux sous-types de carcinome tubulo-papillaire. Le premier (sous-type 1) est composé de petites cellules cuboides organisées sur une ou deux couches cellulaires. Le second (sous-type 2) est caractérisé par de grosses cellules éosinophiles réparties en pseudo-strates irrégulières. Dans une étude récente sur 43 carcinomes tubulo-papillaires, les auteurs ont montré que le sous-type histologique était un facteur pronostic indépendant en analyse multivariée, le sous-type 2 étant de moins bon pronostic [1]. Le cancer du rein à cellules chromophobes se caractérise par un taux élevé de tumeurs de stade limité et de bas grade nucléaire. Les formes métastatiques ou récidivantes sont exceptionnelles. C'est le type histologique de meilleur pronostic, qui permet un taux de survie à 5 ans allant jusqu'à 100% [24]. A l'inverse, les tumeurs de Bellini, qui représentent moins de 1% des cancers du rein, sont de très mauvais pronostic. Il existe le plus souvent une atteinte ganglionnaire et des métastases à distance au moment du diagnostic, et la survie à 5 ans est inférieure à 20% [23].

Dans notre expérience, le taux global de survie sans récidive était de 88,4% à 5 ans et de 67,2% à 10 ans. Le tableau V résume les séries les plus importantes de néphrectomie élargie à ciel ouvert publiées récemment. Dans les séries dont le début d'inclusion est ancien, les taux de survie sont plus bas. Par exemple, Ficarra et al [10] ont rapporté sur une série de 675 patients un taux de survie globale de 77% à 5 ans, et de 69% à 10 ans. L'inclusion des patients de cette série a débuté en 1976, ce qui explique le taux plus élevé de tumeurs symptomatiques au moment du diagnostic (58,4% versus 24,8% dans notre série), et de stade plus avancé (30% de pT3, versus 15,2% dans notre série).

Plusieurs études récentes ont montré que le mode de découverte avait une valeur pronostique, comme c'est le cas dans notre série [3,22]. Les cancers du rein découverts fortuitement sont intra-capsulaires dans 80% des cas [7], alors que les cancers symptomatiques au moment du diagnostic sont extra-capsulaires dans plus de la moitié des cas [22]. La survie à 5 ans est de 95% pour les tumeurs de découverte fortuite, versus 61% pour les tumeurs symptomatiques [3]. Une étude rétrospective de 388 cancers du rein, publiée récemment, a clairement montré la valeur pronostique indépendante des symptômes du cancer du rein lors du diagnostic [22]. Dans cette étude, les tumeurs ont été classées en 4 groupes: tumeurs de découverte fortuite, tumeurs symptomatiques, tumeurs associées à une altération de l'état général, et tumeurs découvertes par une métastase symptomatique. Avec un suivi moyen de 73 mois, les taux de survie spécifique à 5 ans dans chaque groupe étaient respectivement de 93%, 59,1%, 35,2%, et 26,7%. Les auteurs ont défini un score symptomatique comportant 3 niveaux : découverte fortuite, découverte par hématurie ou lombalgie, découverte par altération de l'état général, ou métastase symptomatique. Ce score était significativement corrélé à la survie en analyse multivariée [22].

Dans notre série, la présence d'une polyglobulie (5 patients dans cette série) n'était pas corrélée au pronostic. Kim [13] a étudié la valeur pronostique des syndromes paranéoplasiques sur une série de 1046 patients traités pour un cancer du rein. Seule la cachéxie apparaissait comme un facteur de mauvais pronostic. En revanche, les autres syndromes paranéoplasiques, dont la polyglobulie, n'étaient pas corrélés à la survie en analyse multivariée.

Nous n'avons pas trouvé de corrélation entre l'âge des patients et la survie. Plusieurs études historiques ont montré que l'âge était un élément pronostique. Certains auteurs ont rapporté une survie meilleure chez les patients de moins de 60 ans [8], mais cette notion a été infirmée plus récemment [16].

Tous les patients de notre série ont eu une néphrectomie élargie. Il est probable qu'un certain nombre d'entre eux, opérés au début de la série, auraient pu bénéficier d'une chirurgie partielle. La chirurgie conservatrice du rein est le traitement logique des tumeurs unifocales, périphériques, et d'une taille inférieure à 4 cm. Plusieurs auteurs ont rapporté d'excellents résultats, avec des taux de survie allant de 78 à 100% à 5 ans [29]. Il est établi qu'à condition d'une sélection rigoureuse, les taux de survie sans récidive à 5 ans sont identiques à ceux de la néphrectomie élargie. Le risque de récidive locale est inférieur à 5% dans la plupart des séries [29, 11].

La très grande majorité de nos patients ont eu une lombotomie. Nous sommes favorables à cette voie d'abord qui permet un accès rapide au pédicule vasculaire, et qui respecte la cavité péritonéale, ce qui minimise le risque d'hémopéritoine et d'iléus post-opératoire. Nous optons pour un abord transpéritonéal uniquement pour les tumeurs très avancées. Ces deux voies d'abord semblent toutefois équivalentes en terme de complications per ou post-opératoires, et leur choix dépend surtout de l'expérience de l'opérateur [12].

Le curage ganglionnaire systématique au cours de la néphrectomie élargie permet d'établir un stade précis, mais ne semble pas apporter de bénéfice thérapeutique. Des études rétrospectives ont montré que le curage n'améliorait le pronostic que dans 4 à 6% des cas [26]. Une étude prospective randomisée menée par l'EORTC est actuellement en cours pour évaluer l'impact exact du curage ganglionnaire systématique. Les résultats préliminaires de cette étude montrent que le curage ganglionnaire étendu n'augmente pas la morbidité de la néphrectomie élargie. Cependant, son bénéfice reste discutable car il ne révèle un envahissement ganglionnaire non détecté par le bilan pré-opératoire que dans 3,3% des cas [2].

Dans notre série, la surrénalectomie n'a été réalisée qu'en cas de tumeur volumineuse ou pôlaire supérieure. La conservation surrénalienne dans les autres cas n'avait pas d'impact pronostique. La surrénalectomie n'est nécessaire qu'en présence de signes radiologiques d'envahissement surrénalien, de tumeur rénale de plus de 5 cm et/ou polaire supérieure [27]. En effet, pour les tumeurs de plus de 5 cm, il existe une atteinte surrénalienne homolatérale microscopique dans 7,5% des cas [19]. La préservation de la surrénale paraït acceptable pour les tumeurs plus petites, bien que cela n'ait pas encore été validé par une étude prospective randomisée.

La néphrectomie élargie par laparoscopie est devenue une technique alternative pour les tumeurs rénales T1 ou T2N0 inférieures à 8 cm, avec des résultats à court terme équivalents à la néphrectomie élargie à ciel ouvert [17]. Chan [5], dans une série de 67 patients traités par néphrectomie élargie laparoscopique, a estimé le taux de survie sans récidive à 90 mois à 96%; cependant, leur recul moyen n'était que de 35,6 mois.

CONCLUSIONS

Cette série confirme les données de la littérature. La néphrectomie élargie permet un taux de survie sans récidive supérieur à 85%, tous stades et types histologiques confondus. Les principaux facteurs pronostiques du cancer rénal sont liés à la tumeur elle-même : taille et stade de la tumeur, grade nucléaire, et type histologique.

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