Résultats carcinologiques de la néphro-uretérectomie totale comparant les voies d'abord laparoscopique et chirurgicale ouverte

13 janvier 2008

Mots clés : laparoscopie, Néphro-urétérectomie, cancer urothélial
Auteurs : MULLER B., BRAUD G., TILLOU X., KARAM G., BOUCHOT O., RIGAUD J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1328-1332
But : Analyser les résultats carcinologiques à moyen terme de la néphro-uretérectomie totale pour tumeur urothéliale des voies excrétrices supérieures (TVES) selon la voie d'abord : laparoscopique contre chirurgicale ouverte.
Matériel : Etude rétrospective incluant 38 patients consécutifs ont été opérés dans notre service d'une néphro-uretérectomie totale pour TVES. Les patients ont été classés en 2 groupes en fonction de la voie d'abord : groupe 1 (19 patients) libération du rein ± de l'uretère distal par voie laparoscopique et groupe 2 (19 patients) chirurgie ouverte du rein et de l'uretère.
Résultats : Les deux groupes ont été comparables en ce qui concerne le terrain et les données anatomo-pathologiques. Le suivi moyen a été de 27 ± 22 mois (3-77 mois). Durant ce suivi, 9 patients (23,7%) sont décédés de l'évolution de leur tumeur urothéliale. Une récidive locale a été observée dans 6 cas (15,8%), une récidive vésicale dans 14 cas (36,8%) et une récidive métastatique dans 4 cas (11,4%). La technique opératoire (laparoscopique contre chirurgicale ouverte) n'a pas influencé la survie globale (p=0,5339), ni les survies sans récidive : locale (p=0,4503), vésicale (p=0,8224) ou métastatique (p=0,8932).
Conclusion : Les résultats carcinologiques à moyen terme de la néphro-uretérectomie totale laparoscopique pour TVES ont été comparables à ceux de la voie chirurgicale ouverte.

Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont des tumeurs rares qui représentent 5% de l'ensemble des tumeurs urothéliales et 5 à 10% des tumeurs malignes du rein [1] Le traitement de référence est la néphro-uretérectomie totale emportant une collerette vésicale. Elle demande en général deux incisions. De nombreuses techniques ont été proposées pour limiter la morbidité de cette intervention grâce au développement de l'endoscopie et de la laparoscopie : la première néphro-uretérectomie laparoscopique a été décrite en 1991 par Clayman [2]. L'application de la laparoscopie à la néphro-uretérectomie est en cours d'évaluation et, s'il apparaît un bénéfice principalement en terme de durée de convalescence, son indication en cancérologie doit encore être validée. Ses indications actuellement discutées sont les TVES localisées sans atteinte ganglionnaire.

Le but de notre étude a été d'analyser les résultats carcinologiques à moyen terme de la néphro-uretérectomie totale pour TVES en fonction de la voie d'abord : laparoscopique ou chirurgicale ouverte.

Matériel et méthodes

Cette étude a été menée de façon rétrospective dans notre service : de mars 1999 à novembre 2005, 38 patients ont été opérés d'une néphro-uretérectomie totale pour TVES. Ces patients ont été classés en 2 groupes en fonction de la voie d'abord:

- groupe 1 (19 patients) : Libération du rein ± de l'uretère distal par voie laparoscopique,

- groupe 2 (19 patients) : Chirurgie ouverte du rein et de l'uretère.

La voie laparoscopique était réservée aux tumeurs localisées (de stade <cT3 et N0) et était proposée selon les habitudes de l'opérateur. Neuf opérateurs ont participé à cette série.

Population

Les deux populations ont été comparables avec un sex-ratio de 1,7 et un âge moyen lors de la chirurgie de 68 ans. Un antécédent de tumeur de vessie a concerné 15,8% des patients et la présence d'une tumeur de vessie synchrone a concerné 15,8% des patients (Tableau I).

Données pré-opératoires

L'uroscanner a fait partie du bilan pratiqué en pré-opératoire pour stadifier la tumeur. Deux patients pour lesquels l'injection de produit de contraste était contre-indiquée ont eu une IRM. Une uretéroscopie a été réalisée en cas de doute diagnostique lorsque l'imagerie n'était pas formelle, pour 7 patients. Elles ont été accompagnées de biopsies chez 5 patients. Une cytologie urinaire sur urines vésicales a été réalisée chez 17 patients et sur urines pyéliques chez 6 patients.

Données opératoires

Dans le groupe 1, la voie d'abord pour le temps de néphrectomie a été essentiellement la lomboscopie : 89,5% des procédures. La libération de l'uretère distal a été réalisée par abord chirurgical direct chez 78,9% des patients (voie iliaque éventuellement précédée d'une désinsertion endoscopique de l'orifice uretéral) et par désinsertion endoscopique de l'orifice uretéral suivie d'un stripping de l'uretère distal chez 10,5% des patients (Tableau II).

Dans le groupe 2, la voie d'abord pour le temps de néphrectomie a été essentiellement la lombotomie : 84,2% des procédures. La libération de l'uretère distal a été réalisée par abord chirurgical direct chez 73,7% des patients et par désinsertion endoscopique de l'orifice uretéral suivie d'un stripping de l'uretère distal chez 26,3% des patients (Tableau II).

Une chimiothérapie adjuvante a été réalisée chez 5 patients du groupe 1 (26,3%) et 4 patients du groupe 2 (21,1%). Les 2 groupes n'ont pas présenté de différence de traitement adjuvant statistiquement significative (p=0,9999).

Données anatomo-pathologiques

Les données anatomo-pathologiques ont été comparables dans les deux groupes en ce qui concerne la localisation de la tumeur principale, le nombre de tumeurs, le stade TNM, le grade, la présence de CIS et d'embols tumoraux (Tableau III).

Résultats carcinologiques

Nous avons étudié les survies globale et spécifique ainsi que les différentes survies sans récidive (locale, controlatérale, vésicale et métastatique). La récidive locale a été définie comme une récidive du lit tumoral (loge de néphrectomie ou trajet de l'uretérectomie) ou une récidive ganglionnaire régionale. La récidive controlatérale a été définie comme l'apparition d'une tumeur urothéliale sur le haut appareil controlatéral après la chirurgie. La récidive vésicale a été définie comme toute tumeur vésicale diagnostiquée après la chirurgie. Enfin, 1'évolution métastatique a été définie comme l'apparition d'une métastase chez un patient non métastatique au diagnostic.

Analyse statistique

Toutes les informations ont été incluses dans une base de données de type ACCESS 2000 puis analysées statistiquement par le logiciel STATVIEW 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi-2 et les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatifs pour un p<0,05. La survie globale et la survie sans récidive ont été calculées selon le modèle de Kaplan-Meier, les comparaisons statistiques des survies des deux groupes ont été calculées selon le modèle de Log-Rank.

Résultats

La durée de suivi médian de l'ensemble de la population a été de 24 mois avec des extrêmes de 3 à 77. il a été pour le groupe 1 de 17 mois avec des extrêmes de 3 à 65 et pour le groupe 2 de 24 mois avec des extrêmes de 3 à 77). Il n'existe pas de différence statistiquement significative de durée du suivi entre les 2 groupes (p=0,2189).

Survie globale et survie spécifique

Sur l'ensemble de notre population, 5 patients du groupe 1 (26,3%) et 4 patients du groupe 2 (21,1%) sont décédés, tous des suites de leur tumeur urothéliale. Les survies globale et spécifique ont été de 75,6% à 2 ans et de 56,7% à 5 ans pour le groupe 1 et de 86,2% à 2 ans et de 67,0% à 5 ans pour le groupe 2. Aucune différence significative de survie globale et spécifique n'a été mise en évidence entre les 2 groupes (p=0,5339) (Figure 1).

Récidive locale

Une récidive locale a été observée chez 2 patients du groupe 1 (10,5%) et 4 patients du groupe 2 (21,1%). Aucune récidive sur orifice de trocart n'a été retrouvée. La survie sans récidive locale a été de 92,9% à 2 ans pour le groupe 1 et de 72,7% à 2 ans pour le groupe 2. Aucune différence significative de survie sans récidive locale n'a été mise en évidence entre les 2 groupes (p=0,4503) (Figure 1).

Récidive controlatérale

Aucun patient n'a présenté de récidive controlatérale sur la durée d'observation.

Récidive vésicale

Une récidive vésicale a été observée chez 7 patients du groupe 1 (36,8%) et 7 patients du groupe 2 (36,8%). La survie sans récidive vésicale a été de 55,1% à 2 ans pour le groupe 1 et de 49,5% à 2 ans pour le groupe 2. Aucune différence significative de survie sans récidive vésicale n'a été mise en évidence entre les 2 groupes (p=0,8224) (Figure 1).

Evolution métastatique

Une évolution métastatique a été observée chez 2 patients du groupe 1 (11,8%) et 2 patients du groupe 2 (11,1%) qui n'étaient pas métastatiques lors de la chirurgie. La survie sans récidive métastatique a été de 86,7% à 2 ans pour le groupe 1 et de 85,2% à 2 ans pour le groupe 2. Aucune différence significative de survie sans récidive métastatique n'a été mise en évidence entre les 2 groupes (p=0,8932) (Figure 1).

Durée opératoire et d'hospitalisation

La durée opératoire moyenne a été pour le groupe 1 de 234 minutes avec des extrêmes de 165 à 386 (médiane 210) et a été pour le groupe 2 de 248 minutes avec des extrêmes de 134 à 374 (médiane 240). Les 2 groupes n'ont pas présenté de différence de durée opératoire statistiquement significative (p=0,4387).

La durée d'hospitalisation moyenne a été pour le groupe 1 de 9 jours avec des extrêmes de 7 à 17 (médiane 8) et a été pour le groupe 2 de 11 jours avec des extrêmes de 6 à 24 (médiane 10). Les 2 groupes n'ont pas présenté de différence de durée d'hospitalisation statistiquement significative (p=0,1341).

Tableau I : Caractéristiques des 2 populations.
Tableau II : Voies d'abord des néphro-uretérectomies.
Tableau III : Données anatomo-pathologiques
Figure 1 : Courbes de survie selon Kaplan-Meier.

Discussion

Dans cette série de 38 patients, les résultats carcinologiques (survie globale et récidives) de la néphro-uretérectomie totale laparoscopique pour TVES ont été comparables à ceux de la voie chirurgicale ouverte sur une période de suivi moyen de 27 mois.

La néphro-uretérectomie totale est le traitement de référence des TVES. Elle est justifiée par le haut risque de récidive sur l'uretère restant (16 à 58%), la fréquence des formes multifocales (27 à 36%) et la faible incidence des formes bilatérales (2 à 8%) [1]. Sa morbidité n'est pas négligeable car elle demande en général deux incisions. C'est pour limiter cette morbidité que de nombreuses techniques ont été développées dont la voie laparoscopique. Celle-ci a aujourd'hui démontré son intérêt puisqu'il est établi qu'elle présente l'avantage de douleurs post-opératoires moindres, d'une reprise de l'alimentation plus rapide ainsi que de durées d'hospitalisation et de convalescence écourtées, avec des taux de complications qui ont été identiques à ceux de la voie chirurgicale ouverte [3-8]. Contrairement aux autres séries, nous n'avons pour notre part pas trouvé d'allongement significatif de la durée opératoire, mais la durée d'hospitalisation n'a pas été non plus significativement différente.

L'enjeu actuel est de valider la néphro-uretérectomie laparoscopique en terme de résultat carcinologique dans l'indication du traitement des TVES. C'est ce que nous avons cherché à évaluer dans cette série sans s'attacher à mettre en avant les bénéfices attendus de la voie laparoscopique : nous n'avons pas trouvé de différence significative de survie globale et spécifique à 5 ans entre la voie laparoscopique et à la voie ouverte. De la même façon, il n'est pas apparu de risque plus élevé de récidive, en particulier de récidive locale et métastatique. Les résultats carcinologiques des deux voies d'abord ont donc été comparables sur cette période de suivi moyen de 2 ans. Les différentes séries retrouvent cette équivalence de survie et de récidive entre les deux voies d'abord, avec un suivi moyen de 2 à 3 ans [3-14]. Seule l'étude récente de Bariol a un suivi moyen intéressant de 8 ans, et montre également une équivalence de survie entre les deux voies d'abord [13].

Malgré tout, la responsabilité possible de la laparoscopie dans la dissémination de cellules tumorales par l'insufflation a été mise en avant : des localisations métastatiques inhabituelles précoces ou sur orifice de trocart ont été décrites après néphro-uretérectomie laparoscopique [6, 15-17]. Les facteurs incriminés favorisant les métastases sur orifice de trocart sont les tumeurs localement avancées (pT3, N+) pour lesquelles on préfère aujourd'hui contre-indiquer la laparoscopie. L'extraction de la pièce opératoire sans sac, ou la rupture du sac lors de l'extraction sont également des facteurs reconnus de récidive sur orifice de trocart [6]. De la même manière que la voie chirurgicale ouverte, la laparoscopie doit respecter les principes carcinologiques propres aux TVES, le respect de la voie excrétrice étant fondamental. L'exérèse de la pièce doit se faire monobloc. La dissection et la manipulation de la pièce doivent être soigneuses pour éviter toute brèche accidentelle, et l'exérèse de la collerette vésicale doit se faire sous couvert d'une ligature uretérale préalable.

En ce qui concerne la libération de l'uretère distal, le type d'abord est très discuté et reste non évalué [5, 14, 18, 19]. La désinsertion endoscopique de l'orifice uretéral, éventuellement suivie d'un stripping de l'uretère distal a été proposée et semble responsable d'un plus fort taux de récidive, en particulier de récidive locale. Certains préconisent une libération laparoscopique de l'uretère distal, techniquement plus difficile si l'on veut retirer une collerette vésicale satisfaisante. Klingler recommande un abord chirurgical de l'uretère distal associé à un abord laparoscopique du rein, ce double abord apportant les mêmes résultats carcinologiques que la voie ouverte en offrant une sécurité en terme de risque d'essaimage de cellules tumorales [12]. Nous partageons ce point de vue, d'autant plus qu'un abord incisionnel reste de toute façon nécessaire pour l'extraction de la pièce opératoire, et permet la réalisation dans de bonnes conditions d'une collerette vésicale. Dans notre série, les techniques ont été très différentes, mais aujourd'hui le geste est bien codifié et comprend un temps de néphrectomie lomboscopique associé à un abord iliaque.

L'abord laparoscopique n'est pas la seule alternative pour diminuer la morbidité du traitement des TVES. Les traitements conservateurs trouvent aujourd'hui leur place pour les tumeurs de bas stade et bas grade [20], en particulier en cas de rein unique anatomique ou fonctionnel, d'insuffisance rénale ou de tumeur bilatérale, situations où la néphro-uretérectomie conduirait irrémédiablement à la dialyse définitive. Ceux-ci comprennent les uretérectomies segmentaires et les traitements endoscopiques rendus possible par le développement de l'uretéroscopie souple et du laser.

Conclusion

Nous avons rapporté nos résultats d'une étude rétrospective portant sur 38 patients opérés d'une néphro-uretérectomie totale pour TVES et comparant les résultats carcinologiques de la voie laparoscopique à ceux de la voie ouverte.

Si la néphro-uretérectomie laparoscopique présente l'intérêt des techniques "mini-invasives", notamment en terme de durée d'hospitalisation et de convalescence, nous n'avons pas trouvé de différence de résultat carcinologique avec la voie chirurgicale ouverte, que ce soit en terme de survie globale et de survie sans récidive, sur une durée moyenne de suivi de 27 mois. Si ces résultats semblent prometteurs, le recul est encore insuffisant pour une validation carcinologique définitive, et doit écarter les tumeurs localement avancées (pT3 N+) pour lesquelles il semble exister un risque métastatique supplémentaire.

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