Relation entre l'atteinte neurologique et les troubles du bas appareilurinaire et les symptômes chez les patients atteints de sclérose en plaque

12 septembre 2003

Mots clés : Sclérose en plaque, atteinte neurologique, dysfonction du bas appareil urinaire, symptômes mictionnels.
Auteurs : ZACHOVAL R., PALASCAK P., URBAN M., ZALESKY M., HERACEK J., LUKES M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 246-251
Objectif: Etablir une relation entre les différents types et degrés d'atteinte neurologique et les dysfonctions du bas appareil urinaire et leurs symptômes chez les patients atteints de sclérose en plaque. Patients et Méthodes: L'étude a porté sur 84 patients atteints de sclérose en plaque d'un âge moyen de 42,1 ans chez qui l'atteinte des fonction neurologique et urologique a été évaluée. L'atteinte neurologique a été évaluée avec le score Expanded Disability Status Scale (EDSS) ; les dysfonctions de l'appareil urinaire ont été diagnostiquées par des examens urodynamiques et les symptômes du bas appareil urinaire évalués par un questionnaire mictionnel.
Résultats :
1. relation entre l'atteinte neurologique et les troubles du bas appareil urinaire : l'hyper reflexie vésicale dépend du degré d'atteinte du système pyramidal, et la présence d'un dyssynergie vésico-sphinctérienne dépend de l'invalidité globale et du degré d'atteinte du système pyramidal.
2. relation entre les dysfonctions du bas appareil urinaire et les symptômes mictionnels : les symptômes obstructifs dépendent de la présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne, les symptômes irritatifs dépendent à la fois de l'hyper reflexie vésicale et de la dyssynergie vésico-sphinctérienne.
3. Une relation entre l'atteinte neurologique et les symptômes mictionnels n'a pas été établie.
Conclusion : Une relation entre l'atteinte neurologique, les dysfonctions du bas appareil urinaire et leurs symptômes a été trouvée. Sur ces bases, il est possible de simplifier l'approche diagnostic et thérapeutique pour certains patients.

La sclérose en plaque est la plus fréquente des maladies neurologiques invalidantes chez les patients entre 25 et 40 ans. Le mécanisme anatomopathologique est une atteinte de la substance blanche myélinisée à différents niveaux du cerveau ou de la moelle spinale responsable de différents tableaux neurologiques. Plus de 80% des patients atteints de sclérose en plaque souffrent de symptômes urinaires et chez ceux qui ont plus de dix ans de maladie, la symptomatologie urologique a été retrouvée dans 96% des cas [1]. La sclérose en plaque est responsable d'un grand nombre de symptômes mictionnels résultant de dysfonctions du bas appareil urinaire. Ces symptômes sont souvent la cause d'un limitation dans la vie privée et professionnelle de ces patients et se voit responsable de frustrations.

Différents types et degrés d'atteinte neurologique et les degrés d'invalidité globale des patients atteints de sclérose en plaque peuvent être reliés à un certain type de dysfonctions du bas appareil urinaire et de leurs symptômes cliniques. Selon nos hypothèses, la présence fréquente d'atteinte du système nerveux central et de dysfonctions du bas appareil urinaire n'est pas une coincidence dans cette maladie. Dans quelques cas, une relation causale entre eux joue un rôle important.

L'objectif de ce travail était d'établir un dépistage pour les symptômes du bas appareil urinaire chez les patients atteints de sclérose en plaque et d'établir une relation entre ces symptômes, les dysfonctions diagnostiquées objectivement du bas appareil urinaire et l'atteinte neurologique.

PATIENTS ET MÉTHODES

L'étude portait sur 84 patients atteints de sclérose en plaque avec un âge moyen de 42,1 ans (21 à 69 ans). 28 hommes et 56 femmes étaient concernés. Chez tous les patients, la sclérose en plaque avait été diagnostiquée en utilisant les méthodes diagnostiques neurologiques, avec une apparition moyenne de la maladie de 11.1 ans (3 mois à 35 ans). Tous les patients avaient été envoyés pour un examen neurologique en raison des symptômes mictionnels.

En utilisant des examens neurologiques et urologiques, les caractéristiques de ce groupe de patients ont été établis. Le groupe a été divisé en sous groupe selon le type des dysfonctions du bas appareil urinaire diagnostiquées par un examen uro-dynamique (Tableau I).

Puis des corrélations entre ces sous-groupes ont été établies en fonction de l'atteinte neurologique, des dysfonctions du bas appareil urinaire et des symptômes mictionnels. D'autres corrélations ont été établies en comparant des paramètres chez les hommes et chez les femmes. Cependant les sous-groupes selon le sexe étaient trop petits pour accepter une évaluation statistique valide.

Examen neurologique

L'état neurologique des patients envoyés pour un examen urologique a été établi par un neurologue à l'aide d'une échelle standardisée internationale pour les patients atteints de sclérose en plaque. L'invalidité globale des patients a été classée suivant l'échelle EDSS incluant les échelles de toutes les fonctions neurologiques (fonctions pyramidale, cérébelleuse, du tronc cérébral, sensorielle, sphinctérienne, visuelle et mentales).

Examen uro-dynamique

Pour avoir une donnée objective concernant la fonction du bas appareil urinaire, tous les patients ont subi un examen urodynamique suivant les règles recommandées par l'ICS et les paramètres suivants ont été recherchés : débitmétrie avec électromyographie (Qmax, Qmoyen, Volume, présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne), remplissage (compliance, capacité maximum, pression maximale, résidu mictionnel) et cystomanométrie d'évacuation (à l'exclusion des obstructions anatomiques), profil de pression urétrale (PCMU).

Evaluation subjective des symptômes mictionnels

La nature et l'intensité des symptômes mictionnels ont été reconnues en utilisant un questionnaire international standardisé pour les symptômes mictionnels (questionnaire IPSS). Les symptômes obstructifs (sensation de miction incomplète, miction en deux temps, faiblesse du jet, poussée abdominale) et les symptômes irritatifs (pollakiurie, nocturie et impériosités) ont été évalués subjectivement par les patients suivant leur gravité utilisant un score de 0/5 (0 = aucune gêne ; 5 gêne maximum). Actuellement, il n'y a pas de questionnaire standardisé accepté de symptomatologie mictionnelle pour les patients diagnostiqués avec des troubles neurogènes du bas appareil urinaire et en particulier chez les patients porteurs de sclérose en plaque. Toutefois, nous avons utilisé pour notre évaluation un autre questionnaire standardisé accepté sachant qu'il avait été conçu pour des patients avec une autre maladie.

Tous les patients subirent un examen cytobactériologique des urines. Si une infection urinaire était établie, l'infection était d'abord traitée et c'est seulement après traitement que les patients étaient inclus dans l'étude.

ÉVALUATION STATISTIQUE

Pour l'évaluation des caractéristiques des patients, un programme statistique standard Epi info, version 6 était utilisé. Pour traiter les données, les techniques statistiques habituelles ont été utilisées selon le type des données obtenues. Les données catégorielles ont été évaluées par le moyen du test Chi carré pour la table de contingence ou le test Chi carré pour les tendances linéaires. Pour l'évaluation des données continues le test T de signification de différences entre les valeurs des paramètres quantitatifs a été utilisé. Pour l'évaluation de la relation mutuelle entre deux variables continues, une droite de régression linéaire a été utilisée. Pour tous les calculs, un degré de signification au niveau de 5% a été retenu.

RÉSULTATS

Relation entre l'atteinte neurologique et les symptômes urinaires

Une relation positive entre le score EDSS, le score des fonctions pyramidales, cérébelleuse et sphinctérienne et les symptômes mictionnels a été retrouvée. Cependant, ces relations n'étaient pas significatives (Tableau II).

Relation entre l'atteinte neurologique et les dysfonctions du bas appareil urinaire

En évaluant la relation entre les paramètres neurologiques et urodynamiques, plusieurs faits significatifs ont été trouvés. La présence d'une hyper-reflexie vésicale était reliée à la sévérité de l'atteinte de la fonction pyramidale, la présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne était reliée au degré d'invalidité générale et à l'atteinte de la fonction pyramidale. La présence d'un résidu vésical post mictionnel important était reliée au degré d'atteinte de tous les systèmes fonctionnels à l'exclusion de la fonction sensorielle (Tableau III).

Relation entre les dysfonctions du bas appareil urinaire et les symptômes mictionnels

La fréquence de tous les symptômes obstructifs était significativement liée à la présence d'une synergie vésico-sphinctérienne et à un important résidu post mictionnel. Les symptômes obstructifs étaient le plus souvent retrouvés chez les patients avec une hyper-reflexie vésicale. Cependant, cette donnée peut être expliquée probablement par coincidence élevée d'hyper-réflexie vésicale et de dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Les symptômes irritatifs n'ont pas montré de lien significatif avec les dysfonctions du bas appareil urinaire. La pollakiurie nocturne a été rapporté plus souvent chez les patients avec une hyper-reflexie vésicale (Tableau IV).

INFECTIONS URINAIRES

L'infection urinaire était absente chez 76% des patients, chez 21.6% des patients une infection urinaire intermittente a été retrouvée (Tableau V) et chez 2.4% des patients une infection urinaire persistante était présente (à Escherichia Coli ou à Proteus Mirabilis).

L'infection urinaire de nos patients était retrouvée également chez les hommes ou les femmes.

COMMENTAIRES

Peu d'auteurs ont étudié l'association entre l'atteinte neurologique et les symptômes mictionnels chez les patients atteints de sclérose en plaque. Quelques uns suggèrent que la sévérité des symptômes mictionnels dépend du degré d'atteinte des fonctions neurologiques. Selon ces auteurs la survenue de pollakiurie, pollakiurie nocturne, impériosités et incontinence urinaire par impériosités dépend de l'invalidité globale et du degré d'atteinte système pyramidal et sensoriel des membres inférieurs [2-5, 12, 17] et de l'atteinte du système cérébelleux [2, 8]. Mais par ailleurs, d'autres auteurs n'ont pas établis de relation entre le degré d'atteinte neurologique et les symptômes mictionnels [6, 10, 14], ce qui correspond à nos propres données.

En comparant les paramètres neurologiques et les symptômes mictionnels, aucune relation significative n'a été retrouvée chez nos patients. A partir de ce que l'on sait des caractéristiques qualitatives et quantitatives des affections du système nerveux, nous n'avons pas été capables de prédire quels symptômes mictionnels apparaîtraient chez un type de patient en particulier, comme nous n'avons pas été capables de prédire le caractère d'une affection neurologique basée sur les caractéristiques connues des symptômes mictionnels.

Plusieurs études ont étudié le lien entre l'atteinte neurologique et les dysfonctions du tractus urinaire. Cependant, leurs conclusions ne sont pas convaincantes. Quelques auteurs ont trouvé une corrélation entre la reflexie vésicale et l'invalidité globale ou l'atteinte du système pyramidal [3, 8, 13], entre l'hyper-réflexie vésicale et l'atteinte du système pyramidal [2, 3] et entre la dyssynergie vésico-sphinctérienne et l'atteinte du système pyramidal [4, 10], alors que d'autres s'opposent à cette donnée [13]. En évaluant le lien entre les paramètres neurologiques et l'urodynamique chez nos patients plusieurs relations significatives ont été trouvées. La survenue d'une hyper-reflexie vésicale est reliée à l'atteinte du système pyramidal, la survenue d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne est reliée au degré global d'invalidité et à l'atteinte du système pyramidal. La présence d'un résidu post mictionnel important est relié au degré d'atteinte de toutes les fonctions du système nerveux à l'exclusion des fonctions sensorielles. Ces données suggèrent que les patients à risque en tenant compte de la morbidité urologique (présence d'une hyper-reflexie vésicale et/ou d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne et/ou d'un résidu important) sont les patients avec un plus haut degré d'atteinte du système pyramidal. Chez ces patients, on peut s'attendre à une atteinte du haut et du bas appareil urinaire aussi bien qu'à des infections urinaires.

Quelques auteurs ont étudié les relations entre les symptômes mictionnels et les dysfonctions du bas appareil urinaire pour essayer de prévoir le type de dysfonctions du bas appareil urinaire chez les patients présentant différents symptômes mictionnels. Si cette hypothèse était vérifiée, il serait possible de traiter les traiter les patients de façon empirique sans réaliser d'examen uro-dynamique [15]. Des auteurs suggèrent que les symptômes irritatifs sont plus souvent associés avec une hyper-reflexie vésicale et les symptômes obstructifs avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne [3, 5, 8] alors que d'autres s'opposent à cette conclusion en disant que les dysfonctions du bas appareil urinaire chez les patients atteints de sclérose en plaque sont souvent mixtes et qu'il n'est pas possible de se servir des symptômes mictionnels comme base pour le diagnostic de ce type de dysfonctions [6, 7, 9, 17, 11, 13]. Nos résultats suggèrent que la présence et le degré des symptômes obstructifs sont reliés de façon significative avec la survenue d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne et un résidu post mictionnel important alors que les symptômes obstructifs modérés sont associés avec une survenue plus grande d'une activité normale du sphincter. Des symptômes irritatifs ne montrent pas un lien stable avec les paramètres uro-dynamiques néanmoins une relation significative a été établie : la pollakiurie nocturne est plus fréquente chez le patient avec une hyper-reflexie du détrusor. La présence de symptômes irritatifs chez nos patients était associée avec la probabilité d'une hyper-reflexie vésicale mais aussi avec un résidu post mictionnel significatif principalement dû à une dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Quoiqu'il ne soit pas recommandé aujourd'hui de traiter les symptômes mictionnels chez les patients avec une sclérose en plaque empiriquement mais uniquement basé sur le résultat d'une étude urodynamique [16], les conclusions suivantes peuvent être tirées de nos données : les patients avec les symptômes obstructifs sont plus souvent enclins à avoir une dysfonction d'évacuation et devraient être traités empiriquement dans le cas d'un suivi soigneux, spécialement le résidu post mictionnel. D'un autre côté, les patients avec les symptômes irritatifs sont plus souvent enclins à avoir à la fois des troubles de vidange et de stockage ou les deux. Dans ces cas, il est nécessaire de réaliser un examen urodynamique pour quantifier le traitement le plus adapté.

Ces résultats vont dans le sens de nos hypothèses basées sur le fait que différents types et degré d'atteintes neurologiques aussi bien que les degrés d'invalidité globale des patients atteints de sclérose en plaque et reliés avec certain type de dysfonction du bas appareil urinaire. Aussi une relation entre les symptômes mictionnels et les dysfonctions du bas appareil urinaire ont été établies. En raison de la nature de la maladie, les examens urodynamiques doivent faire partie intégrante de l'examen de tout patient atteint de sclérose en plaque. Cependant nos résultats suggèrent que pour certains patients la démarche diagnostique doit être simplifiée. Notre suggestion de démarche diagnostique et thérapeutique pour les patients atteints de sclérose en plaque est basée sur ces données. Chez les patients avec des symptômes obstructifs plus marqués, une démarche diagnostique de base peut être limitée à une débitmétrie et une électromyographie et à la mesure du résidu post mictionnel. Si un diagnostic de dyssynergie vésico-sphinctérienne est confirmé, il est possible d'appliquer des méthodes thérapeutiques améliorant la fonction de vidange du bas appareil urinaire. Chez les patients qui souffrent de symptômes irritatifs sérieux ou qui ont une symptomatologie mixte, il est nécessaire de réaliser un examen urodynamique complet et de démarrer un traitement spécifique de la dysfonction retrouvée.

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