Réimplantation balanique après accident de circoncision

10 décembre 2005

Mots clés : Circoncision, Amputation, complication, pénis.
Auteurs : ESSID A., HAMZAOUI M., SAHLI S., HOUISSA T
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 745-747
Introduction: La circoncision, intervention la plus couramment pratiquée chez le garçon, est réalisée par différents protagonistes. Elle est responsable d'un nombre considérable de complications, documentées ou non. Observation: Nous rapportons une observation d'amputation traumatique du gland survenue de façon accidentelle au cours d'une circoncision rituelle pratiquée par un infirmier sur un garçon âgé de 5 ans. Une réimplantation du gland est réalisée avec succès.
A la lumière de cette observation et de la littérature nous décrivons les moyens de traitement et de prévention de ce type de lésions.
Conclusion : La circoncision n'est pas une intervention complètement bénigne. Les lésions iatrogènes sont fréquentes mais rarement graves. Le meilleur traitement est la prévention qui nécessite l'éducation de la population sur l'intérêt de la médicalisation de la circoncision.



A l'heure où la circoncision représente l'intervention chirurgicale la plus réalisée au monde [1, 4, 10], il n'existe pas encore de consensus sur l'endroit ou sur la nécessité de sa réalisation. Une réduction des risques de cancer du pénis et des maladies sexuellement transmissibles sont les bénéfices les plus cités [5, 7, 8, 10]. Cependant les complications de la circoncision peuvent parfois être plus lourdes que ses bénéfices [5-7, 9, 10]. L'hémorragie primaire est la plus fréquente (50%) alors que l'infection, la sténose du méat, la circoncision incomplète, l'oedème du pénis, les plaies du gland, l'hypospadias iatrogène et les lésions urétrales sont retrouvés à des taux variables.

Dans les pays développés [8], le taux de complications varie de 2 à 5%. Ce taux est plus élevé dans les pays en voie de développement [11] et peut atteindre jusqu'à 85% quand le geste est réalisé par des circonciseurs traditionnels. Nous rapportons une observation d'amputation traumatique partielle de la verge suite à une circoncision rituelle.

Observation

Un garçon âgé de 5 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a été hospitalisé en urgence pour une amputation du gland survenue au cours d'une circoncision réalisée par un infirmier à la retraite. "L'opérateur" commence par libérer les adhérences balano-préputiales puis à l'aide de deux pinces Kelly, tire sur le prépuce et le sectionne en utilisant simplement le pouce.

Figure 1 : Prépuce et gland excisés.

La section complète du gland a été immédiatement reconnue. Le gland et le prépuce excisés (Figure 1) ont été placés dans un flacon de sérum physiologique stérile. La durée écoulée entre l'amputation et l'intervention réparatrice est de 150 minutes.

L'examen per-opératoire a révélé un pénis de vitalité conservée avec un saignement actif au niveau de la tranche de section qui est plane et à bords nets. Celle-ci n'a conservé que deux millimètres du gland. Aucune hémostase n'a été réalisée. Le gland et le prépuce amputés ont été lavés au sérum physiologique tiède puis séparés. La reconstruction a été réalisée par rattachement du gland avec anastomose en 3 plans: l'urètre sur une sonde tutrice type Bruzière charrière 10 par des points séparés au PDS 7/0, le corps spongieux par des points séparés au PDS 6/0 et enfin la couche périphérique de tissu érectile par des points séparées au PDS 5/0. Une cystostomie par cathéter sus pubien a été posée en fin d'intervention. L'immobilisation a été obtenue par un pansement non compressif. Les soins post opératoires ont consisté en une analgésie à base de propacétamol chlorhydrate, une antibiothérapie parentérale associant l'amoxicilline-acide clavulanique et l'amikacine pendant 14 jours et une application locale de pommade d'acide fucidique 2 fois par jour. Le pansement a été changé au 6ème jour montrant un gland de coloration rose et de vitalité conservée. Une croûte noirâtre superficielle intéressant les 2/3 supérieurs du gland est apparue au 9ème jour et a chuté spontanément au 35ème jour. Le tube urétral a été enlevé après 21 jours et la cystostomie 24 heures après. A 11 mois post opératoire, le tissu glandulaire greffé se contracte moyennement mais l'aspect cosmétique est excellent ainsi que l'aspect fonctionnel avec une miction normale par un méat apical (Figure 2).

Figure 2 : A 11 mois de la reconstruction : miction correcte avec un bon aspect cosmétique du gland.

Discussion

L'amputation du pénis est un accident rare. La plupart des cas rapportés sont post-traumatiques par automutilation chez des adultes psychotiques ou comme acte de vengeance [11]. Dans les pays d'Afrique du Nord, ce type d'accident touche essentiellement l'enfant au cours d'une circoncision. En effet, la circoncision est encore réalisée à domicile comme rituel religieux chez le garçon avant la puberté par des personnes sans compétence médicale (coiffeur, guérisseur traditionnel, personnel de santé paramédical, ...).

L'excision du gland n'est pas habituelle et seuls quelques cas réparés avec succès sont publiés [3, 4, 9, 11]. Elle doit être traitée selon les principes standards de greffe de la chirurgie reconstructrice [3, 11]. Le tissu amputé est au mieux transporté dans un flacon stérile refroidi sans contact direct avec la glace qui peut ischémier les tissus.

Lorsque la partie amputée est de bonne qualité, la réimplantation du tissu amputé doit être la première ligne du traitement, réalisée au mieux sous une technique micro-vasculaire. Elle permet la restitution des aspects fonctionnel et cosmétique de l'organe. Des réimplantations avec succès ont été rapportées 18 heures après l'accident [11].

La réimplantation de la verge sans anastomose microchirurgicale est possible mais pourvoyeuse de séquelles (nécrose cutanée, sténose urétrale, ...). Le débridement per-opératoire assure une néo-vascularisation. Pour plus de facilité, l'intervention commence par l'anastomose urétrale sur sonde tutrice utilisant un fil monofilament à résorption lente 5/0 ou 6/0. L'anastomose du corps spongieux va assurer la stabilité du champ opératoire et permettre la réalisation des autres sutures sans tension.

La préservation du maximum de peau de la verge, notamment au niveau du prépuce est importante pour une éventuelle greffe ultérieure ( lambeau de recouvrement).

Les greffes de peau libre représentent le traitement de choix afin d'obtenir le minimum de cicatrice rétractile.

L'immobilisation post opératoire est importante pour permettre l'imbibition du tissu greffé sans microtraumatismes.

Si la prise en charge est tardive, ou si la partie sectionnée est de mauvaise qualité, on se contente de refermer les corps caverneux et de réaliser un néo-méat urétral de façon à permettre au patient d'uriner dans les meilleures conditions possibles. En cas d'amputation isolée du gland, un remplacement par greffe de muqueuse libre est envisageable, utilisant surtout la muqueuse buccale [8]. Ce n'est que lors de l'échec ou de l'impossibilité de cette technique qu'on sera amené à tenter une phalloplastie des corps caverneux désinsérer des branches ischio-pubiennes [6] ou plus rarement à une transformation au sexe féminin.

La durée du tuteur urétral doit être suffisante, habituellement entre 20 et 30 jours, pour assurer une bonne prise du tissu greffé. Le tissu glandulaire distal est bien vascularisé et la prise de greffe est habituelle. Vu l'apport sanguin relativement pauvre des tissus amputés, l'antibiothérapie est indiquée pour prévenir l'infection [3]. La sténose urétrale constitue la complication post-opératoire la plus fréquente nécessitant des dilatations ou une révision.

Bien que les rapports sur les amputations iatrogènes partielles ou totales de la verge secondaire à la circoncision sont minimes dans la littérature à cause de leurs implications médico-légales [9], Duckett [2] signale que la majorité des urologues pédiatres ont rencontré des cas similaires. Comme l'opinion de la population considère la circoncision comme une intervention mineure, la documentation de telles lésions, certes rares, peut être utile dans la prévention. Ceci est spécialement important dans les pays où la circoncision est habituellement réalisée par des praticiens traditionnels non qualifiés, où les complications ne sont pas toujours rapportées et le suivi non réalisé. Il est admis que l'aspect le plus important de toute circoncision est sa sécurité et que sa morbidité doit être maintenue au minimum.

Ce type de lésion peut être évité par une traction correcte sur le prépuce, la mise d'un clamp au dessus du gland préalablement repéré et coincé par le pouce au dessus du gland.

Ainsi la circoncision, même pour des raisons religieuses, doit être réalisée par un chirurgien afin de prévenir ce type d'accident.

Conclusion

La circoncision n'est pas un geste chirurgical totalement anodin. Bien qu'elles soient rarement graves, les lésions iatrogènes restent assez fréquentes. Le meilleur traitement est préventif et est basé sur la sensibilisation de la population quant à l'intérêt de la médicalisation de la circoncision.

Références

1. Atikeler M.K., Onur R., Gecit I., Senol F.A., Cobanoglu B. : Increased morbidity after circumcision from a hidden complication. B.J.U. Int., 2001 ; 88 : 938-940.

2. Duckett J.W. : A temperate approach to neonatal circumcision. Urology, 1995 ; 46 : 771.

3. Gluckman G.R., Stoller M.L., Jacobs M.M., Kogan B.A. : Newborn penile glans amputation during circumcision and successful reattachement. J. Urol., 1995 ; 153 : 778-779.

4. Mahomed A., Ogston K. : Gomco circumcision. J. Pediatr. Surg., 2002; 37 : 683.

5. Niku S.D., Stock J.A., Kaplan G.W. : Neonatal circumcision. Urol. Clin. North. Am., 1995 ; 22 : 57-65.

6. Ochoa B. : Trauma of the external genitalia in children : amputation of the penis and emasculation. J. Urol., 1998 ; 160 : 1116-1119.

7. Rizvi S.A.H., Naqvi S.A.A., Hussain M., Hasan A.S. : Religious circumcision: a muslim view. B.J.U. Int., 1999 ; 83 : 13-16.

8. Ruffion A., Azam P., Leriche A. : Reconstruction de la verge. In : Encycl. Méd. Chir. ( Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales-Chirurgie plastique reconstructrice et esthetique, 45-686, Techniques chirurgicales- Urologie, 2003, 41-478.

9. Sherman J., Borer J., Horwitz M., Glassberg K.I. : Re : circumcision : Successful glanular reconstruction and survival following traumatic amputation. J. Urol., 1996 ; 156 : 842-844.

10. Sotolongo J.R., Hoffman S., Gribetz M.E. : Penile denudation injuries after circumcision. J. Urol., 1984 ; 20 : 102-103.

11. Yilmaz A. F., Sarikaya S., Yildiz S., Buyukalpelli R. : Rare complication of circumcision : penile amputation and reattachement. Eur. Urol., 1993 ; 23 : 423-424.