Recommandations pour l’évaluation et la prise en charge de la maladie de Lapeyronie : rapport du comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’AFU

04 juin 2021

Auteurs : L. Ferretti, F.-X. Madec, W. Akakpo, C. Methorst, D. Carnicelli, J.-E. Terrier, N. Morel Journel, S. Beley, J.-P. Graziana, F. Marcelli, V. Hupertan, R. Yiou, K. Ben-Naoum, L. Savareux, E. Huyghe, A. Faix
Référence : Prog Urol, 2021, 8, 31, 477-494
Introduction

La maladie de Lapeyronie est un motif fréquent de consultation en urologie, dont le traitement reste sujet à de nombreuses controverses. Elle n’a fait l’objet d’aucune recommandation française jusqu’à présent. Le Comité d’Andrologie et de Médecine Sexuelle de l’Association Française d’Urologie propose donc une série de recommandations basées sur les preuves.

Matériels et méthodes

Ces recommandations sont réalisées selon la méthode ADAPTE, en se basant sur les recommandations européennes (EAU, ESSM), américaines (AUA, ISSM) et canadiennes (CAU), en intégrant les spécificités françaises en raison de la disponibilité des traitements, et une mise à jour de la bibliographie récente.

Résultats

L’évaluation de la maladie est clinique. Les patients présentant une gêne fonctionnelle ou un retentissement psychologique important peuvent se voir proposer un traitement. Les bénéfices et inconvénients de chaque traitement devront être explicités au patient. Concernant les traitements non chirurgicaux, aucun traitement disponible n’a l’autorisation de mise sur le marché en France. La vitamine E n’est pas recommandée. Des traitements à visée antalgiques (oraux ou ondes de choc de faible intensité) ou pro-érectiles peuvent être proposée selon le besoin, ainsi qu’une thérapie par traction. En raison de l’indisponibilité des injections de collagénase, les injections de vérapamil peuvent être proposées. Les traitements chirurgicaux sont à considérer en phase stabilisée de la maladie, et consistent en la réalisation d’une plicature, d’une incision-greffe ou de la pose d’un implant pénien en fonction du souhait du patient, de la courbure et de la taille de verge, ainsi que de la fonction érectile. Des traitements combinés peuvent être proposés.

Conclusion

La prise en charge de la maladie de Lapeyronie est complexe, et les niveaux de preuve des traitements sont faibles dans l’ensemble. Le succès du traitement dépendra de la qualité de l’évaluation initiale, de l’information du patient et de sa compréhension des effets attendus, et de l’expérience du praticien.




 




Introduction


La maladie de Lapeyronie est une pathologie acquise de la tunique albuginée du corps caverneux caractérisée par la formation d’une plaque de fibrose, pouvant aboutir à des douleurs, une déformation de la verge en érection, et pouvant s’accompagner d’une dysfonction érectile. Elle fut décrite en 1743 par François-Gigot de Lapeyronie (1678-1747), premier chirurgien du roi Louis XV et fondateur de l’Académie Nationale de Chirurgie sous le terme «Â induratio plastica ». Cette pathologie décrite comme une maladie bénigne, peut impacter de façon importante la qualité de vie de l’homme et du partenaire.


Cette pathologie concerne l’homme le plus souvent dans la cinquième décade sur un terrain probablement prédisposant. Ce phénomène peut aboutir à une déformation de la verge (courbure, rétrécissement, étranglement, raccourcissement) et peut entraîner des difficultés de pénétration. Le stade précoce de la maladie de Lapeyronie est caractérisé par une réponse inflammatoire sous la tunique albuginée avec une prolifération fibroblastique formant une plaque rigide de tissus fibreux dans la tunique albuginée, pouvant évoluer vers une calcification voire une ossification [1].


Objectif


La littérature est pauvre en études épidémiologiques solides conduites dans une optique multicentrique utilisant une base de données conséquente et une analyse statistique rigoureuse.


C’est pourquoi le comité d’andrologie de l’AFU propose des recommandations françaises en se basant sur les recommandations existantes européennes, américaines et canadiennes [2, 3, 4, 5, 6] tout en les mettant à jour grâce aux dernières publications sur le sujet, selon la méthode ADAPTE.


Épidémiologie


Des études récentes semblent suggérer une prévalence jusqu’à 9 %, donc plus élevée qu’initialement décrite [7]. L’âge de survenue moyen semble être entre 55 et 60 ans. La douleur (parfois isolée) est présente dans plus de 50 % des cas dans la phase inflammatoire, la déformation chez plus de 80 %, et la dysfonction érectile dans 20 à 50 % des patients. Un traumatisme coïtal est retrouvé dans 5 à 13 % des cas [8]. Des études épidémiologiques montrent également l’association avec le diabète, l’obésité, l’hypertension artérielle, l’hyperlipémie, le tabagisme et la chirurgie pelvienne, notamment après prostatectomie dans 15,9 % des cas. [8, 9]. Elle peut être associée à une maladie de Dupuytren ainsi que d’autres pathologies du tissu conjonctif [1].


Physiopathologie


La physiopathologie de cette affection reste mal connue, étant considérée comme multifactorielle.


L’hypothèse du microtraumatisme albuginéal déclenchant est privilégiée. Les microhémorragies répétées entre les tuniques longitudinale externe et circulaire interne seraient à l’origine d’un afflux de Platelet Derived Growth Factor (PDGF) libéré par les plaquettes activées, et du Transforming Growth Factor β1 (TGFβ1) [10, 11, 12, 13, 14]. L’activation du fibrinogène et le dépôt de fibrine seraient responsables de la migration des fibroblastes, colonisant ainsi l’architecture du squelette fibrineux. Il a été rapporté dans une étude immunohistochimique de la plaque la présence de 95 % de fibrine, quasi inexistante dans l’albuginée saine [15, 16]. On décrit aussi une augmentation de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène dans les plaques de fibrose, de l’inhibiteur de la fibrinolyse et de la collagénolyse [17].


L’action du TGFβ1 aboutit à la synthèse de tissu conjonctif, et à l’inhibition des collagénases. Cette molécule possède une capacité d’auto-régulation en amplifiant le phénomène [18, 19, 20, 21, 22].


Ces mécanismes sont à l’origine d’une dégradation des fibres élastiques dans 90 % des cas et d’un dépôt anarchique de collagène de type 1, aboutissant à la plaque rétractile inextensible pouvant être responsable d’une maladie veino-occlusive locale [16, 23].


Des prédispositions génétiques sont évoquées, tout comme une prédisposition aux sous-types HLA B27 et DR5.


Évaluation


Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est clinique.


L’évaluation initiale a pour objectif de repérer les facteurs favorisants, préciser les symptômes, l’ancienneté des troubles, leur évolutivité ainsi que le retentissement psychologique sur le patient et le couple.


Facteurs favorisants


Les facteurs de risques éventuels à rechercher sont [9, 24, 25, 26, 27, 28] :

•
Antécédent de fracture ou traumatisme du pénis ;
•
Antécédent de prostatectomie et chirurgie pelvienne ;
•
Maladie de Dupuytren ;
•
Maladie de Ledderhose ;
•
Diabète ;
•
Hypertension artérielle ;
•
Dyslipidémie ;
•
Cardiopathie ischémique ;
•
Antécédent familial de maladie de Lapeyronie ;
•
Tabagisme actif ;
•
Ethylisme chronique.


Phases de la maladie


La phase aiguë (inflammatoire) est caractérisée par :

•
La présence d’une douleur pénienne à l’état flaccide et/ou lors de l’érection ;
•
L’apparition d’une déformation de la verge (courbure, rétrécissement, raccourcissement, étranglement) [29].


Ces symptômes sont inconstants. Cette phase est de durée variable, classiquement de 6 mois, mais parfois inexistante ou non perçue


La phase chronique est caractérisée par :

•
La régression de la douleur et l’installation de la déformation et le plus souvent l’apparition d’une plaque [14, 30]. Dans une étude portant sur l’histoire naturelle de la maladie de Lapeyronie chez 246 hommes, Mulhall et al. retrouvaient que 12 % des hommes avaient une amélioration spontanée, environ 40 % restaient stables et jusqu’à 48 % des hommes voyaient leur état s’aggraver avec le temps [14].


Interrogatoire


L’interrogatoire visera à rechercher la présence de douleur, d’une dysfonction érectile, de difficulté à la pénétration (faux pas du coït, instabilité pénienne, vécu de la partenaire), le type de sexualité afin de cibler au mieux les attentes du patient.


Évaluation de la douleur


L’évaluation de la douleur pourra être réalisée à l’aide d’échelle visuelle analogique (EVA), et sera utile dans le suivi évolutif de la maladie.


Évaluation de la fonction érectile


La recherche d’une dysfonction érectile, fréquemment associée à la maladie de Lapeyronie est une étape clé [31]. L’interrogatoire comporte une évaluation de la fonction érectile, avec l’aide éventuelle de questionnaires validés tels que l’International Index of Erectile Function (IIEF) ou l’EHS (Erection Hardness Score) [32].


L’interrogatoire précise si cette dysfonction érectile est antérieure, concomitante ou secondaire à la maladie de Lapeyronie. On recherche également les facteurs de risque classiques de la dysfonction érectile éventuellement associés [33].


Évaluation psychologique


La maladie de Lapeyronie peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie et la santé mentale du patient et de sa partenaire. Une perte d’estime de soi ou de confiance, une anxiété de performance et/ou une dépression peuvent être associées d’emblée ou lors de l’évolution [34, 35, 36]. Les partenaires ont tendance à décrire une fonction sexuelle affectée et une baisse de la satisfaction pouvant également contribuer à la dysfonction érectile [36, 37]. L’évaluation du/de la partenaire pourra être nécessaire en cas d’insatisfaction persistante.


Examen du pénis et évaluation de la courbure


Il se fait sur un pénis en traction, avec une palpation des corps caverneux de leur racine périnéale à l’extrémité distale glandulaire. L’examen recherche une ou plusieurs zones d’induration ou plaques fibreuses éventuellement douloureuses [3, 31]. Afin de faciliter et rendre reproductible l’examen, une feuille d’examen standardisée pourra être utilisée (Tableau 1).


Il n’existe pas de protocole standardisé de mesure de la longueur du pénis mais il est conseillé que le pénis soit mesuré sur sa face dorsale, étiré, depuis la base jusqu’au gland.


L’évaluation de la courbure pourra être réalisée à partir de photographies lors d’une érection physiologique ou après induction pharmacologique ou utilisation d’un vacuum en cas de difficulté à obtenir une érection de bonne qualité [38, 39]. Idéalement, plusieurs angles de vue sont recommandés en position debout (Face, Profil, Vue du dessus) afin d’apprécier la déformation (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Angles de vue pour la prise de photographies en érection.




Questionnaire spécifique


On peut s’aider éventuellement du Peyronie Disease's Questionnaire (PDQ). Ce questionnaire comporte 15 items mesurant l’impact et la sévérité des symptômes dans 3 domaines, à savoir les aspects psychologiques et physiques, la douleur et le score de gêne [40]. Ce questionnaire, reproductible, peut permettre de suivre l’évolution de la maladie dans le temps et après traitement, en particulier lors d’études cliniques.


Examens paracliniques


Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est uniquement clinique.


Aucun examen complémentaire n’est obligatoire.


Un pharmaco-doppler pénien peut être utile, notamment en cas de dysfonction érectile associée ou avant intervention chirurgicale [41, 42].


Un bilan biologique sera demandé en cas de dysfonction érectile avec facteurs de comorbidité et/ou baisse de la libido [43].

Recommandations des sociétés savantes pour l’évaluation de la maladie de Lapeyronie


ISSM (2016) Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est clinique. L’évaluation de la courbure après injection intra caverneuse d’un agent vaso actif est recommandée avant traitement invasif.
AUA (2015) Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est clinique. Une injection intra caverneuse de prostaglandines avec ou sans échographie doppler est recommandée avant traitement invasif.
CAU (2018) Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est clinique. Une injection intra caverneuse de prostaglandines est recommandée avant traitement invasif. L’échographie doppler couleur du pénis peut être utile pour la caractérisation d’anomalies de l’albuginée.
EAU (2019) Le diagnostic de maladie de Lapeyronie est clinique et l’échographie n’est recommandée que pour rechercher une cause vasculaire à la dysfonction érectile.



L’évaluation de la maladie de Lapeyronie constitue une recommandation de niveau 2 Grade B.


Les traitements non chirurgicaux


Les traitements par voie orale


Les traitements oraux restent très fréquemment prescrits dans la prise en charge initiale de la MP[44]. Cependant, les données scientifiques pour soutenir leur utilisation sont limitées. La plupart de ces traitements ont été étudiés dans des essais cliniques de faible niveau de preuve, avec peu d’efficacité [2]. Aucun traitement oral n’a obtenu une AMM dans le cadre de la MP.


Avant toute prescription de ces traitements, il est nécessaire d’informer le patient des avantages et des risques associés à chacun de ces différents traitements oraux, mais aussi des autres options disponibles.


Les traitements oraux de la maladie de Lapeyronie peuvent être classés en trois catégories :

•
les antalgiques, les anti-fibrotiques/antioxydants et les pros érectiles.


Les traitements antalgiques par voie orale


La douleur pénienne surtout présente pendant la phase active de la maladie doit être évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique. En absence de contre-indications les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale peuvent être prescrits pour une courte durée. Ce traitement doit être réévalué périodiquement [6, 46].


Les traitements anti-fibrotiques et antioxydants


Le mécanisme d’action du potassium para-aminobenzoate (POTABA), décrit initialement in vitro en 1959, permet la diminution de la production de collagène dans des cultures de fibroblastes.


Les effets de POTABA ont été étudiés dans une étude contrôlée contre placebo de 103 patients, qui a montré un taux de réponse de 74,3 % dans le groupe POTABA et de 50 % dans le groupe placebo (p =0,016) sur la taille de la plaque avec stabilisation, sans efficacité sur la courbure ni sur la douleur [47].


Devant les cas d’hépatites sévères voire léthales décrits, l’utilisation du POTABA n’est pas recommandée.


Vitamine E


De nombreuses études ont évalué la vitamine E par voie orale dans le traitement de la ML, seule ou en association [48, 49, 50, 51, 52].


Une étude rétrospective, portant sur 31 patients n’a montré aucune différence sur la douleur, l’amélioration de la courbure, la réduction de la taille de la plaque ou l’amélioration de la fonction érectile entre les groupes vitamine E et contrôle [53].


Une étude prospective sur 30 patients n’a montré aucune différence entre trois groupes de traitement : vitamine E seule, IFNα2b intralésionnel seul ou association des deux [54].


Une étude plus vaste en double aveugle, randomisée et contrôlée portant sur 236 patients ne montre aucune amélioration significative sur la douleur, la courbure et la taille de la plaque entre les quatre groupes de traitement (placebo, vitamine E seule, propionyl-L-carnitine seule, association vitamine E et propionyl-L-carnitine), mais cette étude portait uniquement sur des patients stabilisés [55].


Un seul essai a démontré un effet thérapeutique de la vitamine E (dans le cadre d’un schéma thérapeutique combiné) avec une amélioration du score IIEF et une réduction de la taille des plaques (p <0,05) [56].


Par ailleurs il existe un doute quant aux risques cardiovasculaires en cas d’utilisation de la vitamine E à fortes doses et à long terme [57].


Devant l’ensemble de ces données, l’utilisation de la vitamine E seule n’est pas recommandée dans la prise en charge de la ML.


Colchicine


La colchicine est un agent anti-microtubule qui réduit les dépôts de collagène et la fragmentation des fibres élastiques comme cela a été démontré chez le rat [58].


Les premières études non contrôlées sur de petites cohortes semblaient montrer une amélioration des symptômes et de la courbure [59, 60].


Seuls 2 essais randomisés contre placebo ont été menés [51, 61]. Le plus conséquent portait sur 84 patients et n’a lui aussi montré aucune différence significative entre la colchicine et le placebo en termes d’amélioration de la douleur, de la courbure du pénis ou de la taille de la plaque [61].


Par ailleurs, des effets indésirables fréquemment rapportés avec la colchicine sont des troubles gastro-intestinaux, de la diarrhée, mais des événements plus graves, comme la myélosuppression ou une toxicité neuromusculaire [62].


L’utilisation de colchicine seule n’est pas recommandée dans la prise en charge de la ML.


Tamoxifène


Le tamoxifène agit en modulant de la sécrétion de TGFβ1 par les fibroblastes [63].


Sa première utilisation dans la ML date de 1992 sur une cohorte de 35 hommes. Les résultats ont montré une amélioration de la douleur, de la déformation et de la taille de la plaque [64].


Cependant un essai contrôlé randomisé chez 25 patients ne montre pas de différence significative entre les groupes sur la douleur, la courbure et la taille de la plaque [65].


L’utilisation du Tamoxifene n’est pas recommandée dans la prise en charge de la ML.


Pentoxifylline


La pentoxifylline est un inhibiteur non sélectif des phosphodiestérases permettant une accumulation de monoxyde d’azote, exerçant une activité antifibrotique en diminuant les concentrations de TGFβ [66].


Plusieurs centres ont publié des séries rétrospectives sans résultats significatifs [67].


Malgré des résultats prometteurs sur les cultures cellulaires et les modèles animaux, l’efficacité de la pentoxifylline n’a pas encore été démontrée chez les patients présentant une ML dans des études contrôlées. Le seul essai randomisé contrôlé contre placebo a été rétracté en raison de statistiques incohérences [68].


Cependant, une étude rapporte une stabilisation ou une diminution de la taille de la plaque sur une cohorte de 71 patients sans évaluation clinique de la douleur, de la déformation et de la fonction érectile [69].


Devant le faible niveau de preuve, l’utilisation de la pentoxifylline n’est pas recommandée.


Les traitements pro-érectiles : Les IPDE 5


Fiables, efficaces et d’une grande sécurité d’emploi les inhibiteurs de la 5-phospho diestérase (IPDE5) sont depuis longtemps le traitement de première ligne de la dysfonction érectile avec des taux d’efficacité, de satisfaction élevée en l’absence de contre-indication [70]. Cette comorbidité érectile est présente chez 30 à 45 % des patients atteints par la ML [14].


Plusieurs études analysant des patients ayant une ML retrouvent une amélioration du score de fonction érectile (IIEF principalement) lorsqu’ils étaient traités par IPDE 5 [71, 72, 73, 74, 75].


En plus des effets bénéfiques sur la fonction érectile, il est probable que les IPDE-5 possèdent des propriétés anti-fibrotiques limitant la formation de la plaque [76].


Les IPDE 5 en prise quotidienne n’ont jamais prouvé leur efficacité dans le but d’améliorer la courbure [73, 74]. Une étude contrôlée non randomisée portant sur 65 hommes atteints de cicatrices septales péniennes isolées sans déformation du pénis a été réalisée, avec 35 patients traités quotidiennement avec du Tadalafil (2,5 mg). Une diminution de la cicatrice septale à l’échographie a été observée chez 24/35 patients (69 %) traités par le Tadalafil, contre 3/30 (10 %) dans le groupe contrôle [77].


Néanmoins, sur la base de l’efficacité et de la sécurité d’emploi des IPDE 5, de la forte prévalence de la dysfonction érectile chez les patients atteint de la ML et de l’effet potentiel anti-fibrotique, les IPDE -5 peuvent être proposés en cas de dysfonction érectile associée [78].

Recommandations des sociétés savantes pour le traitement oral de la maladie de Lapeyronie


ISSM (2016) Bénéfice faible ou nul des traitements oraux.
AUA (2015) Les AINS peuvent être prescrits contre la douleur, mais la vitamine E, le tamoxifen, la procarbazine, les omega-3 ou une combinaison vitamine E-L carnitine ne doivent pas être proposée.
CAU (2018) Pas d’effet prouvé, effets secondaires potentiels.
EAU (2019) Ne pas utiliser les traitements par vitamine E ou tamoxifen dans le but d’une réduction de la courbure. Les autres traitement médicaux (carnitine, pentoxifylline, colchicine) ne doivent pas être prescrits.



Recommandation


Le nombre et la qualité des études analysant l’efficacité des traitements oraux dans la maladie de Lapeyronie font défaut.


Néanmoins certains de ces traitements pourrait être prescrits à la phase active de la maladie ou chez des patients refusant les injections intra lésionnelles et les traitements chirurgicaux [79].


Ainsi, les traitements oraux présentant la meilleure balance bénéfice-risque sont les IPDE-5 en cas de DE associée, les AINS en cas de douleur péniennes au repos ou en érection.


Des travaux supplémentaires sont nécessaires, comprenant des essais randomisés contrôlés contre placebo sont afin de confirmer leur intérêt.


Le traitement par vitamine E n’est pas recommandé.


Les injections intra-plaque


Collagénase de Clostridium histolyticum (Xiapex®)


Le Xiapex est composé de deux collagénases produites par Clostridium histolyticum qui hydrolysent de manière complémentaire le collagène présent au niveau de la plaque de Lapeyronie aboutissant à une digestion de ce collagène après injection [80].


La collagénase de Clostridium histolyticum (Xiapex®) est le seul traitement doté d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la maladie de Lapeyronie.


Deux études de phase III (IMPRESS) comparant la collagenase de Clostridium histolyticum à un placebo sur un total de 832 patients avec des courbures stabilisées entre 30 et 90 degrés recevant au maximum 4 cycles (soit 8 injections) de traitement a mis en évidence une différence significative (p <0.0001) de réduction de courbure moyenne, à savoir 17 degrés (±14,8) dans le groupe traité versus 9,3 degrés (±13,6) dans le groupe placebo [80, 81]


L’utilisation du Xiapex est indiquée dans les courbures dorsales stabilisées inférieures à 90°.


L’utilisation de Xiapex est contre-indiquée :

•
en cas d’antécédent d’hypersensibilité au Xiapex ou à une autre collagénase utilisée dans le cadre d’une autre indication thérapeutique ;
•
pour le traitement de plaques de Lapeyronie affectant l’urètre (plaque ventrale).


L’injection de Xiapex expose principalement à des risques de rupture des corps caverneux (0,5–0,9 %), d’ecchymose ou hématome pénien majorés par la prise d’antiagrégants plaquettaires (autorisée jusqu’à 150 mg d’aspirine uniquement).


Le Xiapex était le seul traitement médical à posséder une AMM en traitement de la maladie de Lapeyronie, avec des résultats modérés mais significatifs. Il n’est plus commercialisé depuis le 1er janvier 2020 suite au retrait par le laboratoire Sobi.


Vérapamil


Plusieurs études observationnelles ont montré l’efficacité du vérapamil (inhibiteur calcifique) injecté au sein de la plaque dans la stabilisation ou la réduction de la courbure [82, 83, 84, 85]. Deux études en double aveugle contre placebo n’ont pas démontré de différence significative entre le vérapamil intraplaque et le placebo [86, 87]. Des recommandations internationales, canadiennes et américaines considèrent l’utilisation du vérapamil en injection intraplaque comme une option de seconde ligne, contrairement aux sociétés savantes européennes qui n’émettent pas de recommandation concernant cette molécule.


Le vérapamil peut être proposé en raison de l’absence du Xiapex, sans niveau de preuve important quant à son efficacité (avis d’expert). Il n’existe pas de consensus quant au dosage et à la fréquence d’administration de cette molécule. Le protocole le plus couramment utilisé consiste en l’injection de 6ml de vérapamil intraplaque toutes les 3 semaines pouvant être répété 6 fois.


Interféron α2b


L’interféron appartient à la famille des cytokines. L’action de l’IFNα2b sur l’inhibition de la production de collagène a engendré des recherches dans la maladie de Lapeyronie [88].


Parmi ces études, l’une d’entre elle a comparé l’IFNα2b injecté dans la plaque versus placebo chez plus de 100 patients en double aveugle et a montré une amélioration significative de la courbure du pénis (−13,5°) dans le groupe traité par IFNα2b [89].


Les potentiels effets secondaires de l’IFNα2b (myalgies, fièvre et syndrome grippal) peuvent être prévenus par un traitement symptomatique avant l’injection.


L’IFNα2b intra lésionnel n’a pas l’AMM dans la maladie de Lapeyronie mais les résultats positifs des essais, positionne favorablement ce traitement dans les recommandations internationales. Ce traitement reste cependant difficilement accessible en utilisation courante contrairement au vérapamil.


Corticoïdes


Les injections de corticoïdes ont été réalisées durant de nombreuses années et en particulier au cours de la phase active initiale.


En effet, une étude non randomisée à faible effectif avait mis en évidence une diminution de la taille des plaques et de la douleur [90].


Enfin, une étude en double aveugle contre placebo avec administration intralésionnelle de bétaméthasone n’a retrouvé aucune amélioration statistiquement significative de la déformation du pénis, de la taille de la plaque et de la douleur [91].


Dans l’état actuel des connaissances, il n’existe pas d’argument scientifique pour recommander l’utilisation d’une injection intra-plaque de corticoïde, dans le but d’une réduction de la courbure, ou de la douleur.


Recommandation concernant les traitements par injection :

•
Aucun produit disponible n’a l’Autorisation de Mise sur le Marché. En l’absence du Xiapex, le vérapamil pourrait être proposé (avis d’expert). Malgré ces traitements, l’évolution naturelle de la maladie peut se poursuivre et n’est pas imputable aux injections intra-plaque.


Therapie par traction


La thérapie par traction est un traitement provoquant un étirement du pénis.


Ces dispositifs vont étirer la cicatrice inextensible (plaque) engendrée par maladie de Lapeyronie. Cette contrainte biomécanique va aboutir à un remodelage de la matrice extracellulaire et notamment du collagène via des voies de transduction de signal et des mécanismes de régulation génique [92, 93, 94].


Différents dispositifs existent : les extenseurs péniens, le vacuum et les nouveaux dispositifs. Ces thérapeutiques ont l’avantage de ne pas présenter de risque systémique pour les patients, mais restent contraignantes au quotidien. La motivation et l’observance du patient sont donc indispensables pour escompter un effet de ces dispositifs.


Tous ces dispositifs sont non remboursés.


Extenseurs péniens


La principale série contrôlée a été réalisée chez 96 patients ; dont 55 d’entre eux exerçaient une traction continue 6 à 9h par jour pendant 6 à 9 mois VS 41 patients (ayant une thérapie orale uniquement). Une amélioration moyenne significative de la courbure de 20° a été observée dans le groupe traité par rapport aux témoins (p <0,05). La longueur du pénis était également améliorée : +1,5 cm contre −2,6 cm (p =0,03), ainsi que sur la douleur et la fonction sexuelle. L’indication chirurgicale a été réduite chez 40 % des patients et a simplifié la procédure chez 1 patient sur 3. Une utilisation>6h par jour semblait être un facteur positif chez les patients en phase aiguë (28).


Pour être efficace, ce dispositif doit être porté de façon prolongée (2 à 8heures par jour) pendant au moins 6 mois [95, 96, 97].


Vacuum


Le vacuum est une pompe à dépression active, qui va provoquer un étirement en longueur et en largeur du pénis. La principale étude l’a étudié chez 31 patients atteints de ML. Une diminution de la courbure du pénis de 68 % avec une amélioration de 5 à 25° (p <0,001) a été notée après une utilisation de 10 min deux fois par jour pendant 12 semaines. Une amélioration de la taille du pénis et une diminution de la douleur ont également été retrouvées. Les auteurs suggèrent que le traitement par vacuum pourrait stabiliser une plaque souple [98].


Les thérapies par traction ont également été étudiées dans le cadre de traitement multimodal (cf. paragraphe traitements multimodaux).


Les nouveaux dispositifs


Une des premières étude [102] a montré une efficacité sur la diminution de la douleur par un traitement par onde de choc, la lithotritie extracorporelle, dans la ML sans efficacité sur la courbure. Il était suggéré une lésion des récepteurs sensoriels à l’origine de cette amélioration. Mais ces ondes de chocs étaient produites par des sondes de haute fréquence, adaptées au traitement des lithiases urinaires. Avec l’apparition des sondes de faibles intensités, utilisées initialement dans le cadre d’une stimulation de la néoangiogénèse chez les patients diabétiques présentant des retards de cicatrisation, son utilisation s’est élargie à d’autres indications, notamment dans la dysfonction érectile [103].


ISSM (2016) L’utilisation d’une thérapie par traction peut avoir un bénéfice limité dans la ML.
AUA (2015) Pas de recommandation.
CAU (2018) Recommandation basée sur faible niveau de preuve.
EAU (2019) Il est recommandé d’utiliser une thérapie par traction dans le but de réduire la déformation pénienne et de lutter contre le raccourcissement.



Au vu de ces résultats, et de l’absence d’effet systémique une thérapie par traction, il peut être proposé aux patients à la phase active ou stabilisée de la maladie, éventuellement dans le cadre d’un traitement multimodal ou d’une rééducation post opératoire d’une ML.


Les ondes de choc de faible intensité


Une des premières étude [102] a montré une efficacité sur la diminution de la douleur par un traitement par onde de choc, la lithotritie extracorporelle, dans la ML sans efficacité sur la courbure. Il était suggéré une lésion des récepteurs sensoriels à l’origine de cette amélioration. Mais ces ondes de chocs étaient produites par des sondes de haute fréquence, adaptées au traitement des lithiases urinaires. Avec l’apparition des sondes de faibles intensités, utilisées initialement dans le cadre d’une stimulation de la néoangiogénèse chez les patients diabétiques présentant des retards de cicatrisation, son utilisation s’est élargie à d’autres indications, notamment dans la dysfonction érectile [103]. Il existe de nombreuses études observationnelles, 4 études randomisées contrôlées et une méta analyse, réalisées à différentes phases de la maladie. La première étude contrôlée a été réalisée en 2009 [99] compara 2 cohortes de 50 patients (ondes VS placebo), avec une évolution inférieure à 12 mois sans traitement préalable, montrant une amélioration de la douleur et de la qualité de vie dans le groupe traité [99]. La seconde randomise 102 patients en simple aveugle, en phase chronique et ayant bénéficié d’un autre traitement au préalable. Celle-ci ne retrouve qu’un effet sur la douleur, avec une tendance à l’aggravation de la courbure dans le groupe traité [100]. La seule méta-analyse ne retient qu’un effet sur la douleur, et une procédure peu risquée [101].


Des recommandations de l’ESSM ont été éditées en 2019, ainsi que par l’EAU, la CAU et l’AUA et considère l’utilisation des ondes de choc possible contre la douleur, sans effet sur la taille de la plaque ni sur la courbure [102].


ISSM (2016) Impact minimal sur la déformation mais produit une diminution rapide de la douleur et la stabilisation de la maladie.
AUA (2015) Les ondes de chocs ne doivent pas être utilisées pour réduire la courbure ou la taille de la plaque.
CAU (2018) Non recommandé pour réduire la taille de la plaque ou la courbure.
EAU (2019) Les ondes de chocs ne permettent pas une réduction de la taille de la plaque ou de la courbure mais peuvent être proposées à visée antalgique.



Les ondes de chocs de faible intensité restent un traitement débattu dans la ML. Il n’existe pas de consensus sur le niveau ni le type d’énergie idéal. L’impact rapide sur la douleur est retrouvé dans la plupart des études. Ce traitement peut donc être proposé à visée antalgique dans le cadre de la ML. Un PHRC est en cours afin d’étudier l’effet des ondes de chocs dans la ML.


Les traitements combines


Il est possible que le plus grand bénéfice à retenir des traitements mini invasifs (non chirurgicaux) de la ML réside en une utilisation multimodale combinant les thérapies orales, par injection ou par traction. Malgré les effets limités de ces traitements, leur synergie d’action sur les différents mécanismes physiopathologiques de la ML pourrait permettre de limiter la déformation et notamment à la phase active de la maladie [103].


Différents protocoles ont été utilisés : l’association L-arginine orale, pentoxifylline orale et d’injection intra-plaque de verapamil, avec ou sans extenseur pénien a été testé chez 39 hommes, 54 % avaient une réduction de la courbe ≥10°, avec une amélioration moyenne de 26,9° dans le groupe ayant utilisé la thérapie par traction [104]. L’association d’IPDE 5 avec les injections intra-plaque de collagénase optimisait la correction de la courbure [75]. D’autres études associant les thérapies par traction et les injections intra-plaque (interféron alpha ou collagénase) permettent d’envisager l’utilisation de ces traitements combiné [105, 106]. L’association de traitement du type onde de choc avec le tadalafil [74] ou injection de fraction stromale vasculaire [107] ont également été testées, avec des résultats prometteurs dans le cadre des cellules souches, mais restant pour l’instant du domaine de la recherche.


Après une information éclairée sur les bénéfices et les risques attendus, à la phase active de la maladie ou chez des patients refusant les traitements chirurgicaux, un traitement multimodal associant un traitement oral type IPDE5, ou injection intra-plaque associée à une thérapie par traction peut être proposé [79] (Tableau 2).


Nouvelles thérapies


De nouveaux traitements ont fait leur apparition ces dernières années, comme les injections de plasma enrichi en plaquettes, d’acide hyaluronique, de cellules souches, ainsi que l’administration de mycophenate mofetil, ou encore l’application de topique H100 [108].


Certains de ces traitements ont déjà étudié chez l’humain dans des cohortes cliniques [109, 110, 111, 112, 113]. Bien que la plupart ont été utilisés à la phase stabilisée, certains ciblent la phase active de la maladie [114]. Même si la perspective d’intégrer ces traitements dans la prise en charge de la ML est séduisante, le niveau de preuve de ces études est faible avec des effectifs limités et surtout une absence de comparaisons aux traitements standards.


L’intérêt de ces traitements doit donc être confirmé et ils ne peuvent actuellement pas faire l’objet de recommandations.


Traitements chirurgicaux


Indication


Pour proposer un traitement chirurgical, la maladie de Lapeyronie doit être :

•
Stabilisée : symptômes ayant commencé il y a au moins 6 mois et en général plus ;
•
d’un an, avec une stabilité de la déformation et une absence de douleur évolutive depuis plus de 3 à 6 mois ;
•
Responsable d’un handicap sexuel important et d’une insatisfaction sexuelle, en général une déformation significative rendant la pénétration difficile (courbure du pénis>30°) et/ou une dysfonction érectile non répondeuse ;
•
Après échec d’un traitement conservateur ou si le patient souhaite un traitement chirurgical [47, 119].


Informations et objectifs


Avant tout traitement chirurgical, une information claire et objective sur l’efficacité et les complications de l’intervention doit être délivrée au patient. Ses attentes doivent être énoncées et des objectifs réalistes définis. La satisfaction post-opératoire est conditionnée par la compréhension des résultats attendus et de ses limites.


L’objectif principal est d’améliorer les difficultés de pénétration secondaire à la courbure, en conservant une érection rigide et une taille de pénis suffisante.


L’information délivrée insiste sur la diminution de la taille de la verge induite par la maladie de Lapeyronie elle-même, pouvant être accentuée après chirurgie, sur le risque de persistance de la courbure et de sa récidive, d’apparition d’une dysfonction érectile (DE) ou d’aggravation d’une DE préexistante, de trouble de la sensibilité de la verge, de trouble éjaculatoire ou orgasmique, de douleurs, d’hématome et de troubles de la vascularisation, d’infection, de phimosis, de rétention d’urine, de plaie de l’urètre ainsi que des risques spécifiques lors de l’utilisation de matériel prothétique [115].


Trois stratégies chirurgicales en cas de maladie de Lapeyronie peuvent être proposées :

•
les plicatures ;
•
les incisions/excisions avec greffon ;
•
les implants péniens.


Les plicatures – traitement de la convexité de la déformation


Il s’agit du traitement chirurgical le plus fréquemment pratiqué pour la correction de la courbure. L’objectif est de corriger la courbure en traitant le côté opposé à la plaque responsable de la déformation.


Indications


Ses indications sont une courbure simple (sans déformation angulaire : encoche en verre de montre, étranglement en sablier…) le plus souvent inférieure à 60°, avec une fonction érectile conservée (avec ou sans traitement pharmacologique ou mécanique) et une taille de verge suffisante.


Pour cette technique une longueur de pénis >13 cm en érection a été proposé. Cependant des difficultés liées à la longueur lors des rapports sexuels ne sont mentionnées que pour des verges en érections<10 cm. La notion de raccourcissement prévu de moins de 20 % de la longueur est également utilisée [118]. Actuellement, il n’y a pas de consensus sur la taille minimum, cela doit être discuté avec le patient en prenant en compte la taille et l’élasticité du pénis, le degré et la forme de courbure et les possibilités thérapeutiques.


Techniques


L’incision cutané est le plus souvent coronale éventuellement associée à une posthectomie, parfois élective selon le type de déformation, le type de plicature et les habitudes du chirurgien.


Plusieurs techniques de plicature ont été décrites, mais aucune n’a fait preuve de sa supériorité pour améliorer l’efficacité et diminuer les effets secondaires [119, 120, 121, 122, 123, 124].


Il existe 2 grands types d’opérations, avec ou sans ouverture de l’albuginée des corps caverneux (CC).


Les plicatures avec ouverture de l’albuginée des corps caverneux est une technique initialement effectuée par Nesbit pour les courbures congénitales[119] puis utilisée pour la maladie de Lapeyronie [120] ; Elle consiste à exciser une ellipse d’albuginée aux points de plus grande courbure en face de la position de la plaque et refermer en le suturant horizontalement. Plusieurs modifications de cette technique ont été proposées en réalisant notamment une excision limitée (Diamond shape) ou une incision longitudinale de l’albuginée (Yachia) unie ou multifocale avec suture transversale [126, 127].


Pour éviter le traumatisme potentiel lié à l’ouverture des CC, il a été proposé des techniques de plicatures simples sans ouverture de l’albuginée des corps caverneux (Essed Schroeder, 16 ou 24 dots, Ebbehøj…)[127, 128].


Résultats


La rectitude post opératoire (courbure résiduelle inférieure à 20°) est retrouvée en cas de plicatures avec incision de l’albuginée (Nesbit, Yacchia, Diamond shape) dans 42,1 % à 100 % des cas pour des déviations initiales comprises entre 45,5° à 74,7° [121, 126, 128, 129, 130]. Les principales séries l’estiment respectivement à 89 %, 86,3 % et 94,6 % [123, 124].


Après plicature simple (Essed-Shroeder, 16/24 dots, …), une verge droite est obtenue chez 57 % à 96 % des patients pour des courbures initiales comprises entre 39° et 60°. Pour cette technique, les 3 principales publications l’évaluent à 92 %, 96 %, 66,2 % [130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137].


La satisfaction post opératoire varie de 43 à 98,5 % [126, 131]. Néanmoins l’absence de standardisation de cette mesure rend l’interprétation difficile, Paez et al. considèrent l’insatisfaction comme fréquente chez les patients opérés d’une maladie de Lapeyronie.


Après tout type de plicature 47,7 % à 94 % des patients ont des rapports sexuels satisfaisants [127, 128, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137] et 66 % des partenaires sont satisfaits par l’intervention[127]. La récidive de la déformation varie de (2,1 % et 22,2 %) [130, 133, 134, 135, 136].


Conséquences et complications


En cas de plicature, le raccourcissement du pénis a lieu du côté opposé à la plaque. Son importance dépendant du degré et de la localisation de la courbure. [128] Il est mesuré entre 0,36 cm et 1,8 cm [129, 133, 134, 135] mais la réduction est parfois sévère (>3 cm) [129].


Dans les 2 premières années suivant la plicature, l’apparition d’une DE ou l’aggravation d’une DE préexistante est faible le plus souvent [137, 138, 139, 140, 141, 142, 143], mais peut varier et s’aggraver avec le temps notamment avec l’apparition de facteurs de vieillissement physiologiques et l’apparition de facteurs de comorbidité, rendant l’interprétation des résultats difficiles [121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134].


Les nÅ“uds sont fréquemment palpables après plicature (33,3 % à 81 %), mais peu souvent responsables d’une gêne (1,7 % à 6 %). Pour cette raison, les points peuvent être inversant et utiliser différents types de sutures résorbables et non résorbables [135, 136, 137, 138, 139].


D’autres complications plus rares ont été rapportées avec des douleurs résiduelles : des troubles de sensibilité du gland [132], les plaies de l’urètre [128, 134], les rétentions aiguës d’urine, les hématomes péniens, les infections du site opératoire. Le risque de phimosis secondaire est faible et la posthectomie est à proposer au cas par cas avec le patient [121, 126, 128, 132, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143].


Recommandation : (Niveau de preuve 2,3 ; grade de recommandation B-C)


Les chirurgies de la convexité sont utilisables en première intention chez des patients présentant une maladie de Lapeyronie stabilisée avec une déformation simple, <60° et une taille de pénis suffisante. Les résultats sont satisfaisants pour le traitement de la courbure avec un risque faible de complication. Différentes techniques peuvent être réalisées, mais aucune n’a fait preuve de sa supériorité (l’utilisation de questionnaire adapté et la création d’une base de données permettraient de compare les résultats de ces techniques).


Techniques d’incision avec greffon


Ces techniques chirurgicales ont pour but de corriger la courbure par intervention directe au niveau de la plaque (concavité). Cette option limite la perte de longueur liée à la chirurgie. Ces techniques sont réservées aux déformations importantes (>60°), lorsque la longueur du pénis parait insuffisante, en cas d’étranglement en sablier ou «Â verre de montre », chez des patients sans dysfonction érectile ou répondant aux traitements pharmacologiques [2, 3, 4, 45, 63].


Pour ces techniques une longueur de pénis <13 cm en érection a été proposé. [116, 117] Cependant des difficultés liées à la longueur lors des rapports sexuels ne sont mentionnées que pour des verges en érections<10 cm [134]. Actuellement, il n’y a pas de consensus sur la taille, cela doit être discuté avec le patient en prenant en compte la taille et l’élasticité du pénis, le degré et la forme de courbure et les possibilités thérapeutiques.


Son principe vise à inciser la plaque fibreuse en son point d’inflexion maximal, suivi d’une incision longitudinale en H ou double Y inversé, le plus souvent après dissection des bandelettes vasculonerveuses en raison de la fréquence d’une atteinte dorsale de l’albuginée. Dans certains cas, une excision partielle voire totale de la plaque (notamment calcifiée) peut être nécessaire. Le défect albuginéal créé est mesuré en traction maximale et recouvert d’un matériau auto ou hétérologue, en général de taille légèrement supérieur en raison d’une rétraction post-opératoire.


Son risque principal est l’aggravation de la fonction érectile, d’environ 25 % (de 22,5 à 60 % après 5 ans de suivi) [134, 135, 136, 137].


De plus, un raccourcissement du pénis peut également apparaître dans 30 % des cas en post opératoire [138, 139, 140].


Une réhabilitation érectile post opératoire précoce est le plus souvent proposée afin d’éviter la rétraction du greffon et donc diminuer la fibrose post opératoire par l’utilisation d’un vacuum ou d’ un extenseur pénien et/ou IPDE5 et/ou par un protocole d’injection intra caverneuse, pendant une durée prolongée pouvant aller jusqu’à 6 mois [141].


Ces inconvénients soulignent l’importance de la sélection et de l’information de ces patients.


La première incision-greffe date de 1974, en utilisant du derme autologue [142]. Depuis lors, de nombreux greffons ont été utilisés. Il n’existe pas de greffon idéal. Il est toutefois peu conseillé d’utiliser des greffons non synthétiques. Le choix du greffon doit pouvoir répondre à certains critères :

•
bonne tolérance immunitaire et lutte contre l’infection ;
•
réaction inflammatoire minimale ;
•
faible taux de rétraction ;
•
résorption lente.


L’avenir de la greffe d’albuginée est probablement issu de l’ingénierie tissulaire, mais à l’heure actuelle ils ne sont pas évalués et disponibles [63].


Greffons autologues :

•
greffe veineuse : après prélèvement de veine saphène ou dorsale de la verge, avec un taux de récidive de la courbure de 20 %, de raccourcissement de 17 % [143, 144] ;
•
greffe de derme : ne peut être recommandé en raison du fort taux d’échec, avec un taux de récidive de 35 %, 40 % de raccourcissement d’apparition progressive, et un taux de réintervention de l’ordre de 17 % [3, 63, 135, 145] ;
•
reffe de tunique vaginale : permettrais une diminution du risque de raccourcissement en raison d’une bonne tolérance d’implantation, mais il n’existe pas d’étude suffisamment robuste pour proposer une recommandation [146] ;
•
greffe de muqueuse buccale : sa simplicité de prélèvement, son potentiel d’élasticité, sa revascularisation rapide fait de la muqueuse buccale un tissu adapté à la reconstruction albuginéale. Les résultats sont encourageant devant l’absence de récidive de la courbure, le retour précoce des érections, mais les études restent de petite taille pour en faire le matériau idéal dans la maladie de Lapeyronie [63, 147].


Greffons hétérologues :

•
péricarde cadavérique (Tutoplast®, Coloplastâ„¢) : permet une bonne fonctionnalité mécanique, avec une bonne satisfaction des patients malgré un taux de récidive de la courbure de 44 % [145], mais reste non disponible en France ;
•
sous muqueuse intestinale de porc (SIS®, Cookâ„¢) : offre une bonne qualité de reconstruction, avec un bon résultat fonctionnel dans peu d’étude (knoll), et des résultats contradictoires en fonction du nombre de couche du produit, l’utilisation d’un tissu 4 couches semblait offrir de meilleurs résultats à moyen terme que le monocouche [148, 149] ;
•
Tachosil® (Takedaâ„¢) : cette éponge hémostatique issue de tendon de cheval, et recouverte de fibrinogène et de thrombine une diminution du temps opératoire et une bonne qualité d’hémostase directement sur le tissu caverneux, cependant le suivi très rapporté dans les études ne permet pas d’évaluer l’efficacité de ce tissu à l’heure actuelle [150, 151].


L’incision de l’albuginée, le plus souvent suivie de greffe offre de bons résultats chez les hommes présentant une courbure de plus de 60° ou un étranglement en verre de montre avec une fonction érectile préservée. L’existence d’une courbure ventrale, d’une dysfonction érectile pré-opératoire, l’âge supérieur à 60 ans prédisent un plus fort taux d’échec de cette technique [2, 3, 6, 63, 152].


Implant pénien


En cas de déformation pénienne associée à une dysfonction érectile non répondeuse ou en cas d’intolérance aux traitements pharmacologiques, l’implant pénien est la solution permettant de prendre en charge les 2 troubles simultanément. La correction de la rectitude peut se faire de différentes manières, si l’implantation seule ne suffit pas après un test peropératoire (courbure résiduelle >20-30°) :

•
intervention de Nesbit : avec le risque de raccourcissement lié à la technique (voir procédure de raccourcissement) ;
•
le «Â modeling »Â : consiste à imprimer sur le corps caverneux, implant gonflé en son sein, avec les tubulures clampées à l’aide de pinces protégées afin de protéger la pompe, une torsion contraire à la courbure pendant 3 fois 90 secondes. En cas de courbure persistante>30°, une ouverture de l’albuginée s’impose [2, 3, 6, 63] ;
•
ouverture de l’albuginée : en cas de courbure importante ou résiduelle ou attendue supérieure à 30°, une procédure complémentaire doit être réalisée : [2, 3, 6] :
∘
ouverture simple : par une voie coronale le plus souvent et dissection de la bandelette neurovasculaire dorsale avec préservation du fascia de Buck, des incisions multiples sur la plaque de l’albuginée sont effectuées afin de redresser la verge. L’apposition des bandelettes et la fermeture du fascia de Buck suffit à leur fermeture en cas de défect<2cm [2, 6, 63],
∘
en cas d’incision avec un défect supérieur à 2cm un greffon devra être interposé afin d’éviter les hernies de la prothèse au travers de l’incision du corps caverneux [2, 3, 6, 63],
∘
dans des cas très sélectionnés, et en cas de raccourcissement de verge majeur du à la MLP entraînant des difficultés attendues de pénétration, une restauration partielle de longueur associée à un implant («Â sliding » technique) peut être proposée [153].



L’utilisation de l’implant pénien dans la maladie de Lapeyronie n’expose pas à plus de risque que dans la population générale, en dehors d’une augmentation du risque de plaie urétrale suite à un implant surgonflé trop longtemps [154]. Le taux de satisfaction de la population générale porteuse d’un implant pénien est évalué à plus de 90 %. Toutefois dans le cas de la maladie de Lapeyronie, seulement 79 % des patients s’estiment satisfait de leur implant, essentiellement en raison de la perte de longueur [155].


Recommandations (Grade B niveau 3)


Les incisions-greffe sont réservées aux courbures >60° avec une fonction érectile conservée (Grade B, niveau 3). Cette procédure peut donner de bons résultats chez une équipe entraînée, un patient jeune avec une érection normale, sans facteurs de risque associés.


Le faible niveau de preuve des études cliniques ne permet pas de dégager un niveau de preuve suffisant pour émettre une recommandation forte. Aucun greffon n’a prouvé sa supériorité, tout comme les différentes techniques proposées.


L’utilisation de l’implant pénien permet de traiter les patients présentant une dysfonction érectile réfractaire associée à une courbure importante (Grade B niveau 3).


L’utilisation de traitement mécanique (vacuum, extenseur pénien) en post opératoire est fortement recommandé afin d’optimiser les résultats à moyen et long terme de cette chirurgie.


Déclarations de liens d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.



Supplément en ligne. Matériel complémentaire


(16 Ko)
  

IIEF-5 et EHS.

(178 Ko)
  

PDQ (version française non validée).

(302 Ko)
  




Tableau 1 - Évaluation standardisée.
Interrogatoire  Examen du pénis au repos  Examen du pénis en érection 
Recherche de facteurs favorisants: maladie de Dupuytren, traumatisme génital, diabète, tabac, antécédents urologiques  Présence de zones d’induration, plaque(s): localisation, taille   
Début et évolution des symptômes : définir la phase (inflammatoire ou chronique)  Mesure du pénis en traction  Déformation, angulation (éventuel caractère harmonieux), rétrécissement, étranglement, encoche 
Déformation du pénis : angulation, rétrecissement, étranglement, raccourcissement  Gêne et douleur provoquée  Sensibilité, zones douloureuses 
Auto-palpation d’une plaque     
Douleur pénienne : localisation, circonstance d’apparition (constante, lors de l’érection) et évolution     
Dysfonction érectile : circonstance d’apparition (préexistante aux symptômes actuels ou synchrone), prise médicamenteuse, mesure objective (IIEF), forme atypique de Dysfonction érectile     
Evaluation du retentissement psychologique du patient et de la partenaire     





Tableau 2 - Récapitulatif des traitements non chirurgicaux.
Traitement  Mode d’administration  Effet  Utilisation en monothérapie  Utilisation en traitement multimodal  Niveau de preuve 
IPDE 5  Orale  Améliore la Fonction érectile  Oui en cas de DE  Oui  Grade A 
AINS  Orale  Diminue les douleurs  Oui
en cas de douleur 
Avis d’expert 
Vacuum  Traction mécanique  Réduis la déformation ?
Améliore la largeur ? 
Oui
(20 min par jour en deux fois) 
Grade B 
Extenseur pénien  Traction mécanique  Réduis la déformation
Améliore la taille du pénis 
Oui
(>8h par jour) 
Grade B 
Collagénose de clostridium histolyticum  Injection intraplaque  Réduis la déformation  Oui
plus disponible en France 
Grade A 
Verapamil  Injection intraplaque  Diminue la plaque ?  Non  Oui
Jusqu’à 2 injections par semaines pendant 12 semaines 
Grade B 
Onde de choc  Mécanique  Diminue les douleurs
Amélioration de la courbure ?
Diminution de la plaque ? 
Oui, en cas de douleur
(1 séance par semaine pendant 4 à 6 semaines) 
Grade B 
Le Traitement multimodal  Orale+ traction mécanique
+ injection intra plaque 
Réduis la déformation  Peut-être prescrit chez des patients motivé ou ne souhaitant pas d’opération  Grade C 




Références



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