Recommandations du Comité d’Infectiologie de l’AFU sur la prévention, le diagnostic et le traitement des infections sur matériel endo-urétéral

06 septembre 2021

Auteurs : E. Bey, K. Bouiller, R. Pimpie, C. Le Goux, J. Tourret-Arnaud, G. Lina, S. Figueiredo, A. Chauvin, G. Gavazzi, S. Malavaud, A. Sotto, M. Vallée, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2021, 10, 31, 557-575
   
 
 

 

 

English version

 

Introduction

Since 1978 and the invention of the double-J internalized ureteral catheter, the procedure to divert urine from the upper urinary tract has become one of the most commonly performed by urologists. Thus, around 100,000 endoureteric probes are inserted or changed each year in France (data from the Program for the medicalization of information systems (PMSI) 2018 [1]). Urinary tract infections, high or low, occurring after this procedure are frequently observed, but their precise incidence remains unknown. To date, no register allows to know either the incidence or the prevalence of infections on endoureteral material. Likewise, the therapeutic management of these infections has never been the subject of specific recommendations. The only recommendations available to guide professionals in this situation are the recommendations concerning community urinary tract infections in adults (SPILF AFU 2017 updated in May 2018) and those concerning the prevention and treatment of urinary tract infections associated with care (SPILF AFU SF2H 2015 [2]), neither of which addresses the specific topic of infections on endoureteral material.

The main objective of this study was to conduct a review of the most exhaustive literature possible on the epidemiology, prevention, diagnosis and management of urinary tract infections on endoureteral material, with a view to drafting recommendations for good clinical practice (RBP) based on Evidence Based Medicine data on this topic.

 

Material and methods

This is a work coordinated by the Committee of Infectiology of the French Association of Urology (CIAFU) under the aegis of the French Association of Urology (AFU) and the control of the Haute Autorité de Santé (HAS). The clinical practice recommendation methodology (RPC) was chosen after consultation with HAS. This is a multidisciplinary work made up of experts who are members of the French Association of Urology (AFU), the French society of hospital hygiene (SF2H), the French language infectious pathology society (SPILF), the French Society of Nephrology, Dialysis and Renal Transplantation (SFNDT), the French Society of Microbiology (SFM), the French Society of Anesthesia and Intensive care (SFAR), the French Society of Emergency Medicine (SFMU), the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG). The choice of the working group was made in agreement with the societies requested and after collection of declarations of links of interest.

RBPs were written after analyzing the existing literature according to the Clinical Practice Recommendation method, after having interviewed the HAS. It is a mixed method, which relies on two groups of professionals: a working group and a reading group, distinct and independent of each other. The working group carried out a critical analysis of the available scientific data, guided by the reasoned judgment of the experts, allowing conclusions to be drawn, which were the basis for drafting recommendations for good clinical practice. The levels of evidence for the conclusions and the gradation of the recommendations are based on the HAS grid. The arguments were drafted by 5 project managers representing 3 disciplines (urology, infectious diseases and hospital hygiene). Scientific coordination was provided by 3 members of the CIAFU, representing AFU, SPILF and SF2H.

The initial version of the recommendations was then sent for national review, to an external working group. The national proofreading made it possible to gather the opinions of potentially divergent experts to ensure the quality of the document and to anticipate possible obstacles to the implementation of the recommendations. The comments of the review group allowed the final validation of the document.

A review of the literature was thus conducted, including all the articles published on the Medline® database between 1998 and 2018, in French or English. Articles concerning adult men and women with an endoureteral catheter (JJ catheter, ureteral catheter or percutaneous nephrostomy) were included. Articles relating to endo-bladder tubes and the pediatric population were excluded. The bibliographic search equation used focused on the following keywords: "antibiotic prophylaxis", "colonization", "urinary tract infection", "urinary infection", "urinary infections", "urological infection" associated with "urinary catheters", "ureteral stents", "ureteral stent", "ureteric stent", "double j ureteral stent", "double j", "ureteric stents", "pigtail", "double j catheter", "percutaneous nephrostomy catheter". General reviews, editorials, isolated clinical cases, letters and conference papers were excluded, as were in vitro studies.

This bibliographic search was supplemented by a documentary search including the guidelines of the main societies, in particular HAS, National Agency for the Safety of Medicines and Health Products (ANSM), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Cochrane Review and recommendations from French, European and North American societies. This review of the literature was intended to provide answers concerning the epidemiology of urinary tract infections on endoureteral material, their prevention, diagnosis and treatment.

The levels of evidence for the recommendations are symbolized by a color code as explained in Table 1.

 

Results

A total of 451 articles were identified by the search equation. After reading the abstracts twice, 86 articles were selected for full reading. After reading the full text, 58 articles were selected for analysis (Figure 1). No randomized trials were identified. Three meta-analyzes were included, as well as 55 other articles included were prospective non-randomized or retrospective studies, single or multi-center, level of evidence 3 (Table 1). The research equation did not identify any article dealing with the risk of infection related to mono J catheters or percutaneous nephrostomy.

 
Figure 1
Figure 1. 

Flow chart.

 
Epidemiology of urinary tract infections on endoureteral material

The exact incidence of UTIs following endo ureteral catheter placement remains unknown. No register allows to know the exact prevalence.

No article dealt with febrile urinary tract infections following the placement of an endoureteral catheter, without any other associated procedure. The majority of studies reporting the incidence rate of febrile urinary tract infections in the presence of an endoureteral catheter are studies carried out in the particular context of kidney transplantation, a context presenting a wide variety of intraoperative protocols and antibiotic prophylaxis; making any extrapolation delicate. Among the articles included, we can cite the article by Lee et al. [2], which reports the onset of bacteremia in 4.5% of cases during the first 3 months following kidney transplantation, on a cohort of 1166 renal transplant recipients. Kamath et al. [4] reported a pyelonephritis rate of 16.5% in the first months following a kidney transplant, in a cohort of 1022 consecutive transplant recipients. Apart from the context of kidney transplantation, Mitsusuka's article published in 2016 [5] reported an 18% rate of acute postoperative pyelonephritis after ureteroscopy for calculus: 27% of the patients included were carriers of a JJ catheter, preoperatively, without this being identified in multivariate analysis as a risk factor for postoperative infection.

 
Prevention and risk factors of infections on endoureteral material

Multiple articles have focused on methods of preventing these infections, the definition of "infection" in most studies being a microbiological (asymptomatic bacteriuria) and not a clinical definition, which is a major limitation to their interpretation.

 
Does the endoureteral catheter increase the risk of infection?

One of the subjects very often addressed in the studies was the impact of the insertion or not of a ureteral catheter on the incidence of urinary tract infections, when both options were possible (for example, after ureteroscopy, after extra-corporeal lithotripsy (ESWL) or during renal transplant). The meta-analyzes conducted by Pengfei et al. in 2011 [3] found no difference in terms of infectious complications between the presence and absence of an endoureteral catheter following a ureteroscopy for stone or a ESWL. In contrast, the prevalence of infections was not reported, only a comparison of the two groups was available. Likewise, Ibrahim [6] did not demonstrate any significant difference in the outcome of post-ureteroscopy patients, whether or not there was an endo-ureteral catheter inserted during the operation.

In the specific kidney transplant population, conflicting data have been published. Chordia et al. [7], Giakoustidis et al. [8], Akoh et al. [9] and Tavakoli et al. [10] showed less urinary tract infections when the endoureteral catheter was inserted during the kidney transplant. Those of Silva et al. [11] and Kamath et al. [4] on the contrary identified the placement of an endoureteral catheter during transplantation as a factor significantly associated with postoperative bacteremia. Shohab et al. [12], Lee et al. [13], and Shrestha et al. [14] identified similar incidence rates of postoperative urinary tract infection between patients with and without endo-ureteral catheters.

 
Perioperative antibiotic prophylaxis

No article dealing specifically with the impact of intraoperative antibiotic prophylaxis on the incidence of urinary tract infections following the placement of an endoureteral catheter was found. In addition, information on the antibiotic prophylaxis delivered during endoureteral catheter was rarely found. To date, few studies dealt with prolonged postoperative antibiotic prophylaxis aimed at preventing the occurrence of urinary tract infections in the context of prolonged use of an endoureteral catheter. Most of the studies dealing with this topic deal with the particular context of kidney transplants, in which antibiotic prophylaxis is implemented not for the prevention of urinary tract infections but for that of opportunistic infections favored by immunosuppressive treatments (in particular pneumocystosis). In this context, Riedl [15] showed the absence of impact of antibiotic prophylaxis on the rate of urinary colonization. In contrast, Lee [13] reported a significant effect of prolonged antibiotic prophylaxis with trimethoprim/sulfamethoxazole on the prevalence of bacteriuria, without information on the number of patients who had symptomatic infection.

 
Risk of infection correlated to preoperative urinary colonization

The possible impact of urinary colonization on the incidence of symptomatic infections has been widely studied and widely discussed. These studies show that approximately 25% of patients with endoureteral catheters have urinary colonization and that 44.5% of the material is colonized within 30 days of insertion. After 30 days of implantation of the ureteral catheter, this bacteriuria rate exceeds 65% [15]. Bacteria isolated on cytobacteriological urinalysis (CU) and bacteria present in colonizing biofilm of material are only less than 40% identical [16, 17, 18]. In the event of urinary colonization, this is frequently polymicrobial. Kehinde et al. [19, 20] reported an average of 2.1 bacteria detected on the CU with an endoureteral catheter in place and the article of Bonkat et al. [21] found 1.5 bacteria. Riedl et al. [15] as well as Lee et al. [13] have also demonstrated a polymicrobial culture in more than 45% of cases, even early. Lara-Isla [22] confirmed, in her prospective observational study of 209 cases of urinary tract infection on endoureteral material, that patients with materials are at greater risk of developing infections linked to multi-resistant bacteria.

The pathophysiological relationships between urinary colonization, colonization of endoureteral material and the appearance of a urinary tract infection on endoureteral material are not clearly demonstrated in the literature. Although endoureteral catheters are associated with rapid and frequent urinary colonization, it does not appear to be consistently associated with an increased risk of symptomatic urinary tract infection.

 
Infectious risk depending on the type of material

The study by Laube et al. [23] assessed the tolerance of Diamond Carbon (DLC) coated probes and biofilm formation in 10 patients with troublesome urinary functional signs following the placement of their double J stent and with an indication of chronic ureteral drainage. The authors concluded that ureteral stents coated with "Diamond-carbon" could decrease biofilm formation, without information on the occurrence of overt infection. These results need to be confirmed in prospective studies of larger numbers.

The multicenter retrospective study conducted by Guandalino [24] examined the clinical efficacy and complications of placement of Allium® brand nitinol stents. More than 30% of the patients included presented an infectious complication. Ten percent of the stents were removed immediately following sepsis. The clinical course of patients infected when the stent was left in place is not specified. Bonniol [25] reported a sepsis rate of 6% in a series of 15 nitinol stents, which progressed favorably without ablation.

The main objective of the study conducted by Barnes [26] was to compare the quality of life and the occurrence of complications after placement of a simple J or double J with extraction wire in 68 patients. The rate of symptomatic urinary tract infections was identical in the 2 groups (9%). These results are superimposable on those of the Frölich study [27]. In this study, the rates of occurrence of postoperative infection after placement of a double J stent with or without ablation wire in the context of lithiasis disease were similar (7.9% vs. 5.6%; P =0.49).

 
Impact of the length of time the catheter is worn on the risk of infection

Several studies [15, 28, 29, 30] have confirmed that the duration of wearing the JJ was associated with a high rate of bacterial colonization of the material itself (70-98.5% beyond 30 days), but that the rate of urinary colonization was about four times lower than the latter, however increasing with the duration of implantation of the catheter. Studies by Coskun, Parapiboon, and Huang [31, 32, 33] concluded that early ureteral catheter ablation appeared to decrease the rate of UTI in kidney transplant recipients.

 
Is CU before double J removal helpful?

No study dealing specifically with the impact of performing a CU and the antibiotic treatment adapted to the antibiogram before cystoscopy in consultation for ablation of the JJ probe was not found.

 
Impact of non-antibiotic means for the prevention of infections on endo-ureteral stents

The analysis of the literature does not allow to have enough arguments to judge the interest of non-antibiotic medicinal means, food, drinks, food supplements and the systematic change of catheter, in terms of prevention. infections on endo-urinary material.

 
Other infectious risk factors in non-transplant patients

In Akay's study [37], diabetes mellitus was associated with the presence of bacteriuria, contradictory results with Kehinde's study [20] without however this risk factor being confirmed for infections. This same Kehinde study also showed female gender as a risk factor for bacteriuria.

The study by Kozyrakis et al. [38], identified patients who had a double J catheter insertion for obstructive pyelonephritis as being more exposed to colonization of the catheter, with a relative risk of 2.5 times higher compared to other reasons for double J catheter placement. Matsumoto [39] also identified hydronephrosis and pyuria as an independent risk factor for urinary tract infection following insertion of an endoureteral catheter. No study assessed risk factors for urinary tract infection.

 
Other infectious risk factors in kidney transplant patients

Lee et al. [13] demonstrated, in multivariate analysis in a population of renal transplant recipients, several variables significantly associated with early urinary tract infection: age, female sex and the prolonged presence of a bladder catheter. Kamath [4] and Mathe [34] had contradictory results: neither age, female sex, nor diabetes mellitus was significantly associated with the occurrence of acute graft pyelonephritis. Female sex appears to be a risk factor for bacteriuria [7, 13, 21, 35] and, according to studies, for low or high urinary tract infection [34].

Sarier [36] and Silva [11] demonstrated a tendency for kidneys from cadaveric donors to be more at risk of urinary colonization than kidneys from living donors. Silva et al. [11] have observed more bacteremia in this same situation, compared to transplants from kidneys from living donors. Beyond the type of organ and its origin, the resumption of function of the graft and ultimately the rejection or not of the transplant seemed to be factors of prediction of bacteremia and bacteriuria [7].

All of the data in the literature are summarized in Table 1.

Table 3 presents the recommendations for the prevention of infections on endoureteral material.

 
Diagnosis of an infection on endoureteral material

The definition of infection in endoureteral material used in the included articles varies widely, and the interpretation of their results is therefore questionable. The definition most often used in the publications is a purely microbiological definition, relating to the detection of bacteriuria in ECBU. The presence of clinical criteria is reported much more randomly in the literature.

Symptoms of the lower urinary tract are present in patients with an endoureteral catheter in 32 to 60% of cases [16]. In addition, hematuria and lower back pain are present in almost 25% of cases [16]. These data therefore remind us of the importance of knowing how to interpret with great hindsight these symptoms, which in many situations would lead to the incorrect diagnosis of urinary tract infection. General signs (mainly fever) are probably the most discriminating symptoms for suggesting this diagnosis [40, 41].

Table 4 presents the recommendations for the diagnosis of infections on endoureteral material.

 
Treatment of infections on endo-ureteral material

The latest French guidelines available are those of the IUAS (urinary tract infections associated with care) of 2015 [2], themselves based on the recommendations of the IDSA of 2009 [42] to argue that the stent must be changed systematically. The attitude is modeled on the recommendations for indwelling bladder catheterization, the change of which is often quick, easy and minimally invasive. The IDSA recommendations are based on 4 studies [43, 44, 45, 46] whose objectives, methodologies and numbers do not provide a scientifically satisfactory answer to this question. In terms of treatment modalities, we recall in Table 2 the main recommendations on IUAS, taking into account the fact that the ecology is not the same in the case of IUAS without endoureteral stents.

The initial version of the recommendations below was drafted after a critical analysis of the scientific data summarized above, guided by the reasoned judgment of the experts, before transmission to the national external review to the working group.

Table 5 presents the recommendations for the treatment of infections involving endoureteral material.

 
National proofreading

Among the 59 reviewers solicited via the partner learned societies and via the members of the steering group, 37 people responded (response rate: 74%). This reading group issued a formal opinion on the content and form, in particular on the applicability, acceptability and readability of the recommendations. The contributors who responded were mainly urologists (9), infectious diseases (8), anesthesiologists (5), nephrologists (6), geriatricians (3), hygienists (2), microbiologists (2), nurses (2), an emergency physician (1) and an epidemiologist. Thirty-two contributors came from the public sector and 5 contributors from the private sector. The average opinion on the clarity, quality, usefulness and applicability of the document was rated 8/9. Comments and suggestions from reviewers have been incorporated into the finalized recommendations below.

 

Discussion

To our knowledge, this is the first work to synthesize and review the literature on urinary tract infections on endo-ureteral material, a problem in the daily life of any urologist. The articles on this subject are numerous, but of questionable methodological quality for the most part, only rarely allowing robust conclusions to be drawn.

The first, and probably the greatest difficulty encountered in this work, was to clearly distinguish, in the various publications included, situations of urinary colonization from situations of symptomatic infection. Very few studies have ultimately focused specifically on infections on endoureteral material by mentioning clear clinical criteria (change in lower urinary tract disorders and/or fever).

Most of the studies included are microbiological studies, having studied "microbial ecology" in the presence of an endoureteral device, either via the study of bacteriuria in the event of a ureteral probe in place, or via the study of the placement in culture of the ureteral catheter itself, a technique presenting many pitfalls and of doubtful utility in clinical practice. Most studies are therefore based on the study of bacteriuria and not on infection. Various thresholds are used.

A simple estimate of the incidence and prevalence of these infections is not available and has never been the subject of a cohort study, neither prospective nor retrospective. However, this estimate seems essential in order to properly assess the importance of this problem, its frequency and its cost, making it possible to justify future studies on this subject.

The question of the cystoscopy performed in consultation for ablation of the double J stent remains open. In 2013 and 2014, Herr [47, 48], based on the results of studies on cystoscopies and endo-vesical instillations, concluded that there was no benefit from both bacteriological urine culture and antibiotic therapy. On the other hand, the update of its series in 2015 [49], relating to 3108 cystoscopies performed in 1110 patients followed for bladder tumors, showed that 3.4% vs 1.7% of untreated colonized patients presented an infectious episode in 30 days following the cystoscopy, without causing significant morbidity. This expected benefit of performing urineanalysis before cystoscopy, with antibiotic prescription before any colonization, must therefore be weighed against the consumption of urinanalysis and antibiotics linked to this attitude. Perhaps a more precise analysis of the risk factors would make it possible to highlight a population that does not require urinanalysis, especially in these cases of wearing endoureteral equipment and in connection with the high frequency of bacteriuria in this patient context. The ideal remains a randomized study to directly measure the impact of antibiotic therapy adapted to the microorganism detected on infectious episodes post-ablation of the JJ probe by cystoscopy. This question will be the subject of a dedicated national study.

The paucity of the existing literature does not make it possible to draw robust conclusions, and the majority of recommendations drafted within the framework of this work cannot have more force than the grade "expert opinion", based on a judgment argued and based on literature data. The following recommendations do not apply in emergency urology situations.

Recommendations for the prevention of infections in endoureteral material are summarized in the Table 3.

Regarding the diagnosis of infections on endoureteral material, it seems important to note that the ecology of microorganisms cannot be superimposed on that of urinary tract infection associated with care without endoureteral material, since there is a greater frequency of infections with multi-resistant bacteria, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus spp or Candida , as well as a frequent polymicrobial infection complicating the adaptation of probabilistic antibiotic treatment.

Symptoms of the lower urinary tract should be interpreted with caution in patients with an endoureteral stents. Indeed, bladder irritation caused by the distal end of the double J catheter is frequently responsible for symptoms of overactive bladder that can be mistakenly considered to be signs of urinary tract infection.

Recommendations for the diagnosis of infections in endoureteral material are summarized in Table 4.

The only guidelines currently available [50] recommend a systematic change of the ureteral catheter in the event of catheter infection. A recent survey of practices carried out in France in 2019 [51] showed that this recommendation was only applied by 25% of urologists questioned. The plausible explanation for this low rate is that these recommendations do not appear to be justified by the literature or by routine practice, and that they require invasive management. The 2015 IUAS recommendations [50] are based on the IDSA recommendations, which are themselves based on 4 studies [43, 44, 45, 46] confusing infection and colonization and focusing on bladder catheters and not on endoureteral stents. These studies should therefore be considered with caution to conclude as to the treatment modalities of an infection on endoureteral stents. There are therefore not enough scientific arguments to systematize such an attitude. However, in the context of infections on endoureteral stents occurring far from the initial insertion procedure, the occurrence of an infection is frequently associated with equipment dysfunction ("plugged stent" by a crystalline encrustation, or by tissue deposits or infectious), leading to its emergency change.

The scientific committee as well as the national reviewers have decided in favor of updating these recommendations corresponding to what is currently already practiced in France. This position must be supported by future studies of good methodological quality.

Recommendations for the treatment of infections involving endoureteral material are summarized in Table 5.

Prospective and randomized studies are needed to increase the level of evidence for the above recommendations, which relate to everyday situations in the practice of each urologist, in France and around the world.

 

Conclusions

These French recommendations relating to the prevention, diagnosis and treatment of urinary tract infections on endoureteral stents are the first to date. The existing literature, although abundant, is methodologically insufficient to allow the writing of robust recommendations. These guidelines nevertheless have the merit of providing a framework for the management of this common clinical situation, based on expert opinion and on existing literature. This work should be continued by carrying out studies of good methodological quality to improve the level of evidence of these recommendations.

 

Version française

 

Introduction

Depuis 1978 et l'invention de la sonde urétérale internalisée double J, l'intervention visant à dériver les urines provenant du haut appareil urinaire est devenue l'une des plus couramment pratiquées par les urologues. Ainsi, environ 100 000 sondes endo-urétérales sont mises en place ou changées chaque année en France (données issue du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) 2018 [1]). Les infections urinaires, hautes ou basses, survenant au décours de cet acte sont fréquemment constatées, mais leur incidence précise reste inconnue. Aucun registre ne permet à ce jour de connaître ni l'incidence ni la prévalence des infections sur matériel endo-urétéral. De la même manière, la prise en charge thérapeutique de ces infections n'a jamais fait l'objet de recommandations spécifiques. Les seules recommandations disponibles pour guider les professionnels dans cette situation sont les recommandations concernant les infections urinaires communautaires de l'adulte (SPILF AFU 2017 actualisées en mai 2018) et celles concernant la prévention et le traitement des infections urinaires associées aux soins (SPILF AFU SF2H 2015 [2]), ni l'une ni l'autre n'abordant la thématique spécifique des infections sur matériel endo-urétéral.

L'objectif principal de cette étude était de réaliser une revue de la littérature la plus exhaustive possible sur l'épidémiologie, la prévention, le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires sur matériel endo-urétéral, en vue de rédiger des recommandations de bonne pratique clinique (RBP) basées sur des données d'Evidence Based Medicine sur ce sujet.

 

Matériel et méthodes

Il s'agit d'un travail coordonné par le Comité d'Infectiologie de l'Association Française d'Urologie (CIAFU) sous l'égide de l'Association française d'Urologie (AFU) et le contrôle de la Haute Autorité de Santé (HAS). La méthodologie de recommandation pour la pratique clinique (RPC) a été choisie après consultation de l'HAS. Il s'agit d'un travail multidisciplinaire constitué d'experts membres de l'Association Française d'Urologie (AFU), la société Française d'hygiène hospitalière (SF2H), la société de pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), la Société Française de néphrologie, dialyse et transplantation rénale (SFNDT), la Société Française de microbiologie (SFM), la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR), la Société Française de médecine d'Urgence (SFMU), la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Le choix du groupe de travail a été fait en accord avec les sociétés savantes sollicitées et après recueil des déclarations de liens d'intérêt.

Des RBP ont été rédigées après analyse de la littérature existante selon la méthode Recommandation pour la Pratique Clinique, après avoir interrogé l'HAS. Il s'agit d'une méthode mixte, qui repose sur deux groupes de professionnels: un groupe de travail et un groupe de lecture, distincts et indépendants les uns des autres. Le groupe de travail a réalisé une analyse critique des données scientifiques disponibles, guidée par le jugement argumenté des experts, permettant d'établir des conclusions, qui ont été la base de la rédaction de recommandation de bonnes pratique clinique. Les niveaux de preuve des conclusions et la gradation des recommandations s'appuient sur la grille de l'HAS. La rédaction des argumentaires a été réalisée par 5 chargés de projet représentant 3 disciplines (urologie, infectiologie et hygiène hospitalière). La coordination scientifique a été assurée par 3 membres du comité d'infectiologie de l'AFU, représentant l'AFU, la SPILF et la SF2H.

La version initiale des recommandations a par la suite été transmise en relecture nationale, externe au groupe de travail. La relecture nationale a permis de recueillir les avis d'experts potentiellement divergents pour s'assurer de la qualité du document et anticiper d'éventuels freins à l'implémentation des recommandations. Les commentaires du groupe de relecture ont permis la validation finale du document.

Une revue de la littérature a ainsi été conduite, incluant l'ensemble des articles publiés sur la base de données Medline® entre 1998 et 2018, en langue française ou anglaise. Les articles concernant les hommes et les femmes adultes, porteurs d'une sonde endo-urétérale (sonde JJ, sonde urétérale ou néphrostomie percutanée) ont été inclus. Les articles portant sur les sondes endo-vésicales et la population pédiatrique ont été exclus. L'équation de recherche bibliographique utilisée a porté sur les mots clés suivants: "antibiotic prophylaxis", "colonization", "urinary tract infection", "urinary infection", "urinary infections", "urological infection" associés à "urinary catheters", "ureteral stents", "ureteral stent", "ureteric stent", "double j ureteral stent", "double j", "ureteric stents", "pigtail", "double j catheter", "percutaneous nephrostomy catheter". Les revues générales, les éditoriaux, cas cliniques isolés, les lettres et les communications de congrès ont été exclus, de même que les études in vitro.

Cette recherche bibliographique a été complétée par une recherche documentaire incluant les recommandations des principales agences d'évaluation, notamment HAS, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de Santé (ANSM), National Institute for Clinical Excellence (NICE), revue Cochrane et recommandations des sociétés savantes françaises, européennes et nord-américaines. Cette revue de la littérature devait permettre de fournir des réponses concernant l'épidémiologie des infections urinaires sur matériel endo-urétéral, sur leur prévention, leur diagnostic et leur traitement.

Les niveaux de preuve des recommandations sont symbolisés par un code couleur comme expliqué dans le Tableau 1.

 

Resultats

Au total, 451 articles ont été identifiés par l'équation de recherche. Après double lecture des abstracts, 86 articles ont été retenus pour lecture complète. Après lecture du texte intégral, 58 articles ont été retenus pour analyse (Figure 1). Aucun essai randomisé n'a été identifié. Trois méta-analyses ont été inclues, ainsi que 55 autres articles inclus étaient des études prospectives non randomisées ou rétrospectives, mono ou multicentriques, de niveau de preuve 3 (Tableau 1). L'équation de recherche n'a identifié aucun article traitant du risque infectieux en lien avec le port de sondes monoJ ou de néphrostomie percutanée.

 
Figure 1
Figure 1. 

Flow chart.

 
Épidémiologie des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

L'incidence exacte des infections urinaires survenant dans les suites de la mise en place d'une sonde JJ reste inconnue. Aucun registre ne permet de connaître leur prévalence.

Aucun article ne portait sur les infections urinaires fébriles dans les suites de la mise en place d'une sonde endo-urétérale, sans autre acte associé. La majorité des travaux ayant rapporté le taux d'incidence d'infections urinaires fébriles en présence d'une sonde endo-urétérale sont des travaux menés dans le contexte particulier de la greffe rénale, contexte présentant une grande diversité de protocoles peropératoires et de prophylaxies antibiotiques rendant toute extrapolation délicate. Parmi les articles inclus, on peut citer l'article de Lee et al. [2], qui rapporte la survenue d'une bactériémie dans 4,5% des cas lors des 3 premiers mois suivants la transplantation rénale, sur une cohorte de 1166 transplantés rénaux. Kamath et al. [4] ont quant à eux rapporté un taux de pyélonéphrite de 16,5% dans les premiers mois suivant la réalisation d'une greffe rénale, dans une cohorte de 1022 greffés consécutifs. En dehors du contexte de la greffe rénale, l'article de Mitsusuka publié en 2016[5] rapportait un taux de 18% de pyélonéphrites aiguës post opératoires d'une urétéroscopie pour calcul: 27% des patients inclus étaient porteurs d'une sonde JJ en préopératoire, sans que cela soit identifié en analyse multivariée comme facteur de risque d'infection postopératoire.

 
Prévention et facteurs de risque des infections sur matériel endo-urétéral

De multiples articles se sont concentrés sur les méthodes de prévention de ces infections, la définition de « l'infection » étant dans la plupart des études une définition microbiologique (bactériurie asymptomatique) et non clinique, ce qui constitue une limite majeure à leur interprétation.

 
La sonde endo-urétérale augmente-t-elle le risque infectieux?

L'un des sujets très souvent abordé dans les études était l'impact de la pose ou non d'une sonde urétérale sur l'incidence d'infections urinaires, lorsque les deux options étaient possibles (par exemple, après urétéroscopie, après lithotripsie extra-corporelle (LEC) ou lors de la greffe rénale). Les méta-analyses menées par Pengfei et al. en 2011 [3] n'ont mis en évidence aucune différence en termes de complications infectieuses entre présence et absence de sonde endo-urétérale dans les suites d'une urétéroscopie pour calcul ou d'une LEC. En revanche, la prévalence des infections n'était pas rapportée, seule une comparaison des deux groupes était disponible. De la même manière, Ibrahim [6] ne mettait en évidence aucune différence significative dans l'évolution des patients post-urétéroscopie, qu'il y ait eu ou pas pose de sonde endo-urétérale en per-opératoire.

Au sein de la population spécifique des transplantés rénaux, des données contradictoires ont été publiées. Chordia et al. [7], Giakoustidis et al. [8], Akoh et al. [9] et Tavakoli et al. [10] ont montré moins d'infections urinaires en cas mise en place de sonde JJ lors de la greffe rénale. Celles de Silva et al. [11] et de Kamath et al. [4] identifiaient au contraire la pose de sonde endo-urétérale lors de la transplantation comme un facteur significativement associé à une bactériémie post opératoire. Shohab et al. [12], Lee et al. [13], et Shrestha et al. [14] identifiaient des taux d'incidence d'infection urinaire post opératoire similaires entre les patients porteurs et non porteurs de sonde endo-urétérale.

 
Antibioprophylaxie péri opératoire

Aucun article traitant spécifiquement de l'impact de l'antibioprophylaxie peropératoire sur l'incidence des infections urinaires dans les suites de la mise en place d'une sonde endo-urétérale n'a été retrouvé. De plus, l'information sur l'antibioprophylaxie délivrée en cas de montée de sonde endo-urétérale était rarement retrouvée. À ce jour, peu d'études traitent de l'antibioprophylaxie post opératoire prolongée visant à prévenir la survenue d'infections urinaires dans le cadre du port prolongé d'une sonde endo-urétérale. La plupart des études abordant cette thématique traitent du contexte particulier des greffés rénaux, chez lesquels l'antibioprophylaxie est mise en place non pas pour la prévention des infections urinaires mais pour celle des infections opportunistes favorisées par les traitements immunosuppresseurs (notamment la pneumocystose, dont l'antibioprophylaxie est également efficace sur les entérobactéries uropathogènes). Dans ce contexte, Riedl [15], a montré l'absence d'impact de l'antibioprophylaxie sur le taux de colonisation urinaire. En revanche, Lee [13] rapportait un effet significatif de l'antibioprophylaxie prolongée par triméthoprime/sulfaméthoxazole sur la prévalence de la bactériurie, sans informations sur le nombre de patients ayant eu une infection symptomatique.

 
Risque infectieux lié à la colonisation urinaire préopératoire

L'impact éventuel d'une colonisation urinaire sur l'incidence d'infections symptomatiques a été très étudié et très discuté. Il ressort de ces études qu'environ 25% des patients porteurs de sondes endo-urétérales ont une colonisation urinaire et que 44,5% du matériel est colonisé dans les 30jours suivant la pose. Après 30jours d'implantation de la sonde urétérale, ce taux de bactériurie dépasse les 65% [15]. Les bactéries isolées à l'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) et les bactérie(s) présentes dans le biofilm de colonisation du matériel ne sont identiques que dans moins de 40% [16, 17, 18]. En cas de colonisation urinaire, celle-ci est fréquemment polymicrobienne. Kehinde et al. [19, 20] faisaient état de 2,1 bactéries en moyenne mises en évidence sur l'ECBU en cas de sonde endo-urétérale en place et celle de Bonkat et al. [21] de 1,5 bactéries. Riedl et al. [15] ainsi que Lee et al. [13] ont également mis en évidence une culture polymicrobienne dans plus de 45% des cas, même précocement. Lara-Isla [22] confirmait, dans son étude prospective observationnelle sur 209 cas d'infection urinaire sur matériel endo-urétéral, que les patients porteurs de matériels sont plus à risque de présenter des infections liées à des bactéries multi-résistantes.

Les relations physiopathologiques entre la colonisation urinaire, la colonisation de matériel endo-urétéral et l'apparition d'une infection urinaire sur matériel endo-urétéral ne sont pas clairement démontrées dans la littérature. Bien que le port d'une sonde endo-urétérale est associé à une colonisation urinaire rapide et fréquente, il ne semble pas systématiquement associé à un risque plus élevé d'infection urinaire symptomatique.

 
Risque infectieux en fonction du type de matériel

L'étude menée par Laube et al. [23] évaluait la tolérance des sondes enduites de Diamant Carbone (DLC) et la formation de biofilm chez 10 patients ayant des signes fonctionnels urinaires gênants suite à la mise en place de leur JJ et ayant une indication de drainage urétéral chronique. Les auteurs concluaient que les JJ enduites de « Diamant-carbone » pourraient diminuer la formation du biofilm, sans information sur la survenue d'infection patente. Ces résultats nécessitent d'être confirmés dans des études prospectives de plus large effectif.

L'étude rétrospective multicentrique menée par Guandalino [24] a porté sur l'efficacité clinique et les complications de la pose de stents nitinol de marque Allium®. Plus de 30 % des patients inclus ont présenté une complication infectieuse. Dix pour cent des stents ont été retirés immédiatement au décours du sepsis. L'évolution clinique des patients infectés lorsque le stent était laissé en place n'est pas précisée. Bonniol [25] a quant à lui rapporté un taux de sepsis de 6 % dans une série de 15 stents nitinol, d'évolution favorable sans ablation.

L'étude menée par Barnes [26] avait pour objectif principal de comparer la qualité de vie et la survenue de complications après mise en place de sonde JJ simple ou sonde JJ avec fil d'extraction sur 68 patients. Le taux d'infections urinaires symptomatiques était identique dans les 2 groupes (9%). Ces résultats sont superposables à ceux de l'étude de Frölich [27]. Dans cette étude, les taux de survenue d'infection post opératoire après pose de sonde JJ avec ou sans fil d'ablation dans un contexte de maladie lithiasique étaient similaires (7,9% vs 5,6%; p =0,49).

 
Impact de la durée de port de la sonde sur le risque infectieux

Plusieurs études [15, 28, 29, 30] ont confirmé que la durée de port de la JJ était associée à un taux élevé de colonisation bactérienne du matériel lui-même (70 à 98,5% au-delà de 30jours), mais que le taux de colonisation urinaire était environ quatre fois plus faible que ce dernier, augmentant malgré tout avec la durée d'implantation de la sonde. Les études de Coskun, Parapiboon et celle de Huang [31, 32, 33], concluaient que l'ablation précoce de la sonde urétérale semblait diminuer le taux d'infection urinaire chez les greffés rénaux.

 
L'ECBU avant ablation de sonde JJ par cystoscopie est-il utile?

Aucune étude traitant spécifiquement de l'impact de la réalisation d'un ECBU et du traitement antibiotique adapté à l'antibiogramme avant cystoscopie en consultation pour ablation de sonde JJ n'a été retrouvée.

 
Impact des moyens non antibiotiques pour la prévention des infections sur matériel endo-urétéral

L'analyse de la littérature ne permet pas d'avoir suffisamment d'arguments pour juger de l'intérêt des moyens médicamenteux non antibiotiques, de l'alimentation, des boissons, des compléments alimentaires et du changement systématisé de sonde, en termes de prévention des infections sur matériel endo-urinaire.

 
Autres facteurs de risque infectieux chez les patients non greffés

Dans l'étude d'Akay [37], le diabète sucré était associé à la présence d'une bactériurie, résultats contradictoires avec l'étude de Kehinde [20] sans toutefois que ce facteur de risque ne soit confirmé en ce qui concerne les infections. Cette même étude de Kehinde montrait également le sexe féminin comme facteur de risque de bactériurie.

L'étude de Kozyrakis et al. [38], identifiait les patients ayant eu une pose de sonde JJ pour pyélonéphrite obstructive comme étant plus exposés à la colonisation de la sonde JJ, avec un risque relatif de 2,5 fois supérieur par rapport aux autres motifs de pose de sonde JJ. Matsumoto [39] identifiait également l'hydronéphrose et la pyurie comme un facteur de risque indépendant d'infection urinaire dans les suites de la pose d'une sonde endo-urétérale. Aucune étude ne comportait d'évaluation des facteurs de risque d'infection urinaire.

 
Autres facteurs de risque infectieux chez les patients greffés rénaux

Lee et al. [13] mettaient en évidence, en analyse multivariée chez une population de greffés rénaux, plusieurs variables significativement associées à une infection urinaire précoce: l'âge, le sexe féminin et la présence prolongée d'une sonde vésicale. Kamath [4] et Mathe [34] aboutissaient à des résultats contradictoires: ni l'âge, ni le sexe féminin, ni le diabète sucré n'étaient significativement associés à la survenue de pyélonéphrite aiguë du greffon. Le sexe féminin semble être un facteur de risque de bactériurie [7, 13, 21, 35] et, selon les études, d'infection urinaire basse ou haute [34].

Sarier [36] et Silva [11] mettaient en évidence une tendance des reins issus de donneurs cadavériques à être plus à risque de colonisation urinaire que les reins issus de donneurs vivants. Silva et al. [11] ont constaté quant à eux plus de bactériémies dans cette même situation, comparée aux greffes issues de reins de donneurs vivants. Au-delà du type d'organe et de sa provenance, la reprise de fonction du greffon et à terme le rejet ou non de la greffe semblaient être des facteurs de prédiction des bactériémies et de bactériurie [7].

L'ensemble des données de la littérature sont synthétisées dans le Tableau 1.

Le Tableau 3 présente les recommandations sur la prévention des infections sur matériel endo-urétéral.

 
Diagnostic d'une infection sur matériel endo-urétéral

La définition d'infection sur matériel endo-urétéral utilisée dans les articles inclus est très variable, et l'interprétation de leurs résultats est donc sujette à caution. La définition la plus souvent utilisée dans les publications est une définition purement microbiologique, portant sur la mise en évidence d'une bactériurie à l'ECBU. La présence de critères cliniques est rapportée de manière bien plus aléatoire dans la littérature.

Les symptômes du bas appareil urinaire sont présents chez les patients porteurs d'une sonde endo-urétérale dans 32 à 60% des cas [16]. À cela s'ajoute l'hématurie et les douleurs lombaires qui sont présentes dans près de 25% des cas [16]. Ces données rappellent donc l'importance de savoir interpréter avec beaucoup de recul ces symptômes qui feraient dans bon nombre de situations porter à tort le diagnostic d'infection urinaire sur matériel. Les signes généraux (principalement la fièvre) restent probablement les symptômes les plus discriminants pour évoquer ce diagnostic [40, 41].

Le Tableau 4 présente les recommandations sur le diagnostic des infections sur matériel endo-urétéral.

 
Traitement des infections sur matériel endo-urétéral

Les dernières recommandations françaises disponibles sont celles de l'IUAS (infections urinaires associées aux soins) de 2015 [2], elles-mêmes basées sur les recommandations de l'IDSA de 2009 [42] pour argumenter le fait que le matériel doit être changé de manière systématique. L'attitude est calquée sur les recommandations s'appliquant au sondage vésical à demeure, dont le changement est bien souvent rapide, aisé et peu invasif. Les recommandations de l'IDSA se basent sur 4 études [43, 44, 45, 46] dont les objectifs, les méthodologies et les effectifs ne permettent pas de répondre de manière scientifiquement satisfaisante à cette question. En termes de modalités de traitement, nous rappelons dans le Tableau 2 les principales recommandations sur les IUAS, en prenant en compte le fait que l'écologie n'est pas la même dans le cas des IUAS sans matériel endo-urétéral.

La version initiale des recommandations ci-après a été rédigée après analyse critique des données scientifiques résumées ci-dessus, guidée par le jugement argumenté des experts, avant transmission en relecture nationale externe au groupe de travail.

Le Tableau 5 présente les recommandations sur le traitement des infections sur matériel endo-urétéral.

 
Relecture nationale

Parmi les 59 relecteurs sollicités via les sociétés savantes partenaires et via les membres du groupe de pilotage, 37 personnes ont répondu (taux de réponse: 74%). Ce groupe de lecture a émis un avis formalisé sur le fond et la forme, notamment sur l'applicabilité, l'acceptabilité et la lisibilité des recommandations. Les contributeurs ayant répondu ont été principalement des urologues (9), des infectiologues (8), des anesthésistes-réanimateurs (5), des néphrologues (6), des gériatres (3), des hygiénistes (2), des microbiologistes (2), des infirmières (2), un urgentiste (1) et un épidémiologiste. Trente-deux contributeurs provenaient du secteur public et 5 contributeurs du secteur privé. L'avis moyen sur la clarté, la qualité, l'utilité et l'applicabilité du document a été noté à 8/9. Les commentaires et suggestions des relecteurs ont été intégrés aux recommandations finalisées ci-dessous.

 

Discussion

Il s'agit à notre connaissance du premier travail de synthèse et de revue de la littérature portant sur les infections urinaires sur matériel endo-urétéral, problématique de la vie quotidienne de tout urologue. Les articles à ce sujet sont nombreux, mais de qualité méthodologique discutable pour la plupart, ne permettant que rarement d'émettre des conclusions robustes.

La première, et probablement la plus grande difficulté rencontrée dans ce travail, a été de bien distinguer, dans les différentes publications incluses, les situations de colonisation urinaire des situations d'infection symptomatique. Très peu d'études ont finalement porté spécifiquement sur les infections sur matériel endo-urétéral en faisant mention de critères cliniques clairs (modification des troubles du bas appareil urinaire et/ou fièvre).

La plupart des études incluses sont des études microbiologiques, ayant étudié « l'écologie microbienne » en présence de dispositif endo-urétéral, soit via l'étude de la bactériurie en cas de sonde urétérale en place, soit via l'étude de la mise en culture de la sonde urétérale elle-même, technique présentant de très nombreux écueils et d'une utilité douteuse dans la pratique clinique. La plupart des études s'appuient ainsi sur l'étude de la bactériurie et non pas sur l'infection. Des seuils divers sont utilisés.

La simple estimation de l'incidence et de la prévalence de ces infections n'est pas disponible et n'a à ce jour jamais fait l'objet d'une étude de cohorte, ni prospective, ni rétrospective. Cette estimation semble pourtant primordiale afin de bien évaluer l'importance de cette problématique, sa fréquence et son coût, permettant de justifier de futures études à ce sujet.

La question de la cystoscopie faite en consultation pour ablation de sonde JJ reste ouverte. En 2013 et en 2014, Herr [47, 48], à partir du résultat d'études sur les cystoscopies et des instillations endo-vésicales, avait conclu à l'absence d'intérêt tant de l'ECBU que de l'antibiothérapie. En revanche, la mise à jour de sa série en 2015 [49], portant sur 3108 cystoscopies faites chez 1110 malades suivis pour tumeurs vésicales, montrait que 3,4% vs 1,7% de malades colonisés non traités présentaient un épisode infectieux dans les 30jours suivant la cystoscopie, sans toutefois occasionner de morbidité importante. Ce bénéfice attendu de la réalisation de l'ECBU avant cystoscopie, avec prescription antibiotique devant toute colonisation est donc à mettre en balance avec la consommation d'ECBU et d'antibiotiques liée à cette attitude. Peut-être qu'une analyse plus précise des facteurs de risque permettrait de mettre en évidence une population ne nécessitant pas d'ECBU, notamment dans ces cas de port de matériel endo-urétéral et en lien avec la grande fréquence de la bactériurie dans ce contexte. L'idéal reste une étude randomisée permettant de mesurer directement l'impact de l'antibiothérapie adaptée au microorganisme mis en évidence sur les épisodes infectieux post-ablation de sonde JJ par cystoscopie. Cette question fera l'objet d'une étude nationale dédiée.

La pauvreté de la littérature existante ne permet pas d'établir de conclusions robustes, et la majorité des recommandations rédigées dans le cadre de ce travail ne peuvent avoir plus de force que le grade « avis d'expert », s'appuyant sur un jugement argumenté et sur les données de la littérature. Les recommandations suivantes ne s'appliquent pas dans le cadre des situations d'urgence en urologie.

Les recommandations portant sur la prévention des infections sur matériel endo-urétéral sont résumées dans le Tableau 3.

En ce qui concerne le diagnostic des infections sur matériel endo-urétéral, il semble important de noter que l'écologie des microorganismes n'est pas superposable à celle de l'infection urinaire associée aux soins sans matériel endo-urétéral, puisqu'il existe une plus grande fréquence d'infections à bactéries multi-résistantes, à Pseudomonas aeruginosa , à Staphylococus spp ou à Candida , de même qu'une fréquente infection polymicrobienne compliquant l'adaptation d'un traitement antibiotique probabiliste.

Les symptômes du bas appareil urinaire doivent être interprétés avec précaution chez le patient porteur d'un dispositif endo-urétéral. En effet, l'irritation vésicale provoquée par l'extrémité distale de la sonde double J est fréquemment responsable de symptômes d'hyperactivité vésicale qui peuvent être à tort considérés comme des signes d'infection urinaire.

Les recommandations portant sur le diagnostic des infections sur matériel endo-urétéral sont résumées dans le Tableau 4.

Les seules recommandations disponibles actuellement [50] préconisent un changement systématique de la sonde urétérale en cas d'infection sur sonde. Une récente enquête de pratiques réalisée en France en 2019 [51] mettait en évidence que cette recommandation n'était appliquée que par 25% des urologues interrogés. L'explication plausible de ce faible taux est que ces recommandations ne semblent justifiées ni par la littérature ni par les constatations de terrain, et qu'elles requièrent une prise en charge invasive. Les recommandations sur les IUAS de 2015[50] sont basées sur les recommandations de l'IDSA, qui elles-mêmes se basent sur 4 études [43, 44, 45, 46] confondant infection et colonisation et portant sur les sondes vésicales et non le matériel endo-urétéral: elles sont ainsi à considérer avec prudence pour conclure quant aux modalités de traitement d'une infection sur matériel endo-urétéral. Il n'y a donc pas suffisamment d'arguments scientifiques pour systématiser une telle attitude. Néanmoins, dans le cadre des infections sur dispositifs endo-urinaires survenant à distance du geste de pose initial, la survenue d'une infection est fréquemment associée au dysfonctionnement du matériel ("sonde bouchée" par une incrustation cristalline, ou par des dépôts tissulaires ou infectieux), devant conduire à son changement en urgence.

Le comité scientifique ainsi que les relecteurs nationaux ont statué en faveur d'une mise à jour de ces recommandations correspondant à ce qui est actuellement déjà pratiqué en France. Cette prise de position devra être appuyée par des études futures de bonne qualité méthodologique.

Les recommandations portant sur le traitement des infections sur matériel endo-urétéral sont résumées dans le Tableau 5.

Des études prospectives et randomisées sont nécessaires pour augmenter le niveau de preuve des recommandations ci-dessus, qui concernent des situations quotidiennes dans l'exercice de chaque urologue, en France et dans le monde.

 

Conclusion

Ces recommandations françaises portant sur la prévention, le diagnostic et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral sont les premières en date. La littérature existante, bien qu'abondante, est méthodologiquement insuffisante pour permettre la rédaction de recommandations robustes. Ces recommandations ont néanmoins le mérite de proposer un cadre à la prise en charge de cette situation clinique, courante, basées sur l'avis d'experts et sur la littérature existante. Ce travail devra être poursuivi par la réalisation d'études de bonne qualité méthodologique permettant d'améliorer le niveau de preuve de ces recommandations.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 
Remerciements

Diana Kassab pour l'aide méthodologique et la coordination pour la réalisation de ces recommandations.

   

 



Table 1 -
Conclusions of the available data in the literature  Level of evidence 
After about 90 days, 100% of the ureteral stents are colonized 
The identified bacteria in the stent' culture itself is not always the same that the one identified in urine culture. A colonized ureteral stent is associated to a positive urine culture in 25 to 70% of the cases. 
The homology between the identified bacteria on the stent itself and in urine culture is low (15%) 
If a urine culture is positive in a patient wearing a ureteral stent, it is polymicrobial in about 45% of the cases 
Infectious complications of ureteral stenting are associated with: an initial surgery in an infectious context (obstructive pielonefritis), the length of stay of the stent, females, pregnancy, diabetes mellitus and chronic renal failure. 
In renal transplantation, if the ureteral stent is withdrawn early (before 15 days post operatory), the infectious risk is not modified compared to the no-stent option. 
The infectious risk of shockwave lithotripsy is not impacted by the presence of a previously placed ureteral stent.
Regarding renal ureteroscopy, data is contradictory. 
Median time to urinary infection after ureteral stent placement is 10 days. 
E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus and Candida are the main micro-organisms identified in the urine culture (colonization and infection) of patients wearing ureteral stent. 
Percutaneous nephrostomy seems at higher risk of infection with multi-resistant bacteria than the endoscopic placement of a ureteral stent. 
The longer the ureteral stent is maintained, the higer the risk of urinary tract infection. 

 

Table 2 -
IUAS recommandations of 2015 on healthcare-associated urinary tract infections  Level of evidence 
It is highly recommended to start a probabilistic antibiotherapy in the hour following the diagnosis of severe urosepsis. 
It is recommended not to use oral third generation cephalosporines in this situation. 
It is recommended to limit the use of carbapenems only to documented multi-resistant infections, mainly to treat infections related to extended spectrum beta lactamase-producing enterobacteria if no other option exists. 
It is recommended, in the treatment of documented healthcare-associated urinary tract infections, to limit the use of quinolones to the situations when no other option exists. They remain an efficient option in the treatment of documented bacterial prostatitis. 
It is recommended to treat healthcare-associated cystitis 5 to 7 days. 
A treatment of only 3 days of a healthcare-associated cystitis can be discussed only in women younger than 75 years of age without heavy comorbidities. 
It is recommended to treat healthcare-associated pyelonephritis and orchitis for a total of 10 days. 
It is recommended to treat healthcare-associated prostatitis for a total of 14 days. 

 

Table 3 -
Recommendations on prevention of urinary tract infections on endo-ureteral material  Level of evidence 
It is recommended to perform a urine analysis 10 days before placement or change of ureteral catheter, with mention of the need to perform an appropriate antibiogram on all identified colonies even in case of polymicrobial analysis 
The presence of an endo-ureteral stent does not indicate the search of a urinary colonization, except before urological surgery or during pregnancy. 
It is recommended to treat a urinary colonization before placement or change of ureteral catheter, using an adequate antibiotic, 48 hours before and 24 hours after surgery. In case of polymicrobial analysis, it is recommended to realize an antibiogram on all identified microorganism or to control urine analysis. 
If there is no clinical symptoms of infection, there is no justification to perform a urine analysis before removing a nephrostomy or a ureteral stent. 
Urinary bacterial colonization on endo-ureteral material does not require any treatment, except during pregnancy or before urological surgery. 
It is recommended to remove as fast as possible any endo-ureteral stent. 
No recommendation can be made regarding the type of material that should be used for ureteral stenting. 
In the aim of controlling new bacterial resistance, it is recommended not to maintain antibiotic treatment for longer than required, even in the presence of endo-ureteral material. 

 

Table 4 -
Recommendations on diagnostic of urinary infections on endo-ureteral material.  Level of evidence 
It is recommended to suspect a urinary tract infection on endo-ureteral material in the case of new symptoms or worsening of previous symptomatology: 
Lower urinary tract symptoms (pollakiuria, burning sensation, supra-pubic pain); taking into account that these symptoms are frequent even without infection.   
Lumbar pain.   
General symptoms: fever, hypothermia, hypotension and/or general alteration.   
In elderly patients, falls, acute worsening of autonomy, general alteration, organ failure, worsening of urinary incontinence may be related to urinary infection. 
If urinary tract infection is suspected in the presence of endo-ureteral material, it is mandatory to rule out any other cause on infection. 
It is recommended not to use dipstick for the diagnostic of urinary tract infection in the presence of endo-ureteral material. 
It is recommended not to take into account leucocyturia for the diagnostic of urinary tract infection in the presence of endo-ureteral material. 
Clinical symptoms have priority upon bacteriological threshold for decision making regarding urinary tract infection. 
It is recommended to perform a urine analysis if urinary tract infection is suspected in the presence of endo-ureteral material. 
No recommendation can be made regarding the clinical value of CRP and PCT in the diagnostic of urinary tract infection in the presence of endo-ureteral material. 
It is recommended not to perform microbiological analysis on endo-ureteral material itself, even in the case of removal for infection. 

 

Table 5 -
Recommendations on treatment of urinary tract infections on endo-ureteral material  Level of evidence 
Systematic replacement of endo-ureteral material is not recommended in the case of urinary tract infection. Nevertheless, the following situations may lead to a change of material: 
New upper urinary tract dilatation or augmentation or a previously existing dilatation, identified on tomography or ultrasonography performed with empty bladder, leading to the suspicion of a malfunction of the endo-ureteral material,   
No clinical improvement after 72 hours of adapted antibiotherapy,   
Relapse or recurrence of the infection on endo-ureteral material   
If the choice is made to change the endo-ureteral material in the situation of urinary tract infection but without any identified malfunction, no recommendation can be made regarding the optimum timeframe.
In the case of upper urinary tract dilatation associated to urosepsis or septic choc, the replacement should be done in emergency. 
If the diagnostic of urinary tract infection on endo-ureteral material is highly suspected, it is recommended, as a probabilistic approach, to use the association of Pipéracilline and tazobactam: 
In case of clinical severity (urosepsis, septic choc or dilatation of upper urinary tract), it is recommended to associate this treatment to amikacine. 
In case of clinical severity (urosepsis, septic choc or dilatation of upper urinary tract) and risk factors of extended spectrum beta-lactamase, it is recommended to use the association of carbapenem and amikacine. 
In case of clinical documented infection (less than 3 months), the probabilistic approach should take this information into account. 
In case of penicillin allergy, it is recommended to use the association of vancomycine-aztréonam: 
In case of clinical severity (urosepsis, septic choc or dilatation of upper urinary tract), it is recommended to associate this treatment to amikacine. 
In case of clinical severity (urosepsis, septic choc or dilatation of upper urinary tract) and risk factors of extended spectrum beta-lactamase, it is recommended to use the association of carbapenem and amikacine. 
In case of clinical documented infection (less than 3 months), the probabilistic approach should take this information into account. 
It is recommended to treat at least 5 days and at the most 10 days a urinary infection on endo-ureteral material, depending on the type of infection. 

 

Tableau 1 -
Conclusion des données de la littérature  Niveau de preuve 
Passé un délai de 90jours, 100% des sondes endo-urétérales sont colonisées 
Il n'y a pas toujours d'association entre colonisation de la sonde endo-urétéral elle-même et bactériurie. Une sonde JJ colonisée est associée à un ECBU positif dans 25 à 70% des cas 
L'homologie entre les bactéries isolées sur la sonde mise en culture et la bactérie mise en évidence à l'ECBU est faible (15%) 
Chez un patient porteur d'une sonde JJ et ayant un ECBU positif, celui-ci est dans 45% des cas un ECBU polymicrobien. 
L'augmentation de la fréquence des colonisations bactériennes de la sonde JJ et des épisodes infectieux est significativement associée: à la pose d'une sonde endo-urétérale en contexte infectieux (pyélonéphrite obstructive), à la durée d'implantation, au sexe féminin, à la grossesse, au diabète sucré et à l'insuffisance rénale chronique. 
Dans le contexte de la greffe rénale, si la sonde JJ est retirée précocement (<15jours post opératoire), le risque infectieux ne semble pas majoré. 
La pose d'une sonde JJ avant la réalisation d'une séance de LEC ne semble pas majorer le risque infectieux post-opératoire. Pour une urétéroscopie, les données sont contradictoires. 
Le délai médian de survenue d'une infection urinaire au décours de la pose d'une sonde JJ est d'environ 10jours 
E. coli, Klebsielles, Pseudomonas, Entérocoques, Staphylocoques et Candida sont les microorganismes les plus souvent responsables de colonisation ou d'infection urinaire. 
Un drainage des voies urinaires supérieures par voie percutanée, comparé à la voie endoscopique rétrograde, semble majorer le risque d'infection ou de colonisation à bactérie multi-résistante. 
Le risque d'infection sur matériel semble d'autant plus important que le matériel reste implanté longtemps. 

 

Tableau 2 -
Rappel des recommandations de l'IUAS 2015 sur les modalités de traitement des infections urinaires associées aux soins  Grade 
Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l'heure qui suit le diagnostic de sepsis avec signes de gravité. 
Il est recommandé de ne pas utiliser les céphalosporines de 3ème génération orale. 
Il est recommandé de réserver l'usage des carbapénèmes au traitement documenté des infections à BMR, notamment des infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE en l'absence d'alternative. 
Il est fortement recommandé de réserver l'usage des fluoroquinolones dans le traitement documenté des IUAS aux situations où les autres traitements préconisés ne peuvent pas être utilisés. Elles restent un traitement de choix des prostatites après documentation. 
Il est recommandé de traiter 5 à 7jours les cystites associées aux soins. 
Un traitement de 3jours seulement d'une cystite associée aux soins peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans en l'absence de critère de fragilité et en cas d'amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale. 
Il est recommandé de traiter 10jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins. 
Il est recommandé de traiter 14jours les prostatites associées aux soins. 

 

Tableau 3 -
Résumé des recommandations portant sur la prévention des infections sur matériel endo-urétéral  Grade 
Il est recommandé de faire un ECBU dans les 10jours précédant la pose ou le changement de matériel endo-urétéral, en précisant que l'antibiogramme doit être réalisé sur l'ensemble des colonies bactériennes isolées y compris en cas d'ECBU polymicrobien (3 colonies bactériennes ou plus) (accord d'experts). 
La présence d'un matériel endo-urétéral n'indique pas de rechercher une colonisation (hors grossesse et préopératoire de certaines interventions de l'appareil génito-urinaire) (accord d'experts). 
Il est recommandé de traiter une colonisation urinaire avant pose ou changement de matériel endo-urétéral, classiquement avec une molécule efficace sur le ou les microorganisme(s) isolé(s), 48heures avant et jusqu'à 24heures en postopératoire (accord d'experts). En cas d'ECBU polymicrobien, il est recommandé de réaliser un antibiogramme sur l'ensemble des microorganismes ou de recontrôler l'ECBU (accord d'experts). 
En l'absence de signes évocateurs d'infection urinaire, il n'y a pas suffisamment d'arguments à ce jour pour recommander un ECBU avant ablation d'une sonde de néphrostomie ou d'un matériel endo-urétéral (accord d'experts). 
La colonisation urinaire sur matériel endo-urétéral ne se traite pas. En l'absence de situations pour lesquelles un traitement est recommandé (grossesse et en préopératoire de certaines interventions de l'appareil génito-urinaire), la présence d'un matériel endo-urétéral n'indique pas de traitement anti-infectieux (accord d'experts). 
Il est recommandé de laisser le matériel endo-urinaire le moins longtemps possible (grade A). 
Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de matériau à utiliser (accord d'experts). 
Afin de limiter l'émergence de la résistance aux antibiotiques, il est recommandé de ne pas prolonger un traitement antibiotique, et ce quelle qu'en soit l'indication même chez un patient porteur de matériel endo-urétéral
(accord d'experts). 

 

Tableau 4 -
Résumé des recommandations portant sur le diagnostic des infections sur matériel endo-urétéral  Grade 
Il est recommandé d'évoquer une infection urinaire sur matériel endo-urétéral devant l'apparition ou l'aggravation de (accord d'experts): 
troubles du bas appareil urinaire (pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleur hypogastrique); cependant, ces symptômes sont fréquents en dehors de toute infection urinaire.   
douleur ou gêne de la fosse lombaire   
signes généraux: fièvre, hypothermie, hypotension et/ou altération de l'état général.   
Chez la personne âgée, chutes, décompensation aiguë d'un état de dépendance, altération de l'état général, décompensation d'organes, aggravation d'une incontinence urinaire peuvent être attribués à une infection urinaire (accord d'experts). 
Devant une suspicion d'infection urinaire chez un malade porteur d'un matériel endo-urétéral, on avant tout doit éliminer une cause infectieuse non urinaire. (accord d'experts). 
Il est recommandé de ne pas utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic d'infection urinaire chez un patient porteur d'un matériel endo-uérétéral (grade B). 
Il est recommandé de ne pas tenir compte de la leucocyturie pour le diagnostic d'infection en présence d'un matériel endo-urétéral (accord d'experts). 
Les signes cliniques priment sur les seuils de bactériurie pour la décision thérapeutique (accord d'experts). 
Il est recommandé de réaliser un ECBU devant une suspicion d'infection sur matériel endo-urétéral (grade B). 
Aucune recommandation ne peut être émise sur l'utilisation de la CRP et de la procalcitonine dans le diagnostic d'une infection sur matériel endo-urétéral (accord d'experts). 
Il est recommandé de ne pas faire d'analyses microbiologiques des matériels endo-urétéraux même en cas d'infection (accord d'experts). 

 

Tableau 5 -
Résumé des recommandations portant sur le traitement des infections sur matériel endo-urétéral  Grade 
On ne peut pas recommander le changement systématique d'un matériel endo-urétéral en présence d'une infection. Néanmoins, les situations suivantes peuvent conduire à un changement du matériel (accord d'experts): 
dilatation du haut appareil urinaire ou majoration d'une dilatation connue découverte lors d'un examen d'imagerie à vessie vide laissant penser que le matériel n'est plus perméable,   
absence d'amélioration clinique après 72heures d'antibiothérapie bien conduite,   
rechute ou récidive de l'infection sur matériel   
En cas de changement de matériel endo-urétéral non dysfonctionnant lié à une infection, aucune recommandation ne peut être émise sur le délai optimal (accord d'expert). En cas de dilatation du haut appareil urinaire et de sepsis (critères « sepsis III » de 2016 de l'IDSA) ou de choc septique, ce changement doit être réalisé en urgence (accord d'experts). 
En présence d'infection sur matériel endo-urétéral, il est recommandé, en probabiliste, d'utiliser l'association pipéracilline-tazobactam (accord d'experts): 
En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire), il est recommandé d'y associer l'amikacine 
En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire) et de facteurs de risque d'EBLSE, il est recommandé d'utiliser l'association carbapénème et amikacine. 
En cas de documentation bactériologique antérieure (moins de 3 mois), l'antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte ce résultat. 
En cas d'allergie à la pénicilline, il est recommandé en probabiliste d'utiliser l'association vancomycine-aztréonam (accord d'experts): 
En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire), il est recommandé d'y associer l'amikacine 
En cas de signes de gravité (sepsis, choc septique ou dilatation du haut appareil urinaire) et de facteurs de risque d'EBLSE, il est recommandé d'utiliser l'association carbapénème et amikacine. 
En cas de documentation bactériologique antérieure (moins de 3 mois), l'antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte ce résultat. 
Il est recommandé de traiter au moins 5jours et au plus 10jours une infection sur matériel endo-urétéral selon le type d'infection urinaire (accord d'experts). 

 

 
 

References

 

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1  Authors Bey and Bouiller collaborated equally to the manuscript.
2  Authors Vallee and Bruyere collaborated equally to the manuscript.
   

 

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