Recommandations 2013-2016 en onco-urologie - Comité de cancérologie de l'AFU

Introduction

L’objectif de ces recommandations 2013 réalisées par les sous-comités d’organe du CCAFU est d’aider à une prise en charge efficiente pour le diagnostic, le bilan, les traitements et le suivi des cancers urologiques chez l’homme et la femme.

Matériel et méthodes

La remise à jour des recommandations de 2010 s’est appuyée sur les recommandations internationales actualisées de l’AUA, de l’EAU et sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, en évaluant les références et leur niveau de preuve. Des relectures ont été faites par des experts du CCAFU, de l’AFU et des autres sociétés savantes partenaires de l’AFU.

Résultats

Les nouvelles recommandations 2013 permettent de répondre à des questions cliniques pertinentes sur la prise en charge des cancers urologiques.

Conclusions

Les recommandations du CCAFU sont réactualisées tous les trois ans comme les principales recommandations internationales en cancérologie urologique.

Objectifs

Présenter les estimations nationales de l’évolution de l’incidence et de la mortalité des cancers urologiques en France entre 1980 et 2012.

Matériel et méthodes

Base Francim et des registres des cancers en France.

Résultats

L’analyse des données actualisées montre une augmentation régulière de l’incidence des cancers du rein chez l’homme et la femme (7 781 cas chez les hommes et 3 792 chez les femmes en 2012). Pour le cancer de la vessie, l’évolution est divergente. Il existe une légère baisse chez les hommes et une augmentation chez les femmes (9 549 cas chez les hommes et 2 416 chez les femmes en 2012). Le cancer du testicule est encore en légère augmentation (2 317 cas incidents en 2012). Après une très forte augmentation jusqu’en 2005, l’incidence du cancer de la prostate diminue fortement, mais il est difficile de savoir si cette baisse observée jusqu’en 2008 va se poursuivre au même rythme au-delà de cette date (56 841 cas incidents en 2012 sur la base des taux estimés début 2009).

Conclusions

Les analyses par organe montrent d’importantes variations d’incidence dans les tumeurs urologiques, notamment pour le cancer de la prostate, témoignant du double impact de l’histoire naturelle des tumeurs urologiques et des modalités de détection.

Introduction

L’objectif de ce travail a été d’établir par le sous-comité prostate du CCAFU des recommandations pour le diagnostic, le bilan, les traitements et la prise en charge des tumeurs de la prostate.

Méthodes

Le sous-comité a remis à jour les recommandations de 2010 en s’appuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, en évaluant les références et leur niveau de preuve.

Résultats

Les recommandations précisent la prise en charge anatomopathologiques du matériel tissulaire, en particulier la définition du score de Gleason redéfinie par l’ISUP en 2005. L’IRM prostatique et pelvienne devient l’examen de référence du cancer de la prostate. La place de la détection précoce individualisée du cancer de la prostate est précisée par rapport à l’utilisation du taux de PSA. La surveillance active fait partie des options thérapeutiques de certaines tumeurs à bas risque, la chirurgie reste une modalité thérapeutique majeure du cancer de la prostate localisé, les différentes modalités thérapeutiques de l’hormono-radiothérapie précisées en fonction du groupe à risque. L’hormonothérapie nécessite un encadrement précis pour limiter ses effets secondaires et n’a plus d’indication dans le cancer de la prostate non métastatique ; l’hormonothérapie intermittente voit ses indications précisées et devrait être limitée aux patients non métastatiques. L’apparition de nouvelles hormonothérapies en pré-et postchimiothérapie et la place des traitements ciblant l’os ouvrent de nouveaux schémas thérapeutiques.

Conclusion

En 3 ans, la prise en charge du cancer de la prostate a bénéficié des résultats de nombreuses études et de l’apparition de nouvelles thérapeutiques, permettant de mieux préciser les indications en fonction de chaque situation clinique. Le futur établira les associations thérapeutiques en particulier pour les tumeurs à haut risque, l’impact et la date d’introduction des traitements adjuvants et les séquences thérapeutiques des nouveaux traitements médicamenteux.

Introduction

L’objectif était une mise à jour des recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie dans la prise en charge des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) et infiltrant le muscle vésical (TVIM).

Méthodes

Revue systématique (Medline ) de la littérature de 2010 à 2013 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVNIM et TVIM, en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats

Le diagnostic des TVNIM (Ta, T1, CIS) repose sur la cystoscopie et une résection tumorale complète et profonde. L’utilisation de la fluorescence vésicale et l’indication d’un second look (4 à 6 semaines) contribuent à améliorer le diagnostic initial. Le risque de récidive et/ou de progression tumorale est évalué en utilisant le score EORTC. La stratification des patients en faible, intermédiaire et haut risque, permet de proposer le traitement adjuvant : instillations endovésicales de chimiothérapie (postopératoire immédiate, schéma d’attaque) ou de BCG (schéma d’attaque et d’entretien), voire l’indication d’une cystectomie, pour les patients résistant au BCG. Le bilan d’extension d’une TVIM repose sur l’examen TDM abdominopelvien et thoracique, l’IRM et le PET-FDG sont encore optionnels. La cystectomie associée à un curage ganglionnaire étendu est le traitement de référence des TVIM non métastatiques. Une entéro-cystoplastie est proposée chez l’homme et la femme en l’absence de contreindications et lorsque la recoupe urétrale est négative à l’examen extemporané, sinon l’urétérostomie cutanée transiléale est le mode de dérivation urinaire recommandé. L’intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante est reconnu pour les TVIM de stades cliniques avancés T3-T4 et/ou N1-3. Pour les TVIM métastatiques, une première ligne de chimiothérapie à base de sels de platine (GC ou MVAC) est recommandée, si l’état général (PS >1) et la fonction rénale (clairance créat > 60ml/min) l’autorisent (50 % seulement des cas). En deuxième ligne de traitement, seule l’indication de la vinfluvine est aujourd’hui validée.

Conclusion

Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVNIM et TVIM.

Introduction

L’objectif était une mise à jour des recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVEUS).

Méthodes

Revue systématique (Medline ) de la littérature de 2010 à 2013 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des TVEUS en évaluant les références avec leur niveau de preuve.

Résultats

Le diagnostic de cette pathologie rare repose sur l’uro-TDM avec acquisition au temps excréteur et l’urétéroscopie avec prélèvements biopsiques. Le traitement chirurgical de référence est la néphro-urétérectomie totale (NUT), mais un traitement endoscopique conservateur peut parfois être proposé : tumeur unifocale et taille < 1 cm, faible grade et absence d’infiltration sur l’imagerie, nécessitant alors une surveillance endoscopique (urétéroscopie souple) rapprochée chez un patient compliant.

Conclusion

Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision thérapeutique des TVEUS.

Introduction

Les tumeurs malignes du pénis sont rares. L’objectif de cet article a été de proposer des recommandations de prise en charge de ces tumeurs.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PUBMED sur les cancers du pénis.

Résultats

La forme histologique la plus fréquente est le carcinome épidermoïde. L’examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant pour apprécier l’extension locale de la tumeur primitive. Il peut être complété par une IRM pour une extension plus en profondeur. La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale pour évaluer l’extension régionale. En cas d’adénopathie palpée, une cytoponction est recommandée, associée à une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et une TEP-TDM au ¹⁸F-FDG. En cas de tumeur pénienne à risque d’extension ganglionnaire sans adénopathie palpée, une recherche du ganglion sentinelle est recommandée.

Le traitement de la tumeur primitive est le plus souvent chirurgical. Il doit au maximum être conservateur avec un impératif d’être en marges saines. Dans certains cas, une curiethérapie ou un traitement local (laser, crème cytotoxique, etc.) peuvent être proposés. La prise en charge thérapeutique des aires ganglionnaires doit être systématique et bilatérale. Elle doit être faite lors du diagnostic de la maladie. La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curatif chez les patients ayant une atteinte métastatique d’un ganglion unique (stade pN1). En cas d’extension ganglionnaire plus étendue, une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée.

Conclusion

Le traitement des cancers du pénis est le plus souvent chirurgical plus ou moins associé à une chimiothérapie en cas d’extension ganglionnaire. Le facteur pronostique principal est l’atteinte ganglionnaire justifiant une prise en charge adaptée dès le diagnostic.

Introduction

L’objectif de cet article a été d’établir par le groupe organes génitaux externes du CCAFU des recommandations pour le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs germinales du testicule.

Matériel et méthodes

Le groupe de travail multidisciplinaire a étudié les recommandations précédentes, revue de manière exhaustive la littérature, évalué les références, leur niveau de preuve afin d’attribuer des grades de recommandation.

Résultats

Le bilan initial d’un cancer du testicule repose sur un bilan clinique, biologique (AFP, hCG totale, LDH) et d’imagerie (échographie scrotale et tomodensitométrie thoracoabdomino-pelvienne).

L’orchidectomie par voie inguinale est la première étape thérapeutique permettant de préciser le type histologique, de définir le stade local et les facteurs de risque de micrométastases.

La prise en charge des tumeurs de stade I repose sur une attitude thérapeutique adaptée au risque en exposant au patient le bénéfice/inconvénient d’un traitement actif ou d’une surveillance en fonction du risque de rechute. Pour les TGS de stade I, le choix se fait entre une surveillance, une chimiothéraoie (1 cycle de carboplatine) ou une radiothérapie lombo-aortique. Pour les TGNS de stade I, le choix se fait entre une surveillance, une chimiothérapie (2 cycles de BEP) ou une lymphadénectomie rétropéritonéale de stadification.

La prise en charge des tumeurs métastatiques est dominée par une chimiothérapie par 3 ou 4 cycles de BEP en fonction du groupe pronostique. Dans les cas de TGS avec une atteinte métastatique ganglionnaire < 3cm, une radiothérapie peut se discuter.

La réévaluation 3 à 4 semaines postchimiothérapie repose essentiellement sur le dosage des marqueurs tumoraux et la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Un curage chirurgical rétropéritonal est indiqué pour toutes les masses résiduelles des TGNS > 1cm ; et pour les masses résiduelles persistantes des TGS > 3cm ayant une fixation au TEP-TDM au 18FDG.

Conclusions

Les tumeurs germinales bénéficient d’un excellent taux de survie basé sur une classification initiale précise, un traitement adapté et codifié, et une surveillance stricte.

Introduction

Les sarcomes du rétropéritoine sont des tumeurs rares. L’objectif de cet article est de proposer des recommandations de prise en charge.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée à partir du moteur de recherche PubMed (1985-2013) en utilisant les mots-clés retroperitoneal sarcoma, prognosis, recurrence, surgery, radiation therapy et chemotherapy .

Résultats

La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen de référence. Les autres examens sont optionnels. Le TEP-scan n’est pas indiqué au primo-diagnostic. La biopsie sous scanner réalisée par voie rétropéritonéale est recommandée et doit être systématique avant toute prise en charge devant une masse suspecte du rétropéritoine. Tout sarcome du rétropéritoine doit être enregistré et présenté en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) dédiée à la prise en charge des sarcomes (réunions régionales) avant tout geste thérapeutique. Le traitement est avant tout chirurgical avec pour objectif principal une résection en marges saines (R0). La place de la radiothérapie et de la chimiothérapie est discutée en néoadjuvant ou adjuvant en fonction des risques évolutifs et des possibilités d’exérèse. Le taux de rechute est lié au grade tumoral et aux marges chirurgicales. Le pronostic final est étroitement lié à la qualité de prise en charge initiale et au volume de cas traités par centre.

Conclusion

Les sarcomes du rétropéritoine sont de pronostic péjoratif. La qualité de la prise en charge initiale impacte directement la survie sans récidive et la survie globale. Le pronostic est amélioré par une prise en charge multidisciplinaire réalisée en centre référent.

Introduction

Les tumeurs malignes de la surrénale sont des carcinomes corticosurrénaliens (CCS), des phéochromocytomes malins (PCM) ou des tumeurs métastatiques. L’objectif de cet article a été de proposer des recommandations de prise en charge de ces tumeurs.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PUBMED sur les tumeurs malignes de la surrénale.

Résultats

La tomodensitométrie abdominale est l’examen initial de référence. Un diamètre > 6cm, un aspect hétérogène, des limites irrégulières, une hyperdensité spontanée (> 20 UH) et un wash-out retardé sont des signes radiologiques de malignité. L’IRM permet de caractériser la tumeur avec une sensibilité de 89 %, et une spécificité de 99 %. Les dosages hormonaux sont recommandés au décours d’une consultation d’endocrinologie avant toute prise en charge. En cas de suspicion de CCS, la TEP-¹⁸FDG est l'examen scintigraphique de référence. Pour le PCM, le traceur scintigraphique de choix est le 18F-DOPA qui est plus sensible que le MIBG. Ces examens scintigraphiques ont une sensibilité proche de 100 % et permettent un bilan des métastases à distance. La place de la biopsie percutanée est limitée. Elle ne doit être faite qu’après avoir exclu un phéochromocytome et doit être évitée en cas de suspicion de corticosurrénalome malin. Elle n’est indiquée qu’en cas de suspicion de métastase surrénalienne.

En cas de stade localisé et de tumeur extirpable, le traitement de 1^re intention est chirurgical. Il est rarement curatif du fait d’un risque élevé de récidive. Pour les CCS, un traitement adjuvant par mitotane ou une radiothérapie complémentaire peut être proposé. Pour les PCM, une radiothérapie métabolique à la ¹³¹I-MIBG est proposée. En cas de stade avancé ou de tumeur inextirpable, une chimiothérapie de 1^re intention est indiquée.

En cas de métastase surrénalienne, le traitement chirurgical par surrénalectomie est recommandé en fonction du type et du pronostic du cancer primitif.

Conclusion

Le bilan préopératoire biologique, morphologique et scintigraphique est essentiel avant toute prise en charge. Le traitement de 1^re intention est chirurgical si la pièce est extirpable mais doit être complété par un traitement adjuvant pour limiter le risque de récidive.