Pyélo-urétéronéphrite bilatérale et cystite emphysémateuses : une association exceptionnelle

23 octobre 2006

Mots clés : Rein, Infection, pyélonéphrite, Cystite emphysémateuse.
Auteurs : KETATA H., DEBRE B., PEYROMAURE M
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 493-495
Nous rapportons le cas d'une patiente hospitalisée pour pyélo-urétéro-néphrite bilatérale et cystite emphysémateuses associées, ayant nécessité une néphrostomie bilatérale. Cette affection rare survient chez les sujets diabétiques. Elle est essentiellement liée à Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae. Le traitement repose sur l'antibiothérapie, et le drainage rénal ou la néphrectomie. Le pronostic est réservé, avec un taux de mortalité supérieur à 50%.



La pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) se définit par la présence de gaz d'origine bactérienne au sein du parenchyme rénal et/ou dans l'espace péri-rénal. La cystite emphysémateuse (CE) se caractérise par la présence de gaz dans la paroi ou la lumière vésicale. Ces deux affections sont rares, et l'association des deux est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d'une patiente hospitalisée pour PNE bilatérale associée à une CE, puis discutons la prise en charge et le traitement de ces deux entités.

Observation

Madame M., 84 ans, diabétique insulino-dépendante depuis 15 ans, a consulté en urgence pour altération de l'état général, fièvre, et hématurie depuis une semaine. A l'interrogatoire il y avait la notion d'auto-sondages depuis plusieurs années pour un trouble de la vidange vésicale. A l'examen clinique il existait une fièvre à 38,7 et une sensibilité des fosses lombaires. La palpation abdominale et les touchers pelviens étaient normaux. La bandelette urinaire était positive (présence de leucocytes et de nitrites). Le bilan biologique révélait une hyperleucocytose à 33100 GB/mm3, une créatinémie à 279 mmol/l, et une glycémie à 21 mmol/l. Le reste de la numération et du ionogramme sanguins était sans particularité. L'échographie abdominale n'était pas contributive.

La tomodensitométrie a mis en évidence une urétéro-hydronéphrose bilatérale avec des niveaux hydro-aériques pyéliques bilatéraux et vésicaux, associés à des bulles dans le parenchyme rénal, et un emphysème sous-muqueux de la paroi urétérale gauche et vésicale (Figures 1 et 2). Il n'y avait pas d'obstacle urétéral visible. Le diagnostic de pyélonéphro-urétérite bilatérale et de cystite emphysémateuses a été retenu.

Figure 1 : Aspect scannographique : pyélo-urétéro-néphrite bilatérale emphysémateuse (niveaux hydroaériques pyéliques, présence de gaz intra-urétéral et intra parenchymateux).
Figure 2 : Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous-muqueux), avec péri-urétérite gazeuse.

Après équilibration hydro-electrolytique et instauration d'une tri-antibiothérapie (cefotaxime, Gentamycine, et Ornidazole), un drainage des reins a été rapidement décidé. Une néphrectomie uni- ou bilatérale n'a pas été envisagée compte tenu de l'âge de la patiente. En cystoscopie, la paroi vésicale était hyperhémiée, et présentait des bulles de gaz sous-muqueuses (Figure 3). Les méats urétéraux béants faisaient évoquer un reflux. Cependant, les tentatives de montée de sonde ont échoué en raison d'un obstacle rétro-méatique bilatéral, dont la cause n'a pas été déterminée. Deux néphrostomies ont donc été mises en place, permettant l'issue d'urines purulentes et de gaz.

Figure 3 : Aspect cystoscopique : présence de bulles gazeuses sous muqueuses.

Après trois jours en réanimation, l'évolution a été rapidement favorable : apyrexie stable dés la 24ème heure, et normalisation de la fonction rénale. L'examen cytobactériologique des urines a mis en évidence deux types de Klebsiella Pneumoniae multisensibles. Les hémocultures étaient négatives. Le scanner de contrôle au 14ème jour montrait une disparition des images gazeuses. La patiente a regagné son domicile au 15ème jour, sous antibiothérapie. Un mois plus tard, elle a été revue en consultation. Les deux néphrostomies étaient fonctionnelles. La patiente a refusé qu'une descente de sonde JJ soit réalisée, pour éviter de reprendre les auto-sondages. Six mois plus tard, elle était en parfaite santé.

Discussion

La PNE est une affection rare. Elle est bilatérale dans 20% des cas [1, 2]. L'association d'une PNE bilatérale à une CE est encore plus rare. A notre connaissance, un seul cas a été rapporté dans la littérature [3].

La plupart des cas de PNE bilatérales ont été décrits chez des patients diabétiques. L'obstruction sur la voie urinaire n'est décrite que dans 30% des cas [2-4].

La CE, qui touche également le diabétique, est souvent favorisée par un obstacle sous-vésical, comme c'était le cas dans notre observation [5, 6].

Les étiologies et la pathogénie de la formation du gaz sont controversées. Trois facteurs semblent intriqués: l'obstruction de la voie urinaire, l'immunosuppression liée au diabète, et la présence de bactéries gazogènes. Les agents responsables sont Escherichia coli (60 à 93% des cas), Klebsiella pneumoniae (25% des cas), Protéus mirabilis et vulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter koseri, Cryptococus, et Candida albicans [1, 2, 5, 7, 8].

La fermentation du glucose par les bactéries aboutit à la formation d'acide formique. Lorsque le pH tissulaire devient inférieur à 6, certaines bactéries convertissent l'acide formique en dioxyde de carbone et en hydrogène. La baisse de la perfusion rénale qui accompagne l'infection favorise la séquestration du gaz [5, 9, 10].

Les manifestations cliniques sont variées. Le tableau infectieux est au premier plan dans 75% des cas. Les symptômes les plus fréquents sont la lombalgie (67% des cas), l'hématurie, et les troubles digestifs [2, 8, 11]. La pneumaturie est très rare. L'examen clinique peut montrer, rarement, une crépitation de la région lombaire ou un globe vésical tympanique [5, 10, 12].

Le diagnostic est radiologique, essentiellement scannographique. L'abdomen sans préparation peut montrer des images aériques en regard de l'aire rénale ou vésicale, difficiles à différencier de clartés digestives [2, 10]. L'échographie est rarement contributive en raison de la présence de gaz. Parfois, elle montre des échos de réverbération [2]. Le scanner est l'examen de choix. Il permet de classifier la PNE en 2 types: le type I (présence de gaz intra et/ou péri-rénal) et le type II (collection purulente intra ou péri-rénale, ou présence de gaz dans la voie excrétrice associée) [8, 13].

Le pronostic est lié à l'atteinte rénale. La mortalité de la PNE bilatérale est élevée; elle varie de 47 à 75% [2,8,14]. Les facteurs de mauvais pronostic sont: PNE de type I, créatininémie supérieure à 120 ¬µmol/l, thrombopénie sévère, et hématurie.

L'attitude thérapeutique n'est pas consensuelle. Elle dépend du siège des lésions et du terrain. Plusieurs options sont discutées: drainage simple, néphrectomie d'un côté et drainage controlatéral, voire néphrectomie bilatérale [1, 2, 8].

Le drainage percutané est généralement indiqué en cas de rein unique, de pyélite emphysémateuse isolée, et de PNE localisée sans extension péri-rénale [14]. Si le drainage ne permet pas de contrôler le syndrome septique, une néphrectomie devient justifiée.

La néphrectomie bilatérale semble apporter le meilleur taux de survie (75%). Mais la bi-néphrectomie de première intention n'est réservée qu'aux PNE sévères avec nécrose diffuse de la loge rénale [2]. Le drainage de la vessie par sonde urétrale ou cathétérisme sus pubien est systématique [5]. Une antibiothérapie adaptée et une rééquilibration du diabète sont nécessaires.

Références

1. NOURI M., TLIGUI M., COLIN J., HAAB F., GATTEGNO B., THIBAULT P. : La pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale. Ann. Urol., 2001; 35 : 93-96.

2. STEIN J.P., SPITZ A., ELMAJIAN D.A., ESRIG D., FREEMAN J.A., GROSSFELD G.D., GINSBERG D.A., SKINNER D.G. : Bilateral emphysematous pyelonephritis : a case report and review of the literature. Urology, 1996 ; 47 :129-134.

3. FERNANDES L.P., SAJWANY M.J., DERWEESH A. : Emphysematous pyelonephritis and cystitis associated with bilateral pelviureteric junction obstruction: a case report. J. Pediatr. Surg.., 1998 ; 33 : 739-740.

4. EGAWA S., UTSUNOMIYA T., UCHIDA T., MASHIMO S., KOSHIBA K.: Emphysematous pyelonephritis, ureteritis, and cystitis in a diabetic patient. Urol. Int., 1994 ; 52 : 176-178.

5. BARKIA A., LARBI N., MNIF A., CHEBIL M., AYED M. : Cystite emphysémateuse : à propos de 2 cas. Prog. Urol., 1997 ; 7 : 468-470.

6. SHIMIZU H., HARIU K., KAMIYAMA Y., TOMOMASA H., IIZUMI T., YAZAKI T., UMEDA T. : Bilateral emphysematous pyelonephritis with autosomal-dominant polycystic kidneydisease successfully treated by conservative method. J. Pediatr. Surg., 1998 ; 33 : 739-740.

7. FISHER C., KALLERHOFF M., WEIDNER W., RINGERT RH. : Citrobacter emphysematous pyelonephritis in a tuberculous kidney caused by citrobacter. Ann. Urol., 1996 ; 30 : 108-111.

8. WAN Y.L., LO S.K., BULLARD M.J., CHANG P.L., LEE T.Y. : Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis. J. Urol.,1998 ; 159 : 369-373.

9. HUANG J.J., CHEN K.W., RUAAN M.K. : Mixed acid fermentation of glucose as a mechanism of emphysematous urinary tract infection. J. Urol., 1991 ; 146 : 148-151.

10. PAPAREL P., COGNET F., CERCUEIL J.P., KRAUSE D., MICHEL F. : Stratégie diagnostique et thérapeutique dans la pyélonéphrite emphysémateuse. Ann. Med. Interne., 2003 ; 154 : 259-262.

11. MENIF E., NOUIRA K., BACCAR S., NOUIRA Y., MOUELHI M., HORCHANI A., SLIM R. : La pyélonéphrite emphysémateuse : à propos de trois cas. Ann. Urol., 2001 ; 35 : 97-100.

12. JAIN H., GREENBLATT J.M., ALBORNOZ A.M. : Emphysematous pyelonephritis: a rare cause of pneumaturia. The Lancet., 2001 ; 357 : 194.

13. TLIGUI M., CHELBI N., NOURI M., HAAB F., GATTEGNO B., THIBAULT P. : La pyélonéphrite emphysémateuse : à propos d'un cas et revue de la littérature. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 739-741.

14. HUANG J.J., TSENG C.C. : Emphysematous pyelonephritis : clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med., 2000 ; 160 : 797-805.