Prostatectomie extrapéritonéale rétrograde laparoscopique (P.E.R.L.). Technique simplifiée (à propos d'une série de 143 cas)

14 mai 2003

Mots clés : prostate, Cancer, Prostatectomie, laparoscopie.
Auteurs : DUBERNARD P., BENCHETRIT S., CHAFFANGE P., HAMZA T., VAN BOX SOM P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 163-174
Depuis les premières prostatectomies laparoscopiques, réalisées par voie intrapéritonéale en France (GASTON et al.) en novembre 1997 à Bordeaux puis extra-péritonéale en septembre 1999 en Belgique (BOLLENS et al.), plusieurs équipes françaises (Montsouris et Mondor) ou européennes ont suivi et amplifié ces approches, mais beaucoup plus tardivement et discrètement pour la voie extra-péritonéale.
Dès 1999 a été initiée à Lyon, grâce à une collaboration multidisciplinaire, une technique laparoscopique originale par voie extra-péritonéale et rétrograde (P.E.R.L.), qui reproduit exactement l'intervention conventionnelle à ciel ouvert et qui permet l'abord initial avec la dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien, puis le clivage prostato-rectal rétrograde.
Cette technique, qui repose sur une expérience de 143 interventions jusqu'à fin 2002 et qui utilise exclusivement une optique à vision oblique 30°, est décrite pas à pas et comporte :
1. L'abord et l'exposition du champ opératoire, étape primordiale qui conditionne tout le déroulement de l' intervention.
2. La lymphadenectomie ilio-obturatrice immédiate ou différée.
3. L'abord premier des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien qui représente avec le temps suivant la spécificité de la technique.
4. La section urétrale et le clivage prostato-rectal et séminal rétrograde.
5. Le clivage vésico-prostatique et la dissection antégrades des vésicules séminales et des ailerons vésico-prostatiques.
6. L'anastomose vésico-urétrale confectionnée par des points séparés noués en extra-corporel.
Les résultats préliminaires encore limités sont très encourageants et feront l'objet d'une prochaine évaluation à plus long terme qui devrait faire apparaitre la voie extra-péritonéale et rétrograde comme la technique de choix de la prostatectomie radicale laparoscopique.

La chirurgie laparoscopique a connu au cours de ces dernières années un essor exceptionnel en Urologie et la prostatectomie radicale, qui n'a pas échappé à cet "élan coelioscopique", a été orientée d'emblée dans la voie intra-péritonéale, à l'encontre du cheminement logique et naturel dans les plans de dissection anatomique suivis au cours de l'abord chirurgical classique.

Cette approche peut faire encourir des risques évitables en respectant le péritoine, barrière de protection naturelle.

Ceci nous a donc amenés à préférer la voie d'abord laparoscopique extra-péritonéale et à développer une technique simplifiée qui, tout en offrant un espace de dissection très suffisant, permet l'abord initial avec la dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien, puis le clivage rétrograde prostato-rectal.

Cette technique reproduit exactement l'intervention à ciel ouvert et conduit à se concentrer d'emblée sur l'étape primordiale de la préservation nerveuse et sphinctérienne.

HISTORIQUE

La première prostatectomie par voie laparoscopique intra-péritonéale a été réalisée par Schuessler [14] aux Etats-Unis en septembre 1991 et la première française par Gaston [10] en novembre 1997, suivie, amplifiée et largement diffusée par les équipes de Montsouris [7], de Mondor [1] puis d'autres centres en France et en Europe.

Raboy [12, 13] (U.S.A.) effectue en juin 1997 la première voie extra-péritonéale, suivi en septembre 1999 par Bollens [3] (Belgique) qui publie en 2001 une série de 42 voies extra-péritonéales.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Notre expérience personnelle a débuté en 1998 par la voie intra-péritonéale puis mixte et nous avons opté définitivement pour la voie totalement extra-péritonéale qui a été réalisée 143 fois de Décembre 1999 à Décembre 2002.

L'analyse de cette série porte uniquement sur les 68 patients opérés depuis plus d'un an.

L'âge moyen était de 65,4 ans (48 à75 ans) avec les stades cliniques suivants : 2T1b., 38T1c., 25T2a. et 3T2b.

Le PSA pré-opératoire moyen : 8,4 ng./ml.(1,1-26,5) : <= 10 ng/ml dans 66% (45/68), entre 10 et 20 ng/ml dans 32,5% (22/68) et >= 20 ng/ml dans 1,5% des cas (1/68).

Le nombre moyen de ponction-biopsies par patient était de 7,5 (3 à 12) et le nombre de prélèvements positifs de 2,8 (37,3%) avec un score de Gleason pré-opératoire moyen de 6,3 (4 à 8) : <= 6 dans 54,4% (37/68), = 7 dans 42,6% (29/68) et = 8 dans 3% des cas (2/68).

TECHNIQUE [4]

L'installation du patient se fait en décubitus dorsal, à l'horizontale ou en position de Trendelenburg toujours très modérée, bras le long du corps, jambes en abduction pour approcher la colonne technique et cuisses en légère extension un peu plus prononcée à gauche, du côté de l'opérateur. La disposition des champs expose l'abdomen au dessus de l'ombilic jusqu'au dessous du pénis. Une sonde urétrale CH.18 souple, à ballonnet sera très utile en cours d'intervention pour la dissection de l'apex et le clivage rétrograde prostato-rectal puis vésico-prostatique. L'opérateur se place à gauche du patient et l'aide à droite.

L'instrumentation de base comporte une optique à vision oblique 30° utilisée de façon exclusive, un trocart métallique (10 mm) réutilisable avec un ballonnet gonflable transparent à usage unique, un trocart porte-optique de 10 mm.réutilisable ou à usage unique avec un coussinet gonflable pour refouler le péritoine, trois trocarts de 5 mm. dont un long, un trocart de 10 mm.avec réducteur, des ciseaux dont un avec la coagulation monopolaire, une pince bipolaire, des pinces à dissection atraumatiques, deux porte-aiguilles, une pince de Babcok, un pousse-noeud et une aspiration-lavage "efficace".

Abord et exposition du champ opératoire

La disposition des cinq trocarts (Figure 1) et l'exposition du champ opératoire constituent un temps essentiel qui doit être conduit de façon méthodique car il conditionne le bon déroulement ultérieur de l'intervention.

Figure 1 : Disposition générale des trocarts.

Cette étape préliminaire primordiale représente une véritable dissection "chirurgicale" sous-péritonéale et contrôlée du pelvis.

Par une courte incision sous ombilicale, horizontale d'environ 2 cm, jusqu'à l'aponévrose des muscles droits qui sont réclinés, est introduit en avant de l'arcade de Douglas, le trocart de 10 mm. à ballonnet transparent (Figure 2) qui permet de décoller et de créer en toute sécurité, sous contrôle visuel direct avec l'optique 30°, un premier espace rétro-pubien, pré-vésical et sous péritonéal.

Figure 2 : Décollement sous-péritonéal au ballonnet.

Il est immédiatement remplacé par le trocart porte-optique de10 mm (à main gauche de l'aide), sur lequel est branché le gaz et dont le coussinet est gonflé pour refouler le péritoine.

Le premier trocart de 5 mm est placé au tiers inférieur de la ligne ombilico-pubienne (Figure 3).

Figure 3 : Premier espace et trocart sus et rétro-pubiens.

Par ce trocart une pince à dissection permet d'exposer la prostate et la vessie et surtout de créer un espace opératoire plus vaste en refoulant le péritoine latéro-pelvien à partir du repère des vaisseaux épigastriques, en commençant habituellement du côté droit (Figure 4).

Figure 4 : Décollement sous-péritonéal latéro-pelvien droit.

Le décollement péritonéal est conduit en dessous des vaisseaux épigastriques (Figure 5), au-dessus du cordon, en avant et en dehors des muscles psoas-iliaques puis latéralement et en haut jusqu'à la paroi abdominale antérieure.

Figure 5 : Repère des vaisseaux hypogastriques.

Cette étape est effectuée avec prudence en évitant soigneusement de déchirer le péritoine d'autant qu'elle peut être gênée par une hernie inguinale, des séquelles fibreuses d'appendicectomie ou une expansion basse de l'arcade de Douglas qui seront libérées ou sectionnées.

Ce décollement doit être poussé largement jusqu'en regard de l'épine iliaque antéro-supérieure afin d'introduire le deuxième trocart de 5 mm., long, en dehors des vaisseaux épigastriques, sur un mandrin palpateur pour réduire les risques d'embrochage des vaisseaux ou du péritoine. Par ce trocart sera passé la canule d'aspiration à main droite de l'aide.

Le troisième trocart de 5 mm est placé en position intermédiaire entre les deux précédents (à main droite de l'opérateur pour les ciseaux), si possible en dedans des vaisseaux épigastriques.

Le dernier trocart (10 mm) avec réducteur est mis en place au tiers externe de la fosse iliaque gauche (à main gauche de l'opérateur pour la pince à disséquer), après avoir également décollé largement le péritoine latéro-pelvien gauche (Figure 6).

Figure 6 : Décollement sous-péritonéal latéro-pelvien gauche.

Tous les trocarts sont ainsi disposés (Figure 7) et en quelques minutes est créé un espace de dissection très suffisant, qui offre une excellente exposition du champ opératoire (Figure 8), avec en arrière le péritoine abaissé par le coussinet gonflable du trocart porte-optique sous-ombilical, la vessie avec le relief du ballonnet de la sonde, la prostate et enfin latéralement les axes vasculo-nerveux ilio-obturateurs.

Figure 7 : Trocarts en place.
Figure 8 : Espace de dissection extra-péritonéal.

Lymphadénectomie ilio-obturatrice

En cas de doute ou chez les patients à risque, elle est réalisée dès cette étape et conduite de façon classique d'avant en arrière, emportant le ganglion de Cloquet, puis les relais ilio-obturateurs découvrant la fossette obturatrice avec le nerf. Les prélèvements ganglionnaires peuvent être immédiatement extériorisés par le trocart gauche pour un examen anatomopathologique extemporané ou mis en attente dans un sac d'extraction au niveau de la fosse iliaque.

En l'absence de curage ou si celui-ci est différé en fin d'intervention pour une stadification de principe, on peut alors passer immédiatement à l'étape primordiale suivante et se concentrer d'emblée sélectivement sur l'abord initial et la dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien.

Abord premier des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles

Pour espérer être préservées, les bandelettes vasculaires avec les nerfs doivent d'abord être vues et reconnues puis suivies et latéralisées avec ménagement tout au long de leur trajet latéro-prostatique en arrière depuis les ailerons vésico-prostatiques et en avant jusqu'en regard de l'urètre.

Les faces antérieures et latérales de la prostate et le fascia endo-pelvien (Figure 9) sont exposés en dégageant le tissu graisseux en arrière jusqu'au col vésical.

Figure 9 : Exposition et incision du fascia endopelvien.

Le feuillet pariétal du fascia endo-pelvien (Figure 10) est incisé ainsi que son éventuel épaississement fibreux antérieur.

Figure 10 : Abord latéro-prostatique initial.

Les insertions prostatiques du muscle releveur sont refoulées latéralement.

L'incision superficielle, en avant et en arrière, du feuillet viscéral du fascia endo-pelvien lorsqu'il est facilement individualisable, expose les bandelettes vasculo-nerveuses érectiles qui cheminent dans l'angle dièdre prostato-rectal entre le bord postéro-externe de la prostate et la face antérieure du rectum.

Celles-ci sont alors refoulées délicatement en passant au ras de la capsule prostatique qui est respectée lors de la dissection endo-fasciale. Ce temps ne doit comporter aucune coagulation. La visualisation des bandelettes vasculo-nerveuses à ce niveau est facilitée par l'utilisation de l'optique 30° et par la mobilisation de la paroi latérale de la prostate qui est réclinée vers la ligne médiane.

Le clivage se poursuit en avant au ras de la capsule, le long du bord postéro-externe du pôle inférieur de l'apex, jusqu'à la jonction apexo-urétrale qui est ainsi parfaitement localisée (Figure 11).

Figure 11 : Dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien.

La dissection poussée à ce niveau, qui respecte les fibres musculaires du sphincter strié, facilitera la section ultérieure de l'hémicirconférence postérieure de l'urètre et le clivage rétrograde prostato-rectal tout en réduisant le risque d'effraction et de marges apexiennes.

Les mêmes temps sont réalisés du côté adelphe puis les ligaments pubo-prostatiques sont sectionnés avec prudence pour éviter de léser les veines sous-jacentes qui sont saisies superficiellement et pédiculisées avec le plexus de Santorini dans une pince de Babcok introduite par le trocart sus pubien, sans mordre sur la prostate. Cette manoeuvre permet de contrôler un éventuel saignement, expose la face antérieure de l'apex et facilite l'aiguillage du plexus veineux, lié par un noeud extra-corporel puis sectionné progressivement jusqu'à l'urètre dans la fossette apexienne antérieure. Le retour veineux n'est pas systématiquement aiguillé.

Section urétrale et clivage prostato-rectal

Les faces antérieure et latérales de l'urètre sont disséquées, avec de part et d'autre les piliers de la prostate ou ligaments de Muller dont la section facilite l'accès au versant antéro-inférieur des pôles apexiens qui sont dégagés en achevant de latéraliser avec prudence les bandelettes très proches à ce niveau et en exposant l'espace pré-rectal [15].

La jonction apexo-urètrale est ainsi parfaitement visualisée en orientant l'optique sous un angle postéro-latéral et l'urètre peut être incisé nettement en amont de son manchon musculo-aponévrotique, sur son hémi-circonférence antérieure puis postérieure après avoir saisi et extériorisé la sonde urétrale. L'expansion inférieure de l'aponévrose de Denonvilliers au muscle recto-urétral est alors visualisée et sectionnée de dehors en dedans en réclinant vers le haut le versant postéro-inférieur de l'apex, par traction sur la sonde. Ceci permet d'exposer et de contrôler la face antérieure du rectum puis d'amorcer le clivage rétrograde prostato-rectal.

Celui-ci est poursuivi immédiatement en avant de la graisse pré-rectale, en basculant l'apex prostatique en haut et en arrière, toujours grâce à la traction sur la sonde (Figure 12), d'autant plus facilement que les bandelettes vasculo-nerveuses érectiles auront été bien libérées auparavant.

Figure 12 : Clivage rétrograde prostato-rectal.

Le clivage rétrograde est conduit jusqu'au niveau des ampoules déférentielles et des vésicules séminales (Figure 13) qui sont exposées et peuvent être disséquées et libérées partiellement ou même parfois totalement dès cette étape, après l'incision en regard transversalement de l'aponévrose de Denonvilliers, qui permet de les éloigner du rectum.

Figure 13 : Dissection rétrograde des vésicules séminales.

Cette dissection et la séparation d'avec les ailerons vésico-prostatiques, ébauchée également par cette voie, facilitera leur libération ultérieure par voie antégrade.

Clivage vésico-prostatique

On passe ensuite à l'abord antérieur du col vésical (Figure 14).

Figure 14 : Clivage antégrade vésico-prostatique.

Le clivage entre la base prostatique et la vessie est amorcé de part et d'autre du col, à distance des ailerons vésico-prostatiques, en évitant les brèches vésicales latérales et les effractions prostatiques.

Les faces antérieures et latérales du col vésical sont libérées, puis sectionnées de façon circonférentielle, assez largement pour bien visualiser la lèvre postérieure du col dont la traction en haut et en arrière éloigne le trigone avec les orifices urétéraux et expose le plan de clivage vésico-prostatique postérieur.

Le clivage sous-cervical entre la vessie et la prostate est poursuivi jusqu'au feuillet postérieur du fascia de Denonvilliers qui recouvre les ampoules déférentielles et les vésicules séminales.

Dissection des vésicules séminales et des ailerons vésico-prostatique

L'incision transversale du fascia de Denonvilliers ouvre l'accès aux ampoules déférentielles (Figure 15) qui sont dégagées puis sectionnées.

Figure 15 : Libération des vésicules séminales.

Les vésicules séminales sont ensuite disséquées et libérées progressivement en clipant leurs pédicules vasculaires puis réclinées en dedans pour les éloigner des éléments du plexus hypogastrique inférieur et des ailerons vésico-prostatiques. A partir de cette étape l'usage de la coagulation est à nouveau proscrite.

On retrouve alors le plan de dissection conduit initialement par voie rétrograde. La prostate n'est plus reliée que par les ailerons vésico-prostatiques qui sont ainsi pédiculisés puis clipés et sectionnés en intra-fascial, en respectant un liseré de tissu conjonctif de sécurité, (Figure 16) ou plus à distance, en extra-fascial du côté de la tumeur, lorsque la bandelette est délibérément sacrifiée.

Figure 16 : Section des ailerons vésico-prostatiques.

La prostate ainsi totalement mobilisée est placée dans un endo-sac, en attente dans la fosse iliaque droite ou gauche, au niveau de la loge sous péritonéale aménagée en début d'intervention.

Anastomose vésico-urétrale

Une recoupe du col permet de le régulariser si nécessaire et facilite l'anastomose vésico-urétrale confectionnée avec l'aide du béniqué en parachute ou en raquette selon la section de l'orifice cervical, par des points séparés noués en extra-corporel (Figure 17).

Figure 17 : Anastomose vésico-urétrale par des points séparés extra-corporels.

Les points sont disposés et noués dans l'ordre suivant sur le cadran : 5H., 6H., et 7H. urètre-vessie en dedans, 9H. vessie-urètre en dehors, 3H. urètre-vessie en dehors, 11H., 12H.et 13H. urètre-vessie en dehors, puis un ou deux points sur le manche de la raquette avant le test d'étanchéité.

La lymphadenectomie est réalisée à ce stade si elle ne l'a pas été auparavant et une révision globale du pelvis (Figure 18), pour une inspection finale de sécurité, est effectuée.

Figure 18 : Vue finale du pelvis.

Un drain de Redon est mis en place par le trocart sus-pubien. L'optique est placé dans le trocart gauche avant d'extérioriser la prostate dans le sac d'extraction à travers l'orifice du trocart ombilical (Figure 19) après retrait des trocarts sous contrôle visuel et exsufflation du gaz.

Figure 19 : Extériorisation sous-ombilicale de la prostate.

Résultats

L'analyse des dossiers des 68 premiers patients [5], fait apparaitre un taux de conversion de 5,8% (4/68) lié à une obésité (120 kg), une prostate trop volumineuse (125 g) chez un patient petit avec un pelvis étroit, une fibrose rétropéritonéale dense d'origine indéterminée dans un cas et par prothèse pariétale dans l'autre cas.

La durée opératoire moyenne a été de 210 mn soit 3 heures 30 (5h30 à 2h15), et dans 34,4% des cas <= 3 heures (22/64), incluant la courbe d'apprentissage et la lymphadénectomie ilio-obturatrice, réalisée dans 62,5% des cas (40/64).

Le taux d'hémoglobine moyen initial était de 12,3 g/100 ml (8,6 à 17,4) et le taux final de 10,4 g/100 ml. (7,5 à 13,6).Les patients ont presque tous eu des prélèvements sanguins pour auto-transfusions et ont bénéficié de transfusions autologues programmées dans 45% des cas.

Hormis le degré de saignement, variable selon les conditions locales, aucune complication n'est survenue en cours d'intervention, à l'exception d'une seule plaie rectale immédiatement reconnue et suturée, sans aucune conséquence secondaire. Un lavement antiseptique préopératoire est systématiquement réalisé.

Les suites opératoires ont été d'une extrême simplicité avec mobilisation et anticoagulation immédiates, reprise de l'alimentation dès le lendemain, ablation du drain de Redon à J1 ou J2, ablation de la sonde à demeure à J2 ou J3 et sortie le plus souvent à J4 (J3 à J5). Initialement 19 patients sont sortis de principe avec leur sonde enlevée à J14.

Les complications post-opératoires précoces sont limitées à trois fuites anastomotiques minimes, trois retentions transitoires à l'ablation précoce de la sonde à J2, un hématome pariétal et deux lymphocéles modérés spontanément résolutifs.

Une coudure urétérale survenue chez le seul patient pT4a, a été traitée facilement par cathétérisme per-cutané (sonde JJ).

Trois scléroses de l'anastomose dont une seule serrée avec une lithiase sur un fil mal résorbé a nécessité un geste endoscopique et quatre sténoses rétro-méatiques ont été simplement dilatées.

Enfin un patient a présenté des douleurs périnéales prolongées inexpliquées pendant plusieurs semaines.

Sur le plan anatomo-pathologique le poids moyen des pièces était de 45 gr (14-100gr), le score de Gleason moyen de 6,4 (4-8), et les stades pathologiques : pT2a = 13/64, pT2b = 37/64, pT3a = 8/64, pT3b = 5/64 et pT4a = 1/64.

Les marges positives globales tous stades confondus étaient de 23,4% (15/64) et de 12% (6/50) pour les stades pT2.

Les dosages biologiques à trois mois ont montré un PSA <= 0,1 dans 87,5% (56/64) et > 0,1 < 0,5 dans 12,5% des cas (8/64).

Une radiothérapie adjuvante (50 à 60 Gr) a été réalisée dès le troisième mois post-opératoire chez 13/64 des patients (20,3%) avec marges positives, sans aucune morbidité notable.

Sur le plan fonctionnel, la continence a été parfaitement acquise (aucune protection) à trois mois chez 92,2% (59/64) et d'emblée dès l'ablation de la sonde ou en quelques jours dans 76,6% des cas (49/64). Elle reste moyenne (protège slip) dans 4,7% (3/64) et médiocre (protection obligatoire) dans 3,1% des cas (2/64).

Sur le plan fonctionnel érectile, les résultats d'appréciation difficile avec un recul réduit et en dehors des patients ayant une dysfonction érectile pré-opératoire (15/64 soit 23,4%), ont objectivé une impuissance ou des érections médiocres ne permettant pas de rapports sexuels dans 55,1% des cas (27/49) et des rapports possibles avec pénétration, assistés ou spontanés, dans 44,9% des cas (22/49). Deux patients ont retrouvé des érections dès le troisième jour, dont un avec orgasme au quatrième jour.

Discussion

Avant d'aborder la discussion sur les aspects purement techniques de cette intervention, deux questions de fond méritent d'être préalablement posées : - Pourquoi passer par voie transpéritonéale alors que personne ne l'emprunte à ciel ouvert et qu'aucune raison valable ne la justifie réellement, pas même l'abord premier des vésicules séminales qui n'apparait pas comme un temps préalable incontournable de l'intervention?

- De la même façon ; pourquoi dans la voie laparoscopique procéder au clivage prostatique dans le sens antégrade, ce qui ne facilite pas particulièrement le repérage et la dissection des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles, alors que dans la grande majorité des prostatectomies par voie haute le clivage est réalisé de façon rétrograde après dissection initiale de l'apex et section de l'urètre?

De la voie d'abord extra-péritonéale

"Les raisons d'un choix" : Les urologues ont une expérience ancienne de l'endoscopie mais pour beaucoup une pratique encore limitée de la chirurgie laparoscopique. La chirurgie viscérale par voie coelioscopique intra-péritonéale est globalement plus répandue et c'est naturellement dans cette voie, en particulier par le biais de l'uro-gynécologie qu'ils se sont orientés, d'autant plus volontiers que la mise en place des trocarts est plus simple et plus rapide que dans la voie extra-péritonéale. Ainsi, lorsqu'une gestuelle laborieusement acquise est déjà bien ancrée, il n'est pas très facile de la remettre en cause.

La technique de l'exposition extra-péritonéale du champ opératoire avec la mise en place des trocarts est relativement plus difficile. Cependant une fois maïtrisée, celle-ci permet de reproduire exactement et avec plus de précision l'intervention conventionnelle à ciel ouvert en retrouvant des repères déjà connus et reconnus.

La création initiale de l'espace sous-péritonéal nécessite l'utilisation impérative de l'optique 30°et d'un trocart à ballonnet transparent pour contrôler le bon déroulement du décollement péritonéal et réduire le risque de saignement ou de déchirures du péritoine. Elle ne peut être confiée aux seuls mouvements aveugles et traumatisants d'un index ou d'une gaine porte-optique.

Après avoir pratiqué la voie intra-péritonéale puis mixte, notre choix s'est rapidement porté sur la voie extra-péritonéale qui s'est naturellement imposée à nos yeux car elle permet de se concentrer d'emblée, dès le début de l'intervention sur les temps essentiels que sont l'abord initial avec la dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et celui de la jonction apexo-urétro-sphinctérienne, carrefour des risques carcinologiques et fonctionnels. "Un choix de raison" : Il est évident et difficilement contestable que le respect du péritoine, barrière de protection naturelle:

- réduit les risques iatrogènes : lésions intestinales per-opératoires, uro-péritoine, hypothétique mais possible dissémination cellulaire carcinomateuse intra-péritonéale par aérolisation, iléus transitoire et douleurs scapulaires post-opératoires.

- évite l'incertitude du devenir à moyen ou long terme des anses intestinales accumulées au fond d'un pelvis cruenté (risques occlusifs, difficultés opératoires en cas d'interventions intra-abdominales ultérieures).

- et autorise à moindres risques une éventuelle radiothérapie adjuvante pour les stades cT1-T2 - pT3 et les marges positives.

De la technique opératoire

L'exposition du champ opératoire et le décollement sous-péritonéal nécessitent d'être conduits de façon méthodique pour créer un espace suffisant mais avec prudence pour ne pas provoquer de brèches péritonéales.

Le trocart métallique de 10mm, réutilisable avec un ballonnet gonflable transparent à usage unique qui permet le décollement rétro-pubien,doit être introduit en dessous de l'ombilic dans le bon plan, exactement en avant de l'arcade de Douglas après avoir incisé l'aponévrose des grands droits et récliné les muscles.

Le premier espace ainsi créé rapidement et sous contrôle visuel, permet d'introduire sans danger le trocart sus-pubien pour procéder au large décollement sous-péritonéal latéro-pelvien droit. Lors de la mise en place des trocarts iliaques, une plaie des vaisseaux épigastriques, source de saignement intempestif ou la perforation du péritoine responsable d'un pneumo-péritoine gênant, seront évitées par l'utilisation d'un mandrin palpateur de sécurité.

L'espace ainsi dégagé à droite, le sera également à gauche pour positionner le seul trocart de 10 mm avec réducteur, au tiers externe de la fosse iliaque, du côté de l'opérateur.

Des difficultés de repérage ou de clivage peuvent être rencontrées chez les patients gras ou porteurs de séquelles fibreuses post-opératoires (cure de hernie, appendicectomie) et en cas d'expansion très basse de l'arcade de Douglas qui nécessiteront une dissection plus poussée avec section des brides adhérentielles. En cas de pneumopéritoine, une aiguille de Veress sera placée dans l'hypochondre gauche et le patient mis en position de Trendelenbourg modérée.

Cette étape est grandement facilitée, comme les temps ultérieurs, par l'utilisation de l'optique 30°, malgré un maniement moins aisé que celui de l'optique 0°, en particulier pour l'aide opératoire et qui implique un temps d'apprentissage.

La dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphincterien constitue le temps primordial et spécifique de cette technique, qui est ainsi entrepris de prime abord. C'est effectivement au niveau des faces latérales de la prostate que les bandelettes peuvent être d'emblée le plus facilement repérées et où le risque de marges positives est statistiquement moindre [6]. Cette stratégie opératoire permet, avant que ne soient émoussées les facultés de concentration, de se consacrer en tout début d'intervention au temps opératoire qui conditionnera la qualité du résultat à la fois carcinologique et fonctionnel. Les bandelettes doivent être recherchées et individualisées immédiatement après avoir incisé les feuillets pariétal puis viscéral du fascia endo-pelvien.Ce dernier n'est pas toujours aisément clivable de la capsule et ce temps qui peut être hémorragique ne doit comporter aucune coagulation quelque soit l'agent physique utilisé.

Elles sont exposées en réclinant en dedans les faces latérales de la prostate, disséquées en endofascial, puis latéralisées progressivement en respectant impérativement la capsule et en utilisant éventuellement le bistouri à jet d'eau peu traumatisant ; en arrière jusqu'aux ailerons vésico-prostatiques et en avant jusqu'à l'urétre.

La qualité de l'exposition de la jonction apexo-urétrale, visualisée sous un angle postéro-latéral grâce à l'optique 30° est un gage de sécurité.

Cette manoeuvre permettra ultérieurement d'aborder et de sectionner l'expansion inférieure de l'aponévrose de Denonvilliers au muscle recto-urétral et de contrôler le cheminement des branches nerveuses postéro-latérales pour les épargner, ainsi que l'intégrité de l'apex pour réduire le risque de marges qui est majeur à ce niveau et enfin le rectum pour minimiser le risque de plaie.

Le clivage prostato-rectal est ensuite conduit dans cette technique de façon rétrograde comme à ciel ouvert après la section de l'urètre. Il est facilité par les temps de dissection précédents. Le clivage est poursuivi jusqu'en regard des ampoules et des vésicules séminales, en avant de la graisse pré-rectale, à moindres risques pour les bandelettes qui ont été préalablement éloignées. L'incision du feuillet aponévrotique antérieur de Denonvilliers, et l'amorce de la dissection des ampoules et des vésicules contribuera à faciliter leur libération antégrade ultérieure.

Le clivage vésico-prostatique suivi de la dissection des vésicules séminales ne rencontre pas plus de difficultés qu'au cours de la voie intra-péritonéale car après avoir libéré et sectionné le col vésical circulairement, l'incision transversale médiane du feuillet postérieur du fascia de Denonvilliers ouvre de la même façon l'accès aux ampoules déférentielles. Les vésicules séminales sont séparées des ailerons vésico-prostatiques qui sont clipés et sectionnés au ras de la prostate en respectant un liseré de tissu conjonctif de sécurité. Ce temps de dissection peut être réduit sans inconvénient chez les sujets non actifs sexuellement par l'utilisation du bistouri à ultra-sons, mais il serait nécessaire pour leur préservation de connaïtre exactement la marge précise des effets thermiques par rapport aux bandelettes vasculo-nerveuses.

L'anastomose vésico-urétrale est confectionnée après avoir régularisé le col afin d'éliminer les tissus remaniés par la dissection, de disposer d'un contrôle anatomopathologique complémentaire et de faciliter la suture. Nous préférons les points séparés, noués facilement en extra-corporel, en parachute ou en raquette, qui s'adaptent bien à la configuration anatomique et demandent moins d'efforts de concentration en fin d'intervention que les noeuds intracorporels.

Des résultats

Leur valeur est encore très relative compte tenu du recul insuffisant, du nombre réduit de dossiers analysés et de la prise en compte de la courbe d'apprentissage de l'opérateur et de la mise au point d'une technique originale. Cependant ils sont actuellement similaires à ceux publiés dans la littérature et doivent être comparés avec les autres séries lorsqu'elles étaient quantitativement équivalentes : Bollens [3], Guillonneau [8, 9], Abbou [1, 2].

Les patients qui ont bénéficié de cette technique sont jeunes, en moyenne 65,4 ans avec un PSA moyen bas à 8,4 ng/ml, un score de Gleason pré-opératoire moyen inférieur à 7 et des stades cliniques tous intra-capsulaires (cT1-T2).Ce sont les candidats de choix à la prostatectomie radicale pour lesquels on attend de la voie laparoscopique une réduction de la morbidité et une amélioration sensible des résultats fonctionnels et carcinologiques. On peut au passage se poser la question de l'extension des indications à quelques cas sélectionnés de stades cT3 chez des sujets jeunes pour lesquels l'association de l'éxérése chirurgicale et de la radiothérapie adjuvante, moins risquée qu'après la voie intra-péritonéale, peut offrir le maximum de chances de contrôle local.

Le taux de conversion de 5,8% objective la nécessité d'une sélection probablement plus stricte que pour la voie intra-péritonéale, en éliminant les patients obèses et ceux qui ont des antécédents de chirurgie pelvienne ou qui sont porteurs de prothèses pariétales.

La durée opératoire moyenne (3h30) pour une série encore limitée, avec sa courbe d'apprentissage, est nettement inférieure à celle de la voie intra-péritonéale. Elle descend en dessous de 3 heures dans près de 35% des cas et deviendra réellement une intervention de routine en se situant régulièrement autour de 2 heures.

L'évaluation exacte des pertes sanguines est sujette à caution tant au niveau de l'aspiration (liquide de lavage, urine), que de la comparaison du taux d'hémoglobine moyen initial : 12,3g/100 ml (8,6 à 17,4) et final : 10,4 g/10 ml (7,5 à 13,6), fonction du degré de dilution et de transfusions per-opératoires. Jusqu'à présent la plupart des patients ont eu des prélèvements sanguins préalables et ont ainsi pu bénéficier de transfusions autologues programmées dans 45% des cas, encouragées par le confort général post-opératoire qu'elles apportent.

La voie extra-péritonéale comme en chirurgie à ciel ouvert, assure des suites immédiates plus simples et rapides que la voie intra-péritonéale avec une reprise alimentaire immédiate et l'absence totale de douleurs.

Les complications post-opératoires précoces (fistules, retentions) ou secondaires (sclérose de l'anastomose) soulèvent le problème du type de suture (points séparés ou surjet ?) et de la durée de sondage que l'on voudrait la plus courte possible, pour atteindre comme chez plusieurs de nos patients : un jour de drainage, deux jours de sondage et trois jours d'hospitalisation. Le risque de rétention par oedème muqueux au niveau de l'anastomose peut être un frein au désondage précoce, éventuellement réduit par des flashes de corticoides.

Une urétro-cystographie rétrograde n'est pas nécessaire avant d'enlever la sonde.

Les résultats anatomo-pathologiques font apparaître un taux de sous-stadification capsulaire pré-opératoire de 21,9% (14 stades cliniques : cT1-T2 se sont avérés des stades pathologiques : pT3-pT4). Les marges positives tous stades confondus sont encore élevées à 23,4% (15/64), mais à 12% (6/50) pour les stades intra-capsulaires (pT2a et b). Celles-ci, qui nécessitent d'être interprétées, sont majorées par la phase d'apprentissage de la technique comme au tout début de la prostatectomie conventionnelle et devront être réduites.

Les résultats biologiques, moins sujets à caution, avec un PSA indétectable <= 0,1 dans 87,5% des cas (56/64) conditionnent avec l'examen anatomo-pathologique une radiothérapie adjuvante qui a pu être proposée facilement chez 25% des patients (16/64) dès le troisième mois post-opératoire, à une dose de 50 à 60 grays sans aucune morbidité notable.

Enfin les résultats fonctionnels à trois mois aussi bien en ce qui concerne la continence que l'érection font apparaître des chiffres nettement supérieurs à ceux de la chirurgie à ciel ouvert et encore comparables à ceux de la voie intra-péritonéale. Ils devraient s'affiner grâce aux avantages et à la pratique de l'abord initial avec dissection première des bandelettes vasculo-nerveuses érectiles et du carrefour apexo-urétro-sphinctérien.

CONCLUSIONS

Cette série préliminaire, encore limitée quantitativement et dans le temps, en phase évolutive, devra faire l'objet d'une évaluation à plus long terme. Elle fait cependant déjà apparaitre l'abord extra-péritonéal comme la voie d'avenir de la prostatectomie radicale laparoscopique par sa simplicité et sa rapidité :

- elle reproduit l'intervention à ciel ouvert avec plus de précision, tout en gardant les mêmes repères, ce qui facilite la conversion en cas de nécessité, notamment durant la phase d'apprentissage.

- elle respecte la barrière péritonéale, avantage indéniable qui réduit considérablement les risques iatrogènes immédiats ou secondaires. Nous n'avons à déplorer dans cette série aucune complication sérieuse de type fistule intestinale ou uro-péritoine.

- elle assure des suites d'une extrême simplicité avec une récupération générale très rapide permettant une sortie plus précoce des patients.

- elle autorise enfin à moindre risque une radiothérapie adjuvante pour les stades cT1-T2-pT3 et les marges positives.

Il s'agit cependant d'une chirurgie nouvelle qui nécessite un apprentissage ardu et permanent pour lequel la collaboration interdisciplinaire et le compagnonnage au sein de notre spécialité pourraient démontrer tout leur intérêt et participer à la reproductibilité de la technique et à son amélioration.

Au terme de cette expérience et des questionnements régulièrement renouvelés concernant l'indication de la prostatectomie radicale, il apparait que celle-ci demeure actuellement et jusqu'à preuve du contraire le traitement de choix du cancer localisé de la prostate, chez les patients jeunes ou avec une espérance de vie d'au moins dix ans.

La mutation de la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert vers l'approche coelioscopique s'est affirmée au cours de ces dernières années sous l'impulsion dynamique de plusieurs équipes françaises qui l'ont orientée d'emblée dans la voie intra-péritonéale.

Cependant pour s'imposer comme un progrès indiscutable, la prostatectomie radicale laparoscopique doit apporter une amélioration non seulement sur le plan de la récupération fonctionnelle, mais également du contrôle carcinologique, assortie d'une diminution globale des coûts grâce à la réduction du temps d'intervention, des risques iatrogènes, de la morbidité post-opératoire et donc de la durée d'hospitalisation.

Après l'engouement pour l'approche coelioscopique intra-péritonéale, la "conversion" prévisible en faveur de la voie laparoscopique extra-péritonéale devrait s'opérer inéluctablement et contribuer ainsi à répondre à ces objectifs ; car cette voie directe, certainement plus ardue et moins spectaculaire, est incontestablement plus logique, plus sûre et efficiente.

Références

1. ABBOU C.C., ANTIPHON P., SALOMON L. ,HOZNEK A., BELLOT J., LEFRERE-BELDA M.A., CHOPIN D.K. : Laparoscopic radical prostatectomy : preliminary results. Endourol., 1999 ; 13 : A45.

2. ABBOU C.C., SALOMON L., HOZNEK A., ANTIPHON P., CICCO A., SAINT F., ALAME W., BELLOT J., CHOPIN D.K. : Laparoscopic radical prostatectomy : Preliminary results. Urology, 2000 ; 55.

3. BOLLENS R., VAN DEN BOSSCHE M., ROUMEGUERE Th., DAMOUN A., EKANE S., HOFFMANN P., ZLOTTA A.R., SCHULMAN C.C. : Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur. Urol. 2001.

4. DUBERNARD P. , BENCHETRIT S., HAMZA T., VAN BOX SOM P. : Radical prostatectomy by simplified extra-peritoneal laparoscopic technique. J. Urol, 2002; 167 : 724.

5. DUBERNARD P., VAN BOX SOM P., HAMZA T., BENCHETRIT S. : Radical prostatectomy by simplified extra-peritoneal laparoscopictechnique. Preliminary results on 47 cases. J. Urol., 2002 ; 167: 1379.

6. EPSTEIN J.I. : Urol. Clinics of North Am., 2001; 28 : 3, 567.

7. GUILLONNEAU B., CATHELINEAU X., BARRET E., ROZET F.,VALLENCIEN G. : Prostatectomie radicale coelioscopique. Première évaluation après 28 interventions. Presse Med., 1998 ; 27 : 1570.

8. GUILLONNEAU B., CATHELINEAU X., BARRET E., ROZET F., VALLENCIEN G. : Laparoscopic radical prostatectomy : Technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur. Urol., 1999, 36 : 14-20.

9. GUILLONNEAU B., VALLENCIEN G. : Laparoscopic radical prostatectomy : Initial experience and preliminary assessment after 65 operations. The Prostate, 1999, 39.

10. HOEPFFNER J.L., GASTON R., PIECHAUD T., MUGNIER C. : Prostatectomie radicale coelioscopique. Le Jour. de Coelio-chir., 1999 ; 32 : 27-33.

11. HOZNEK A., SALOMON L., OLSSON LE., ANTIPHON P., SAINT F., CICCO A., CHOPIN D., ABBOU C.C. : Laparoscopic radical prostatectomy : The Créteil Experience. Eur. Urol., 2001 ; 40: 38.

12. RABOY A., FERZLI G., ALBERT P. : Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology, 1997 ; 50 : 849-853.

13. RABOY A., ALBERT P., FERZLI G. : Early experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Surg. Endosc., 1998 ; 12 : 1264-1267. J. Urol., 2002 ; 167.

14. SCHLUESSER W., KAVOUSSI L.R., CLAYMAN R., VANCAILLE T.H. : Laparoscopic radical prostatectomy : initial case report. J. Urol., 1992, 4 : 246.

15.VILLERS A., STAMEY T.A., YEMOTO C., RISCHMANN P., McNEAL J.E. Modified extrafascial radical retropubic prostatectomy technique decreases frequency of positive surgical margins in T2 cancers < cm3. Eur. Urol., 2000, 38, 64-73.