Prostatectomie de rattrapage après échec de radiothérapie externe pour cancer de la prostate localisé : enquête de pratique, indications, morbidité et résultats. Travail du CCAFU sous-comité prostate

25 mai 2010

Auteurs : P. Paparel, M. Soulie, P. Mongiat-Artus, F. Cornud, C. Borgogno, les membres du sous-comité prostate du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 317-326




 




Abréviations


Astro : American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité
IRM : imagerie par résonance magnétique
PRA : prostatectomie de rattrapage


Introduction


La récidive locale du cancer de la prostate après radiothérapie externe s’observe dans 30 à 50 % des cas et peut être liée soit à une dose d’irradiation insuffisante ou inadaptée et/ou, soit à la présence d’un clone de cellules tumorales radiorésistant [1]. Parmi les patients ayant une élévation de la valeur du PSA sérique après radiothérapie externe et un bilan d’extension négatif, 60 à 72 % d’entre eux ont un cancer de la prostate résiduel diagnostiqué par les biopsies. L’absence de contrôle local de la maladie après radiothérapie est un facteur de risque significatif de métastases et de mortalité spécifique. De plus, l’évolution locale de la maladie peut être responsable de rétention aiguë d’urines nécessitant le plus souvent une résection endoscopique palliative, d’hématurie, d’infections urinaires récidivantes, de douleurs pelviennes chroniques ou encore d’urétérohydronéphrose par envahissement des méats urétéraux imposant une dérivation des urines par sondes urétérales [2]. Il existe plusieurs options thérapeutiques pour traiter ces patients en récidive : la surveillance simple, le traitement hormonal et les thérapies locales de rattrapage (prostatectomie totale, cystoprostatectomie, brachythérapie, HIFU et cryothérapie) [3, 4, 5]. La plupart des patients en récidive biologique seront traités par hormonothérapie, mais ce traitement est purement palliatif et après quelques mois de contrôle, la maladie reprendra son cours évolutif. Les thérapies locales de rattrapage apparaissent comme les seules à pouvoir jouer un rôle curatif à ce stade à condition de bien sélectionner les patients [6]. Parmi l’ensemble de ces thérapies de rattrapage, seule la prostatectomie totale a démontré son efficacité à dix ans sur la survie sans progression de la maladie [6, 7, 8]. La PRA, après échec de radiothérapie externe, est peu pratiquée en France. Aussi, le sous-comité « prostate » du CCAFU a souhaité en faire un état des lieux par l’intermédiaire d’un questionnaire adressé aux urologues. Après la présentation des résultats de cette enquête, une revue de la littérature a été réalisée sur les indications, la morbidité et les résultats fonctionnels et carcinologiques de la PRA. Les points importants à retenir de cet article concernant notamment les indications de la PRA sont regroupés sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Points importants à retenir concernant la PRA.





Résultats de l’enquête du sous-comité prostate du comité de cancérologie de l’association française d’urologie (CCAFU)


Cette enquête s’est déroulée de juin 2007 à septembre 2007. Un questionnaire (Appendix BAnnexe 1) a été envoyé par e-mail aux urologues dans le cadre de la lettre « Info-AFU » et 42 réponses ont été obtenues. Même si l’échantillon recueilli est de petite taille, les résultats de cette étude ont apporté quelques informations sur les modalités de prise en charge du cancer de la prostate en récidive après radiothérapie externe.

La réalisation de biopsies de prostate pour faire le diagnostic de récidive locale après radiothérapie externe n’a pas semblé être une règle absolue pour les urologues ayant répondu à ce questionnaire. En effet, seuls 15/42 (36 %) en réalisaient toujours, 18/42 (43 %) selon le cas et 9/42 (21 %) n’en pratiquaient jamais. Les réponses ont été encore plus partagées quand il s’agissait de donner un délai moyen pour s’autoriser à interpréter les résultats des biopsies après radiothérapie. Le délai moyen rapporté était de 16 mois avec un écart-type allant de zéro à 36 mois. La médiane était de 12 mois.

En cas de récidive locale après radiothérapie externe et en présence d’un bilan d’extension négatif chez un patient dont l’espérance de vie était supérieure à dix ans, près de 70 % des urologues proposaient un traitement par HIFU et près de 50 % instauraient une hormonothérapie. Dans une situation similaire, mais avec un patient dont l’espérance de vie était inférieure à dix ans, la prise en charge consistait cette fois en une surveillance dans 50 % des cas, une hormonothérapie dans 74 % des cas et un traitement par HIFU dans 28 % des cas. Dans les deux situations (espérance de vie supérieure ou inférieure à dix ans), la brachythérapie de rattrapage était très rarement utilisée et encore moins pour la cryothérapie de rattrapage.

La PRA après radiothérapie externe est donc très peu réalisée en France et près de 80 % des urologues interrogés avouaient ne jamais la pratiquer. Même pour les urologues qui pratiquaient cette intervention, le nombre de cas annuels était anecdotique (inférieur ou égal à deux par an). Parmi les urologues ayant répondu au questionnaire et pratiquant la cœliochirurgie, un sur les six avait déjà réalisé une PRA par cette voie d’abord. Quelques-uns ont rédigé une fiche d’information pour le patient sur la morbidité de la PRA. Concernant la cystoprostatectomie de rattrapage, sa pratique était encore plus exceptionnelle, 95 % des urologues qui ont répondu n’en faisant jamais. Aucun urologue n’a rapporté d’expérience de la cystoprostatectomie de rattrapage par voie cœlioscopique.


Diagnostic de la récidive locale après radiothérapie externe


La récidive locale après radiothérapie externe se définit par la présence d’un adénocarcinome de la prostate sur les biopsies réalisées 24 mois après l’irradiation chez un patient qui présente une élévation de son taux de PSA sérique en dehors de toute évolution métastatique [9, 10, 11]. La récidive locale se traduit le plus souvent par une élévation isolée du PSA chez un patient asymptomatique et en bon état général. Les progrès récents de l’imagerie et tout particulièrement des techniques d’IRM permettent de mieux localiser la récidive locale après radiothérapie externe. Coakley et al. soulignent les meilleurs résultats de la spectro-IRM par rapport à l’IRM endorectale dans cette indication [12]. Rouvière et al. ont rapporté une concordance de 85 à 91 % des biopsies de prostate réalisées dans les zones interprétées comme suspectes de récidive après IRM dynamique après injection de gadolinium [13].

Le diagnostic de récidive biologique est plus difficile après radiothérapie externe qu’après prostatectomie totale. Dans le cas de la radiothérapie, la glande prostatique est laissée en place avec une sécrétion résiduelle plus ou moins importante de PSA. Les critères de l’American Society for Therapeutic Radiology and Oncology définissaient la récidive biologique après radiothérapie externe par trois augmentations consécutives du PSA de trois à quatre mois d’intervalle durant les deux premières années puis à six mois d’intervalle ensuite. Cette définition est imparfaite car un certain nombre de patients ont déjà des micrométastases au moment de la récidive biologique. C’est la raison pour laquelle, d’autres définitions ont été proposées. Ainsi, Kuban et al. ont proposé de définir la récidive biologique comme étant la somme du PSA nadir après irradiation+2 ng/ml (critères de Phœnix) [14]. Shipley et al. ont confirmé dans une étude multicentrique l’intérêt pronostic du PSA nadir après radiothérapie [15]. Le pourcentage de survie sans récidive à cinq ans était de 83, 68, 56 et 28 % pour des PSA nadirs de respectivement 0,5 ou moins, 0,6 à 0,9, 1,0 à 1,9 et 2,0 ng/ml ou plus. La valeur du PSA nadir n’est pas définie de manière formelle, cependant la plupart des études confirment qu’un taux de PSA nadir au dessus d’un ou 1,5 est un facteur péjoratif [16]. La médiane du temps nécessaire pour obtenir le nadir après radiothérapie externe est de 18 à 36 mois et un peu plus après brachythérapie. Au total, le PSA nadir après radiothérapie, le temps d’obtention du PSA nadir et le temps de doublement du PSA après radiothérapie sont des facteurs prédictifs de récidive locale après radiothérapie externe [17].

Les biopsies de prostate post-irradiation ont un intérêt pour le diagnostic précoce de la récidive locale à condition d’être correctement interprétées et analysées suffisamment à distance de la radiothérapie. Des biopsies systématiques ne sont pas recommandées par l’Astro dans le suivi des patients traités par radiothérapie externe car un résultat positif dans les deux ans suivant l’irradiation n’a aucune valeur pronostique [18]. En effet, la négativation des biopsies après radiothérapie externe peut prendre jusqu’à trois ans [19]. Crook et al. rapportent qu’environ un tiers des biopsies sera négatif deux ans ou plus après la radiothérapie [19]. Les patients ayant des biopsies positives à distance de l’irradiation (au moins 12 mois pour Stephenson et Eastham[20]) et s’il n’existe pas de stigmates histologiques d’irradiation, seront considérés en récidive locale et candidats à une thérapie de rattrapage en l’absence de métastases évidentes sur les données du bilan d’extension [20].


Critères de sélection des patients candidats à une PRA


Le patient doit avoir des biopsies de prostate pour confirmer la récidive locale du cancer et d’un bilan d’extension (IRM ou une scintigraphie osseuse et une tomodensitométrie abdominopelvienne) pour rechercher la présence de métastases. Une fois ce bilan réalisé, les meilleurs candidats à une PRA sont les patients en bon état général dont l’espérance de vie est supérieure à dix ans, continents, avec un PSA préopératoire inférieur à 10 ng/ml, qui étaient initialement porteur d’un cancer localisé potentiellement curable par les thérapies locales (radiothérapie, brachythérapie) et qui n’ont pas de cystite ni de rectite radique. Si un curage ilio-obturateur avait été réalisé avant la radiothérapie, celui-ci doit bien entendu avoir été négatif pour envisager une PRA [21, 22]. Heidenreich et al. utilisent ces mêmes critères d’inclusion avec une tolérance plus large pour le PSA total (inclusion pour un PSA total20 ng/ml) [23].


Points de technique chirurgicale et complications peropératoires


La plaie rectale est une des complications majeures de la PRA. Le patient doit en être clairement informé ainsi que de la possibilité de colostomie transitoire en cas de survenue de cette complication. Des sutures en deux plans de petite plaie rectale avec interposition de grand épiploon ont cependant été rapportées avec succès [24, 25]. La plaie rectale est plus fréquente que dans la prostatectomie standard (1 % versus 0 à 50 % [20]) en raison de la présence fréquente, mais non constante, d’une fibrose radique prostatorectale. La dissection est souvent difficile à ce niveau et s’accompagne souvent d’un saignement en nappe lié à la microangiopathie radique dont l’hémostase est illusoire. Le pourcentage de plaie rectale a cependant considérablement diminué depuis le début des années 1990. Stephenson et al. confirment que ce pourcentage est passé, entre leurs mains, de 15 % pour la période 1984 à 1992 à 2 % pour la période 1993 à 2003 [20]. Ainsi, un seul patient a eu une plaie rectale dans cette série depuis 1993 qui a pu être suturée sans y associer de colostomie de protection avec des suites postopératoires simples. Heidenreich et al. rapportent deux cas sur 55 PRA. Les deux ont été suturées en peropératoire dont un a développé à trois mois une fistule recto-uréthrale [23]. Cette diminution de morbidité s’explique par plusieurs facteurs : l’expérience croissante des chirurgiens pratiquant ce type d’intervention, l’abandon de la radiothérapie interstitielle par voie rétropubienne qui provoquait une fibrose intense du pelvis, la baisse des indications de curage ilio-obturateur avant radiothérapie grâce à l’utilisation des nomogrammes et plus récemment l’utilisation de l’IRM de prostate par voie endorectale qui permet de mieux sélectionner les patients candidats à cette chirurgie [26, 27]. La rectoscopie préopératoire paraîtrait intéressante pour prédire le risque de lésion rectale en cas de visualisation de signes net de rectite radique persistante.

La technique chirurgicale a évolué depuis les premières PRA décrites en 1985 qui s’accompagnaient d’un pourcentage de perforation rectale proche de 50 % [28]. Un clivage premier prostatorectal par une voie périnéale avait été initialement proposé par Rogers et al. pour éviter les difficultés de dissection entre la prostate et le rectum [29]. En cas de difficultés techniques peropératoires, l’équipe du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center recommande de réaliser une dissection antérograde de la prostate, comme au cours d’une prostatectomie par voie cœlioscopique [20]. Les deux séries de PRA par voie cœlioscopique n’ont d’ailleurs rapporté aucune plaie rectale [30, 31].

D’autres complications peropératoires, en raison des difficultés de dissection, peuvent être observées comme les traumatismes de l’uretère et du nerf obturateur. Les résultats des complications peropératoires des séries de plus de 30 PRA sont regroupés dans le Tableau 1. En période postopératoire précoce, la survenue d’une fistule de l’anastomose vésico-uréthrale est possible avec nécessité de drainage prolongé des urines par le drain de Redon (couplé au maintien de la sonde vésicale) lié à un défaut de cicatrisation des tissus radiques. Des fistules recto-uréthrales ou rectovésicales peuvent apparaître plus ou moins rapidement après la chirurgie dont la prise en charge est complexe sur ce type de tissus mal vascularisés (avec nécessité de réaliser une colostomie transitoire). Heidenreich et al. rapportent le cas d’une fistule recto-uréthrale à trois mois traitée par un double abord abdominopérinéal : l’orifice fistuleux au niveau uréthral a été excisé avec mise en place d’une greffe de muqueuse buccale puis interposition d’un lambeau vascularisé de gracilis entre le rectum et l’urètre. Une colostomie a été réalisée pour trois mois, puis secondairement fermée sans récidive de la fistule [23].

La durée opératoire, la durée d’hospitalisation, le taux de transfusion sanguine et le pourcentage de réhospitalisation ne paraissent pas significativement augmentés par rapport à une prostatectomie totale standard [32].


L’incontinence urinaire


Elle est principalement à l’origine de la mauvaise réputation de la PRA. Le pourcentage d’incontinence urinaire reste élevé et varie de 32 à 50 % malgré une meilleure sélection des indications, une fibrose du pelvis moindre depuis l’arrêt de la radiothérapie interstitielle par voie rétropubienne et une amélioration de la technique chirurgicale [7, 8, 33, 34]. Stephenson et al. rapportent un pourcentage d’incontinence urinaire de 32 % à cinq ans dont 23 % ont nécessité l’implantation d’un sphincter artificiel avec un bon résultat fonctionnel [33]. Sanderson et al. rapportent un pourcentage d’implantation de sphincter artificiel de 45 % avec ensuite 82 % de patients complètement continents (15 patients sur 33) [35]. Une étude récente a montré que le type d’irradiation utilisé intervenait sur le retour à la continence après PRA. Ainsi, 90,5 % des patients traités initialement par curiethérapie ont retrouvé leur continence (19/21) contre 70 % en cas de radiothérapie externe et 78 % en cas d’association radiothérapie/curiethérapie [23].

Le pourcentage de sténose de l’anastomose vésico-uréthrale, dans les séries de plus de 30 patients, varie de 17 à 32 % et est significativement plus fréquent chez les patients aux antécédents de résection endoscopique de prostate [20, 29]. Ces sténoses sont traitées par voie endoscopique et sont volontiers récidivantes. Stephenson et al. ont proposé de réaliser au cours de la prostatectomie un néocol vésical plus antérieur (après avoir refermé le col naturel en deux plans) à distance du champ d’irradiation pour éviter ce type de complication. Le suivi des patients ayant eu cet artifice technique est encore trop court pour que l’on puisse en apprécier les résultats [20]. Heidenreich et al. réalisent systématiquement une résection large du col vésical avec confection d’une raquette pour diminuer son taux de sténose de l’anastomose qui n’est que de 10,9 % dans sa série [23].


La dysfonction érectile


La PRA est une chirurgie de sauvetage dont le but principal est de guérir le patient et il est évident que le problème du maintien de la dysfonction érectile est secondaire dans ce cas. Ainsi, la plupart des patients auront une impuissance complète après la chirurgie et les patients doivent en être informés (notamment ceux qui avaient gardé une fonction érectile après la radiothérapie externe). Cependant, la PRA avec préservation des bandelettes neurovasculaires est parfois rendue possible grâce à la diminution des curages ilio-obturateurs avant radiothérapie et à l’abandon de la radiothérapie interstitielle par voie rétropubienne qui généraient des remaniements cicatriciels intenses gênant l’identification des bandelettes. La fonction érectile était rarement évaluée dans les premières séries de PRA, tant cette complication paraissait inévitable dans cette population [11]. Masterson et al. ont rapporté une série de 100 PRA dont sept avec préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires et 22 avec préservation unilatérale (dont 11 ont eu une greffe unilatérale de nerf sural) [36]. Neuf patients qui ne pouvaient pas avoir de conservation des bandelettes ont eu une greffe bilatérale de nerf sural [36]. Au total, six patients ont retrouvé des érections après la chirurgie. Parmi ceux-là, cinq avaient eu une conservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires. Aucun patient ayant eu une greffe nerveuse n’a retrouvé d’érections amenant les auteurs à abandonner cette technique dans cette indication. La micro-angiopathie radique gênant la régénération nerveuse serait à l’origine de ces résultats décevants. L’implantation d’une prothèse de verge est possible après PRA [35].


Place de la cystoprostatectomie de rattrapage


La présence d’un cancer localement avancé au moment de la chirurgie conduit parfois le chirurgien à réaliser une cystoprostatectomie de rattrapage avec dérivation urinaire continente ou non (il s’agit dans cette situation d’une chirurgie palliative). Une cystoprostatectomie est d’emblée indiquée lorsque le patient présente une incontinence urinaire préopératoire sévère et/ou une vessie radique de faible capacité, une cystite hémorragique chronique ou encore une tumeur de vessie associée [11]. La dérivation urinaire de type Bricker est la technique la plus simple à réaliser. Cependant, d’autres techniques de reconstruction sont possibles comme des remplacements de vessie orthotopiques ou encore des cystostomies continentes [37]. Pisters et al. rapportent un taux de continence urinaire de 88 % après cystostomie continente avec un cathétérisme intermittent toutes les deux à six heures. Deux patients sur 11 ont présenté des infections pariétales nécessitant un drainage chirurgical et trois autres ont du être réopérés par voie élective pour sténose de la stomie [38]. La morbidité de la cystostomie continente dans cette indication a considérablement diminué depuis la première série publiée en 2000 par ce même auteur qui faisait état de cinq complications majeures sur 11 (fistule digestive ou urinaire) dont un patient décédé de septicémie en postopératoire immédiat [39]. Bochner et al. rapportent les résultats de 18 patients ayant eu un remplacement orthotopique (poche de Koch) après radiothérapie pelvienne. Parmi eux, huit avaient été irradiés pour un cancer de la prostate. Le taux de complications précoces et à distance était faible avec un suivi médian de 28 mois [37]. Gheiler et al. ont rapporté les résultats d’une série de cystoprostatectomie de rattrapage avec remplacement orthotopique sans complication majeure. Aucune sténose des anastomoses vésico-uréthrale ou urétéro-iléales n’a été observée avec un suivi moyen de 41 mois. Tous les patients étaient continents le jour et un sur les trois a nécessité le port d’une protection la nuit [40].


Place des « thérapies mini-invasives » de rattrapage


Ces thérapies comportent la cryothérapie, les HIFU et la brachythérapie [5, 41, 42, 43]. Les progrès technologiques sur les dernières machines de cryothérapie et d’HIFU permettent un meilleur repérage de la destruction du tissu tumoral en temps réel associé à une diminution de la morbidité [44, 45]. Par exemple, le problème des fistules recto-uréthrales rapporté dans les premières séries de cryothérapie de rattrapage et de traitement par HIFU a été résolu grâce à la mise au point de système de refroidissement pendant les traitements [46]. La première étude rapportant l’intérêt des HIFU comme thérapie de rattrapage a été publiée en 2004 par Gelet et al. [5] : 57 des 71 patients (80 %) avaient des biopsies négatives après traitement avec un suivi moyen de 14,8 mois (6 à 86 mois) ; 61 % des patients ont présenté un PSA nadir inférieur à 0,5 ng/ml dans les trois mois.

Comparant une série de PRA et une série de cryothérapie de rattrapage, Pisters et al. ont rapporté un taux de survie sans récidive biologique à sept ans de respectivement 50 et 19 % [46]. Ce même auteur a récemment confirmé la supériorité de la PRA par rapport à la cryothérapie sur la survie sans récidive biologique à cinq ans (21 % vs 61 %) et la survie globale [4].

Ismail et al. ont rapporté une série de cryothérapie de rattrapage avec un taux de survie sans récidive biologique de 73, 45 et 11 % chez des patients ayant un cancer de prostate respectivement à faible risque évolutif, à risque intermédiaire et à haut risque. Le suivi moyen dans cette étude était de 33,5 mois [41]. Pisters et al., sur une série de 279 patients, rapportent une survie sans récidive biologique à cinq ans de 54,5 % (critères de Phoenix). Sur l’ensemble de la cohorte, 46 patients ont pu avoir des biopsies de prostate après traitement qui étaient positives chez 15 d’entre eux (32 %) [47].

Les résultats de la brachythérapie de rattrapage ont aussi considérablement évolué au cours de ces dix dernières années. En 1999, Grado et al. ont rapporté une survie sans récidive biologique à cinq ans de seulement 34 % [48]. NGuyen et al. ont montré qu’avec quatre ans de recul, grâce à un repérage du traitement en temps réel par IRM, 70 % des patients sont indemnes de toute récidive biologique [49]. Tharp et al. rapportent un taux de survie sans progression de 71 % avec un suivi médian de 58 mois, cependant l’étude ne comportait que sept patients avec deux d’entre eux décédés d’une évolution métastatique [50].

Nguyen et al. ont réalisé une revue de la littérature pour comparer les différentes thérapies de rattrapage comportant la chirurgie, la brachythérapie et la cryothérapie avec une survie sans biologique à cinq ans de respectivement de 31 à 83 %, 20 à 89 % et 18 à 74 %. L’hétérogénéité des résultats rapportés par les différentes équipes soulignent la nécessité de réaliser des études randomisés avec un recul d’au moins cinq ans pour véritablement les comparer [49].


Résultats carcinologiques de la PRA


La survie sans récidive biologique à dix ans de la PRA varie de 30 à 43 % [6, 51]. La survie spécifique à dix ans de la PRA varie de 70 à 77 % [8]. Les résultats carcinologiques des séries de plus de 30 PRA sont regroupés dans le Tableau 2. La seule série de PRA par voie périnéale fait état d’une survie spécifique et d’une survie globale de respectivement 83 et 73 % et d’une survie sans récidive biologique à cinq ans de 31 % [52].

Stephenson et al. rapportent une survie sans récidive biologique à cinq ans après PRA de 77, 71 et 24 % pour des patients qui présentent à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire respectivement une tumeur intraprostatique avec marges chirurgicales négatives, une extension extracapsulaire, un envahissement des vésicules séminales et/ou une atteinte ganglionnaire [33]. Les résultats de la PRA pourraient être améliorés grâce à une détection plus précoce de la récidive. Dans les séries, 30 à 50 % des patients présentent un taux de PSA supérieur ou égal à 10 ng/ml traduisant un retard dans le diagnostic et la prise en charge de la récidive biologique [20]. Les résultats de la PRA sont d’autant meilleurs que le PSA préopératoire est bas [6, 7, 8, 29]. Les patients ayant eu une PRA et qui avaient un PSA préopératoire inférieur ou égal à 10 ng/ml, avaient une tumeur intraprostatique à l’examen anatomopathologique dans deux tiers des cas et une survie sans progression à cinq ans de 67 à 70 % [6, 49]. Lerner et al. rapportent un taux de survie sans progression à dix ans de 70 et 47 %, respectivement, chez des patients dont le PSA préopératoire était inférieur à 10 ng/ml et supérieur ou égal à 10 ng/ml [9]. Bianco et al. rapportent un taux de survie sans progression à cinq ans de 86, 55 et 28 % pour des patients présentant un taux de PSA préopératoire respectivement inférieur à 4 ng/ml, entre 4 et 10 ng/ml et supérieur à 10 ng/ml [6]. Gheiler et al. ont confirmé une tendance à observer des scores de Gleason plus bas et une survie sans progression meilleure chez les patients qui avaient un PSA préopératoire inférieur ou égal à 10 ng/ml [34]. L’équipe du MSKCC a montré que le taux de survie sans progression à cinq ans était de 54 % pour les patients présentant un score de Gleason préopératoire inférieur ou égal à six et de 35 % en cas de score de Gleason supérieur ou égal à huit [53].

Le stade clinique avant PRA est aussi un facteur pronostic de la survie sans récidive. Hautmann rapporte que le taux de survie à cinq ans sans récidive biologique est de 77, 71 et 28 % pour des stades cliniques pT2, pT3a et pT3b/pN1 respectivement [17]. Les patients ayant un stade T1c ont une meilleure survie sans progression [11]. Pour Steinberg, les patients ayant un stade clinique T3 en préopératoire et/ou un taux de PSA supérieur à 20 ng/ml et/ou un score de Gleason supérieur à huit ne sont pas de bons candidats à une thérapie de rattrapage en raison du risque élevé de cancer localement avancé et/ou de micrométastases ganglionnaires [54]. Au total, le stade clinique, le score de Gleason et le dosage préopératoire du PSA apparaissent comme des facteurs pronostics importants conditionnant dans la plupart des séries de PRA la survie sans progression [55].


Conclusion


La mauvaise réputation de la prostatectomie de rattrapage est à reconsidérer car, au cours des 20 dernières années, sa morbidité a considérablement diminué et les résultats sur la survie sans récidive biologique et la survie spécifique à dix ans confirment son intérêt dans des indications bien précises. Sa réalisation reste techniquement difficile et à confier de préférence à des équipes rompues à la technique. La prostatectomie de rattrapage, tout comme les thérapies mini-invasives (brachythérapie, cryothérapie et HIFU), doivent faire partie de l’arsenal thérapeutique des urologues en présence d’une récidive locale après radiothérapie externe, car ces traitements, à la différence du traitement hormonal, sont les seuls à offrir au patient une réelle chance de guérison.


Conflit d’intérêt


L’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêt.



Annexe 1. Questionnaire de l’enquête du sous-comité prostate du CCAFU sur la pratique de la prostatectomie de rattrapage après radiothérapie externe.


1. Diagnostic de récidive locale après radiothérapie pour cancer de la prostate

1.1. Réalisez-vous des biopsies de prostate pour confirmer la récidive ?

Toujours

Parfois

Jamais

1.2. Quel délai vous accordez-vous pour rendre interprétable le résultat des biopsies après radiothérapie ?

_____

2. Indications de la prostatectomie de rattrapage

2.1. En cas d’échec du traitement local du cancer de la prostate par radiothérapie (chez un patient dont le bilan d’extension est négatif), quelle est votre attitude thérapeutique chez un patient dont l’espérance de vie est supérieure à dix ans (plusieurs réponses peuvent être cochées) :

Surveillance

Prostatectomie

Cystoprostatectomie

Traitement hormonal

Brachythérapie

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cryothérapie

2.2. En cas d’échec du traitement local du cancer de la prostate par radiothérapie (chez un patient dont le bilan d’extension est négatif), quelle est votre attitude thérapeutique chez un patient dont l’espérance de vie est inférieure à dix ans (plusieurs réponses peuvent être cochées) :

Surveillance

Prostatectomie

Cystoprostatectomie

Traitement hormonal

Brachythérapie

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cryothérapie

3. Pratique de la prostatectomie de rattrapage

3.1. Pratiquez-vous la prostatectomie de rattrapage après échec du traitement local du cancer de la prostate par radiothérapie ?

Oui

Non

3.2. Si oui, combien de prostatectomies de rattrapage pratiquez-vous par an ?

2/an

3 à 5/an

5 à 10/an

>10/an

3.3. Si vous pratiquez cette intervention, avez-vous une fiche d’information préopératoire destinée au patient expliquant la morbidité de cette intervention ?

Oui

Non

3.4. Pour les urologues qui pratiquent la prostatectomie par voie cœlioscopique, avez-vous déjà réalisé une prostatectomie de rattrapage par voie cœlioscopique ?

Oui

Non

4. Pratique de la cystoprostatectomie de rattrapage

4.1. Pratiquez-vous la cystoprostatectomie de rattrapage après échec du traitement local du cancer de la prostate par radiothérapie ?

Oui

Non

4.2. Si oui, combien de cystoprostatectomies de rattrapage pratiquez-vous par an ?

2/an

3 à 5/an

5 à 10/an

>10/an

4.3. Si vous pratiquez cette intervention, avez-vous une fiche d’information préopératoire destinée au patient expliquant la morbidité de cette intervention ?

Oui

Non

4.4. Pour les urologues qui pratiquent la cystoprostatectomie par voie cœlioscopique, avez-vous déjà réalisé une cystoprostatectomie de rattrapage par voie cœlioscopique ?

Oui

Non




Tableau 1 - Complications et résultats sur la continence urinaire des séries des prostatectomies de rattrapage comportant au moins 30 patients.
Séries  Période d’étude  Nombre de patients  PS (cc)  DMS (jours)  Incontinence urinaire (%)  PU (%)  PR (%)  Sténose de l’AVU (%) 
Amling et al. [7 1990–2003  89  NP  NP  44  NP  23 
Bianco et al. [6 1993–2003  60  1000  32  32 
Lerner et al. [9 1967–1992  79  NP  41  27 
Sanderson et al. [35 1983–2002  51  NP  NP  45  NP  41 
Pontes [10 1982–1991  43  NP  NP  29 
Gheiler et al. [40 1992–1997  30  1100  7,7  50  17 



Légende :
DMS : durée moyenne de séjour ; NP : non précisé ; PR : plaie rectale ; PS : pertes sanguines ; PU : plaie urétérale ; sténose de l’AVU : sténose de l’anastomose vésicouréthrale.



Tableau 2 - Résultats oncologiques des séries des prostatectomies de rattrapage comportant au moins 30 patients.
Séries  Nombre de patients  Médiane du suivi (années)  PSA>10 ng/ml (%)  Survie globale sans progression (%) 
Survie spécifique (%) 
        5 ans  10 ans  5 ans  10 ans 
Paparel et al. [53 146  3,8  54  NP  NP  NP 
Amling et al. [7] et Ward et al. [8 138  6,4  29  65  43  90  77 
Lerner et al. [9 79  5,3  NP  64  45  70  53 
Sanderson et al. [35 51  7,2  36  85  65  NP  NP 
Pontes [10 43  1–10  41  55  NP  NP  NP 
Gheiler et al. [40 40  48  47  NP  NP  NP 
Ahlering et al. [55 34  4,4  NP  65  NP  79  NP 



Légende :
NP : non précisé.


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