Promontofixation coelioscopique : comparaison d'une bandelette prothétique non résorbable (Mersuture®) et d'une matrice collagène SIS (SurgisisMes)

10 décembre 2005

Mots clés : Prolapsus pelvien, promontofixation abdominale, SIS, coelioscopie.
Auteurs : GRYNBERG M., DEDECKER F., STAERMAN F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 751-755
Objectif: La cure chirurgicale des prolapsus pelviens par fixation au promontoire (PF) utilise classiquement des bandelettes prothétiques non résorbables. Des complications à type d'infections ou d'érosions sont parfois à déplorer et de traitement souvent difficile. Nous proposons l'utilisation pour la PF d'un biomatériau xénogénique constitué d'une matrice collagène extracellullaire : le SIS (Small Intestinal Submucosa). Matériel et méthodes: 57 PF coelioscopiques ont été réalisées de 11/01 à 12/03, 14 utilisant des bandelettes de SIS (13 temps antérieurs + postérieurs - 1 temps antérieur uniquement) et 43 des bandelettes non résorbable type Mersuture (31 temps antérieurs + postérieurs - 10 temps antérieurs et 2 temps postérieurs uniquement). Un soutènement sous-uréthral a été associé à la PF chez 40 patientes pour IUE.
Résultats : avec un recul moyen de 15, 3 mois (3-24), une récidive du prolapsus a été constatée à 7 mois dans le groupe SIS. Pour le PETP (recul moyen de 14,6 mois ; 5-25), 3 récidives de prolapsus ont été notées au 3ème mois postopératoire. Deux cas de constipations rebelles ont été notés dans le groupe PETP contre un dans le groupe SIS. La durée opératoire moyenne était de 100 (1 bandelette) et 120 minutes (2 bandelettes) sans différence selon le type. La durée moyenne d'hospitalisation était de 4,8 jours. Aucune complication infectieuse n'a été notée dans les deux groupes. Conclusions: Ces résultats encourageants font proposer la bandelette de SIS comme alternative aux bandelettes non résorbables dans les promontofixations. Elle apparaît bien tolérée à moyen terme. La caractéristique fonctionnelle du SIS, substitué en 6 mois par un néo-tissu conjonctif de soutien, laisse présager moins de risque infectieux et d'érosion à long terme.



L'utilisation de prothèses synthétiques dans la chirurgie du prolapsus et de l'incontinence urinaire d'effort pose parfois des problèmes de biocompatibilité. La survenue d'érosions et/ou d'expositions vaginales, vésicales voire rectales, la formation de granulomes, le retard à la cicatrisation, la survenue de sepsis ou encore de fistules peuvent compliquer la mise en place d'un matériel prothétique non résorbable, parfois de façon retardée [9, 18, 32, 37]. L'utilisation de biomatériaux tels que les matrices acellulaires peut constituer une alternative thérapeutique intéressante afin de palier à ces complications de traitement souvent difficile. Le SIS (Small Intestinal Submucosa) est l'une de ces matrices. Isolé de l'intestin grêle de porc, il a été découvert en 1987 à l'université de Purdue aux Etats-Unis. La compatibilité aux tissus humains ainsi que les propriétés d'assise pour la régénération tissulaire sont établies [2-6, 13, 17, 32, 35, 37]. La place du SIS dans la chirurgie uro-gynécologique est en cours d'évaluation, notamment dans la correction des prolapsus pelviens. Nous rapportons de façon rétrospective, nos résultats, en comparant des promontofixations laparoscopiques utilisant des bandelettes prothétiques en SIS ou en polytéréphtalate d'éthylène glycol (Mersuture®).

Matériel et méthodes

De novembre 2001 à mars 2004, 58 patientes ont bénéficié dans notre service d'une cure de prolapsus génital par promontofixation coelioscopique par trois chirurgiens différents. Une conversion ayant été nécessaire, nous ne prendrons en compte que 57 interventions. L'âge moyen des patientes était de 58 ans (33-78 ans) et une parité moyenne de 3 (1 à 10). 41 patientes étaient ménopausées (71,9%) dont deux seulement prenaient un traitement hormonal substitutif. Sept patientes (12%) avaient dans leurs antécédents une cure chirurgicale de prolapsus, onze (19,2%) une hystérectomie par voie abdominale (9 totales et 2 subtotales), et six (10,5%) une intervention de Burch. Une patiente décrivait une constipation chronique et neuf (15,7%) des impériosités mictionnelles en pré-opératoire. Toutes les patientes se plaignaient d'un prolapsus génital symptomatique (stadification clinique de Baden et Walker) (Tableau I).

14 interventions (24,5%) ont été pratiquées en utilisant des prothèses résorbables de SIS multicouches (SURGISISTMES). Les 43 autres interventions (75,4%) ont été réalisées avec des bandelettes non résorbables de polytéréphtalate d'éthylène glycol (PETP) tricotées (MERSUTURE®) (Tableau II). Enfin, chez 40 patientes (70,1%), un soutènement sous-uréthral a été associé à la promontofixation en raison d'une incontinence urinaire d'effort spontanée ou démasquée par l'examen clinique après réduction du prolapsus (37 TVT, 3 TOT).

Dans le groupe SIS

l'âge moyen était de 55,5 ans, avec une médiane de parité à 2 (1-5). Huit patientes sur les 14 étaient ménopausées dont une seule prenait un traitement hormonal substitutif.

Une incontinence urinaire d'effort, spontanée ou démasquée par l'examen clinique était présente chez 12 patientes (85,7%) dont 11 ont bénéficié d'un soutènement sous-uréthral (9 TVT, 2 TOT). Des impériosités mictionnelles pré-opératoires étaient constatées chez une patiente (Tableau III). Les patientes de ce groupe ont eu un suivi allant de 3 à 24 mois, avec une médiane à 14 mois.

Dans le groupe PETP

l'âge moyen était de 60,5 ans, avec une médiane de parité à 3 (1-10). 33 (76,7%) des 44 patientes étaient ménopausées, dont une prenait un traitement hormonal substitutif. Une incontinence urinaire d'effort spontanée ou révélée par l'examen clinique était présente chez 28 (65,1%) patientes, qui ont toutes bénéficié d'un soutènement sous-uréthral (27 TVT, 1 TOT). Des impériosités mictionnelles par instabilité vésicale étaient présentes chez 8 patientes en pré-opératoire (Tableau III).

Les patientes de ce groupe ont eu un suivi allant de 5 à 25 mois, avec une médiane à 12 mois.

Les patientes étaient revues en consultation à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois, 24 mois selon l'ancienneté de l'intervention.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Sous anesthésie générale, sur une patiente installée en position gynécologique. Après insufflation au moyen d'une aiguille de Verees, quatre trocarts sont mis en place : un trocart ombilical de 10mm (destiné au passage de l'optique, des fils et des prothèses), deux trocarts de 5mm au niveau des deux fosses iliaques et un trocart de 5mm sus-ombilical. Une valve malléable est placée dans le vagin. L'intervention débute par l'ouverture du péritoine en regard du promontoire qui est poursuivie le long du bord droit du rectum, jusqu'au cul de sac de Douglas. La dissection recto-vaginale (temps postérieur) est ensuite réalisée, le cul-de-sac vaginal postérieur étant repéré par une lame malléable intra-vaginale. Les muscles releveurs de l'anus sont ensuite individualisés et le sac de la rectocèle est libéré jusqu'à sa base. La dissection de l'espace vésico-utérin et vésico-vaginal (temps antérieur) est ensuite amorcée et sera poursuivie jusque sous la base de la cystocèle, en respectant le trigone vésical. Le ligament large droit est ouvert dans sont espace avasculaire. Les prothèses de SIS et de PETP mesurent 20x7 cm, et leurs dimensions seront ajustées en per-opératoire. Les prothèses en SIS sont immergées dans une solution de sérum salé isotonique durant 10 minutes avant leur utilisation. La prothèse postérieure est mise en place et fixée aux muscles releveurs de l'anus par 3 à 4 points de Vicryl® 0. La prothèse antérieure est fixée au vagin par 3 points du même fil. Les deux bandelettes sont ensuite fixées au promontoire par deux points de fil non résorbable, puis enfouies par un surjet de fermeture péritonéale au Dexon® II.

Résultats

La durée moyenne de l'intervention était de 100 minutes (80-205) pour la mise en place d'une prothèse, 120 minutes (100-180) pour celle de deux prothèses, sans différence significative entre les deux groupes. La réalisation d'un soutènement sous-uréthral prolongeait le durée de l'intervention de 20 minutes, mais pas la durée d'hospitalisation, qui était de 4,8 jours en moyenne (4-10). Sur les 58 patientes opérées, une conversion a été nécessaire (au début de notre expérience), chez une patiente aux antécédents d'hystérectomie abdominale, du fait d'adhérences majeures, empêchant toute viscérolyse satisfaisante. En per-opératoire, dans le groupe PETP, ont été à déplorer 2 plaies vaginales et une perforation grêlique, toutes immédiatement suturées.

En post-opératoire précoce, 2 patientes du groupe PETP ont connu des complications inhérentes à la technique chirurgicale utilisée, à type de dyspnée aiguë rapidement résolutive sous oxygénothérapie, et de thrombose veineuse profonde surale.

Dans le groupe PETP, au troisième mois post-opératoire, trois récidives de cystocèles de stade II, chez des patientes de même stade initial, ont été constatées, dont une par lâchage de suture d'un point sur la bandelette antérieur, qui a été reprise à 3 mois, avec un bon résultat.

Dans le groupe SIS, une récidive au même stade d'une cystocèle de stade III fut notée au septième mois post-opératoire. Aucune érosion ni infection de la bandelette n'a été mise en évidence dans cette étude. Une et deux patientes, respectivement dans le groupe SIS et PETP, se plaignaient de constipation opiniâtre à un recul de 24 mois, malgré un traitement symptomatique. Des lombalgies étaient présentes par 3 patientes de groupe PETP, sans diagnostic de spondylodiscite. Une IUE de novo est apparue 6 mois après la promontofixation chez une patiente du groupe SIS, nécessitant la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale. Deux patientes du groupe PETP ont présenté une IUE de novo à 12 mois de l'intervention, traitée par soutènement sous-uréthral. Enfin, des impériosités mictionnelles étaient décrites par 2 patientes du groupe SIS, à 24 mois de la cure de prolapsus.

Discussion

La technique de promontofixation, décrite pour la première fois en 1962 [19] est considérée comme étant la meilleure pour la réparation des prolapsus du dôme vaginal, avec, pour les promontofixations par voie abdominale, des taux de succès allant, selon les séries, de 74% à une moyenne de 13,7 ans [12], à 98,8% à une moyenne à un minimum de 16 mois [20]. Cette technique, en préservant au maximum la longueur vaginale, permet la conservation d'une bonne fonction sexuelle, avec, dans une étude portant sur 18 patientes, un retour à une activité sexuelle normale sans récurrence du prolapsus à 36 mois [1].

La promontofixation par voie laparoscopique, décrite en 1994 par Nezhat associe les avantages de la voie abdominale, et tout particulièrement l'efficacité de la fixation au promontoire, à ceux de la chirurgie mini-invasive (douleurs moindres, cicatrices moins importantes, durée d'hospitalisation plus courte) [24]. Les complications seraient les mêmes que par voie abdominale, mais avec une fréquence moindre. Une étude de Wattiez parue en 2001, confirmait l'efficacité de la technique de promontofixation par voie laparoscopique dans la cure des prolapsus génitaux. Sur 123 patientes traitées avec des prothèses en Mersilène, avec un suivi moyen de 32 mois, ils notaient 93,4% de succès objectifs et 100% de succès subjectifs [36].

Des bandelettes prothétiques non résorbables sont classiquement utilisées pour la fixation au promontoire.

Les complications de la promontofixation sont décrites dans la littérature, essentiellement pour les cures de prolapsus par voie abdominale. Certaines de ces complications sont relatives à la technique proprement dite et d'autres au type de bandelette utilisée. Les complications per-opératoires de la promontofixation abdominale, décrites par Lindeque et al dans une série de 262 interventions consécutives, sont essentiellement à type de perforations minimes de vessie (1%), de perforations grêliques (0,4%), d'hémorragies, d'occlusion intestinale aiguë (1%), et de décompensation de pathologies chroniques (2,6%) [20].

En post-opératoire, Weidner a décrit la survenue de 2 cas d'ostéomyélite sacrée après des promontofixation par voie abdominale, respectivement à 2 mois et 5 ans post-opératoire [38]. Il a de plus été relaté un cas de spondylodiscite lombo-sacrée, 4 mois après une promontofixation abdominale utilisant une bandelette en prolène, et Kapoor a décrit une infection du disque lombaire L5-S1 secondaire à une promontofixation laparoscopique [15, 32]. La constipation et les altérations de la défécation sont également fréquentes après ce type d'intervention. Pour Baessler, les troubles de la défécation seraient présents dans 38% [7].

La complication principale relative à la mise en place d'une prothèse est constituée par l'érosion vaginale de la bandelette, dont un des facteur de risque est la tension trop importante de cette dernière [20]. Les taux d'érosion rapportés varient en fonction de la nature de la prothèse utilisée. Cundiff rapporte un taux d'érosion de 3,3% à 23 ans, quel que soit le type de bandelette mise en place [8]. Ce taux serait de 8,7% avec des prothèses en Marlex et en Mersilène, avec des premiers symptômes survenant en moyenne à 2 mois (6 semaines-6 mois) [18]. Ces érosions seraient plus fréquentes chez des patientes aux antécédents de chirurgie vaginale, qui induirait une baisse de la vascularisation de l'épithélium vaginal et, de fait, une moindre capacité de cicatrisation. Le risque d'érosion de la bandelette dans le vagin après promontofixation abdominale serait moins important lors de l'utilisation de prothèses en polypropylène et polyéthylène qu'avec celles en Gore-Tex [11, 23]. L'ouverture du vagin augmenterait l'incidence des érosions vaginales à 40% [34]. Des érosions dans la vessie [29] ainsi qu'au niveau du rectum et du colon [16] avec des prothèses en PTFE ont également été décrites. Du fait de ces complications, décrites lors de l'utilisation de prothèses non résorbables, nous avons décidé, chaque fois que possible (selon la disponibilité du matériel), depuis mars 2002, de réaliser nos promontofixations, en utilisant du matériel prothétique résorbable, le SIS, biomatériau acellulaire naturel issu de la sous-muqueuse de jéjunum de porc. Cette matrice extracellulaire tridimentionnelle, qui possède une face rugueuse et un face lisse, d'une épaisseur de 100 mm, est composée de collagène, d'élastine, de réticuline, de glycoprotéines (fibronectine), de facteurs de croissance (TGF-b, VEGF, FGF-2), dans une substance fondamentale faite de glycosaminoglycanes (chondroitine sulfate A et B, héparan sulfate, acide hyaluronique, héparine sulfate) et de protéoglycanes [14, 22, 35]. Le collagène, essentiellement de type I, non réticulé, qui est responsable de la résistance du SIS, constitue 90% du poids sec de cette matrice, alors que les 10% restants viennent des composants glucido-lipidiques [6]. La fibronectine, qui est particulièrement impliquée dans le processus de régénération tissulaire, représente 1,1% des glycoprotéines [22].

Le mode d'action du SIS se traduit, après sa mise en place, par un phénomène de granulation et une inflammation modérée de type "réponse à corps étranger". Une prolifération cellulaire faite de fibroblastes, de cellules endothéliales, de monocytes et de polynucléaires, survient alors au contact de la matrice, remplaçant le tissu de granulation. Le tissu néoformé ou "smart tissue remodeling" se substituera progressivement à un tissu fibroblastique. Tout ce processus semble terminé à trois mois, avec la constitution d'un tissu conjonctif de soutien de très bonne qualité, la concentration en cellules de l'inflammation étant alors nulle [4].

Des études sur la biointégration du SIS au cours de cystoplasties chez le chien ont pu montrer une dégradation et une incorporation totale de la matrice aux tissus de l'hôte en 3 mois [30].

Les propriétés mécaniques du SIS ont été étudiées par Badylak au cours de plasties abdominales et achiléennes [3,5]. Il retrouve une résistance à l'étirement et à la suture, supérieure à la résistance physiologique des organes sur lesquels on le pose durant la phase d'incorporation, avant de redevenir physiologique après biointégration.

Toutes ces propriétés (biointégration, résistance) d'une part, associées à l'absence de risque de rejet (biocompatibilité) ou d'encapsulation, ont fait proposer le SIS aussi bien dans des chirurgies de renforcement tissulaire que reconstructrices. En effet, cette matrice, commercialisée sous la forme de plaques monocouches (SURGISISTM), multicouches (SURGISISTMES) ou de bandelettes (STRATASISTMTF) de différentes tailles, a plusieurs applications en chirurgie urologique et digestive telles que les cystoplasties, les réparations oesophagiennes, les cures de maladies de la Peyronie, d'hypospadias, d'incontinence urinaire d'effort, de hernies et de prolapsus génital.

Seuls les résultats d'une étude comparant les bandelettes en SIS et en polypropylène au cours de promontofixations laparoscopiques ont été rapportés à ce jour par Deprest en 2003 [10]. Cette étude incluait 25 patientes ayant eu une promontofixation laparoscopique avec de prothèses en SIS, avec un suivi moyen de 12,88 mois. Les auteurs décrivaient dans ce groupe de patientes, une récidive précoce de prolapsus à moins d'un mois de l'intervention, ainsi que deux infections modérées au niveau du site opératoire (toutes deux alors que le vagin avait été ouvert en per-opératoire). Aucune complication ne fut mise en évidence dans le groupe où des bandelettes en polypropylène avaient été utilisées (25 patientes, recul moyen de 36 mois).

Les premiers résultats de notre étude sont prometteurs, retrouvant une correction anatomique satisfaisante du prolapsus, avec une récidive (7,1%) à une moyenne de 15,3 mois dans le groupe SIS, contre deux récidives (5%) dans le groupe polypropylène à 14,6 mois de moyenne. Aucune complication érosive ou infectieuse n'a été constatée, aussi bien dans le groupe SIS que dans le groupe polypropylène. Ces résultats confirment, avec un nombre de cas plus restreint, mais un suivi plus long, ceux de Deprest.

Un autre biomatériau non résorbable, dérivé du derme de porc (Pelvicol®), est également disponible. La bonne tolérance de cette matrice à été démontrée [21, 27, 28] et quelques études utilisant le Pelvicol® en chirurgie uro-gynécologique ont été publiées, en particulier celle de Salomon portant sur des cures de cystocèle par voie vaginale [33]. La prothèse était fixée par voie transobturatrice et 81% des 27 patientes avaient une correction anatomique optimale à une moyenne de 14 mois, alors qu'une cystocèle de grade I asymptomatique persistait dans 19% des cas. Une récidive de cystocèle de grade III a été notée au 18ème mois post-opératoire. Dans une étude similaire, Ruparelia et al retrouvaient un taux de récidive de 6% [31].

Les données de la littérature sur le SIS sont actuellement insuffisantes pour connaïtre réellement les complications liées à cette matrice dans la chirurgie du prolapsus. En revanche, des cas d'inflammation locale et d'abcès ont été décrits précocément après soutènement sous-uréthral utilisant du SIS [13]. De bons résultats ont cependant été rapportés dans la chirurgie des courbures de la verge, les uréthroplasties, voire même dans certaines substitutions du tractus urinaire [17, 25, 26, 39].

CONCLUSIONS

Le SIS est donc un biomatériau utilisable dans de nombreux types de chirurgie. Ses qualités biochimiques le rendent apte à la régénération tissulaire et son isointégration en 3 mois, en offrant une biocompatibilité idéale, pourraient faire de cette matrice extracellulaire de structure tridimentionnelle, une alternative aux bandelettes synthétiques non résorbables, avec un risque érosif et infectieux moindre. Notre étude, en retrouvant, sur une série certes limitée, de bonnes corrections anatomiques sans complications érosives ni infectieuses à une moyenne de 15,3 mois, laissent toutefois présager de l'intérêt à venir du SIS dans la correction des troubles de la statique pelvienne.

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