Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Chapitre C-2 D : Bandelettes sous-uréthrales et incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne neurologique chez la femme

26 juin 2007

Mots clés : Incontinence, vessie neurologique, Chirurgie
Auteurs : F. Haab - M. Galiano - A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 597-599
La prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort chez des patientes atteintes de neurovessie pose des problèmes spécifiques. L'évaluation pré-opératoire clinique et urodynamique portant sur les caractéristiques de l'incontinence mais également sur le potentiel évolutif de la maladie neurologique permet de guider le traitement. En cas d'hypermobilité uréthrale prédominante les techniques de bandelettes sous uréthrales positionnées par voie retropubienne sont probablement à privilégier. En précense d'une insuffisance sphinctérienne avérée, il faut savoir avoir recours aux traitements adaptés de l'insuffisance sphinctérienne.

I. INTRODUCTION

La chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort s'est considérablement modifiée au cours de ces dix dernières années avec le développement des techniques de frondes sous uréthrales synthétiques [1, 2]. Rien qu'en France, le nombre de pose annuelle est estimé à près de 40000. La littérature internationale recense plus de 400 publications sur les résultats de ces techniques. Cependant, l'étude de la littérature ne retrouve que très peu de références concernant la place et les résultats de cette chirurgie en cas de maladie neurologique causale.

L'objectif de cet article est de faire le point sur le traitement de l'hypermobilité uréthrale dans un contexte de neurovessie chez la femme adulte, les traitements de l'insuffisance sphinctérienne par sphincter artificiel ou injections uréthrales étant traités dans un autre chapitre (Partie 6, c 2d).

II. INCONTINENCE D'EFFORT ET NEUROVESSIES

Dans le contexte des vessies neurologiques, le mécanisme habituellement responsable de l'incontinence d'effort est une insuffisance sphinctérienne. Cependant, la coexistence d'une hypermobilité cervico-uréthrale permet néanmoins de proposer chez un certain nombre de ces patientes un traitement chirurgical faisant appel aux procédés de soutènement uréthral [3]. Quels sont les particularités de la prise en charge dans ce contexte ?

• Une insuffisance sphinctérienne est pratiquement toujours associée à l'hypermobilité uréthrale, ce qui inévitablement aura des conséquences sur le résultat de l'intervention proposée. L'évaluation pré-opératoire devra dans ce contexte être extrêmement précise pour tenter de dégager d' éventuels facteurs pronostiques. Ainsi les manoeuvres de correction de Bonney ou plus encore de soutènement de l'urèthre distal seront essentielles avant de poser l'indication opératoire. L'exploration urodynamique doit impérativement évaluer la qualité de la fonction sphinctérienne. Plusieurs travaux ont dorénavant établi que les techniques de bandelettes sous uréthrales avaient des résultats moins bons en cas de pression de clôture effondrée [4]. Par ailleurs les travaux les plus récents basés sur des études randomisées semblent indiquer qu'en cas de pression de clôture basse les techniques de bandelettes positionnées par voie rétropubienne permettraient d'obtenir une résultat meilleur comparativement aux techniques transobturatrices [5-7]

• En cas de vessie périphérique relative, par exemple à un syndrome de la queue de cheval, l'hypoactivité vésicale doit faire considérer le risque de rétention post-opératoire et l'éventuel recours à une technique d'autosondage. Là encore l'examen urodynamique pré-opératoire avec évaluation de la relation pression/ débit et notamment l'étude du comportement mictionnel doit permettre d'informer au mieux la patiente sur le risque de rétention post-opératoire

• L'association incontinence d'effort ­ hyperactivité détrusorienne n'est pas rare dans un contexte de vessie neurologique. C'est finalement peut-être dans cette situation que le terme d'incontinence urinaire mixte trouve le plus sa signification. La mise en place d'une bandelette sous-uréthrale ne peut intervenir qu'après la correction pharmacologique de l'hyperactivité détrusorienne. L'exploration urodynamique est bien évidemment essentielle dans ce contexte mais non suffisante. L'évaluation de la pathologie neurologique elle même et surtout de son potentiel évolutif doit être pris en compte. Ainsi il n'est pas rare que l'obstruction, même partielle, liée à la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale décompense une hyperactivité détrusorienne. Une surveillance post opératoire prolongée est donc impérative notamment en cas de syndrome de la queue de cheval en raison du risque d'apparition secondaire d'un défaut de compliance ou d'une hyperactivité détrusorienne secondaire par réveil du cône terminal ou en cas de sclérose en plaque en cas de nouvelle poussée

III. ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE

L'évaluation d'une incontinence d'effort dans un contexte de neurovessie ne comporte finalement que peu de spécificités.

L'évaluation clinique porte sur la maladie neurologique elle-même afin d'apprécier son potentiel évolutif, mais également d'évaluer ses conséquences sur les possibilités éventuelles d'autosondage. En effet, en cas de sclérose en plaques notamment ou de pathologie vasculaire encéphalique, l'atteinte neurologique peut également porter sur le contrôle des membres supérieurs et rendre cette technique inenvisageable.

L'examen clinique doit comporter systématiquement l'étude des manoeuvres de Bonney et "TVT". La négativité de ces deux manoeuvres fait porter une indication de sphincter urinaire artificiel d'emblée, de ballons ou encore d'injection periuréthrale. La réalisation de ces manoeuvres peut être rendue totalement inopérante par l'absence de poussée abdominale sur table liée à la paraplégie. La recherche d'un prolapsus urogénital associé est particulièrement importante en cas de pathologie neurologique périphérique avec dénervation périnéale globale, ce dernier étant de plus favorisé par les efforts mictionnels et d'exonération

L'examen urodynamique doit comporter une étude systématique de la pression de clôture uréthrale qui constitue un facteur pronostique important, une cystomanométrie avec recherche d'un défaut de compliance et/ou d'une hyperactivité détrusorienne et enfin une évaluation du comportement mictionnel et notamment d'une vidange vésicale qui s'effectuerait par poussée abdominale.

Les autres examens complémentaires n'ont pas de caractère systématique et doivent être discutés au cas par cas (électro-physiologie périnéale, urétro-cystographie, etc...

IV. RÉSULTATS

Dans le passé, les bandelettes ont déjà été utilisées pour le traitement de l'incontinence urinaire chez le neurologique (essentiellement chez les patientes porteuses d'une myélo-méningocèle) [8,9]. Très peu d'études ont porté à ce jour sur les résultats des bandelettes sous-uréthrales dans un contexte de vessie neurologique [5,10,11]. La seule série publiée est celle d'Hamid et al. qui ont évalués rétrospectivement les résultats de la bandelette TVT rétropubienne chez 12 femmes [12]. L'âge moyen était de 53 ans avec des extrêmes allant de 41 à 80 ans. Concernant les pathologies neurologiques : trois patientes avaient eu un syndrome de la queue de cheval, six patientes avaient eu une chirurgie rachidienne et trois avaient une notion de canal lombaire étroit. Seule une patiente avait une hyperactivité détrusorienne compensée par le traitement anticholinergique. En préopératoire neuf patientes réalisaient des autosondages. En post opératoire avec un recul moyen de 27 mois, 10 patientes étaient sèches, une patiente se déclarait améliorée et une était un échec complet. Aucune des trois patientes de cette série qui urinaient spontanément en post opératoire n'a eu recours à l'autosondage en post opératoire. Les auteurs n'ont eu à déplorer aucune complication spécifique. Cette série qui a donc porté sur une cohorte de patientes principalement atteintes de vessie périphériques est plutôt encourageante, même si le nombre de patientes évaluées ne permet pas de porter un jugement définitif.

Dans une série spécifique rapportée par Galiano [13] de patientes opérées avec une technique TVT rétropubienne, le taux global de guérison défini par une absence de fuite aux efforts avec un test d'incontinence négatif, une absence de difficulté d'auto-sondage et l'absence d'instabilité vésicale de novo était de 71,4%. Ce taux semble correspondre aux données publiées avec la technique TVT utilisée chez des patientes ayant une incontinence d'effort avec pression de cloture basse sans maladie neurologique. Y-a-t-il des contre-indications à l'utilisation de la technique TVT en cas de vessie neurologique ?

En l'état actuel des connaissances, il ne nous semble pas approprié de proposer une bandelette sous-uréthrale chez une patiente dans un contexte de vessie neurologique s'il existe une hyperactivité détrusorienne non contrôlée et une maneuvre de soutènement de l'urèthre distal négative. Une pression de clôture basse constitue un facteur de mauvais pronostic mais n'est pas une contre indication [14]. De même une impossibilité aux autosondages dans un contexte de mictions par poussée abdominale sur vessie périphérique constitue selon nous une contre indication relative, une section de la bandelette dans un deuxième temps restant une éventualité possible.

Enfin, dans les cas où l'objectif de la chirurgie est d'obstruer délibérément l'urèthre avec autosondage post opératoire, il est plus adapté de proposer une fronde aponévrotique plutôt qu'une fronde synthétique en raison du risque d'érosion uréthrale secondaire si la bandelette doit être positionnée avec une tension significative [15].

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:81-5; discussion 5-6

2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82

3. Horbach NS, Ostergard DR. Predicting intrinsic urethral sphincter dysfunction in women with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994;84:188-92

4. Haab F, Zimmern PE, Leach GE. Female stress urinary incontinence due to intrinsic sphincteric deficiency: recognition and management. J Urol 1996;156:3-17

5. Djelouat T, Avances C, Dubon O, et al. [Efficacy of suburethral TVT in cases of stress urinary incontinence associated with severe sphincter insufficiency. Report of 22 cases]. Prog Urol 2002;12:1251-5

6. Fleischmann N, Flisser AJ, Blaivas JG, Panagopoulos G. Sphincteric urinary incontinence: relationship of vesical leak point pressure, urethral mobility and severity of incontinence. J Urol 2003;169:999-1002

7. Fritel X, Zabak K, Pigne A, Demaria F, Benifla JL. Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedure for urinary stress incontinence in women. J Urol 2002;168:2472-5

8. McGuire EJ, Wang CC, Usitalo H, Savastano J. Modified pubovaginal sling in girls with myelodysplasia. J Urol 1986;135:94-6

9. Raz S, Ehrlich RM, Zeidman EJ, Alarcon A, McLaughlin S. Surgical treatment of the incontinent female patient with myelomeningocele. J Urol 1988;139:524-7

10. Jacob F, Soyeur L, Adhoute F, et al. [Evaluation of the results of TVT in a series of 29 major sphincter incompetence]. Prog Urol 2003;13:98-102

11. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)‹a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 Suppl 2:S12-4

12. Hamid R, Khastgir J, Arya M, Patel HR, Shah PJ. Experience of tension-free vaginal tape for the treatment of stress incontinence in females with neuropathic bladders. Spinal Cord 2003;41:118-21

13. Galiano M. Incontinence urinaire d'effort et pathologiesvésico-sphintérienne d'origine neurologique : résultat de la technique TVT. Thèse de Doctora en Médecine, Université Paris Val de Marne, 2004.

14. Sevestre S, Ciofu C, Deval B, et al. Results of the tension-free vaginal tape technique in the elderly. Eur Urol 2003;44:128-31

15. Yonneau L. Les matériaux utilisables pour une bandelette sous uréthrale. In Séminaire d'Uro-Néphrologie, F. Richard, G. Deray Eds. Editions de l'Aulne, 1999, Paris P.215-220