Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Thérapeutique : Chapitre B-5 A : Dérivation cutanée continente en neurourologie

26 juin 2007

Mots clés : stomie continente, diversion continente, cystostomie continente, vessie neurologique, blessé médullaire
Auteurs : G. Karsenty - F. Vidal - A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 542-551
Les dérivations urinaires non continentes peuvent être proposées chez les patients neurologiques de façon transitoire ou en fin d'évolution. Elles sont notamment proposées chez les patients en rétention chronique pour lesquels un cathétérisme intermittent n'est pas envisageable pour des raisons anatomiques ou pratiques (en raison du handicap neurologique). Dans ce travail, nous présentons les différentes dérivations urinaires non continentes qui ont été rapportés dans la littérature. Nous présentons pour chacune d'entre elles les modalités techniques de réalisation, puis leurs principales complications et les résultats à court, moyen et long terme. La prise en charge de certains patients neurologiques peut imposer la réalisation d'une dérivation urinaire. Chez les patients jeunes, le plus souvent pour des raisons cosmétiques, la cystostomie continente est une des alternatives thérapeutiques. Dans cet article, nous décrivons les principales techniques utilisées dans cette indication particulière. Nous reprenons ensuite les principaux résultats publiés dans la littérature afin de déterminer les résultats des différentes techniques utilisées, ainsi que les mesures de surveillance et de suivi qui pourraient paraître licites chez ces patients compte tenu des complications que l'on peut observer.

Introduction

La définition des dérivations cutanées non continente s'applique à toutes les méthodes permettant de dériver les urines sans que la continence physiologique soit maintenue ou qu'un système de continence extra-physiologique soit créé, c'est-à-dire que l'écoulement d'urines est permanent. Un système de recueil des urines, fixé à la peau est donc nécessaire.

Dans le cadre des vessies neurologiques, ces dérivations permettent d'obtenir des système à basse pression dont le principal objectif est la préservation du haut appareil urinaire.

Ces dérivations se situent en dernière ligne de traitement des nombreuses complications liées aux vessies neurologiques (ainsi que des anomalies congénitales du bas appareil urinaire). Chez le patient neurologique, le traitement médical conservateur le plus utilisé est le cathétérisme intermittent +/- anticholinergiques.

Des situations de sauvetage périnéal peuvent également faire porter de tells indications.

Dans le cadre des dérivations non continentes, Il existe 4 techniques décrites pour traiter les patients ayant des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique : Par ordre de fréquence, l'urétérostomie cutanée transiléale (UCT), l'iléovésicostomie (IV), la cystostomie (V), et éventuellement l'urétérostomie cutanée (UC).

I. Urétérostomie cutanée trans-iléale [1-27]

1. Description de la technique

Décrite initialement par Bricker en 1950, elle assure une dérivation extra-physiologique des urines après exentération pelvienne pour cancer pelvien [7,8].

Elle est la plus fréquente des dérivations urinaires cutanées non continente, retrouvée chez le patient neurologique. Sa réalisation diffère peu de celle réalisée lors de cystectomie pour cancer de vessie.

Cependant, quelques points techniques se révèlent importants. En pré-opératoire, le repérage et marquage cutané de la stomie est crucial et doit s'adapter à la position prédominante du patient (fauteuil roulant, lit) et être appareillable facilement. Lors de l'intervention, un segment intestinal est choisi et prélevé selon plusieurs principes : choisir environ 5 à 10 centimètres d'iléon situé à une vingtaine de centimètres de la valvule de Bauhin, en prenant soin de préserver la vascularisation et de vérifier sa bonne mobilité. Ce segment devra être monté à la peau en transpariétal sans tension sur le méso. Du fait du péristaltisme intestinal, ce segment servira de conduit « actif » à l'urine. Il se doit d'être le plus court possible [18], afin d'éviter toute stase.

La continuité digestive est rétablie immédiatement, soit manuellement au fil résorbable, soit à l'aide de pinces automatiques. Le méso est refermé par quelques points de fil résorbable.

Les uretères sont libérés et sectionnés le plus distalement possible afin d'obtenir une longueur suffisante. Il est primordial d'éviter la dévascularisation les uretères, source d'ischémie et de sténose. La stomie étant le plus souvent à droite, l'uretère gauche est latéralisé à droite par la création d'un tunnel rétropéritonéal sous la racine du mésosigmoïde. Il convient d'éviter les rotations, twists ou angulations importantes sources de nécrose.

Une anastomose urétéro-iléale est ensuite effectuée à l'extrémité proximale de l'iléon (en respectant le sens du péristaltisme) à l'aide de fils résorbables. De nombreuses techniques d'anastomoses ont été décrites : anastomoses séparées des uretères dans l'iléon sur le bord anti-mésentérique (Bricker), anastomoses séparées en trompe dans l'iléon où l'uretère s'abouche le plus naturellement, anastomose couplée des uretères en « canon de fusil » (Wallace I) ou tête bêche (Wallace II) dans l'iléon proximal [25,26]. Les anastomoses sont protégées par un système de drainage urétéral une dizaine de jours (sondes urétérales).

Le greffon (les anastomoses urétéro-digestives) nécessite d'être extrapéritonisé afin d'éviter toute incarcération d'anses intestinales et de syndrome occlusif. Sa position habituelle est en fosse iliaque droite sous un feuillet péritonéal ou sous le caecum.

Un passage transpariétal large (sans chicane) doit amener l'extrémité distale du greffon au niveau de la stomie, repérée au préalable par marquage cutané, et sans tension sur l'anastomose urétéro-iléale. L'iléon y est fixé par quelques points séparés de fils résorbables, après une résection cutanéo-graisseuse large ainsi qu'une ouverture de l'aponévrose musculaire en croix.

La stomie est appareillée. Le drainage urinaire est déclive, continu, facilement appareillable. Les sondes urétérales sont fixées transitoirement à la peau à l'aide de fils non résorbables. Le drainage de l'anse peut être également effectué temporairement par une sonde vésicale.

Il existe une variante de cette technique avec prélèvement d'une anse jéjunale et création d'une stomie du côté de l'hémi-abdomen gauche. Les principes chirurgicaux sont les mêmes que précédemment, avec passage de l'uretère droit sous la racine du mésentère. Cette technique est proposée notamment en cas d'irradiation du petit bassin, du fait de l'atteinte radique de l'iléon, et doit utiliser une anse courte (environ 10 centimètres) afin d'éviter tout syndrome métabolique (« syndrome du conduit jéjunal » :hyperkaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie, acidose) [4].

L'UCTI a été décrite par voie laparoscopique dans le traitement d'une vessie neurologique en 2000, mais aussi par laparoscopie robot-assistée dans le traitement d'une fistule prostato-cutanée chez un patient paraplégique en 2004 et le traitement de 2 patients tétraplégiques en 2006 [14,15,20,27]. Cependant, ces techniques sont réservés à des chirurgiens experts en coeliochirurgie.

2. Complications et évaluation fonctionnelle à long terme

L'UCTI a été essentiellement étudié dans le traitement du cancer de vessie. Cependant, quelques séries rétrospectives de patients neurologiques (de 33 à 144 patients) permettent une évaluation des complications précoces et tardives [10,17,22]. De même, des séries pédiatriques évaluent l'aspect morphologique du haut appareil et la fonction rénale après dérivation lors du suivi sur une longue période (jusqu'à 20 ans) [3,13,16,19,23,24].

Dans l'ensemble, les patients ayant bénéficié de cette technique se trouvaient dans une impasse thérapeutique. Dans de nombreux cas, il avaient bénéficié auparavant d'autres techniques chirurgicales. Une synthèse des différents articles permet de lister les éléments importants.

a) Les complications précoces

La complication précoce la plus grave est la fistule digestive, entraînant fréquemment le décès du patient.

Les autres complications majeures sont d'ordre urinaire : fistule urinaire dans 0,3 à 3,4 % des cas prévenu par le pose de sondes urétérales une dizaine de jours, et la sténose de l'anastomose urétéro-iléale. Ces complications urinaires nécessitent une reprise chirurgicale. La dissection des uretères en respectant le tissu péri-urétéral, et sans tension préservant au maximum la vascularisation de celui-ci, diminue ces complications. La sténose de l'anastomose urétéro-iléale semble bien corrélée avec la dégradation de la fonction rénale, à l'instar de l'obstruction sur calcul [23].

Cette intervention n'est pas dénuée de risques avec une mortalité évaluée entre 1,3 et 3,4 %.

b) Les complications tardives

Toute intervention abdominale peut favoriser une occlusion digestive à distance surtout en cas de brèche persistante au niveau du méso, ou d'anse iléale non extrapéritonisée.

La sténose de l'anastomose urétéro-iléale peut se produire à moyen et long terme. La recherche de cette complication, très délétère pour le haut appareil, nécessite une surveillance morphologique périodique.

Avec l'expérience, le prélèvement d'une anse courte d'environ 5 à 10 cm s'est imposé pour deux raisons principales : assurer un drainage efficace et éviter la stagnation des urines favorisant les infections, éviter des désordres métaboliques comme des acidoses retrouvées dans les premières séries (dans 2 à 7 % des cas) [13,16].

Certaines séries ont montré que le risque de pyocyste en cas de vessie déshabitée était de l'ordre de 1,8 à 19 %. Plusieurs traitements sont utilisés : conservateur associant irrigation vésicale et antibiothérapie, ou chirurgical par cystectomie secondaire qui est fréquente dans 50 à 100 % [10,13,16]. Chez la femme, une alternative chirurgicale est la vagino-vésicostomie qui semble efficace[13,17]. De plus, une vessie déshabitée, fréquemment infectée peut être une « épine irritative », notamment chez le traumatisé médullaire ou dans sclérose en plaques. De ce fait, la réalisation d'une cystectomie associée semble préférable[9,10]. Un dernier argument en faveur de la cystectomie est le cancer de vessie dont l'incidence est accrue chez le patient neurologique, avec comme facteurs de risque principaux la durée de sondage à demeure (supérieur à 8 ans) et l'existence de calculs vésicaux, ainsi que le tabagisme [28,30]. De plus, la surveillance par cystoscopie-biopsie ne permet pas un dépistage efficace [31,32]. Certaines améliorations dans la technique de cystectomie diminuent la morbidité de ce geste [33].

3. Aspect morphologique du haut appareil et fonction rénale

Les séries d'UCTI réalisées chez l'enfant permettent essentiellement une évaluation de l'intégrité du haut appareil urinaire et parfois de la fonction rénale [3,9,13,16,23].

Sur le plan morphologique, en considérant les reins non dilatés avant la chirurgie, il y a peu de détérioration dans les premiers mois, de l'ordre de 9 à 15 %. A plus de 10 ans, la détérioration apparaît de l'ordre de 20 % à 39 % de reins dilatés [13] (Figure 1).

Figure 1 : Contrôle urographique à 3 ans d'un Bricker

En considérant les reins dilatés avant intervention, on note une amélioration nette dans environ 50 % des cas dans les premiers mois et une stabilisation de la dilatation de l'ordre 34 à 41 %. A plus de 10 ans, il y a une dégradation nette des résultats [1].

La détérioration du haut appareil et de la fonction rénale semblent corrélées essentiellement avec la sténose de l'anastomose urétéro-iléale, mais aussi avec une longueur excessive du greffon iléal et une sténose de la stomie source de mauvaise vidange, favorisant les pyélonéphrites [23].

L'évaluation de la fonction rénale à long terme n'a pas vraiment été réalisée, faute de marqueurs fiables de la fonction rénale chez le patient neurologique. En revanche, l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale des enfants est de l'ordre de 1,7 à 5,2 % (responsable du décès des enfants).

Il est décrit de nombreux cas, notamment en pédiatrie, de transplantation rénale avec anastomose urétérale sur le greffon iléal [l5,11,12,21]. La première description date de 1966 [34]. Ce mode de drainage est toutefois exceptionnel en comparaison du nombre de greffe (0,7 à 2 %) . Il est conseillé de prélever l'anse et de créer la stomie quelques semaines avant la transplantation. La greffe rénale s'effectue par anastomose directe sans système anti-reflux. Le risque de complications chirurgicales est majoré. Le risque infectieux urinaire, majoré par les immunosuppresseurs, augmente quel que soit le mode de dérivation urinaire[12]. La survie des greffons n'est pas affectée significativement par ce mode de dérivation.

Il est à noter qu'on retrouve dans la littérature de nombreux cas de dé-dérivation, notamment chez des enfants opérés jeunes à l'âge adulte, qui désiraient par la suite la récupération d'un système continent ou du fait de complications de leur dérivation non continente [1,2,6,35,36].

II. Iléovésicostomie [37-47]

1. Description de la technique

Cette technique a été décrite initialement par Cordonnier en 1957 pour le traitement de 3 enfants (10 jours, 22 mois et 4 ans) atteints de myéloméningocèle [45]. Les patients des autres études étaient adultes.

Le temps digestif s'apparente à la technique de Bricker. Elle consiste à prélever une anse iléale d'une dizaine de centimètres à distance de la valve iléo-caecale. Le rétablissement de la continuité digestive est effectué immédiatement. Le segment proximal de l'anse iléale est anastomosé au dôme vésical et à la peau à mi-chemin entre l'épine iliaque et l'ombilic. Une cystectomie partielle est effectuée, évitant la persistance d'un réservoir de grand volume et la stagnation des urines.

Dans la première description, le col vésical est suturé par voie intra vésicale, pour éviter toute incontinence urinaire résiduelle. Des variantes chirurgicales ont été décrite avec une détubularisation partielle simple de l'iléon avant suture vésico-iléale[47], ou création d'un lambeau de Boari modifié sur la vessie associé à la détubularisation partielle de l'iléon [38,41-43,46] : ces artifices améliorent le drainage en raccourcissant le segment iléal.

La plupart des séries proposent un geste afin de prévenir les fuites urinaires résiduelles par fermeture du col vésical [43,44,46] ou mise en place d'une bandelette sous-urétrale par voie périnéale. Pour d'autres, le traitement chirurgical des fuites est effectué dans un second temps si nécessaire [47]. Pour certains, le traitement médical par anticholinergiques suffit [38].

Le principal avantage décrit par Cordonnier est d'éviter toute dissection et section des uretères et les complications à type de sténose de l'anastomose urétéro-iléale, ainsi que la destruction du système anti-reflux

Un autre intérêt majeur serait la possibilité de recréer la restitution ad integrum. En pratique, un seul cas est décrit (après 12 ans d'iléovésicostomie): celui d'une enfant spina bifida devenue adulte, et pratiquant par la suite l'autosondage [43].

Par ailleurs, l'iléovésicostomie laparoscopique a été décrite chez des patients neurologiques en 2002 et 2003 [37,40].

2. Complications et évaluation fonctionnelle à long terme [38,39,41-44,46,47]

a) Les Complications Précoces

En excluant les complications liées au prélèvement de l'anse digestive, les principales complications précoces sont liées à un drainage fréquemment insuffisant, non déclive , malgré une anse digestive courte et une cystectomie partielle. De plus, les complications stomiales accentuent ce phénomène. Les patients se plaignent souvent de persistance de fuites urinaires. Certains échecs du fait des fuites ou de fistule urétro-prostatique ont nécessité des réinterventions avec réalisation d'une cystectomie-et d'une UCTI [43].

b) Les complications tardives

Le suivi moyen de ces patients est de l'ordre de 2 ans à 4 ans.

A moyen et long terme, le résidu entraîne calculs et infections qui s'entretiennent.

Il est à noter l'existence de cancer de vessie chez ces patients neurologiques. Deux cas sont décrits dont un entraînant le décès du patient à plus de 3 ans de l'IV [41].

3. Aspect morphologique du haut appareil et fonction rénale

Malgré un suivi de plusieurs années, la plupart des études ne comparent les fonctions rénales qu'avant et après l'intervention. Celles ­ci sont stables [23,38,39,41-43,46,47]. Il n'est pas décrit d'insuffisance rénale terminale développée chez ces patients. Il est important d'insister sur le fait que ces patients au moment de l'intervention paraissent plus gênés par des signes fonctionnels de type incontinence urinaire et infections à répétition que par des anomalies du haut appareil urinaire. En effet, peu d'anomalie du haut appareil sont décrits initialement, mis à part l'expérience initiale de Cordonnier, dans laquelle la majorité des patients présentaient des urétéro-hydronéphroses (64 % des patients)[44]. l'IV a permis l'amélioration morphologique du haut appareil, à l'exception d'un cas de réimplantation urétérovésicale compliquée de sténose. Dans 2 études, des patients (16 à 18 %) ont bénéficié de réimplantation urétéro-vésicale pour reflux lors de l'IV, ce qui s'oppose à l'intérêt de préservation du trigone [42,47].

III. Vésicostomie [48-59]

Le principe a été décrit par Blocksom en 1957 [58]. Lapides nous fait part de sa technique et de son expérience sur 25 patients [50,51].

La technique chirurgicale est la suivante : elle consiste en une incision transverse sus-pubienne afin d'aborder l'espace de Retzius. La stomie se situera à mi chemin entre l'ombilic et cette incision. A cet endroit une incision en fer à cheval de 3,25 cm de large et de hauteur est effectuée (orientée vers la tête du patient). Il est important d'exciser une large pastille d'aponévrose des grands droits pour éviter un rétrécissement ultérieur de la stomie lors de la cicatrisation. Sur la vessie, un volet en fer à cheval inversé (par rapport à l'incision stomiale) est incisé longitudinalement. Ces deux volets (l'un cutané et l'autre vésical) sont retournés et formeront ainsi le tube de la stomie en les suturant l'un à l'autre. Le volet vésical est suturé à la partie supérieure de la stomie, et le volet cutané sur la vessie. En avant du tube, L'incision vésicale est refermée. La stomie est appareillé, et la vessie drainée quelques jours. Il n'est pas décrit de fermeture du col systématique.

Les résultats de Lapides à 2 ans sont intéressants : absence d'infection urinaire, 16 % de mauvais drainage et 12 % de calculs. Les patients ayant un résidu gardent des écoulements urétraux. La fonction rénale est préservée.

A 10 ans, on note 9,6 % de décès par insuffisance rénale terminale (essentiellement du fait d' infection du haut appareil à répétitions et de calculs) [51]. à 20 ans, le taux d'insuffisance rénale chronique est de l'ordre de 16,6 %. Avant la vésicostomie, ces patients présentaient également des tableaux infectieux fréquents. Par ailleurs il persiste chez certains patients des fuites urétrales.

A 20 ans, 2 cas de cancer de vessie chez deux patients de plus de 50 ans on été notés (15 %) à l'origine de leur décès. Ce risque accru chez les patients neurologiques nécessite un bilan cystoscopique plus ou moins biopsies avant la dérivation [57].

Dans les séries pédiatriques, on note une amélioration des symptômes infectieux, 6 à 20 % de calculs vésicaux, 6 à 18 % de sténoses de la stomie. Les hydronéphroses sont améliorées ou stabilisées dans la majorité des cas. Le taux d'insuffisance rénale terminale varie entre 6 et 18 %, sur des suivis moyens de 6-7 ans.

Les principaux intérêts de la vésicostomie sont sa simplicité et sa réversibilité, notamment chez l'enfant [48,49,52-54,56,59], permettant d'envisager un geste transitoire en cas de problème urologique aigu. La fermeture de la vésicostomie est réalisée dans 16 à 37 % chez les patients spina bifida, associée quelquefois à une entérocystoplastie d'agrandissement ou à une réimplantation urétéro-vésicale.

IV. Urétérostomie cutanée [60-65]

Il s'agit d'aboucher les uretères à la peau sans interposition de tissu digestif. Il n'y a donc pas de résection-anastomose digestive, source de morbidité et de mortalité importantes. Le geste chirurgical est rapide et simple à l'aide d'un abord rétro-péritonéal.

Les principaux inconvénients de cette technique sont les suivants : sténose cutanée en cas de stomie non appareillées, infections hautes et calcifications autour des sondes si appareillées. De plus, la stomie est généralement double.

Ses principes chirurgicaux sont simples : en l'absence de cystectomie, réalisation de 2 incisions courtes latérales en fosse iliaque, à deux travers de doigts de l'épine iliaque antéro-supérieure. L'abord du rétro péritoine est direct, avec repérage des uretères au bord interne du muscle psoas, ou au-dessus des vaisseaux iliaques.

Il est important de disséquer l'uretère en respectant son atmosphère péri-urétérale, et de le sectionner le plus bas possible. L'uretère est ensuite cathétérisé par une sonde urétérale et monté à la peau. La stomie est réalisée en ourlant l'uretère à la peau ou en spatulant l'uretère suturé sur une incision cutanée en V (suture par points séparés de fils résorbables fins).

Des variantes sont décrites afin d'obtenir une seule stomie: urétéro-urétérostomie en Y, implantation des 2 uretères en une seule stomie, implantation d'une seul uretère (ligature de l'uretère du rein le moins fonctionnel, voire néphrectomie).

L'UC a été utilisée, en chirurgie infantile dans les années 60, dans le traitement des enfants spina bifida avec détérioration sévère du haut appareil urinaire [62,65]. Cette technique s'est également développée dans le traitement des uropathies malformatives (exstrophie vésicale et valves de l'urètre postérieur) [60,62-64].

Elle est utilisée chez l'adulte, le plus souvent, dans le cadre d'une dérivation urinaire palliative d'un cancer pelvien obstructif (vessie, utérus, rectum), et très rarement chez le patient neurologique [61].

Les résultats à long terme avec des suivis allant jusqu'à 8 ans en moyenne sont les suivants : le taux de complications précoces n'est pas négligeable, notamment lors d'abord transpéritonéal, avec une mortalité allant jusqu'à 13 % [62]. Les complications locales précoces sont liées à des ichémies-nécroses distales des uretères, nécessitant une réintervention et la création d'une UCTI (1,6 à 5,5%) [61,64]. Deux cas de cellulites post-opératoires ont été décrits [61]. A moyen et long terme, le taux de sténose est de l'ordre de 8,7 à 11 %, les infections de 6,6 à 10 %, les calculs de 10 à 15,5%.

La fonction rénale est préservée sur de courts suivis, mais l'insuffisance rénale terminale avec décès est retrouvée jusqu'à 26,6 % des patients lors de suivi long chez l'enfant [63].

Dans une série, les enfants ont nécessité lors du suivi la transformation de leur UC en UCTI (13,3 %) ou trans-colique (2,2%) du fait de problèmes de stomie ou de détérioration du haut appareil urinaire [63].

Actuellement, cette technique n'est plus utilisée du fait de l'amélioration des traitements conservateurs (cathétérisme intermittent, endoscopie urologique) et de la disparition progressive des enfants spina bifida ou porteurs de malformation complexe du bas appareil urinaire.

Conclusion

La préservation du haut appareil urinaire chez le patient neurologique peut nécessiter en dernière ligne un traitement chirurgical tel qu'une dérivation urinaire cutanée non continente. Les 4 grands type de dérivation non continente sont les suivants : l'urétérostomie cutanée trans-iléale, l'iléovésicostomie, la vésicostomie et l'urétérostomie cutanée.

L'UCTI et l'IV nécessitent un temps digestif, source d'une morbidité non négligeable. Les risques principaux de l'UCTI sont la sténose de l'anastomose urétéro-iléale, les pyélonéphrites et la formation des calculs. La cystectomie associée doit être envisagée, du fait du risque important de pyocyste, et potentiel cancer sur vessie. En revanche, la symptomatologie fonctionnelle du bas appareil urinaire disparaît.

Les risques de l'IV sont le mauvais drainage et la persistance d'une symptomatologie fonctionnelle à type d'incontinence, les calculs et les infections hautes. Quelques cas de cancer de vessie on été décrits. Des sténoses de la stomie (mais aussi des prolapsus et hernies) sont décrits dans les deux techniques, avec une incidence légèrement plus importante dans l'IV.

Il est difficile de comparer l'évolution de la fonction rénale et du haut appareil entre ces deux techniques, du fait de l'hétérogénéité des populations étudiées.

La V et l'UC ont l'avantage d'éviter le temps digestif.

Les risques de l'UC sont les suivants : sténose de l'uretère et de la stomie, pyélonéphrites répétés et calculs (notamment calcifications sur sond). L'appareillage par sonde urétérale est conseillé. La fonction rénale se détériore sensiblement au bout de quelques années.

Les risques de la V sont identiques à ceux de l'IV (à l'exclusion des complications digestives).

Les dérivations non continentes à partir de la vessie, perdent leur intérêt avec le développement du cathétérisme intermittent. L'UC très utilisée en pédiatrie ne semble pas adaptée à long terme.

L'UCTI a sa place dans la stratégie thérapeutique en dernière ligne de traitement après échec du cathétérisme intermittent urétral ou sur dérivation continente.

Ce qu'il faut retenir

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I. Introduction

L'objectif de la prise en charge neuro-urologique des troubles mictionnels liés à des affections neurologiques est toujours double. Il consiste à assurer à la fois sécurité et confortquel que soit le « nouveau » mode mictionel choisi.

Assurer la sécuritéconsiste à prévenir infections et détérioration du haut appareil majoritairement liées aux pressions vésicales élevées [1] (> 40cmH2O) et prolongées durant la phase de stockage de l'urine.

Le confortet la qualité de vie seront améliorés par l'autonomie de la vidange vésicale, l'absence de fuites d'urines ou la maîtrise de celles-ci par un système collecteur efficace, acceptable et inoffensif. Les auto-sondages propres intermittents(ASPI) sont actuellement considérés comme la technique de vidange vésicale de référence en présence de dyssynergie-vésico-sphinctérienne (DVS) ou d'acontractilité vésicale, tant chez le blessé médullaire qu'au cours de n'importe quelle autre affection neurologique [2-5].

Outre son intérêt pour la vidange vésicale, la maîtrise des ASPI donne accès à des traitements efficaces du réservoir hyperactif, permettant d'obtenir une protection rénale efficace et une continence parfaite au prix d'une diminution ou d'une abolition de la contractilité vésicale. Cependant le cathétérisme urétral peut être, ou devenir, impossible ou inacceptable pour certains patients.

Les raisons habituelles d'impossibilité ou d'abandon des ASPI sont :

1. Les limitations fonctionnelles des membres supérieurs (tétraplégie [6], atteinte plexique uni ou bilatérale, atteinte ostéo-articulaire traumatique séquellaire, spasticicté).

2. Troubles cognitifs (oubli, incompréhension, refus)

3. Les difficultés de transfert et/ou de déshabillage (spasticité, lésions médullaires hautes avec troubles de l'équilibre du tronc et/ou membres supérieurs limités, obésité)

4. L'impossibilité d'atteindre l'urètre de façon autonome (plus fréquente chez la femme, aggravée par la bascule antérieure du bassin et toutes les causes de difficultés de transfert)

5. Les lésions urétrales, (sténoses, fistules, hyperesthésie) douleurs urétrales. Dans de telles situations, la réalisation d'une dérivation urinaire continente peut rendre possible les ASPI. Seuls les troubles cognitifs trop important, un degré trop sévère d'impotence des membres supérieurs [6] ou les réticences du patient demeurent des obstacles infranchissables à une vidange volontaire et autonome par ASPI. Cet article expose les principes techniques de réalisation des dérivations urinaires cutanées continentes (DUCC) proposées aux patients souffrant de dysfonction vésico-sphinctérienne d'origine neurologique et une revue de leurs résultats dans cette population.

II. Stratégies et techniques chirurgicales

1. Stratégies opératoires et péri-opératoires.

Une cystostomie continente chez le patient neurologique doit permettre une vidange vésicale complète, autonome et aisée, par ASPI au travers d'un tube efférent abouché à la paroi de la moitié inférieure de l'abdomen.La cystostomie continente participe au rétablissement de la continence par son système d'étanchéité propre associé aux procédés de restitution d'un réservoir capacitif et compliant.

La stratégie communément admise lorsque le haut appareil est indemne(absence de reflux, fonction rénale conservée) est de réaliser dans le même temps que le tube continent abdominal un agrandissement vésical intestinal(cf. chapitre dédié dans ce rapport) lorsqu'il existe une hyperactivité détrusorienne et/ou une hypocompliance (Figures 1 et 3). Lors de l'agrandissement le trigone reste intact. Les risques liés à la ré-implantation urétérale sont ainsi évités.

Chez la femme une bandelette sous urétro-cervicale est fréquement associée dans le même temps opératoire pour renforcer la continence à l'effort[7,8] (Figure 2) et prévenir les fuites à l'effort.

La conservation de l'urètre natif constitue une soupape de sécurité en cas de persistance d'un régime de haute pression (dysfonction du greffon d'agrandissement, excès de vessie résiduelle hyperactive ou hypo-compliante) ou de complication sur le tube continent abdominal [9] (sténose, impossibilité temporaire de s'autosonder..).

Ainsi une fermeture du col vésical est rarement proposée chez l'adulte. Lorsque celle-ci s'avère nécessaire malgré le recours à une interposition musculaire ou épiploïque les re-perméation sont fréquentes et problématiques [10].

Chez l'enfant cette attitude ne fait pas consensus [9,11], certaines équipes proposant une fermeture systématique du col dans le même temps opératoire [11].

Les techniques de néo-réservoir continents hétérotopiques (dérivation supra-vésicales telle que poche de Koch, Benchekroun, Mainz, Miami..) sont peu utilisées en première intention dans la population neurologique. Elles sont principalement proposées aux patients porteurs de reflux vésico-rénal, d'incontinence rebelle par l'urètre natif malgré agrandissement et en échec de fermeture du col ou peuvent être discutées lorsque cette dernière situation est prévisible (urétre détruit par sonde à demeure chez la femme).

Enfin en présence d'une altération de la fonction rénale l'usage d'un segment intestinal de grande surface conduit a des troubles hydro-électrolytique non ou mal compensés [12]. Le recours à la sphintérotomie chez l'homme ou à une dérivation urinaire non continente dans les deux sexes est alors discuté.

Plusieurs auteurs insistent sur la necessité d'une sélection soigneusedes patients candidats à une cystostomie continente en particulier lorsqu'il existe une impotence des membres supérieurs (traumatisés médullaires cervicaux) [9,11,13]. Une évaluation pré-opératoiremenée par l'équipe de médecine physique et de réadaptation (MPR) paraît déterminante : évaluation de la motivation, des capacités d'habillage/déshabillage, entrainement au cathétérisme dans une stomie factice deplacée sur la paroi abdominale pour déterminer le site le plus facile d'accès ainsi que la durée réelle du geste et sa pénibilité. Cette évaluation doit permettre d'aboutir à une décision concertée impliquant le patient sa famille et ses soignants habituels, les équipes de MPR et chirurgicale.

Figure 1 : agrandissement de vessie après cystectomie sub-trigonale et conservation d'un lambeau vésical natif en vue de l'implantation de l'appendice pour réalisation d'un tube de cystostomie continente à l'ombilic (photo opératoire).
Figure 3 : Principaux artifices permettant l'utilisation d'un segment digestif pour la réalisation d'une cystostomie continente: artifice de Monti (A et photo opératoire), artifice de Mitrofanoff (B)

2. Techniques chirurgicales

Les principaux artifices techniques utilisés pour construire des cystostomies continentes sont issus de l'urologie pédiatrique. Ils ont été proposés pour la prise en charge des conséquences urinaires des anomalies de fermeture du tube neural (myéloméningocèle) ou dans la chirurgie de reconstruction des extrophies vésicales. Certains d'entre eux n'ont pas été reproduits chez l'adulte.

Le tube cathétérisable doit pouvoir s'implanter sur la vessie native ou agrandie et par un trajet direct rejoindre un point de la paroie abdominale d'accés aisé pour le patient qui aura été déterminé en pré-opératoire. Le trajet du tube doit être direct pour faciliter l'autosondage

Virtuellement toute structure anatomique tubulaire ou tubularisable et vascularisée peut être utilisée pour réaliser un tube continent cathétérisable [9]. Les deux structures les plus utilisées sont :L'appendice: la cystostomie trans-appendiculaire selon le principe de Mitrofanoff [14]. est de loin la technique la plus utilisée (Figure 1). Différentes modifications ont été proposées en particulier pour gagner de la longueur en prélevant une colerette coecale. Un court segment intestinal remodelé(grêle plus rarement colon sigmoïde ou droit) : Techniques de Yang et Monti simple [15,44] (Figure 2) ou double et technique de Yang-Monti modifiée selon Casale pour gagner de la longueur en évitant un double tube [16] (Figure 4). La vessiepeut permettre également de construire une cystostomie continente en évitant d'interrompre la continuité digestive [17], cependant cette option est préferentiellement utilisé lorsque aucun geste associé sur le réservoir vésical n'est nécessaire.

D'autres structures ont été utilisées de façon plus anecdotique principalement chez l'enfant : caecum et appendice monobloc [18], estomac [19], uretère distal [20], trompe, diverticule de Meckel [11,21] ou peau préputiale ou clitoridienne [22].

Pour la majorité des auteurs c'est l'implantation dans la vessie native ou dans l'agrandissement qui assure la continence du tube par un trajet sous-muqueux semblable à celui utilisé lors des réimplantations urétérales pour reflux vésico-rénal.

La longueur du trajet sous-muqueux est d'au moins 2 cm, elle est adaptée au calibre du tube (2 à 3 fois le diamètre) [9].

Un lambeau vésical postérieur ou postéro-latéral (conservé en cas de cystectomie sus-trigonale) permettrait une implantation plus solide du tube sur le versant vésical, mais l'implantation directe dans la plastie digestive est également rapportée [45].

L'abouchement cutané de la stomie se fait dans la moitié inférieure de l'abdomen à l'ombilic de principe le plus souvent ou en fosse iliaque droite ou gauche.

La majorité des auteurs recommandent l'interposition d'un lambeau cutané dans l'extrémité distale du tube pour éviter la sténose fréquente sur les cicatrices orificielles circulaire. Plusieurs techniques ont été proposées : lambeau en V, VQZ [23],VR [24]

Il paraît primordial chez les patients avec limitation fonctionnelle des membres supérieurs que le site de la stomie soit déterminé en pré-opératoire. Le site est choisi en fonction des capacités du patient et de sa position lors des ASPI (assis au fauteuil, couché, autre). La technique chirurgicale utilisée doit permette d'atteindre n'importe quel point de la paroi de la moitié inférieure de l'abdomen [13,25,26].

Les techniques de DUCC supra trigonales ne seront pas re-détaillées ici. On peut schématiquement reconnaître deux approches techniques pour la réalisation du système de continence de ces néo-réservoirs : les valves invaginées (poche de Koch, Benchekroun, Mainz) d'une part, ou le mécanisme de continence est lié à un écrasement de la valve invaginée par l'urine accumulées dans le néo-réservoir. D'autre part les reservoir iléo-coecaux utilisent le calibrage du ségment iléal et la valvule iléocoecale comme mécanisme de continence, le modèle en est la poche d'Indiana ou sa forme évoluée la poche de Miami. Ces dernières donneraient des résultats supérieurs en termes de continence et de complications liées au mécanisme de continence dans des séries de patient non neurologiques [27].

Figure 2 : représentation schématique des possibilités de mise en lace d'une bandelette aponévrotique permettant une fermeture du col de la vessie chez la femme (B : Vessie ; BN : col vésical ; U : Urètre ; V : Vagin ; PB : Pubis ; EF : fascia endo-pelvien)
Figure 4 : Réalisation d'un tube de cystostomie continente " rallongé " : artifice du " double Monti" (en haut), ou artifice de Casale (en bas)

III. Résultats

1. Méthodologie de la recherche bibliographique

La base de donnée de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, USA) a été interrogée (outil de recherche PubMed). Les phrases « continente stoma », catheterizable stoma » « continent diversion » et « continent cystostomy » ont été successivement croisées (opérateur AND) avec les phrases « neurogenic bladder » et « spinal cord injury ».

Les articles en langue française ou anglaise, publiés de janvier 1996 à septembre 2006, rapportant les résultats d'une étude clinique originale ont été sélectionnés (cas cliniques et doublons ont été exclus).

Les résultats de cette recherche ont été pondérés par un niveau de preuve (définition des niveaux de preuve du « Oxford center for evidence-based medicine », mai 2001).


22 articles ont été retenus, 19 concernaient des cystostomies continentes implantées dans une reconstruction vésicale conservant au moins le trigone ou sur vessie native non reconstruite, 4 des dérivations continentes supra-vésicales exclusivement réalisées chez le neurologique. 1 article mélangeait les techniques Note: Les dérivations continentes supra-vésicales (avec ablation complète ou abandon de la vessie native déconnectée des uretères) sont peu proposées dans la population neurologique. Les grandes séries concernent la population non-neurologique pour des indications de remise en continuité urinaire après pelvectomie pour cancers (urinaires et gynécologiques). Les indications pour vessie neurologique y sont marginales et ne sont pas analysées spécifiquement. Les résultats de ces séries ne sont donc pas repris ici.

2. Résultats

Les articles retenus sont tous des séries de cas rétrospectives ne dépassant pas le niveau de preuve 4 (NP4).

Les tableaux 1 et 2 résument les résultats en termes de continence, d'utilisation de la DUCC (réalisation d'ASPI à travers la DUCC) et de complications.

Les deux populations les plus représentées sont les enfants et adolescents porteurs d'anomalies de fermeture du tube neural et les adultes blessés médullaires.

Dans ces deux populations la réalisation d'une DUCC est associée à d'autres gestes de reconstruction du bas appareil urinaire dans plus de 80% des cas. L'entérocystoplastie d'agrandissement est le geste associé le plus fréquent dans les deux populations, particulièrement dans les séries les plus récentes.

Chez l'enfant viennent ensuite les caecostomies pour régulation du transit (technique de Malone : "MACE Malone Antegrade Colonic Enema") et les gestes sur le col vésical surtout chez la fille (selon les écoles : fermetures du col vésical ou renforcement de l'occlusion cervico-urétrale conservant l'urétre natif).

Chez l'adulte c'est le renforcement de l'occlusion cervico-urétrale conservant l'urétre natif (bandelette sous cervicale) chez la femme qui est majoritairement proposée en première intention. Chez l'adulte tétraplégique une chirurgie de réhabilitation du membre supérieur (transposition musculo-tendineuse) est proposée dans des cas selectionnés [25].

Chez l'adulte comme chez l'enfant, la faisabilité, la continence et l'utilisation de la stomie par ASPI sont obtenues dans 70 à 98% des cas y compris en cas d'impotence fonctionnelle partielle du membre supérieur.

Dans 5 études une évaluation rétrospective de la qualité de vie après DUCC révèle une amélioration liée au gain en autonomie pour la vidange vésicale, à la continence et à une amélioration de la vie sexuelle [13,26,28-30].

L'appendice pédiculisé (technique de Mitrofanoff) est la structure la plus utilisée pour construire le segment cathétérisé. Un segment intestinal (majoritairement iléal, plus rarement sigmoïdien, voire colique droit) remodelé selon l'artifice de Yang et Monti constitue la principale alternative lorsque l'appendice n'est pas utilisable. Il est utilisé en première intention pour certains auteurs. Les autres techniques sont marginales.

Pour les DUCC supra trigonales les séries de patients neurologiques sont trop petites pour qu'une tendance claire se dessine quant à une technique privilégiée.

Les résultats en termes de viabilité du segment cathétérisé et de continence ne sont pas sensiblement différents entre appendice et Yang-Monti iléal ou sigmoïdien.

Le taux de complications liées au tube continent est très diversement apprécié variant de 16 à 60% des cas avec des suivis de 30 à 240 mois. Le taux de complication augmente avec la durée du suivi.

La principale complication liée au tube continent est la sténose stomiale responsable de cathétérisme difficile. Elle surviendrait dans 3,5% à 45% des cas. Les autres complications rapportées sont nettement plus rares : nécrose du tube, sténoses du tube entier ou de son extrémité vésicale, trajets en chicane gênant le cathétérisme et diverticules (tubes doubles), prolapsus muqueux, fuite par le tube (multifactoriel).

Le taux de réintervention liée au tube continent varie de 5 à 38%

Pour la majorité des auteurs le taux de complications liées au tube continent n'est pas lié à la nature du segment utilisé s'il s'agit d'appendice ou d'intestin remodelé selon Yang-Monti.

Seuls Narayanaswany et al. rapportent un taux supérieur de cathétérismes difficiles et de ré-interventions avec le tube de Yang-Monti comparativement à l'appendice [31]. Les tubes de Monti dans cette étude n'étaient réalisés qu'en l'absence d'appendice utilisable (3 fois moins souvent). Il s'agissait de doubles tubes dans 68% des cas (17/25) et la majorité des complications étaient liées à la zone de jonction des 2 hémi tubes et non à une sténose stomiale. Cette solution d'allongement semble donc à utiliser avec prudence. En cas de problème de longueur du tube l'artifice proposé par Casale à l'avantage théorique d'éviter une anastomose sur le tube ou un trajet coudé par la jonction de deux tubes.

Le taux de sténose stomiale serait par contre majoré dans les cystostomies continentes par lambeau vésical [17].

Le site ombilical d'abouchement de la stomie pourrait être associé à une fréquence accrue de sténose stomiale [17,32]. La responsabilité de la moins bonne vascularisation de lŒombilic a été proposée comme explication [32]. Les résultats sur ce point sont cependant contradictoires.

Les complications liées au tube continent surviendraient majoritairement durant la première années post-op[34] cependant les séries avec un recul suffisant rapportent des ré-interventions jusqu'à 7 ans après la chirurgie initiale [33].

Les complications touchant le haut appareil sont rapportées dans les séries les plus anciennes ou l'agrandissement vésical était peu proposé, et/ou en présence de fermeture du col et/ou lorsqu'un geste de ré-implantation des uretères était associé (DUCC supra-vésicale, cure de reflux)

Tableau 1 : Principaux résultats des séries de DUCC pour vessie neurologique. (DUCC sur vessie native remodelée ou intacte)
Tableau 1 : Principaux résultats des séries de DUCC pour vessie neurologique. (DUCC sur vessie native remodelée ou intacte) (suite)
Tableau 2: Résultats des séries de DUCC supra-vésicales pour vessie neurologique (indication exclusive ou majoritaire).

Conclusion

Les DUCC utilisant l'appendice (principe de Mitrofanoff) ou un ségment intestinal remodelé (Yang-Monti) sont faisables chez le patient neurologique souffrant de trouble de la vidange vésicale lorsque l'urètre natif n'est pas utilisable pour les ASPI. Ces techniques permettent d'obtenir une stomie continente et utilisable dans plus de 80% des cas.

La construction du tube continent est le plus souvent associée à d'autre geste de reconstruction du bas appareil. Le plus fréquent étant l'entérocystoplastie d'agrandissement.

L'expérience chirurgicale des équipes et leurs aptitudes à poser l'indication autant qu'à gérer la chirurgie elle-même semble capitale.

Les complications liées au tube continent sont fréquentes mais un suivi régulier (à vie) et un traitement précoce ne semblent pas menacer leur fonctionnalité à moyen terme. Ces complications sont dominées par les sténoses stomiales qui peuvent nécessiter des ré-interventions tardives.

Les données à long et très long terme sont actuellement insuffisantes, elles sont pourtant primordiales car les DUCC s'adressent à une population jeune dont l'espérance de vie avec leur stomie dépasse les 30 ans. Une évaluation prospective des séries contemporaines est particulièrement souhaitable.

Ce type de chirurgie s'inscrit dans une prise en charge multidisciplinaire (Urologue, médecin neuro-rééducateur) pré et post opératoire soigneuse et prolongée. Sélection, information et éducation du patient et de son entourage sont indispensables au succès de ce type de prise en charge.

Ce qu'il faut retenir

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