Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre K : Troubles vésico-sphinctériens et syndromes dégénératifs encéphaliques

25 juin 2007

Mots clés : vessie neurologique, troubles vésico-sphinctériens, démence, Alzheimer, sujet âgé, Incontinence
Auteurs : G. Robain - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 403-405
Bien que les troubles urinaires et la démence soient classiquement associés, il existe clairement des patients avec des états démentiels très avancés qui ne présentent pas d'incontinence.
La prise en charge de ces patients suppose une approche réfléchie, afin d'estimer au mieux la responsabilité respective du vieillissement de l'appareil urinaire et de la démence dans l'incontinence. Il est également important de distinguer au sein des syndromes démentiels ceux qui s'accompagnent obligatoirement d'une incontinence urinaire (comme l'hydrocéphalie à pression normale) et ceux pour lesquels la survenue d'une incontinence urinaire est un phénomène tardif (comme la maladie d'Alzheimer). La stratégie diagnostique et thérapeutique doit ensuite se faire pas à pas, en éliminant toutes les causes « simples » de troubles urinaires et en privilégiant les traitements les plus conservateurs possible.

L'incontinence est fréquente chez les patients déments. Les urologues sont souvent perplexes sur l'intérêt d'une consultation dans ce contexte. Il faut cependant savoir que bien que les troubles urinaires et la démence soient classiquement associés, il existe des patients avec des états démentiels très avancés qui ne présentent pas d'incontinence. De plus, la survenue de l'incontinence est souvent une étape importante dans la prise en charge de ces patients, qui peut même sonner le glas de leur prise en charge à domicile, et amener à une institutionnalisation qui dégradera encore plus les choses [1,2]. Le but de cette mise au point n'est donc pas de détailler les différents mécanismes physiopathologiques qui pourraient expliquer les troubles urinaires dans la démence, mais plutôt de fournir quelques informations pratiques pour prendre en charge ces patients le mieux possible. Plusieurs questions peuvent se poser :

I. Indépendamment de la démence, quelle est la responsabilité du vieillissement de l'appareil urinaire dans l'incontinence ?

Chez les personnes âgées après 65 ans se développe la notion de personnes âgées fragiles (frail older persons)[3] qui associent une dépendance physique, psychique, une diminution de la force musculaire, une poly pathologie, une poly médication et la nécessité d'aide pour réaliser les activités classiques de la vie quotidienne. C'est dans cette population que se trouvent la majorité des patients vivant en institution. Cette population très spécifique présente souvent une incontinence à la fois urinaire et anale, qui peut être indépendante d'une atteinte des fonctions supérieures. L'étiologie de l'incontinence urinaire chez ces patients est multi-factorielle. Un des facteurs importants du risque élevé d'incontinence urinaire est l'existence d'une dégradation avec l'âge de la vessie, de l'urètre et du plancher pelvien [3].

II. Les troubles urinaires ont-ils la même prévalence dans tous les types de démence ?

Les travaux traitant spécifiquement des troubles urinaires et de la démence sont rares. L'incontinence fait cependant partie de la définition de certaines démences. Ainsi l'hydrocéphalie à pression normale associe démence, troubles de l'équilibre et incontinence urinaire.

Dans les démences associées à la maladie de Parkinson, à la maladie des corps de Lewy, l'existence d'une démence témoigne d'une maladie déjà évoluée. L'incontinence urinaire est très fréquente mais probablement plus liée à l'évolution de la maladie qu'à l'existence de la démence.

Dans les démences vasculaires secondaires à des accidents vasculaires multiples l'incontinence urinaire est également très fréquente.

Dans la maladie d'Alzheimer l'incontinence urinaire n'est pas constante. En effet dans cette pathologie, la prévalence des symptômes dysautonomiques est plus rare que dans les autres pathologies et peu différente des sujets contrôles. C'est dans cette pathologie spécifique que l'incontinence ne survient que très tard, voire jamais, surtout si les sujets gardent une bonne possibilité de déambulation, et des habitudes de mictions programmées régulières dans un environnement connu. Par contre l'institutionnalisation lui faisant perdre ses repères et les risques de chutes induisant une contention induiront obligatoirement l'apparition très rapide et souvent irréversible d'une incontinence.

III. Prise en charge pratique

1. Stratégie globale

Il faut faire la part des choses entre l'incontinence-dépendance secondaire aux troubles démentiels (trouble de l'orientation, apraxie de l'habillage...) ou des troubles urologiques intercurrents de la maladie démentielle. Pour cela, il faut garder à l'esprit les grandes causes de déséquilibre de la continence chez la personne âgée :

• Causes urologiques « classiques » (insuffisance sphinctérienne, hypermobilité uretrale...), mictions par regorgement (même chez la femme).

• Infections urinaires chroniques (qui peuvent aggraver un syndrome d'urgenturie-pollakiurie [4]).

• Troubles de la mobilité (consécutifs à un traumatisme, un AVC...). Il s'agit d'un des facteurs de risque majeur d'incontinence chez les patients âgés fragiles. Pour certains auteurs[5], ils seraient mêmes supérieurs à la gravité de la démence. Comme en cas de troubles confusionnels aigus, ils peuvent amener à prendre l'habitude de mettre des changes complets au patient, alors qu'il n'en aurait pas forcément besoin en dehors de l'épisode aigu, lorsque la confusion a régressé. L'étude de l'environnement du patient et un interrogatoire « policier » sur les circonstances de survenue des fuites peuvent parfois amener à proposer des mesures simples (mise à disposition d'un urinoir, d'une chaise à proximité du lit) qui feront, au moins temporairement disparaître l'incontinence.

• Troubles confusionnels temporaires (délire aigu, changement brutal d'environnement, perte d'un proche) : ils exposent aux mêmes risques que ceux décrits ci-dessus.

• Troubles de la trophicité vulvo-vaginale.

• Constipation opiniâtre.

• Apnée du sommeil (elle peut être évoquée devant des ronflements, une obésité, une hypersomnie diurne, des céphalées ; elle aggrave la nycturie habituelle chez les sujets âgés).

• Mauvaises habitudes alimentaires (boissons abondantes le soir, prise excessive de caféine...).

• Médication inappropriée (diurétiques le soir, somnifères trop puissants...).

2. Bilan diagnostique

L'interrogatoire peut être aidé par l'utilisation de questionnaires fermés comme le MHU ou le questionnaire de l'AFU (cf. Annexes) qui permettront de n'omettre aucune facette des symptômes urologiques que présente le patient. Un point important à noter est le retentissement des troubles urinaires sur la qualité de vie du patient, une indifférence aux symptômes étant de très mauvais pronostic [6]. Il est important d'obtenir dans la mesure du possible un calendrier mictionnel sur trois jours, au besoin en le faisant remplir par l'entourage (famille ou personnel soignant).

L'examen clinique sera complété au minimum par une recherche d'un résidu post-mictionnel en échographie.

L'intérêt du bilan urodynamique est souvent limité lorsque le patient n'est pas coopérant. Il peut cependant être parfois intéressant de rechercher l'existence d'une hyperactivité détrusorienne si un traitement médical est envisagé [3].

3. Propositions thérapeutiques

L'utilisation de traitements médicamenteux doit être prudente chez ces patients. Les anticholinergiques ont tous un risque d'aggraver les troubles cognitifs même si les nouveaux sont moins délétères pour la mémoire [7].

A l'inverse, plusieurs traitements de la démence reposent sur l'utilisation de molécules cholinergiques à tropisme cérébral. Peu de travaux ont été effectués, mais, une étude récente avec évaluation clinique et urodynamique [8], montre que l'utilisation de cholinergiques centraux, chez un petit nombre de patients étudiés de façon systématique, améliore les troubles cognitifs sans aggraver les troubles urinaires.

Nous n'avons pas retrouvé de travaux portant sur les résultats des traitements chirurgicaux de l'incontinence chez les patients déments. De même, la littérature est très peu fournie sur les traitements chirurgicaux des troubles obstructifs du bas appareil urinaire. Dans ces cas, une prise en charge « standard » est conseillée. En effet, si peu d'études ont analysé le devenir de ces patients après résection de prostate ou adénomectomie [9,10] et si les résultats fonctionnels des interventions semblent logiquement moins bons que dans la population générale, une partie des patients pourront en bénéficier.

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Rabins PV, Mace NL, Lucas MJ. The impact of dementia on the family. Jama 1982;248:333-5

2. O'Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, et al. Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:45-52

3. Fonda D DC, Harari D, Ouslander JG, Plmer M, Roe B. 3rd international consultation on incontinence, Chapter 18, June 2004, Monaco. Incontinence in the frail elderly. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A eds, 3rd Intrenational Consultation on incontinence june 26-29, 2004. Paris: Editions 21; 2005:1163-239

4. Haab F, Amarenco G, Coloby P, et al. Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire: adaptation francaise de la terminologie de l'International Continence Society. Prog Urol 2004;14:1103-11

5. Resnick N, Baumann M, Scott M. Risk factors for incontinence in the nursing home: a multivariate study. Neurourol Urodyn 1988:274-6

6. Yap P, Tan D. Urinary incontinence in dementia - a practical approach. Aust Fam Physician 2006;35:237-41

7. Kay G, Crook T, Rekeda L, et al. Differential Effects of the Antimuscarinic Agents Darifenacin and Oxybutynin ER on Memory in Older Subjects. Eur Urol 2006;50:317-26

8. Sakakibara R, Uchiyama T, Yoshiyama M, Yamanishi T, Hattori T. Preliminary communication: urodynamic assessment of donepezil hydrochloride in patients with Alzheimer's disease. Neurourol Urodyn 2005;24:273-5

9. Yonou H, Kagawa H, Oda A, et al. [Transurethral resection of the prostate for patients with dementia]. Hinyokika Kiyo 1999;45:241-4

10. Barkin M, Dolfin D, Herschorn S, Comisarow R, Fisher R. Voiding dysfunction in institutionalized elderly men: the influence of previous prostatectomy. J Urol 1983;130:258-9