Prise en charge de la dysfonction érectile en pratique quotidienne : Etude PISTES

03 novembre 2004

Mots clés : dysfonction érectile, Étiologie, Diagnostic, traitement.
Auteurs : DESVAUX P., CORMAN A., HAMIDI K., PINTON P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 512-520
Introduction :Si depuis plusieurs années, la dysfonction érectile et sa prévalence sont mieux connues qu'auparavant, aucun travail de pharmaco-épidémiologie sur sa prise en charge en pratique quotidienne n'a été réalisé. Cette absence de données est d'autant plus regrettable qu'elle a récemment connu de véritables révolutions conduisant de plus en plus de patients à consulter. Objectifs :Déterminer et analyser les motifs de consultation, les diagnostics étiologiques, les modalités de prise en charge des patients souffrant de dysfonction érectile. Méthode :Etude (PISTES) pharmaco-épidémiologique, prospective et transversale auprès d'un échantillon national représentatif de 411 médecins urologues et sexologues hospitaliers ou libéraux entre avril et juin 2002.
Résultats : La majorité des patients (56,7%) éprouve une gêne à aborder le sujet. Les patients mixtes psychogènes prédominants et mixtes organiques prédominants représentent 67,1%, confirmant l'étiologie multifactorielle. La prise en charge varie selon l'étiologie. Les examens complémentaires sont essentiellement des bilans hormonaux (89,6%), loin devant les tests d'érection provoquée (21,9%). Les patients sont revus dans les 2 mois et 65% ont repris une activité sexuelle satisfaisante. Les causes principales d'échec sont l'inefficacité (83,7%) et le prix élevé du traitement empêchant l'achat (56%).
Conclusion : Cette étude montre une prise en charge efficace des dysfonctions érectiles mais se heurtant encore à des difficultés d'accès aux soins pour des raisons psychologique ou économique. Ces freins impliquent patient, partenaire et praticien. Si l'information sur la dysfonction érectile s'est amplifiée, elle demeure peu incitatrice dans les faits à une prise en charge thérapeutique effective.



Si depuis quelques années et plusieurs études épidémiologiques, la dysfonction érectile et sa prévalence sont mieux connues qu'auparavant, aucun travail de pharmaco-épidémiologie sur sa prise en charge en pratique quotidienne n'a été réalisé [1, 4, 5]. Cette absence de données est d'autant plus regrettable que la prise en charge de la dysfonction érectile a récemment connu de véritables révolutions conduisant des patients de plus en plus nombreux à consulter [3, 9, 10, 14, 15].

Pour les praticiens qui exercent souvent seuls, pouvoir confronter les profils cliniques des patients qui les consultent et les modalités de prise en charge qu'ils leurs proposent à ceux de leurs confrères est riche d'enseignement. Que ces résultats confirment ou au contraire divergent de leur pratique professionnelle, ils sont pour chacun d'entre eux une base indispensable pour leur permettre de réfléchir sur leur pratique quotidienne et la réorienter si nécessaire.

Pour contribuer à cette réflexion, nous avons entrepris auprès d'un échantillon représentatif de médecins spécialistes une étude prospective nationale et transversale pharmacoépidémiologique.

Matériel et méthodes

Constitution de l'échantillon

Les médecins ont été choisis afin de constituer un échantillon représentatif de l'ensemble des spécialités reconnues comme prenant en charge les patients souffrant de dysfonction érectile. La liste des spécialités concernées a été établie sur les recommandations du comité scientifique de l'étude PISTES [Prise en charge Initiale et Suivi des Troubles Erectiles par les Spécialistes]. Il s'agissait d'urologues, de sexologues, d'andrologues, d'endocrinologues et de psychiatres. Les médecins sollicités pour participer à cette étude ont été sélectionnés selon la méthode des quotas parmi l'ensemble des médecins spécialistes exerçant à l'hôpital et/ou en cabinet libéral et inscrits aux instances ordinales en 2002.

Modalités de collecte des données

Un questionnaire spécifique a été élaboré (Annexe I). Ce questionnaire permettait aux médecins de décrire :

- La manière dont les patients se présentent à la consultation et les difficultés qu'ils ont pu connaïtre pour venir consulter ;

- Les diagnostics étiologiques qu'ils posent le plus fréquemment et la manière dont ils les prennent en charge ;

- Les examens complémentaires prescrits dans le cadre d'une probable participation organique aux troubles de l'érection ;

- Les modalités du suivi des patients, les taux de succès de leurs prises en charge, les causes d'échecs désignées par les patients ;

- Les bénéfices qu'ils attendent pour leurs patients d'un traitement de la dysfonction érectile, les attitudes qu'ils adoptent en cas d'inefficacité ou d'effets secondaires gênants.

Après acceptation par la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL, France), l'ensemble des questionnaires a été communiqué aux médecins sélectionnés et recueillis entre avril et juin 2002.

Analyse statistique

Les données recueillies ont été saisies et analysées par le Centre d'Evaluation et de Normalisation des Biotechnologies du CHRU de Dijon et par l'intermédiaire du logiciel SAS (version 6.12, SAS Institute, Cary, N.C., Etats Unis). Les paramètres suivants ont été analysés: moyenne et écart-type pour les variables quantitatives, histogramme des fréquences et pourcentages pour celles qualitatives.

Résultats

411 médecins urologues et sexologues ont participé à l'enquête. Parmi eux 50% exercent en cabinet libéral, 26,8% à l'hôpital et 23,2% ont une activité mixte.

Présentation des patients à la consultation

4 médecins sur 10 (39,6%) rapportent que de nombreux patients éprouvent des difficultés à venir les consulter. Ces difficultés étaient classées de 1 à 4, de la plus fréquente à la moins fréquente. Les analyses font apparaître que la première d'entre elles est la gêne qu'a éprouvée le patient à aborder le sujet avec un médecin (56,7%) suivie de la difficulté de savoir à quel médecin s'adresser (21,7%). Certains patients (13,1%) rapportent par contre en avoir parlé à leur médecin traitant qui n'a pas répondu à leur demande. Seuls 6,3% des patients indiquent en premier le fait qu'ils ne croyaient pas que des solutions existaient à leurs problèmes (Tableau I).

Lorsque les patients viennent consulter, c'est très majoritairement à leur initiative personnelle (60,1%) et en seconde position adressés par un médecin. Leur problème d'érection est également évoqué à l'occasion d'un autre motif de consultation (15,3 %). La motivation par la partenaire sexuelle joue un rôle modeste (9,5%) et l'impact des informations grand public n'est cité que dans 6,8% des situations (Tableau II).

Un patient sur 2 (50,1%) est totalement ou plutôt informé des traitements actuels des troubles de l'érection et 33,4% d'entre eux ont déjà bénéficié d'un traitement, essentiellement sur la base d'une prescription de leur médecin généraliste (97,3%).

Etiologie des dysfonctions érectiles et prise en charge

Les médecins cotaient également de 1 à 4, de la plus à la moins fréquente, les étiologies des dysfonctions érectiles de leurs patients le plus souvent rencontrées. Les troubles "mixtes psychogènes prédominants" sont les plus fréquemment cités (43,3%) suivis des troubles "psychogènes purs" (28,2%) avec pratiquement la même fréquence que ceux "mixtes organiques prédominants" (23,8%). Au total, la somme des patients "mixtes psychogènes prédominants" et "mixtes organiques prédominants" qui représentent 67,1% des étiologies, traduit bien le caractère multifactoriel de la dysfonction érectile. Les patients "organiques purs" n'apparaissent être les plus fréquents que chez 4,7% des médecins (Tableau III).

La prise en charge proposée aux patients varie de manière sensible selon l'étiologie supposée de la dysfonction érectile.

Chez les patients "psychogènes purs", la prise en charge comporterait idéalement une sexothérapie dans 53,3% des cas sous réserve d'un accès facile à un sexologue, un traitement par un inhibiteur de la phosphodiestérase E5 (iPDE5) (45%) ou par apomorphine (44,4%). Viennent ensuite une prescription de psychothérapie (34,5%) et le traitement par yohimbine (32,6%). Les autres traitements sont proposés à des fréquences inférieures à 5% hormis pour les injections intracaverneuses (6,3%).

Chez les patients classés "mixtes psychogènes prédominants", la prescription comporte par ordre de fréquence un traitement per os par iPDE5 (65,5%), par apomorphine (43,6%) et une sexothérapie (41,8%). Sont aussi conseillés aux patients : Une psychothérapie (27%), un traitement per os par yohimbine (26,8%) et des injections intracaverneuses (12,4%).

Chez les patients "mixtes organiques prédominants" les prescriptions sont dominées par les traitements par iPDE5 (82,2%) suivis des injections intracaverneuses (52,8%) loin devant ceux par apomorphine (29,4%), sexothérapie (21,7%), alprostadil intra-uréthral (19%), hormonothérapie (17,5%), yohimbine (12,7%), psychothérapie (11,9%) et vacuum qui atteint ici 10%.

Cette fréquence des différentes thérapeutiques proposées aux patients est pratiquement identique chez les patients "organiques purs". Les prescriptions comportent majoritairement un iPDE5 (75,2%) et des injections intracaverneuses (67,6%) suivis comme précédemment par les traitements par apomorphine (23,4%), par alprostadil (20%), par hormonothérapie (17,3%) par vacuum (13,9%), par sexothérapie (13,6%) ou psychothérapie (7,5%). La yohimbine n'arrive ici qu'en dernière position avec 7,3%.

Prescription des examens complémentaires

Il était également demandé aux médecins d'indiquer les examens complémentaires qu'ils prescrivent dans les situations où une participation organique était probable et de les classer du plus au moins fréquent. Les résultats portent sur ceux indiqués en première ou en seconde position par les médecins. Ces examens complémentaires sont essentiellement représentés par les bilans hormonaux (89,6%) ou métaboliques (73,4%) loin devant les échodoppler péniens (30%), les tests d'érection provoquée (21,9%) et les explorations neurologiques (11,3%) (Tableau IV).

Le suivi des patients

82,7% des médecins revoient leurs patients dans les deux mois qui suivent la consultation et 65% d'entre eux ont généralement repris une activité sexuelle satisfaisante.

Parmi les causes d'échec habituellement exposées par les patients, les plus fréquentes sont l'inefficacité (83,7%), le prix élevé du traitement qui n'a pas permis son achat (56%), les craintes pour sa santé (40,6%), les effets secondaires (35,8%), le refus de la partenaire (35%), les contraintes du traitement (32,1%) et ce qui n'est pas non plus négligeable, le fait de ne pas avoir osé aller acheter le traitement (28,5%).

Une attention particulière doit être porté au refus de la partenaire qui survient dans plus d'un tiers des cas et qui doit être pris en compte dans la thérapeutique proposée au patient.

Bénéfices attendus des traitements par les médecins et attitudes face aux échecs

Dans cette dernière partie, il était demandé aux médecins de classer par ordre d'importance, les bénéfices qu'ils attendent d'un traitement de la dysfonction érectile. Les résultats portent sur les bénéfices indiqués en première ou en seconde position. Ils font apparaître trois critères principaux : un taux de répondeurs élevés (48,4%), une efficacité quelle que soit l'origine de la dysfonction érectile (45%) et le fait de permettre une érection rigide (43,2%). Apparaissent plus secondaires, la durée de l'érection (24,3%), la rapidité d'action du traitement après la prise (22,4%), l'absence d'effet secondaire (22,7%) et le fait de ne produire des érections qu'en cas de stimulations (14,3%) (Tableau V).

En cas d'inefficacité, 88,8% des médecins prescrivent un autre traitement qui fait appel à des injections intracaverneuses dans 75,8%, à d'autres traitements per os (61,8%), à une psycho-sexothérapie (33,9%), à des traitements par voie uréthrale (31,9%), au vacuum (14,8%) et à l'hormonothérapie (10,4%).

En cas d'effets secondaires, 84,7% prescrivent aussi un autre traitement et en particulier, 65,8% un autre traitement per os, 57,6% des injections intracaverneuses, 31,6% des traitements par voie intra urétérale, 20,2% une psycho-sexothérapie, 13,5% un vacuum et 6,6% une hormonothérapie.

Enfin en cas de refus de la partenaire, les patients se voient préconiser dans 75,5% des cas une thérapie de couple.

Discussion

Les précédentes études épidémiologiques ou revues de la littérature relatives à la dysfonction érectile s'intéressaient exclusivement aux patients [1, 3-5, 9, 10, 14, 15]. L'enquête rapportée ici est la première en France à porter sur le rôle du médecin spécialiste et les modalités de la prise en charge des patients souffrant de dysfonction érectile.

Sur le plan méthodologique, notre recherche possède les critères de représentativité adéquates pour ce type d'enquête (taille de l'échantillon, pondération des spécialités, de l'exercice et géographique).

A un moment où le panel thérapeutique de la dysfonction érectile se diversifie au-delà du choix injection intra-caverneuse et traitement oral, ces résultats quant à la prise en charge démontrent la pertinence de l'information à apporter aux médecins et aux patients.

Cette enquête pharmaco-épidémiologique fait apparaître les difficultés qu'éprouvent encore de trop nombreux patients à venir consulter un spécialiste pour leurs troubles de l'érection, voire même dans un pourcentage non négligeable de cas, l'absence d'écoute constatée auprès de leurs médecins généralistes. Cette situation est d'autant plus paradoxale que la moitié d'entre eux sont bien au courant du bénéfice qu'ils pourraient retirer des traitements actuels.

Les freins à la consultation mentionnés dans cette étude retrouvent ceux identifiés par les patients dans une enquête préalable et en particulier en premier lieu les difficultés à aborder ce sujet [2]. La gène éprouvée par 56,7% des patients à évoquer cette dysfonction avec le médecin est à rapprocher des 44% des hommes avec une dysfonction érectile qui déclaraient ne pas vouloir consulter un médecin [3, 9]. Cette gène s'expliquerait tout simplement par une pudeur spontanée des hommes à aborder leur sexualité avec autrui, par l'ancienneté de la maladie et l'accoutumance à celle-ci, par l'absence de traitements nouveaux entre les injections intracaverneuses et le premier iPDE5 ou entre ce dernier et les plus récents. Au moment de cette étude, les praticiens ne disposaient comme choix thérapeutique par voie orale que du sildénafil, de l'apomorphine et de la yohimbine. L'arrivée de nouveaux iPDE5, notamment du tadalafil à demi-vie longue offrant une efficacité pouvant persister jusqu'à 36 heures, pourrait modifier les habitudes de prescription aux dépens des autres classes, notamment de l'apomorphine. En effet, considéré comme novateur lors de la réalisation de cette étude, cette molécule est désormais peu prescrite devant le peu d'efficacité reconnue en pratique courante aux doses recommandées. Il serait ainsi intéressant de renouveler cette enquête afin de préciser la place de ces nouveaux traitements. L'arrivée du tadalafil parait sensiblement modifier l'attitude des patients et des couples sur la prise du médicament et la programmation de leur vie amoureuse [2, 7]. Ainsi l'analyse intégrée de 11 études évaluant ce nouvel iPDE5 montre que 50% des hommes ont tenté à une ou plusieurs occasions d'avoir un rapport sexuel entre 12 et 24 h après la prise, et 33% l'ont tenté 24 à 36 h après la prise [2].

Que des patients indiquent en premier le fait qu'ils ne croient pas que des solutions existent à leurs problèmes traduit le contraste entre la connaissance des possibilités thérapeutiques actuelles et le fait de passer à l'acte dans le cadre d'une consultation spécialisée.

L'intervention de la partenaire et le fait que le sujet soit abordé par le médecin ne sont pas les facteurs incitant le plus à la consultation mais le patient lui-même. Cette différence par rapport à l'enquête réalisée par Costa P. et collaborateurs s'explique vraisemblablement par le fait que lors de la 1ière consultation, la dysfonction érectile d'un tiers des patients est préalablement traitée par le médecin généraliste et que la consultation d'un spécialiste suggère une moindre inhibition du patient à reconnaïtre sa maladie [3].

L'existence d'une participation organique apparaît fortement présente dans les étiologies des troubles de l'érection mais toutes sont présentes dans les clientèles des médecins qui adaptent les prises en charge de leurs patients en conséquence. On relève cependant la place importante qu'occupent les traitements administrés par voie orale dans les prises en charge des patients quelle que soit l'étiologie de leur dysérection.

Parmi les examens complémentaires, les résultats montrent l'importance du bilan hormonal : le déficit androgénique étant une des seules causes de dysfonction érectile relevant d'un traitement spécifique simple. A l'inverse, l'échodoppler pénien, les tests d'érection provoquée, la rigidimétrie nocturne et les explorations neurologiques sont peu demandées, probablement pour deux raisons essentielles.

En premier lieu, la distinction entre origine psychogène et organique semble désormais moins cruciale du fait de l'apparition de traitements fiables induisant très peu de morbidité, la tendance étant à une prise en charge mixte pharmacologique et sexothérapique. Dans ce domaine, la prise en charge est variée, l'objectif étant d'évaluer la responsabilité de l'homme et de la partenaire en leur indiquant le chemin du désir et du plaisir, ce qui implique la relance et le rétablissement de la communication verbale mais aussi visuelle et tactile entre eux. Il peut s'agir d'une thérapie de couple, d'une thérapie comportementale ou corporelle, voire d'une psychothérapie. Elles ont pour but la restauration de l'érection, un meilleur apprivoisement de l'éjaculation, une diminution de l'angoisse de performance et la redécouverte de la sensualité. Cette approche peut effectivement s'accompagner d'un traitement pharmacologique, mais il est essentiel qu'il existe une implication mutuelle et que les problèmes affectifs de l'un et de l'autre soient exprimés. Ainsi, une dysfonction érectile organique ne justifie pas un traitement pharmacologique exclusif pas plus qu'une DE manifestement d'origine psychogène impose d'ignorer un traitement médicamenteux.

En second lieu, l'accessibilité à ce type d'examen reste faible et essentiellement possible pour les patients vivant en milieu urbain.

Les deux tiers des patients sont satisfaits de leur traitement et quand celui-ci s'avère un échec, hormis la remise en question de l'efficacité du traitement, la première cause évoquée est finalement de ne pas avoir acheté le produit en raison soit de son prix soit d'une gêne liée à des facteurs psychologiques. L'impact réel du prix sur ces refus est difficile à évaluer car il n'est souvent qu'un alibi chez des patients ayant déjà fait la démarche de consulter un médecin spécialiste et ayant déjà connaissance du caractère non remboursé des traitements disponibles. Les contraintes liées aux traitements disponibles jusqu'à présent expliquent en partie ces pourcentages de refus très importants. L'administration de traitements locaux ou la prise d'un comprimé à programmer à jeun une heure avant la relation ou la notion d'un temps court après sa prise pour pratiquer l'acte sexuel n'est sans doute pas idéalement appropriée à conférer naturel et spontanéité aux relations sexuelles [6]. La partenaire est elle-même par ailleurs à l'origine de cet échec thérapeutique dans un tiers des cas. Le rôle de la femme dans la genèse et l'entretien de la dysfonction érectile est connu. Il existe chez la femme une remise en cause de sa féminité par la fréquente confusion entre le manque d'érection et le manque de désir pour elle [1]. L'activité sexuelle de la femme dont le partenaire souffre de dysfonction érectile est pauvre : soixante pour cent d'entre elles ressentent une diminution de l'intérêt pour le sexe et 52% ont une difficulté à atteindre l'orgasme [16]. La notion de couple impuissant peut ainsi être considérée, elle souligne les difficultés qu'affrontera le couple avant la reprise d'une activité sexuelle satisfaisante, une fois que la fonction érectile proprement dite aura été traitée. Chaque acteur du couple doit avoir le sentiment que le traitement de la dysfonction érectile permet la reprise de relations sexuelles satisfaisantes pour chacun [11]. L'obtention d'une érection satisfaisante ne garantit pas la réussite de cet objectif [6]. Ainsi, 60% des femmes évaluent les préliminaires comme l'élément le plus satisfaisant de la relation sexuelle pour 37% seulement lorsqu'il s'agit du rapport sexuel proprement dit [13]. Enfin, dans le cas d'un traitement local comme les injections intra-caverneuses, la partenaire peut se sentir exclue et considérer que l'érection ne doit rien à elle-même et conséquemment refuser le traitement [13]. Ou bien encore, la mécanisation de la sexualité par des traitements locaux, injection intra-caverneuse ou pompe à dépression et anneau de compression, ou par des traitements dont la durée d'action est limitée à un temps court après leur prise, pourrait ne pas recueillir l'adhésion de la partenaire [6, 8].

Conclusion

En terme de pharmaco-épidémiologie, cette enquête fait clairement apparaître des prises en charge efficaces des dysfonctions érectiles mais qui se heurtent encore à des difficultés d'accès aux soins pour des raisons à la fois psychologiques mais également d'ordre économique. Ces freins impliquent le patient comme sa partenaire et le praticien consulté. Si l'information sur la dysfonction érectile s'est amplifiée, elle demeure encore peu incitatrice dans les faits à une prise en charge thérapeutique effective.

Soutien financier

L'intégralité du projet a été réalisée avec le soutien financier des laboratoires Lilly-France

Remerciements

Les auteurs remercient le docteur Hani Ghobrial pour sa participation à l'élaboration de ce projet et le docteur François André Allaert pour sa participation à l'analyse des données recueillies et à la rédaction de cet article.

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Annexe I. Questionnaire adressé aux médecins