Priapisme post-traumatique à haut débit chez un adolescent

16 juillet 2004

Mots clés : Priapisme artériel, Embolisation sélective, fonction érectile.
Auteurs : LOPEZ L., SOYEUR L., PARIENTE J.L., GRENIER N., LE GUILLOU M., FERRIERE J.M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 234-236
Les auteurs rapportent un cas de priapisme à haut débit chez un adolescent, lié à une rupture de l'artère centro-caverneuse après chute à califourchon, confirmé par échographie-doppler lors de la consultation au troisième jour, et traité avec succès par embolisation hypersélective sans conséquence péjorative sur la fonction érectile.



Le priapisme à haut débit est une entité particulière s'opposant en tout point au priapisme de stase habituel. Il n'évolue jamais vers une complication ischémique. Il est lié à un flux à haut débit de l'artère centro-caverneuse vers les espaces sinusoides.

Observation

Lors d'une randonnée en VTT, le jeune Ch. B. âgé de 14 ans faisait une chute à califourchon sur le cadre de sa bicyclette. Ce traumatisme périnéal sans conséquence immédiate était suivi de la survenue d'un priapisme indolore 48 heures plus tard.

La persistance de celui-ci conduisait ce jeune patient à consulter au troisième jour.

Le diagnostic de priapisme à haut débit était immédiatement évoqué et confirmé par l'échographie doppler montrant un pseudo anévrysme de l'artère centro-caverneuse gauche à la racine de la verge (Figure 1).

Figure 1 : Echo doppler : image de pseudo anévrysme avec flux à haut débit dans les espaces sinusoides.

L'artériographie honteuse interne par abord fémoral droit mettait en évidence une extravasation de produit de contraste faisant évoquer une rupture traumatique de l'artère centro-caverneuse (Figure 2), et conduisait à une embolisation hypersélective par injection de colle (Histoacryl®) avec mise en place d'un coil sur une branche inférieure de l'artère honteuse interne responsable d'une réalimentation de la fistule (Figures 3 et 4).

Figure 2 : Artériographie honteuse interne gauche : extravasation au niveau du corps caverneux.
Figure 3 : Aspect en cours d'embolisation : obturation de l'artère centro-caverneuse et de l'origine de l'artère dorsale à l'aide de colle, et obturation d'une branche de l'artère honteuse interne à l'aide d'une spirale.
Figure 4 : Aspect en fin d'embolisation.

Le lendemain un certain degré de tumescence persistait et l'examen doppler montrait un flux élevé dans les arcades bulbo-urétrales anastomotiques alimentant la fistule à partir de l'artère centro-caverneuse du côté opposé.

Au troisième jour, la flaccidité était quasi-complète et la sortie autorisée. Revu à deux mois et à un an, ce jeune patient conservait des érections spontanées normales et indolores, avec à l'échographie une zone discrètement hyper-échogène de 14 mm à la base du corps caverneux gauche séquellaire de la contusion. La partie proximale de l'artère centro-caverneuse gauche était exclue, mais sa partie distale réinjectée à partir de l'artère du côté opposé via les arcades anastomotiques bulbo-urétrales.

Discussion

La première observation de priapisme artériel à haut débit a été rapportée par Burt en 1960 [11], avec un bon résultat du traitement par ligature de l'artère honteuse interne.

La fistule artério-veineuse responsable a été mise en évidence pour la première fois par Wheeler et Simmons en 1973 [12], grâce à une artériographie montrant une rupture post-traumatique de l'artère caverneuse avec fuite à haut débit dans les espaces sinusoides.

Contrairement aux priapismes veino-occlusifs, les patients porteurs d'un priapisme artériel ont une érection partielle avec un gland flaccide, une rigidité moindre, habituellement pas de douleur, ni d'ischémie en raison d'un blocage incomplet des parois veineuses contre l'albuginée [1-3, 8]. A ce jour, 160 cas de priapisme à haut débit ont été publiés [9, 16].

La brèche artérielle conduit à une fuite massive de sang artériel dans les sinus veineux du tissu érectile. Le contact du sang oxygéné avec le tissu érectile est le point de départ d'une chaïne d'événements par libération de NO et activation de la guanylate cyclase, avec pour conséquence l'accumulation de guanosine monophosphate cyclique. Celle-ci entre largement dans la cellule musculaire lisse du tissu caverneux, ce qui entraïne la tumescence [6].

Le priapisme à haut débit est le plus souvent secondaire à un traumatisme périnéal ou pénien important [1-6, 10-12] avec un délai d'apparition de quelques heures à plusieurs jours [3-6, 8] comme dans notre observation.

Le diagnostic clinique ne pose guère de problème. Chez l'enfant, la compression périnéale en regard de la lésion à l'aide du pouce induirait une détumescence immédiate suivie d'une récidive du priapisme à la levée de la compression [5].

L'échographie doppler pénienne met en évidence l'élément d'orientation habituel qui est la présence d'un flux à haut débit comme l'a décrit Hakim en 1993 [4].

Un aspect hypo-échogène du corps caverneux est visualisé au stade précoce, puis la capsule hyper-échogène du pseudo-anévrysme constitué chez les patients vus plus tardivement.

Le doppler permet de repérer le flux pathologique sur l'artère lésée [3, 4, 9-10, 16] mais sans toujours parvenir à localiser précisément la fistule [9].

L'artériographie iliaque interne met en évidence l'extravasation caractéristique au niveau d'une branche de l'artère honteuse interne [3, 6] et représente le premier temps de la prise en charge thérapeutique.

Malgré l'absence de caractère d'urgence dans la prise en charge du priapisme à haut débit, et en dépit des observations recensées par Hakim [4] avec des priapismes bien tolérés pour des durées allant de 8 mois à plus de dix ans, la majorité des auteurs préconise l'obturation de la lésion artérielle, où l'embolisation hypersélective représente une alternative de loin préférable à la chirurgie.

La première embolisation par Wear en 1977 [7] a véritablement ouvert la voie de ce type de prise en charge, avec une évolution ultérieure vers l'utilisation de caillots autologues (Kim - 1996) [13], de particules de gélatine (Cohen - 1996) [14], et enfin de microcoils (Kerlan - 1998) [15], mais avec un risque de migration intempestive, voire d'impuissance en cas d'embolisation complète de l'artère centro-caverneuse [4].

L'embolisation permet le plus souvent de préserver la sexualité ultérieure ce qui est loin d'être le cas des autres traitements qui apparaissent illogiques : ponction lavage, dérivations chirurgicales caverno-spongieuses (Winter et Al-Ghorab), injections intra caverneuses de drogues alpha-adrénergiques associées à un risque de poussée hypertensive et ne conduisant souvent qu'à une détumescence transitoire [3, 6].

Après embolisation, le retour à la flaccidité est souvent immédiat. Si l'embolisation n'a pas été possible en raison d'un spasme de l'artère lors du cathétérisme [9], ou si une tumescence importante persiste, l'opportunité d'une seconde séance se discute quelques jours plus tard pour éviter une ligature chirurgicale de l'artère qui expose à un risque élevé de dysfonction érectile par la suite [16].

Enfin, dans de rares cas une résolution spontanée aurait été obtenue par compression et hypothermie de contact [2, 3, 7].

Dans la plupart des cas, les patients gardent toutes leurs facultés sur le plan de la fonction érectile qui reste identique à ce qu'elle était auparavant, y compris dans les formes vues tardivement avec un délai de plusieurs mois après le début du priapisme [3-7, 10].

Le délai moyen pour autoriser la reprise d'activité sexuelle est de 8 semaines pour la plupart des auteurs [2, 3, 6, 7, 10].

Conclusion

Le priapisme à haut débit est facile à reconnaïtre dans un contexte de traumatisme périnéal ou pénien. Il est lié à une rupture de l'artère centro-caverneuse conduisant à la formation d'un faux anévrysme et n'évolue jamais vers un priapisme ischémique.

L'artériographie honteuse interne permet à la fois le diagnostic du siège de la lésion et son traitement par embolisation hypersélective, avec préservation de la fonction sexuelle chez la majorité des patients.

Cette prise en charge nécessite l'accès à un plateau technique performant de radiologie interventionnelle.

Références

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4. HAKIM L.S., KULAKSIZOGLU H., MULLIGAN R., GREENFIELD A., GOLDSTEIN I. : Evolving concepts in the diagnosis and treatment of arterial high flow priapism. J. Urol. 1996 ; 155 : 541-548.

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