Prélèvement d'organe en vue de la transplantation : évaluation de la charge de travail. A propos de 390 prélèvements

05 octobre 2007

Mots clés : Transplantation rénale, prélèvement, ressources humaines.Niveau de preuve : 5
Auteurs : TERRIER N., LONG J-A., CADI P., THUILLEZ C., BAYLE F., DESCOTES J-L., RAMBEAUD J-J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 973-977
Introduction :L'augmentation du nombre de prélèvement d'organe reste à ce jour la condition indispensable pour satisfaire à la demande croissante des patients en attente de greffe. Peu de publications à ce jour décrivaient la charge de cette activité chirurgicale, et les moyens humains, matériels et d'organisation qui lui sont consacrés. A l'heure d'une réévaluation par les pouvoirs publics des besoins des équipes de transplantation, nous proposons d'étudier qualitativement et quantitativement cette activité ainsi que l'impact sur le fonctionnement d'un service d'Urologie.
Matériel et méthode : De janvier 1997 à décembre 2005, l'équipe du service d'Urologie du CHU de Grenoble a réalisé 390 prélèvements d'organe au sein d'un réseau de 5 établissements hospitaliers répartis sur trois départements. Nous avons relevé les horaires d'arrivée, de départ, les durées, et le type de chaque prélèvement. L'équipe chirurgicale était composée de 5 chirurgiens jusqu'en novembre 2003, avec l'arrivée d'un sixième praticien.
Résultats : Durant cette période 1333 organes ont été prélevés, dont 775 reins. Le prélèvement type mobilise l'équipe chirurgicale, en médiane de 20h15 à 1h45 et dure en moyenne 5h. Il a été réalisé dans 29,7% à l'extérieur du CHU, au sein du réseau. Dans 96,9% des cas, il relevait de l'astreinte, et dans 60%, il impliquait un repos de sécurité obligatoire le lendemain.
Conclusion : Le prélèvement d'organe est un geste chirurgical indispensable, mais urgent, fréquent, long, et perturbant l'organisation des services. A l'heure d'une redéfinition des objectifs de santé publique en transplantation, et de l'application du repos de sécurité, il impose le renforcement des équipes chirurgicales, pour maintenir constante l'activité urologique programmée.

La transplantation rénale constitue le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale, en terme de qualité de vie, et en terme socio-économique. Le prélèvement d'organe (PO) à partir de donneur en état de mort encéphalique, reste à ce jour en France la première source de greffon en vue de la transplantation rénale, en dépit des progrès pour promouvoir la transplantation à partir de donneur vivant (6.8% des greffes en 2005). Le nombre de transplantation de rein global annuel est à la hausse depuis 10 ans, d'après l'Agence de la Biomédecine (ABM) (anciennement Etablissement Français des Greffes), mais ne répond pas à l'augmentation de l'incidence, de l'insuffisance chronique terminale, accompagnant le vieillissement de la population.

Parmi les causes responsables de cette différence, on retient principalement la pénurie de transplant, motivant l'action des pouvoirs publics et de l'ABM, avec notamment un Plan Greffe proposé en juin 2000, pour relancer cette activité de prélèvement. De nombreux efforts portent sur le recensement, la prise en charge des patients en état de mort encéphalique, la communication auprès de la population pour valoriser le don d'organe, et sur les moyens médicochirurgicaux pour réaliser le prélèvement. Cette activité revient aux hôpitaux publics avec l'image négative d'un geste lourd, perturbant l'activité programmée des services, et à forte connotation nocturne. A l'heure d'une redéfinition des missions, des moyens à mettre en oeuvre, et de l'application légale du repos de sécurité obligatoire, peu de publication, à notre connaissance, ne précise la charge de travail liée à cette activité spécifique, pouvant aider à mieux cibler les besoins des équipes chirurgicales.

L'objectif de cette étude est d'évaluer qualitativement et quantitativement l'implication d'une équipe chirurgicale dans l'activité de prélèvement d'organe.

Matériel et méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement 390 prélèvements d'organes consécutifs chez des patients donneur en états de mort encéphalique réalisés par l'équipe d'Urologie du CHU de Grenoble du 1 janvier 1997 au 31 décembre 2005. Nous avons relevé les dates, les horaires d'arrivée au bloc, d'incision, et de fermeture du corps, à partir des feuilles de salle opératoire. Pour les déplacements extérieurs nous avons considéré la durée de mobilisation de l'équipe comme les heures de départ, et de retour au seuil du CHU. Nous avons également relevé à partir de janvier 2003 l'heure de diagnostic de mort encéphalique du donneur.

Le réseau hospitalier de prélèvement par l'équipe grenobloise, au sein de l'Inter-Région 3 comprend 5 établissements dont les distances et les durées de trajet sont reportées dans le Tableau I. Le pool chirurgicale jusqu'en 2003 était constitué de 5 chirurgiens urologues : 2 praticiens hospitalo-universitaires, 1 praticien hospitalier, et 2 assistants-chef de cliniques assurant le tableau d'astreinte opérationnelle d'Urologie générale ET d'activité prélèvement-transplantation. A partir de novembre 2003 un poste de Praticien hospitalier a été créé pour renforcer l'équipe. En cas de nécessité (difficulté exceptionnelle, première équipe mobilisée au bloc ou en PMO à l'extérieur) un deuxième chirurgien assure une astreinte de sécurité.

Résultats

Trois cent quatre vingt dix prélèvements d'organes consécutif ont été réalisés par l'équipe d'Urologie grenobloise de janvier 1997 à décembre 2005, soit une moyenne annuelle de 43.3 prélèvement de rein, avec une tendance à l'augmentation à partir de 2001. La fréquence médiane est de 1 prélèvement tous les 5 jours, et la fréquence moyenne de 1 tous les 8,5 jours. La distribution des prélèvements dans l'année ne permet pas de conclure à une influence saisonnière statistiquement significative.

Le réseau de prélèvement alpin couvre 4 centre hospitaliers (Annecy, Annemasse, Chambéry, et Thonon-les-Bains) et 1 centre hospitalo-universitaire (Grenoble) sur 3 département (Isère, Savoie, et Haute Savoie) drainant un bassin de population de 2 000 000 habitants [3]. Le taux de prélèvement par million (pmh) s'élève en 2005 à 21.9 pmh.

29,7% des prélèvements ont été réalisés en dehors du CHU, au sein du réseaux par l'équipe mobile d'astreinte (Figure 1), avec une tendance à l'augmentation au cours du temps (Figure 2), et un maximum en 2004 de 42% de prélèvement extérieur. Ces déplacements totalisent 22 000 km parcourus en 9 ans.

- Pour les PMO au CHU, on note une arrivée au bloc médiane à 20h 15, une médiane d'incision à 21h 25 et une médiane de fermeture à 1h 40.

- Pour les PMO externes, l'équipe est prise en charge au départ du CHU par le véhicule du SAMU à 19h55 en médiane, avec un retour médian à Grenoble à 2h09.

L'ensemble montre une arrivée médiane type à 20h15 et un départ à 1h45 (Figures 3 et 4),

Globalement 96.2% des prélèvements relèvent totalement ou partiellement de l'astreinte, définie administrativement de 18h30 à 8h le lendemain matin, et 59.7% plus particulièrement de la deuxième période de l'astreinte définie de 1h à 8h.

L'analyse de la durée de mobilisation de l'équipe chirurgicale (trajets routiers éventuels inclus) montre une grande variabilité, de 1h15 à 10h35, avec une moyenne de 5h13 (Figure 5). Les valeurs les plus basses correspondant à des laparotomies blanches et les valeurs les plus hautes correspondent à des PO, posant des problèmes logistiques de coordination des différentes équipes chirurgicales.

94% des prélèvements durent plus de 3h et 73.3% précèdent une journée de programmation chirurgicale ou de consultation (c'est-à-dire du dimanche au jeudi).

Au terme de cette période de 9 ans, 1333 organes ont été prélevés (après exclusion des prélèvements tissulaires) :

- 268 foies

- 174 coeurs

- 40 poumons

- 23 pancréas (organes)

- 53 pancréas (pour ïlots de Langherans)

- 775 reins ont été prélevés :

o 752 ont été transplantés

o 23 reins ont été adressés en anatomopathologie :

-14 pour néphropathies sévère du greffon à la biopsie per opératoire.

- 4 pour 2 cancers du rein

- 2 pour dissection aortique étendue en distalité sur les artères rénales.

- 2 pour 1 corticosurrénalome

- 1 dysplasie fibromusculaire sévère de l'artère rénale

- 5 reins n'ont pas été prélevés :

- 1 péritonite par perforation caecale diastatique découverte à l'incision

- 1 anévrisme aortique inflammatoire volumineux du carrefour aortico-rénal

- 1 traumatisme du hile rénal unilatéral.

Dans 23% des cas il s'agissait de prélèvement de reins seuls. Dans 71% des cas ils s'accompagnaient d'un autre organe abdominal, et d'un organe thoracique dans 46% des cas.

Dans le même temps, 602 transplantations rénales ont été réalisées à Grenoble (à l'exclusion des transplantations avec donneurs vivants), dont 375 avec des transplants prélevés par notre équipe.

Tableau I : Relevé des distances et des durées de trajet au départ du CHU de Grenoble.
Figure 1 : Répartition géographique des prélèvements de 1997 à 2005.
Figure 2 : Evolution géographique des prélèvements de 1997 à 2005.
Figure 3 : Répartition des horaires d'arrivée aux prélèvements d'organes.
Figure 4 : Répartition des horaires de retour des prélèvements d'organes.
Figure 5 : Répartition des durées des prélèvements d'organes.

Discussion

Faciliter l'accès à la transplantation, dans le traitement de l'insuffisance chronique terminale, est un objectif de santé publique prioritaire. L'augmentation du nombre de transplant disponible est une étape fondamentale. Elle passe par une optimisation des moyens de réanimation, du recensement des donneurs potentiels au niveau des coordinations, et d'une sensibilisation de la population par la communication. En aval, et pour s'adapter à l'augmentation de prélèvement prévisible grâce à ces mesures, il convient d'étudier les ressources, et les besoins des équipes chirurgicales. Le taux de prélèvement par million d'habitant est l'indicateur d'activité comparative le plus utilisé, pour mesurer l'efficacité des moyens engagés. Le centre de transplantation grenoblois et le réseau de centre hospitalier attenant, avec un taux de 22,4 pmh en 2005, supérieur à la moyenne nationale [1] (21 pmh), et plus de 1450 transplantations rénales depuis 1969, ont démontré une volonté forte de s'investir dans cette activité.

Ce taux résume également le dynamisme des équipes de réanimation et de coordination. Il n'existe pas de lien statistique significatif avec les variations saisonnières de population et leur cortège d'accident en montagne. En effet 55% des décès ont pour origine un accident vasculaire cérébral, contre 56% en France [1] ; avec un age moyen de 42,8 ans (48.8 ans en France) et 92% de donneurs domiciliés dans la région.

Avec un rythme médian de 1 prélèvement tous les 5 jours, ce geste est incontournable dans l'organisation du service. Sa gestion relève de l'urgence, avec un préavis moyen de 6h 20, de la signature du procès verbale du diagnostic de mort encéphalique, à l'entrée en salle du donneur. Ce délai, mesuré à 4h par l'équipe de Bicêtre [4], comprend la vérification des sérologies du donneur, l'évaluation de la qualité des organes, leur répartition par le Service de Régulation et d'Appui de l'inter région 3, et l'organisation de l'acheminement des différentes équipes chirurgicales sur les sites de prélèvement. Ces derniers s'étirent sur 3 départements avec des trajets allers variant de 35 mn à 1h50 au départ CHU. Ce même délai permet de désigner le chirurgien de deuxième astreinte, et les modifications éventuelles au programme du lendemain.

Dans la journée, au CHU, les PO sont rarement assumés au bloc d'Urologie, comme le propose le schéma de gestion des salles. La saturation des programmes opératoires sur deux salles de chirurgie ouverte, et l'insuffisance de moyen anesthésique pousse les chirurgiens à se replier sur le bloc opératoire des urgences. Ce problème rare pour les PO (3,8% dans la journée), prend tous son sens pour les transplantations (75 transplantations/an en moyenne), et est régulièrement source de tensions.

A partir de 18h30, l'activité est officiellement dirigée au bloc des urgences. L'heure médiane d'entrée en salle est calculée à 20h45, et l'heure de fermeture cutanée à 1h05 du matin. Pour les PO extérieurs, après intégration du trajet de retour l'équipe est libérée au seuil du CHU en médiane à 2h09 du matin. 60% relèvent totalement ou partiellement de la deuxième période de l'astreinte entre 1h et 8h le matin (Tableau II). Avec une durée médiane de 5 h00, le prélèvement est donc une intervention chirurgicale longue et tardive qui suscite un sentiment subjectif de pénibilité.

Après réflexion d'un groupe de chirurgiens expérimentés, lorsque l'on évoque cette pénibilité, ce n'est pas tant la fatigue nocturne qui dérange, mais l'appréhension de la fatigue du lendemain. Il est naturellement lourd voir dangereux d'assumer un programme opératoire au lendemain d'une nuit trop courte. La prudence incite donc, dans ce cas, à repousser, ou à déléguer, sans préavis, l'activité clinique du lendemain, perturbant un peu plus le fonctionnement réglé du service.

L'arrêté du 30 avril 2003 [5] relatif à l'organisation de la permanence des soins dans les établissements publics de santé (modifié 7 fois depuis 2003 ...), a tranché en imposant le repos de sécurité appliqué automatiquement après une garde, et pour l'astreinte, après une durée de travaille supérieure à 3 heures au cours de la deuxième moitié de la période de nuit. Mais le texte ne précise pas, pour l'astreinte, ou se situe la limite entre la première, et la deuxième partie de la nuit (communément arrondie à 1h du matin), et le statut d'un geste durant plus de 3h débordant sur les deux périodes. Quoi qu'il en soit, 57,9% des PO durent plus de 3 heures, ET débordent tout ou partie la période de 1h à 8h le matin, imposant le repos de sécurité (Tableau II). De plus 73.3% précèdent un jour d'activité clinique, mais nous manquons de données rétrospectives, sur le nombre d'interventions réglées détournées du programme du lendemain sur la durée de l'étude.

On peut discuter une heure d'entrer en salle opératoire aussi tardive. Elle succède à une suite d'évènements (diagnostic de mort encéphalique, accueil des familles, sérologies, répartition des organes...) durant en moyenne 11 heures [4] à partir des signes clinique de coma dépassé. Il est possible d'abaisser ce délai de quelques heures en généralisant le diagnostic de mort encéphalique par artériographie, plus rapide que par double électroencéphalogramme (EEG), et en réalisant le groupage HLA sur sang périphérique. Il est beaucoup plus difficile d'accéder à la réalisation d'un EEG ou d'une artériographie cérébrale pour un dépassement de coma la nuit, faute d'astreintes budgétisées (86% des diagnostics sont réalisés de jour). On note qu'il est également possible de confirmer l'état de mort encéphalique par un angioscanner cérébral, plus facile d'accès, mais cette technique reste sujette à discussion selon les équipes de neuroradiologie.

Cependant, si on avance l'heure d'entrée en salle, et donc l'heure de clampage, il faut pouvoir assumer plus tôt dans la matinée, voir dans la nuit, l'organisation de la transplantation, pour ne pas allonger la durée d'ischémie froide (accueil du receveur, crossmatch, +/- dialyse, salle opératoire et anesthésistes disponibles ...).

Jusqu'en 2003 notre équipe était composée de 3 chirurgiens titulaires et 2 chefs de clinique, tous Urologues, assurant une astreinte d'urologie et de prélèvement-transplantation. Lors des PO extérieurs la continuité de soins était assurée par un deuxième tableau d'astreinte (non reconnu par l'administration) dressé sur la base du volontariat, dans la mesure où il n'existe pas d'autre service d'urologie hospitalier de recours au CHU de Grenoble.

En raison de la fréquence des PO, et en supposant qu'on applique le repos de sécurité, le principe de précaution impose à tout opérateur de ne pas avoir d'activité clinique programmée le lendemain de l'astreinte, ce qui constitue, à 5 chirurgiens une baisse d'activité théorique du service de 20%.

Il n'existe pas de standard en France concernant la composition des équipes chirurgicales participant au prélèvement de rein : dans la majorité des cas, il s'agit d'Urologues, mais aussi de chirurgiens vasculaires, ou viscéraux, appartenant à l'équipe locale au sein des centres hospitaliers, ou mobiles à partir des CHU.

Le modèle d'organisation dans les centres hospitaliers, avec prélèvement par l'équipe, locale a l'avantage de soulager les équipes de CHU, mais avec, au plus 10 PO par an, l'administration de ces centres hésite à organiser une équipe complète d'astreinte spécifique. D'après une étude menée par l'Association Française d'Urologie, lorsque le rein est prélevé par un chirurgien qui avait une expérience en transplantation, le taux de lésions du greffon est 6% VS 21% dans le cas contraire [2]. Ce dernier point insiste sur la formation nécessaire dans un service de transplantation du chirurgien amené à réaliser un PO.

Le plan greffe, proposé en 2000, prévoit un budget forfaitaire annuel de chaque structure au titre de la coordination, selon cinq catégories d'activité, auquel s'ajoute un forfait de prélèvement à l'acte. Il faut leur rapprocher les budgets de la transplantation, puisque la transplantation et le prélèvement mobilisent sensiblement les mêmes ressources humaines et matérielles.

Dans notre service, ce financement a permis, la création d'un poste de praticien hospitalier, en Urologie au 1er novembre 2003. En cas d'astreinte chargée la veille, le praticien observe le repos de sécurité, dans le cas contraire, il participe à l'enseignement des étudiants dans les unités de soins, renforce l'équipe du bloc opératoire, ou se consacre aux tâches administratives du service.

Tableau II : Répartition des horaires de prélèvement d'organe au cours du cycle d'astreinte en fonction de la durée du geste.

Conclusion

Le prélèvement d'organe, est une priorité de santé publique. C'est un geste chirurgical, urgent, fréquent, long, et nocturne qui demande une grande souplesse dans l'organisation des services, et beaucoup de motivation de la part des équipes. Les efforts budgétaires consentis depuis 2003, dans le cadre du plan greffe, ont permis, au CHU de Grenoble, la création d'un poste d'Urologue complémentaire, indispensable au respect de la réglementation sur le travail de nuit, et au maintien de l'activité d'Urologie générale. Ce nouveau poste chirurgical n'est qu'une étape, et doit nécessairement s'accompagner d'un renfort en anesthésie, en personnel infirmier, en matériels, et en locaux dévolus à la transplantation pour assumer l'augmentation attendue de transplantation et de prélèvement.

Références

1. Agence de la Biomedecine : Bilan annuel des activités de prélèvement et de greffe en France. Rapport 2005. http://www.agence-biomedecine.fr.

2. Compte-rendu des Assises de la Transplantation : Le courrier de la transplantation, 2003 ; 3 : 2.

3. Institut National de la Statistique et des etudes economiques : Enquêtes de recensement général de la population 1999. http://www.insee.fr.

4. JOSEPH L., THILLOU S., LEFEVRE A., DURANTEAU J., ESCHWEGE P., DROUPY S., HAMMOUDI H., DURRBACH A., BENOIT G. : Etude prospective des temps passés du prélèvement à la greffe. Proposition d'organisation. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 1316-1319.

5. Ministere de la Sante : Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. NOR:SANH0321568A ; J.O. du n° 102 du 2 mai 2003 p. 7655.