Plastie dorsale originale du gland dans l'hypospadias distal "Restitutio"

12 décembre 2003

Mots clés : Hypospadias, Technique, uréthroplastie, plastie du gland.
Auteurs : SAUVAGE P., BECMEUR F., ZANGO I., MOOG R., KAUFFMANN I.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 660-664
Introduction: Le suivi à long terme des patients opérés pour hypospadias montre souvent le recul progressif du néo-méat, même initialement en place. Nous proposons, pour remédier à cet inconvénient, une nouvelle plastie dorsale originale du gland. Méthode et Patients: Nous avons imaginé prolonger la gouttière balanique en incisant longitudinalement, sur un quart distal la face dorsale du gland. La re-suture transversale va délimiter les berges du néo-méat, créer ou approfondir la gouttière balanique et ainsi favoriser la constitution d'une épaisse paroi antérieure qui recouvre en profondeur un court lambeau triangulaire de type Mathieu. Le tablier préputial est systématiquement reconstitué. Le drainage vésical de 7 jours est obtenu par une sonde tutrice urèthrale fixée au gland.
Le traitement est actuellement possible en ambulatoire.
De 1992 à juin 2002, 374 enfants, d'un âge moyen de 25 mois (extrêmes 10 à 129 mois) ont bénéficié de cette technique dont 307 reconstitutions du prépuce. La position préopératoire du méat était balanique postérieure: 31 (8,3%) ; péno-balanique: 191 (52%), pénienne antérieure: 152 (40,7%).
Résultats : Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 19 mois (extrême de 1 à 123 mois). La position du méat est apicale normale : 309 (82,6%) ; balanique : moyenne : 41 (11%) ; postérieure : 14 (3,7%), péno-balanique : 1; dorsale : 6 (1,6%), non précisée : 3 (phimosis serré). Les complications: 25 fistules (6,7%), 4 sténoses (1,1%). Discussion: L'urèthroplastie balanique habituelle, par suture simple des berges, aboutit à un méat souvent large en position balanique moyenne. Placé en sous balanique le retrait peut devenir pénien antérieur.
La plastie dorsale du gland, en allongeant et en approfondissant la gouttière balanique, tout en respectant la plaque urèthrale permet de constituer autour du néo-urèthre, une paroi solide réduisant les risques de recul et d'élargissement du méat qui reste en fente et permet d'obtenir un jet bien individualisé. La reconstitution systématique du prépuce a sans doute sa part dans la qualité de la cicatrisation.
Conclusion : Normalisant le pénis et le jet urinaire dans plus de 80% des cas, cette plastie dorsale du gland, sans inconvénients, mérite d'entrer dans la panoplie de l'hypospadiologue.

Amener le méat en position normale apicale au tiers distal du gland et surtout éviter qu'il ne recule et ne s'élargisse inexorablement est un souhait pas toujours exaucé à long terme.

La tendance actuelle, de traiter de plus en plus souvent les patients atteints de formes distales d'hypospadias, impose une réelle amélioration de la position du méat, de sa forme et non pas un retour à l'état initial voir à une aggravation et surtout doit garantir une miction normale.

Pour y parvenir nous avons tenté par un seul geste plastique original sur la partie dorsale du gland, d'allonger l'urèthre balanique et de le déprimer, de façon à obtenir une vraie gouttière permettant un affrontement large de la face ventrale du gland tout en laissant place à un néo-urèthre de taille normale. L'épaisse paroi antérieure reconstituée au devant du néo-urèthre a ainsi peu de risques de se relâcher et devrait éviter l'élargissement puis la rétraction du méat.

Cette plastie balanique associée à une reconstitution systématique du prépuce ou sa préservation en cas d'hypospadias sous un prépuce complet (Megameatus) devrait favoriser une cicatrisation sans tension.

METHODE ET PATIENTS

SCHÉMAS : Le principe de la plastie dorsale du gland en vues inférieures, antérieures et latérales - Schémas 1 : La mise en place des points tracteurs. - Schémas 2 : Les effets de cette traction : allongement, création et/ou creusement d'une gouttière urèthrale. - Schémas 3 : Les incisions et résultat des résections des excédents tissulaires. - Schémas 4 : L'urèthroplastie avec un lambeau triangulaire selon Mathieu - Schémas 5 : Les sutures : points simples pour le plan profond de l'urèthroplastie et pour le plan muqueux de la suture préputiale, Donati pour la suture du gland et pour le plan cutané du prépuce permettent d'obtenir déjà un pénis d'aspect extérieur normalisée. FIGURES : - Fig. A, B, C: Le point blanc marque la position idéale du méat au bout du gland hypospade et le trait noir horizontal l'apport de la plastie dorsale du gland. - Fig. D: Après incision médiane et mise en place d'un premier point dorsal, il convient de régulariser et de symétriser les deux berges. - Fig. E : Aspect du néoméat après suture des berges. - Fig. F : Dessins du lambeau et des incisions. - Fig. G : Fin de suture du plan profond. - Fig. H : Fin de la suture du gland. Fixation de la sonde par un point transfixiant et par un double haubanage lâche éloigné du néoméat. - Fig. I : Reconstitution du prépuce. Tracés des incisions sur les bords externes du tablier préputial. - Fig. J : Le pénis après reconstitution du prépuce.
FIGURES : - Fig. K : Résultats à 6 semaines : aspect du méat et qualité de la miction. - Fig. L : Résultat à 5 ans, vues latérales, antérieures et inférieures du gland. - Fig. M : Résultat à 10 ans, autre enfant.

Méthode

Les règles générales

L'expérience de plus de 1500 urèthroplasties réalisées en 30 ans nous a très vite conduit à une chirurgie minimale invasive avec comme règle principale "Primum non nocere".

En préopératoire

Aucune préparation hormonale n'est prescrite.

Age d'intervention

L'âge d'intervention fixé habituellement à 1 an, date de début de la marche, peut parfois être repoussé en attendant un meilleur développement du pénis.

Principe : "Primum non nocere"

L'intervention est menée sous anesthésie générale associée à une anesthésie caudale et une parfaite prise en charge de la douleur. L'opération est toujours réalisée SANS garrot, aucune hémostase n'est nécessaire, respect absolu des tissus : sections franches, pas d'attritions tissulaires par pinces traumatisantes. Aucun pansement n'est laissé en postopératoire.

A 1 an toutes les sutures sont effectuées avec un fil résorbable 7/0.

La plastie dorsale du gland : allonger, creuser, constituer un mur au devant du néo-urèthre

L'urèthre ne pouvant être allongé que sur l'apex du gland et sa face dorsale, nous mettons en place à la jonction quart antérieur, quart moyen de la face dorsale 2 points tracteurs séparés de 5 mm (Figures A, B et schémas 1).

Sous l'effet de la traction se constituent deux cônes sous tendant un voile balanique dorsal et se creuse ou apparait une gouttière ventrale en prolongation de la gouttière balanique lorsqu'elle était absente ou à peine marquée. (Figure C et schémas : 2).

L'incision perpendiculaire de ce voile aux ciseaux fins constituera après suture la partie dorsale du néo-méat. La partie antérieure sera obtenue en réséquant toujours aux ciseaux fins les "oreilles", tissus excédentaires et/ou asymétriques, délimitant le reste du néo-méat (Figure D et schémas : 2).

La suture du pourtour du néo-méat se fait par des points simples (Figures D, E et schémas : 2, 3).

L'effet de la plastie est évident lorsqu'on constate qu'une sonde CH 8 qui dépassait pour un tiers de son diamètre de la gouttière urèthrale se trouve à présent tout à fait enfouie.

L'urèthroplastie

Une sonde urèthrale CH 8, en place, l'on va procéder à l'urèthroplastie en utilisant un court lambeau triangulaire à la manière du Mathieu, les berges du lambeau sont incisées aux ciseaux, la face inférieure n'est pas libérée, l'on veille à obtenir une partie distale plutôt arrondie et non taillée en pointe (Figure F et schémas : 3, 4).

L'incision de part et d'autre du gland, délimitant le néo-urèthre en avant, doit être profonde de 4-5 mm, elle est obtenue au mieux au bistouri après avoir bien exposé le gland serré entre pouce et index. (Figure F, schémas 3, 4)

La suture du plan profond en Y inversé se fait par points simples noués dans la lumière (Figure G et schémas 4, 5)

En cas d'hypospadias sous un prépuce complet (Megameatus) un lambeau triangulaire est rarement obtenu du fait de la finesse et de la friabilité des tissus en amont de l'orifice hypospade, dans ces cas la suture du plan profond se fait directement selon la technique de Duplay.

La reconstitution du gland se fait, toujours avec le même fil, par des points de Donati L'urèthre reconstitué, la sonde CH8 est remplacée par une de diamètre inférieur, ici de CH6, de façon à éviter toute tension sur les tissus. Enfoncée dans la vessie, elle est fixée par un double haubanage à 15 cm au gland. L'entrée du fil doit être éloignée de 3-4 mm du néo-méat et ressortir latéralement à la base du gland. La boucle ainsi créée doit être de la largeur de l'articulation de ciseaux à fils pour éviter tout cisaillage du gland. (Figure H, et schéma 5).

La reconstitution du prépuce

Pour la suture du prépuce il faut déterminer à l'aide de 2 fils tracteurs le diamètre du futur orifice susceptible de laisser passage au gland tout en veillant à obtenir une structure effilée distalement. L'incision des berges se fait aux ciseaux. La suture est toujours effectuée aux points séparés, simples noués dans la lumière pour la muqueuse et selon Donati pour la peau (Figures I, J, et schémas 5).

Cette suture est fastidieuse, mais indispensable si l'on veut éviter les lâchages complets ou proximaux!

La préservation du prépuce en cas de mégameatus

Un orifice préputial parfois un peu limite peut nécessiter dès le début de l'intervention une plastie préputiale dorsale évitant la survenue d'un paraphimosis ou un gros oedème en fin d'intervention.

Le drainage

Le drainage est systématique pour une durée de 7 jours. Le haubanage à boucle large permet la section facile du fil sans décalottage préservant ainsi la cicatrice préputiale encore très fragile. L'ablation de la sonde est obligatoirement effectuée par un des membres de l'équipe.

La durée de l'intervention

En générale la durée d' l'intervention est de 1 heure 15; elle n'est que de 45 minutes lorsque le prépuce est intact.

Hospitalisation

Dans les premiers cas, l'hospitalisation a été de 7 jours, elle est actuellement de 48 heures, mais de plus en plus la chirurgie est effectuée en chirurgie de jour. Il faut cependant dans tous les cas prendre le temps de re-préciser aux parents les soins postopératoires : douchettes bi-quotidiennes à l'eau, pas de savon, éviter la constipation, faire beaucoup boire (Pas toujours facile à obtenir d'un enfant de 1 an !). Avec ces mesures aucune antibio-prophylaxie n'est prescrite.

Patients

De 1992 à juin 2002, 374 enfants ont bénéficié de cette technique avec 307 reconstitutions du prépuce. La position préopératoire du méat était balanique postérieure : 31 (8,3%), péno-balanique : 191 (52%), pénienne antérieure : 52 (40,7%).

L'âge moyen des enfants est de 25 mois (extrêmes de 10 à 129 mois).

Résultats

Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 19 mois (extrêmes : 1 à 123 mois).

La position du méat est apicale, normale, chez 309 enfants (82,6%).

La normalisation n'est pas obtenue chez 65 enfants : méats en position balanique moyenne chez 41 (11%), balanique postérieure chez 14 (3,7%), péno-balanique chez 1 enfant et dorsale chez 6 d'entre eux (1,6%). L'exacte situation et l'aspect du méat n'a pu être précisée chez 3 enfants en raison de la constitution d'un phimosis serré actuellement non gênant (l,6%).

Les complications sont représentées par : 25 fistules (6,7%), 4 sténoses (1,1%).

Discussion

Normaliser un gland hypospade, avec un méat en situation apicale inférieure, permettant un jet bien régulier dans l'axe du pénis nécessite : une volonté, la connaissance des résultats à long terme de patients ayant bénéficié de principes thérapeutiques souvent très différents et des moyens techniques adaptés.

La volonté de la normalisation

Elle n'est nullement évidente si l'on se réfère aux schémas de certaines publications récentes et la préservation du prépuce est encore rarement prise en compte alors que le prépuce représente une quantité de tissu toujours bienvenue en cas de complication.

Le suivi à long terme de techniques reconnues

L'aspect du méat dépend beaucoup de la technique d'urèthroplastie.

La technique de Leveuf en deux temps, enlisement scrotal puis désenlisement, aboutit toujours en un méat en "T" inversé, que l'urèthre balanique soit reconstitué en sous ou en transbalanique.

Le technique de Mathieu en un temps aboutit souvent à un méat en forme d'"ancre aldine". les risques de rétraction sont connus et souvent rapides.

Les lambeaux préputiaux pédiculés type Duckett, Asopa, supportent mal un méat transbalanique, sous peine d'urèthrocèle, sous balanique le méat recule inexorablement.

Le Magpi essaye d'allonger l'urèthre distal en l'étirant, la rétraction est inévitable et ce constat est actuellement universel.

L'urèthroplastie balanique habituelle par suture simple après avivement des berges aboutit à un méat souvent large en position balanique moyenne. Placé en sous balanique le retrait peut devenir pénien antérieur. Les anciennes tranchées trans balaniques (Barcat) ont inexorablement aboutit à des sténoses longues imposant la mis à plat de l'urèthre distal.

La normalisation du gland "Restitutio"

Notre technique de plastie dorsale du gland laisse intacte la plaque urèthrale et vise à allonger et à creuser la gouttière balanique par un geste plastique simple. Ce geste n'"épispadise" pas le néoméat et ne "rabote" pas la partie terminale du gland. Le méat est en fente et ne rétracte pas n'ayant jamais subi ni étirement ni dévascularisation.

Le geste de plastie ventrale du gland est ancien et quasi obligatoire dans le traitement des épispades et des exstrophies vésicales où l'on est souvent confronté, lors de l'urèthroplastie, à des culs de sacs balaniques distaux qu'il faut obligatoirement sectionner pour amener le néo-méat à la face ventrale.

Les complications et leur correction

Avant toute décision opératoire, les parents doivent actuellement aussi être informés des possibles complications, du moment et des conditions de leur correction. Les sténoses sont exceptionnelles En débutant notre expérience nous avons craint, comme certains confrères lors de nos premières communications, voir se constituer de sévères sténoses méatiques. Il n'en fut rien, mais nous avons eu à déplorer chez 6 enfants un méat en position dorsale en raison d'un geste plastique trop important, traduisant la parfaite stabilité de la plastie mais malheureusement aussi un jet rétrograde.

Le diagnostic de sténose est fait déjà par l'interrogatoire et apparait évident pour les patients, les parents et les médecins en raison de l'aggravation rapide de sévères troubles mictionnels et/ou des infections urinaires récidivantes.

L'examen clinique retrouve un méat ponctiforme, l'observation lors de la miction d'une urèthrocèle balanique et/ou pénienne, la palpation d'une tension per mictionnelle de l'urèthre pénien, d'un jet très fin et très puissant ou d'un écoulement pénible d'urines gouttes à gouttes suffisent au diagnostic et à l'indication thérapeutique. Le très jeune âge des patients empêche toute exploration urodynamique et pour nous le bouginage est proscrit.

Les rares sténoses sont méatiques et se corrigent simplement par une méatotomie d'amont à une date adaptée à chaque cas particulier. Les méats en position dorsale La aussi une simple méatotomie d'amont s'impose si l'enfant est incapable de gérer la gêne mictionnelle. Les fistules Une fistule pénobalanique impose toujours, après resuture du plan profond, une circoncision avec détroussage de la peau pénienne de façon à pouvoir recouvrir la zone fistuleuse par une peau intacte de pleine épaisseur.

Une fistule balanique postérieure est toujours la conséquence d'un lâchage partiel de la reconstitution balanique, elle nécessite une section du pont balanique d'aval, toute tentative de resuture est vouée à l'échec en raison de la finesse des éléments environnants. Une nouvelle urèthroplastie à distance de cette section est possible dans de bonnes conditions. Les lâchages isolés du prépuce Il s'agit la plupart du temps d'un hiatus isolé ou cribriforme au niveau proximal de la suture siège de la tension maximale. En l'absence de gêne mictionnelle aucun traitement ne s'impose tant que le prépuce est décallotable.

En cas de fuite urinaire mictionnelle la resuture est possible, mais les causes vasculaires ayant présidé au lâchage étant les mêmes, la récidive est quasi certaine et mieux vaut proposer de suite la circoncision.

L'échec de la reconstitution du prépuce, avec dans notre expérience un lâchage uniquement proximal, ne modifie en rien la structure du tablier préputial. Après section du pont préputial distal, le prépuce peut être réutilisé "de novo" ou réséqué.

Si 41 patients (11%) avec un méat en position balanique moyenne, ne sont pas à nos yeux normalisés, ils ne constituent jamais pour les parents un échec et ni pour les plus grands enfants un handicap mictionnel. Si le prépuce peut jouer là un rôle de cache misère, nous sommes de plus en plus persuadés que sa préservation facilite la bonne cicatrisation du gland.

En dehors des sténoses, attendre de 6 mois à 1 an avant toute reprise, est une sage précaution qu'il s'agisse de corriger une complication ou de procéder à la circoncision chez les patients de confession juive ou musulmane.

Conclusion

La plastie dorsale du gland, en allongeant et en approfondissant la gouttière balanique, tout en préservant la plaque urèthrale permet de constituer autour du néo-urèthre, une paroi solide réduisant les risques de recul et d'élargissement du méat. La forme du méat en fente garantit la qualité du jet.

La reconstitution systématique du prépuce a sans doute sa part dans la qualité de la cicatrisation.

Normalisant la verge et la miction dans plus de 80% des cas, cette plastie originale, satisfaits toujours les parents et les enfants sur le plan esthétique et fonctionnel.

Sans inconvénients et non iatrogène elle mérite d'entrer dans la panoplie de l'hypospadiologue.