Plaie vésicale après bandelette trans-obturatrice

25 avril 2003

Mots clés : incontinence urinaire féminine, Bandelette sous-uréthrale, TVT.
Auteurs : HERMIEU J.F., MESSAS A., DELMAS V., RAVERY V., DUMONCEAU O., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 115-117
La nouvelle technique mini-invasive de traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort féminine utilisant une voie trans-obturatrice a pour objectif de reconstituer un hamac de soutien de l'urèthre en préservant l'espace de Retzius. Un des intérêts de cette technique est d'éviter le risque de brèche vésicale fréquent lors du passage d'une bandelette TVT dans l'espace pré-vésical, en particulier quand il a été déjà abordé. Des travaux anatomiques récents ont cependant montré que le risque vésical existait lors de l'utilisation de cette nouvelle voie trans obturatrice. Cette observation est la première publiée rapportant une brèche vésicale au cours d'un passage trans-obturateur d'une bandelette.

Observation

Madame BAL., 51 ans, a consulté pour une cystocèle du 3ème degré associée à un prolapsus utérin du 1er degré, une rectocèle du 1er degré et une incontinence urinaire à l'effort nécessitant le port de protections. Cette patiente ne présentait aucun antécédent médical ou chirurgical.

A l'examen clinique, il existait des fuites d'urines importantes à l'effort, corrigées par la manoeuvre de Bonney et de Ulmsten. Les releveurs étaient de qualité médiocre.

Un bilan urodynamique a montré une vessie de bonne capacité, percevant normalement le besoin, non hyper-active. La pression de clôture maximale de l'urèthre était à 28 cm H20, le débit maximum à 42 ml/s pour une miction de 500 ml. Le volume résiduel était nul.

Il fut proposé à la patiente de réaliser une promontofixation associée à une cure d'incontinence par bandelette sous-uréthrale Uratape, trans-obturatrice.

L'intervention a débuté par la promontofixation. Deux bandelettes sont mises en place par voie coelioscopique, une en arrière et l'autre en avant assurant une bonne correction du prolapsus.

Dans un deuxième temps, la bandelette Uratape, trans-obturatrice a été mise en place.

Le passage à gauche de la bandelette s'est fait sans difficulté. Par contre à droite (opérateur droitier), après passage du tunneliseur, il a été constaté quelques gouttes d'un liquide évoquant des urines par l'incision vaginale. Une cystoscopie (optique 30°) a montré le passage trans-vésical du tunneliseur avec un point d'entrée et un point de sortie situés sur la face latérale droite de la vessie. Le tunneliseur a alors été retiré et un nouveau passage a été effectué avec un trajet horizontal voire un peu descendant.

Une nouvelle cystoscopie a confirmé l'absence de transfixion vésicale. La bandelette a alors été passée sans difficulté. Elle a été positionnée sans aucune tension sous l'urèthre. Les incisions ont été refermées.

Les suites opératoires furent simples. La sonde uréthrale a été retirée au 4ème jour.

A la consultation de contrôle un mois après l'intervention, il n'existait plus aucun élément de prolapsus ni de fuite à l'effort. La patiente disait uriner normalement, sans dysurie, pollakiurie ou impériosité mictionnelle. Le débit maximum était à 17 ml/s pour une miction de 260 ml, le volume résiduel était nul.

Discussion

La nouvelle technique mini-invasive de traitement chirurgicale de l'incontinence urinaire d'effort féminine utilise une nouvelle bandelette en poly-propylène projeté et une nouvelle voie de passage trans-obturatrice [7].

Les objectifs de cette technique sont doubles [7]: reconstituer un hamac soutenant l'urèthre [2, 5] et préserver l'espace pré-vésical.

Le trajet de la bandelette a été précisé par de récentes études anatomiques [4]. Après avoir traversé les muscles adducteurs près de leur origine pubienne, la bandelette passe au bord inférieur du trou obturateur en traversant la membrane obturatrice puis le muscle obturateur interne. Elle passe au-dessus du pédicule pudendal interne puis au niveau du muscle élévateur de l'anus avant de traverser l'arcus tendinus fascia pelvis et de terminer son chemin derrière l'urèthre à son tiers moyen.

Au cours de ce trajet différentes structures anatomiques sont menacées [6].

L'inquiétude de lésion per-opératoire du pédicule obturateur a été levée par les travaux de dissection montrant que le passage du tunneliseur puis de la bandelette se faisait à la partie inférieure du trou obturateur, c'est-à-dire à 3,5 à 4,5 cm du pédicule [4, 6, 7].

Le risque d'atteinte vésicale semble rare mais possible si l'aiguille est placée en position plus antérieur en regard du clitoris. L'aiguille passe alors à la partie antérieure du trou obturateur puis au-dessus du muscle élévateur de l'anus menaçant la vessie [6]. Delorme, promoteur de la technique trans-obturatrice, estime cependant que le risque vésicale est bien inférieur à la technique TVT traversant l'espace de Retzius [7].

Des perforations vésicales lors du passage d'une bandelette TVT s'observent avec une fréquence de 2 à 23% selon les séries [1, 3, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Elles sont dues à un embrochage de la face antérieure de la vessie ou du col vésical par l'alêne. Elles sont favorisées par un antécédent de chirurgie pelvienne [14], le passage de l'alêne sur une vessie non vide, un trajet trop latéral de l'alêne, le côté 'opposé' à l'opérateur, l'inexpérimentation de l'opérateur [8]. Elles sont sans gravité si elles sont détectées pendant l'intervention par une cystoscopie réalisée avec un optique 70° ou par une fibroscopie vésicale qui doit être systématique. Un nouveau passage plus médian de l'alêne en rasant l'os permet d'éviter une nouvelle brèche vésicale. Le maintien 24 à 48 heures supplémentaires de la sonde urinaire est la seule conséquence de cet incident.

Notre observation est la première publiée, rapportant une brèche vésicale lors du passage trans-obturateur d'une bandelette. Il n'est pas exclu que la cystocèle du 3ème degré même corrigée dans le premier temps opératoire ait favorisé cet incident par les modifications anatomiques d'accolements qu'elle entraine.

Le respect scrupuleux de la technique opératoire permet de rendre le risque vésical minime. Le point d'entrée du tunneliseur doit être sur une horizontale passant par le méat uréthral et jamais plus haut. Après avoir introduit le tunneliseur perpendiculaire à la peau et perforé la membrane obturatrice interne, il est important d'orienter le tunneliseur horizontalement vers l'urèthre en évitant tout mouvement ascensionnel. Le passage relativement ergonomique à gauche pour un opérateur droitier est plus délicat à réaliser à droite. Plutôt que d'effectuer des mouvements de contorsion avec la main droite, il peut être préférable d'effectuer à droite le passage du tunneliseur avec la main gauche, ce qui conduit à un passage plus naturel.

Cette observation montre que le risque vésical existe aussi avec la technique trans-obturatrice. Cet incident doit être présent à l'esprit lors de la réalisation de la technique de Delorme.

Références

1. COUR F., BARRET E., CATHELINEAU X., MOMBET A., GUILLONNEAU B., VEILLON B., VALLANCIEN G. Complications péri-opératoires de la bandelette sous-urétrale TVT dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine. Abstract, XXIIIème congrès de la SIFUD, 2000.

2. DELANCEY J.O.L., RICHARDSON A.C. Anatomy of genital support. Clin Obstet Gynecol, 1993, 36, 19-33.

3. DELMAS V., MOULINIER F., HERMIEU J.F., RAVERY V., MESSAS A., BOCCON-GIBOD L. Evaluation des complications précoces du T.V.T. Abstract, XXIIIème de la SIFUD, 2000.

4. DELMAS V., ORTUNO C., HAAB F., HERMIEU J.F., DOMPEYRE P., MESSAS A., DUMONCEAU O., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L. La bandelette trans-obturatrice (Uratape,) dans le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme : structures anatomiques traversées. Abstract, XXV ème congrès de la SIFUD, 2002.

5. DELMAS V., ORTUNO C., HAAB F., HERMIEU J.F., DOMPEYRE P., MESSAS A., DUMONCEAU O., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L. La bandelette trans-obturatrice (Uratape,) dans le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme : mécanismes d'action. Abstract, XXV ème congrès de la SIFUD, 2002.

6. DELMAS V., ORTUNO C., HAAB F., HERMIEU J.F., DOMPEYRE P., MESSAS A., DUMONCEAU O., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L. Les dangers anatomiques de la bandelette trans-obturatrice (Uratape,) dans le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme. Abstract, XXV ème congrès de la SIFUD, 2002.

7. DELORME E. La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l'incontinence urinaire d 'effort de la femme. Prog Urol, 2001, 11, 1306-1313.

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14. SOULIE M., DELVERT-JULHES F., CUVILLIER Xavier, MOULY P., THANWERBAS J., DUFEUIL P. , LARROQUE J.M., BERNSTEIN J., SOULIE R. , CHEMASLE C. , BRUCHER P. , VAZZOLER N., SEGUIN P. , PONTONNIER F., PLANTE P. Cure d'incontinence urinaire féminine par bandelette de prolène 'TVT' : résultats préliminaires d'une enquête multicentrique et prospective. Prog. Urol., 2000, 10, 622-628.

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