Place de l'endoscopie dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure

03 juin 2007

Mots clés : Urétéroscopie, Uretère, carcinome transitionnel, Endoscopie, rein.
Auteurs : ROUPRET M., CUSSENOT O., CHARTIER-KASTLER E., THIBAULT P., RICHARD F., CONORT P., TRAXER O
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 537-541
Les carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure sont des tumeurs rares qui représentent environ 5% des tumeurs urothéliales. Le traitement de référence est actuellement la néphro-urétérectomie en chirurgie ouverte. Les tumeurs de la voie excrétrice superficielle ou de bas grade ont une évolution favorable proche de celle des tumeurs non invasives de la vessie (80% de survie spécifique à 5 ans). La prise en charge chirurgicale des tumeurs de la voie excrétrice supérieure évolue progressivement vers la préservation de l'intégrité de la voie excrétrice supérieure et du parenchyme rénal, lorsque les conditions locales le permettent. Les bons résultats carcinologiques des traitements endoscopiques conservateurs (urétéroscopie, traitement percutané) en font une alternative possible à la néphrourétérectomie pour la prise en charge des tumeurs de bon pronostic. Le coût du matériel d'endoscopie et des consommables est actuellement un facteur limitant leur diffusion.

Depuis 75 ans, le dogme de la néphrourétérectomie totale domine le traitement des tumeurs urothéliales de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) [1, 2]. L'urologie a subi, au cours de la même période, des évolutions et des révolutions technologiques dans le domaine de l'imagerie ou de l'endo-urologie [3, 4]. Les tumeurs de la vessie ont largement bénéficié de ces innovations. La diminution des indications de la chirurgie ouverte au profit de la résection transuréthrale et de la chimiothérapie endocavitaire en sont des exemples courants [2, 5]. En revanche il semble qu'aucune évolution ne soit apparue, en routine pour la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure [2, 6]. Cependant, l'essor récent des techniques d'urétéroscopie a poussé certaines équipes à proposer un traitement conservateur dans certains cas de tumeurs de la voie excrétrice supérieure, avec des résultats encourageants [7, 8]. Parallèlement, la chirurgie par voie percutanée s'est développée, confortée par les succès de la néphrolithotomie dans le traitement de la lithiase [9, 10]. Le but de ce travail a été de proposer une mise au point sur la place actuelle des traitements endoscopiques conservateurs dans le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure.

SITUATION DU SUJET

Epidémiologie

La majorité (90-95%) des carcinomes urothéliaux sont des cancers de la vessie [1, 5]. Les TVEUS représentent 5 à 10% des carcinomes urothéliaux [1, 11]. Ils regroupent les tumeurs des cavités rénales (bassinet, calices) et les tumeurs de l'uretère. Les tumeurs pyélo-calicielles sont deux fois plus fréquentes que les tumeurs urétérales. Les tumeurs de la voie excrétrice sont des tumeurs rares, avec une incidence annuelle estimée en France à 1 ou 2 nouveaux cas pour 100 000 habitants [3, 11]. Dans un tiers des cas, ces tumeurs sont multifocales et dans 2 à 8% des cas, elles sont bilatérales lors du diagnostic [1, 2]. Il existe des antécédents de cancer de vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 2% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation tumorale dans la voie excrétrice supérieure [1, 2]. Le risque de tumeur vésicale synchrone est de 8 à 13%. Il existe une prédominance des TVEUS dans la population masculine avec un rapport homme/femme compris entre 3 et 4. L'âge moyen au diagnostic est de 65-70 ans [1, 2].

Facteurs étiologiques

Certains facteurs de risques des tumeurs de la voie excrétrice sont communs avec ceux des carcinomes de la vessie : le tabagisme, l'exposition professionnelle aux agents chimiques de la peinture (arylamines), l'inflammation chronique, et le traitement par le cyclophosphamide (Endoxan®) [1, 2]. On retrouve également des facteurs carcinogènes exogènes propres au tractus urinaire supérieur, incluant notamment la néphropathie aux analgésiques (phénacétine), la néphropathie aux herbes chinoises (aristolochia fangchi) et la néphropathie des Balkans (silice) [1, 2].

Facteurs pronostiques.

Les principaux facteurs pronostiques identifiés pour les TVEUS sont : l'âge, le grade (bas ou haut, classification WHO 2004) et le stade TNM (2002) [1, 2]. A 5 ans, le taux de survie spécifique des tumeurs superficielles est de 72%, et de à 31% en cas d'envahissement de la musculeuse [1,2]. La survie à 5 ans est inférieure à 50% pour les stades T2-T3 et inférieure à 10% pour les tumeurs T4 ou N+/M+. La médiane de survie pour une tumeur de bas grade est de 67 mois et 14 mois en cas de haut grade [1, 2]. La topographie de la tumeur dans la voie excrétrice est un autre facteur pronostique [12]. Les tumeurs de l'uretère sont de moins bon pronostique que celles des cavités pyélo-calicielles. Des marqueurs moléculaires comme la E-cadherin, protéine impliquée dans les mécanismes de l'adhésion intercellulaire, ont montré un intérêt pronostique pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure [13]. La perte d'expression de la E-cadherin en immunohistochimie diminue en corrélation avec la profondeur d'invasion de la tumeur dans la paroi de la voie excrétrice. Les microsatellites sont de courtes séquences nucléotidiques, qui, lorsqu'elles sont instables, reflètent un défaut général dans la fidélité de la réplication de l'ADN [14]. Un niveau élevé d'instabilité a été déterminé dans les TVEUS (>20%) alors qu'il s'agit d'un événement rare dans la vessie (< 3%). Les tumeurs de la voie excrétrice associées à un niveau élevé d'instabilité des microsatellites ont un meilleur pronostic [14].

BILAN DIAGNOSTIQUE

Cytologie urinaire

La recherche de cellules anormales au cours d'une cytologie urinaire est un élément essentiel du bilan des TVEUS [15, 16]. L'existence d'une cytologie positive, couplée avec une lacune radiologique de la voie excrétrice supérieure, est un argument majeur en faveur d'une tumeur, surtout lorsqu'une cystoscopie préalable a vérifié auparavant l'intégrité de la muqueuse vésicale. Cependant, la sensibilité globale de la cytologie urinaire pour la détection des TVEUS est de 50% pour les tumeurs bien différentiées, et peut atteindre des valeurs inférieures (0 à 10%) pour les tumeurs de bas grade [15, 16]. En cas de lacune de la voie excrétrice, la cytologie urétérale doit être systématiquement réalisée au décours de la pyélographie.

Urographie intraveineuse

L'UIV a longtemps été l'examen clé pour le diagnostic des TVEUS [16]. L'image la plus caractéristique, propre aux tumeurs papillaires, est une lacune arrondie, polycyclique, souvent implantée sur un des bords de la voie excrétrice (Figure 1).

Uro-TDM

Cet examen a une sensibilité diagnostique de 50 à 80%, notamment pour les tumeurs infiltrantes [4, 17]. Il révèle la densité de la tumeur (40 à 50 UH avec un faible réhaussement) et permet d'en apprécier son volume, sa base d'implantation, tout en éliminant certains diagnostics différentiels (Figure 1). Pour les tumeurs végétantes, la TDM permet de préciser l'origine d'une lacune pyélocalicielle dont la nature est douteuse à l'UIV. Toutefois, l'uro-TDM est parfois mise en défaut pour déterminer l'infiltration pariétale, en particulier pour les tumeurs de petites tailles et de petits volumes [4, 17]. Avec les TDM multibarettes, la taille limite de détection est de 3 mm. La TDM permet de réaliser le bilan d'extension loco-régional.

Figure 1 : Aspects radiologiques d'une tumeur du bassinet : UIV (1), Uro-TDM (2).

Urétéroscopie diagnostique

Il s'agit d'un outil particulièrement innovant pour compléter le bilan de stadification [16]. L'urétéroscopie permet d'apprécier l'état de la paroi où s'implante la tumeur, d'effectuer un diagnostic visuel macroscopique et d'y associer un prélèvement histologique de la lésion (Figure 2) [18]. Les biopsies réalisées à cet effet sont contributives pour déterminer le grade tumorale malgré le risque de perforation pariétal qui limite parfois la réalisation de prélèvements profonds [16]. Pour le grade tumoral, la rentabilité des biopsies est de près de 90% avec un taux de faux négatifs de l'ordre de 5% [19, 20]. Toutefois les biopsies sont peu contributives pour établir le stade d'invasion tumorale par insuffisance de matériel prélevé [21]. L'utilisation d'un endoscope rigide est possible, mais les urétéroscopes souples permettent d'explorer l'ensemble des cavités rénales, y compris les calices inférieurs (Figure 2). Les urétéroscopes souples de dernière génération sont de diamètre inférieur à 8,5 Ch et offrent une déflexion active qui peut aller jusqu'à 270 degrés. Certains urétéroscopes proposent une déflexion passive qui se combine avec la déflexion active. Les complications de l'urétéroscopie diagnostique (perforation, sténose, stripping) sont rares (0,5 à 4,6%) et sont moins fréquentes avec la miniaturisation des appareils [16]. Il n'y a pas actuellement d'argument en faveur de la possibilité d'un essaimage des cellules cancéreuses lié à l'hyperpression dans les cavités ou au traumatisme mécanique de l'urétéroscopie. Les biopsies du groupe caliciel inférieur sont souvent techniquement difficiles ou impossibles car la pince, engagée dans le canal opérateur, rigidifie l'endoscope lui faisant perdre de l'amplitude de déflexion [16]. Le coût des urétéroscopes est de l'ordre de 15 000 à 20 000’Ǩ et leur entretien est évalué à 4 000’Ǩ environ toutes les 50 procédures. Le prix moyen d'une urétéroscopie diagnostique est estimé à environ 300’Ǩ par intervention [22, 23].

Figure 2 : Urétéroscopie souple thérapeutique : (A) tumeur de la voie excrétrice traitée par laser Holmium : YAG et (B) aspect évolutif à la pyélographie.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE CONSERVATRICE

Le principe de la prise en charge endoscopique des tumeurs de la voie excrétrice est basé sur les résultats obtenus avec la résection transuréthrale des tumeurs de vessie superficielles [3,11]. La simple résection, l'électro-coagulation ou la destruction par le laser YAG peuvent être utilisés pour l'ablation tumorale.

Laser

Ce terme correspond à l'abréviation de "Light Amplification by Stimulated Emission Radiation". Les fibres de contact ou les embouts de contact, en augmentant fortement la densité énergétique, permettent d'obtenir un effet de vaporisation laser dans les tissus cibles (section). La source laser actuellement la plus adaptée à l'endoscopie interventionnelle est la source Holmium :YAG (cristal d'Ytrine-Alumine-Grenat dopé par des ions Holmium) dont la longueur d'onde est de 2100 nm (spectre infra-rouge) [16, 17]. Cette longueur d'onde, absorbée par l'eau, est précise et a une pénétration tissulaire réduite (0,5 mm). Le niveau de pénétration est un élément important car la faible épaisseur de la paroi de la voie excrétrice peut être à l'origine d'une perforation, d'une nécrose ou d'une extravasation de cellules tumorales. Le générateur de ce laser a un prix d'environ 65 000’Ǩ et les fibres, autoclavables 15 fois environ, coûtent entre 450 et 650’Ǩ en fonction de leur calibre [16, 17].

Traitement percutané

La résection complète de certaines tumeurs pyélocalicielles peut-être réalisée avec la même installation (décubitus ventral) que lors de la néphrolithotomie percutanée [10, 24]. L'idée est de réaliser une ablation de la tumeur en fournissant un espace de travail et un champ de vision souvent plus confortables pour l'opérateur qu'en urétéroscopie. La technique consiste en premier lieu à opacifier la voie excrétrice supérieure par voie rétrograde, et à positionner, dans certains cas, un ballon obstructif. Dans un second temps, on ponctionne le calice. Le trajet est dilaté de façon atraumatique et en évitant l'extravasation, jusqu'à introduction d'une gaine d'Amplatz qui diminue la pression dans les cavités pyéliques. Après visualisation de la tumeur, l'exérèse tumorale peut-être réalisée soit par électro-résection classique, avec évacuation des copeaux et réalisation de biopsies sur la base tumorale, soit par utilisation du laser Holmium [10, 24]. Pendant cette manoeuvre, la pression d'irrigation avec le sérum salé ne doit pas dépasser 40 cm H2O, afin d'éviter un reflux pyéloveineux de cellules tumorales. Une néphrostomie de drainage est laissée en place pendant 2 à 4 jours. La complication la plus fréquente est le saignement per ou post-opératoire (conséquence du trajet de ponction ou de la résection). Un des risques du traitement percutané est le risque théorique, et controversé, de dissémination tumorale sur le trajet de ponction [10, 24].

Urétéroscopie thérapeutique

L'accès à la voie excrétrice se fait par voie rétrograde après dilatation de l'orifice urétéral et à l'aide d'une gaine d'accès [3, 16]. L'énergie de coagulation et de résection est diminuée pour ne pas léser les structures voisines. Après la résection, la base d'implantation tumorale est fulgurée à l'anse. Le laser Holmium :YAG peut également être utilisé pour traiter les tumeurs (Figure 2). La fibre doit être appliquée sur la cible (ou être à moins de 0,5 mm) pour la vaporiser. Les petites tumeurs (< à 1 cm) pédiculées peuvent enfin être retirées à l'aide d'un panier de type Nitinol® ou d'une pince crocodile puis la base d'implantation peut être vaporisée au laser. Une sonde urétérale est laissée en place jusqu'à ce que les urines urétérales deviennent claires en post-opératoire [8, 25]. Lorsque la tumeur est située dans une tige calicielle inférieure, le traitement peut être compromis par le passage des instruments dans le canal opérateur de l'urétéroscope qui entraïnent une perte de déflexion [3]. La technique de choix est alors la résection percutanée. Les complications les plus fréquentes à long terme après urétéroscopie thérapeutique sont la sténose et la fibrose locale dont les taux varient de 4 à 14%. Le coût moyen d'une urétéroscopie thérapeutique est estimé à 657’Ǩ par procédure [22, 23].

Agents topiques adjuvants

Le taux de récidive après traitement conservateur des tumeurs superficielles de la voie excrétrice est probablement au moins égal à celui des tumeurs superficielles de vessie. Ceci a conduit certaines équipes à instiller des produits adjuvants in situ par le biais d'une néphrostomie ou d'une endoprothèse urinaire (sonde double J, sonde urétérale) dans la voie excrétrice supérieure. La mitomycine C ou le BCG, ont été utilisés avec des résultats intéressants, sans qu'aucune recommandation thérapeutique n'ait encore été émise à ce sujet [21].

Indications

Selon les recommandations du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie, le traitement de référence des TVEUS localisées, en 2006 reste la néphrourétérectomie à ciel ouvert [6, 11]. Les traitements endoscopiques conservateurs sont uniquement indiqués en cas de nécessité: rein unique anatomique ou fonctionnel, atteinte tumorale bilatérale ou insuffisance rénale préalable ou lorsque la néphrourétérectomie provoquerait inévitablement l'épuration extra-rénale définitive [6, 11]. Par ailleurs, l'endoscopie doit être privilégiée lorsque la chirurgie ouverte est contre-indiquée dans certains cas de patients avec un état général médiocre lié à leur âge ou à certains facteurs de co-morbidité (score ASA>3). Malgré tout, certaines équipes défendent l'extension des indications des techniques endoscopiques en considérant que le stade et le grade de la tumeur sont des éléments plus déterminants pour le pronostic, que l'étendue de l'exérèse chirurgicale [6, 7, 11]. Les indications de principe de la chirurgie endoscopique demeurent restrictives et sont rapportés dans le Tableau I. Pour les tumeurs de bas grade, le traitement endoscopique permet une conservation rénale dans plus de 70% des cas au prix d'un risque de récidive dans la voie excrétrice traitée. Or, près de la moitié des tumeurs de la voie excrétrice sont des tumeurs de bas grade au moment du diagnostic et donc sont susceptibles d'être traitées par endoscopie (Figure 3) [26]. Concernant le choix de la technique endoscopique, il reste dicté par la taille de la lésion et par sa localisation [16]. Pour les lésions de moins de 1 cm, l'urétéroscopie doit être privilégiée. Les lésions de plus d'1cm, situées dans des fonds de calice inaccessibles, notamment du calice inférieur, sont plutôt des indications de la voie percutanée [10, 26]. Toutefois, la miniaturisation du matériel d'urétéroscopie laisse présager la résolution prochaine de certaines contraintes techniques actuelles. L'urétéroscopie peut être amenée à se développer davantage dans le futur, au détriment de la voie percutanée [3, 16]. Mais, le coût des endoscopes et des consommables est un frein majeur à la diffusion actuelle des techniques endoscopiques en France [22].

Figure 3 : Arbre décisionnel thérapeutique pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure.
Tableau I : Principales indications des traitements endoscopiques conservateurs dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice.

Résultats carcinologiques

Le Tableau II rapporte les principales séries de la littérature de tumeurs traitées par urétéroscopie et/ou par voie percutanée. La récidive et la survie des patients sont directement liés au stade d'invasion et au grade de la tumeur. Pour les tumeurs de bas grade ou superficielles, les résultats de la résection percutanée sont encourageants avec des taux de récidive de 25% à 35% à 5 ans et des taux de survie spécifique supérieure à 95% à 5 ans. Les résultats à 5 ans de l'urétéroscopie sont proches avec des taux de récidive de 20 à 40%, et des taux de survie spécifique de plus de 85% [27].

Tableau II : Résultats des principales séries de tumeurs de la voie excrétrice traitées par urétéroscopie ou par voie percutanée

Surveillance

Le risque de récidive tumorale dans la voie excrétrice traitée après endoscopie nécessite une surveillance accrue et prolongée chez des patients informés et compliants [15, 19]. Outre l'uro-TDM, la cytologie et la cystoscopie, une urétéroscopie de contrôle est réalisée au troisième mois, puis tous les 6 mois. Dans la littérature, environ 14% des patients subissent une néphrourétérectomie, à terme, après traitement conservateur [7, 25]. Le traitement endoscopique itératif doit toutefois être encouragé aussi souvent que les conditions anatomiques locales le permettent.

Conclusion

La néphrourétérectomie demeure actuellement le traitement de référence des tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Toutefois, les indications thérapeutiques ont récemment évolué. Les bons résultats carcinologiques des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative à la chirurgie ouverte traditionnelle, pour la prise en charge des tumeurs de bas grade. Les tumeurs ainsi traitées doivent être rigoureusement sélectionnées, au prix d'un bilan de stadification exhaustif. Ces traitements nécessitent surveillance endoscopique rapprochée. Le coût des techniques endoscopiques reste malgré tout l'un des principaux facteurs limitants la diffusion et la promotion de ce matériel en France.

Références

1. HALL M.C., WOMACK S., SAGALOWSKY A.I., CARMODY T., ERICKSTAD M.D., ROEHRBORN C.G. : Prognostic factors, recurrence, and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract : a 30-year experience in 252 patients. Urology, 1998 ; 52 : 594-601.

2. OLGAC S., MAZUMDAR M., DALBAGNI G., REUTER V.E. : Urothelial carcinoma of the renal pelvis : a clinicopathologic study of 130 cases. Am. J. Surg. Pathol., 2004 ; 28 : 1545-1552.

3. LECHEVALLIER E., ORTEGA J.C., EGHAZARIAN C., MARC A., COULANGE C. : Rôle de l'urétéroscopie souple dans les pathologies de la voie excrétrice supérieure. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 655-661.

4. SCOLIERI M.J., PAIK M.L., BROWN S.L., RESNICK M.I. : Limitations of computed tomography in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma. Urology, 2000 ; 56 : 930-934.

5. GATTEGNO B. : T1G3 bladder cancer : conservative management or cystectomy ? Eur. Urol., 2004 ; 45 : 399-400.

6. IRANI J., BERNARDINI S., BONNAL J.L., COLOBY P., COLOMBEL M., DAVIN J.L., et al. : Tumeurs urothéliales. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 4 : 959-996.

7. ELLIOTT D.S., SEGURA J.W., LIGHTNER D., PATTERSON D.E., BLUTE M.L. : Is nephroureterectomy necessary in all cases of upper tract transitional cell carcinoma ? Long-term results of conservative endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma in individuals with a normal contralateral kidney. Urology, 2001 ; 58 : 174-178.

8. GRASSO M., FRAIMAN M., LEVINE M. : Ureteropyeloscopic diagnosis and treatment of upper urinary tract urothelial malignancies. Urology, 1999; 54 : 240-246.

9. CLARK P.E., STREEM S.B., GEISINGER M.A. : 13-year experience with percutaneous management of upper tract transitional cell carcinoma. J. Urol., 1999 ; 161 : 772-776.

10. PALOU J., PIOVESAN L.F., HUGUET J., SALVADOR J., VICENTE J., VILLAVICENCIO H. : Percutaneous nephroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma : recurrence and long-term followup. J. Urol., 2004 ; 172 : 66-69.

11. IRANI J., SAINT F., BONNAL J.L., MAZEROLLES C., THEODORE C., LEBRET T., et al. : Tumeur de la voie excrétrice supérieure : traitement conservateur dans les formes localisées. Prog. Urol., 2003 : 13 : 555-559.

12. VAN DER POEL H.G., ANTONINI N., VAN TINTEREN H., HORENBLAS S. : Upper Urinary Tract Cancer : Location is Correlated with Prognosis. Eur. Urol., 2005 ; 48 : 438-444.

13. KASHIBUCHI K., TOMITA K., SCHALKEN J.A., KUME H., YAMAGUCHI T., MUTO S., et al. : The Prognostic Value of E-Cadherin, alpha-, beta, and gamma-Catenin in Urothelial Cancer of the Upper Urinary Tract. Eur. Urol., 2006 ; 49 : 839-845.

14. ROUPRET M., FROMONT G., AZZOUZI A.R., CATTO J.W., VALLANCIEN G., HAMDY F.C., et al. : Microsatellite Instability as Predictor of Survival in Patients with Invasive Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma. Urology, 2005 ; 65 : 1233-1237.

15. CHEN G.L., EL-GABRY E.A., BAGLEY D.H. : Surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma: the role of ureteroscopy, retrograde pyelography, cytology and urinalysis. J. Urol., 2000 ; 164 : 1901-1904.

16. LAM J.S., GUPTA M. : Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma. Urol. Clin. North Am., 2004 ; 31 : 115-128.

17. RAZDAN S., JOHANNES J., COX M., BAGLEY D.H. : Current practice patterns in urologic management of upper-tract transitional-cell carcinoma. J. Endourol., 2005 ; 19 : 366-371.

18. SHIRAISHI K., EGUCHI S., MOHRI J., KAMIRYO Y. : Role of ureteroscopic biopsy in the management of upper urinary tract malignancy. Int. J. Urol., 2003 ; 10 : 627-630.

19. BOORJIAN S., NG C., MUNVER R., PALESE M.A., SOSA R.E., VAUGHAN E.D., et al. : Abnormal selective cytology results predict recurrence of upper-tract transitional-cell carcinoma treated with ureteroscopic laser ablation. J. Endourol., 2004 : 18 : 912-916.

20. BOORJIAN S., NG C., MUNVER R., PALESE M.A., VAUGHAN E.D., JR., SOSA R.E., et al. : Impact of delay to nephroureterectomy for patients undergoing ureteroscopic biopsy and laser tumor ablation of upper tract transitional cell carcinoma. Urology, 2005 ; 66 : 283-287.

21. THALMANN G.N., MARKWALDER R., WALTER B., STUDER U.E. : Long-term experience with bacillus Calmette-Guerin therapy of upper urinary tract transitional cell carcinoma in patients not eligible for surgery. J. Urol., 2002 ; 168 : 1381-1385.

22. BELEY S., JAMALI K., DUBOSQ F., GATTEGNO B., THIBAULT P., TRAXER O. : Coût de l'urétérorénoscopie souple. Prog. Urol., 2005 ; 15 : Suppl. 2, Abstract 22.

23. SAIDI A., COMBES F., DELAPORTE V., BRETON X., TRAXER O., LECHEVALLIER E. : Urétéroscopie souple et laser holmium-Yag: matériel et technique. Prog. Urol., 2006 ; 16 : 19-24.

24. HO K.L., CHOW G.K. : Ureteroscopic resection of upper-tract transitional-cell carcinoma. J. Endourol., 2005 ; 19 : 841-848.

25. DELIGNE E., COLOMBEL M., BADET L., TANIERE P., ROUVIERE O., DUBERNARD J.M., et al. : Conservative management of upper urinary tract tumors. Eur. Urol., 2002 ; 42 : 43-48.

26. JOHNSON G.B., GRASSO M. : Ureteroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Curr. Opin. Urol., 2005 ; 15 : 89-93.

27. SODERDAHL D.W., FABRIZIO M.D., RAHMAN N.U., JARRETT T.W., BAGLEY D.H. : Endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma. Urol. Oncol., 2005 ; 23 : 114-122.

28. CHEN G.L., BAGLEY D.H. : Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys. J. Urol., 2000 ; 164 : 1173-1176.

29. GOEL M.C., MAHENDRA V., ROBERTS J.G. : Percutaneous management of renal pelvic urothelial tumors : long-term followup. J. Urol., 2003 ; 169 : 925-930.

30. DANESHMAND S., QUEK M.L., HUFFMAN J.L. : Endoscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma : long-term experience. Cancer, 2003 ; 98 : 55-60.