Perforations vésicales au cours d'une résection trans-uréthralede tumeur de vessie

11 janvier 2008

Mots clés : Résection endoscopique, Vessie, perforation, Coelioscopie, Cancer
Auteurs : FRACHET O., CORDIER G., HENRY N., TLIGUI M., GATTEGNO B., SEBE P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1310-1312
La résection trans-uréthrale de tumeur de vessie est une intervention fréquente (10 711 nouveaux cas de tumeur de vessie diagnostiqués en France, en 2000), non dénuée de morbidité. La perforation de la paroi vésicale, qu'elle soit intra- ou extra-péritonéale, est une des complications possibles. Le diagnostic est généralement porté en per-opératoire et une cystographie sur table peut être réalisée pour objectiver le diamètre de la perforation. Les perforations extra-péritonéales relèvent dans la majorité des cas d'un traitement conservateur par drainage simple de la vessie. Les perforations intra-péritonéales peuvent nécessiter une réparation chirurgicale. Actuellement, la laparoscopie tend à supplanter la chirurgie ouverte dans ces réparations. Par ailleurs, un des risques de la perforation est la dissémination et la greffe de cellules néoplasiques hors de la vessie. Il semble que les métastases liées à la perforation soient rares et apparaissent précocement imposant une surveillance rapprochée.

La résection trans-uréthrale de tumeur de vessie (RTUV) est une intervention fréquente, non dénuée de morbidité. Parmi les principales complications, on note les perforations de la paroi vésicale qui peuvent être intra- ou extra-péritonéales [1]. Les perforations extra-péritonéales, plus fréquentes, relèvent généralement d'un traitement conservateur.

Les perforations intra-péritonéales posent en revanche deux problèmes ; celui de leur traitement, qui correspond classiquement à une laparotomie pour suturer la vessie, et celui de la dissémination possible de la tumeur dans la cavité péritonéale. Le but de cet article est de réaliser une mise au point sur l'incidence, le diagnostic et le traitement des perforations vésicales.

Epidémiologie

En 2000, en France, 10 711 nouveaux cas de tumeur de vessie ont été diagnostiqués représentant 3,9% de l'ensemble des cancers incidents avec 4 558 décès [1]. Quatre-vingt pour cent des patients, au moment du diagnostic, sont porteurs d'une tumeur superficielle [3]. La RTUV est l'acte indispensable au diagnostic de ces tumeurs et n'est pas dénuée de morbidité. Les complications per-opératoires les plus fréquentes sont l'hématurie et la perforation vésicale (Tableau I).

L'hématurie survient dans 2,3 à 8% des RTUV [4, 5]. L'incidence des perforations varie de 1,3 à 5% [6, 7] et peut atteindre 58% lorsqu'elle est recherchée systématiquement par une cystographie post-opératoire [8].

Les perforations extra-péritonéales représentent 83 à 88% des perforations [8].

Diagnostic

Une perforation intra-péritonéale peut se manifester, en per-opératoire, par une visualisation des anses grêles, une impossibilité à distendre la vessie, une distension abdominale, ou par un déficit dans le bilan entrée/sortie du liquide d'irrigation. Une cystographie sur table peut permettre de localiser la perforation et mesurer son importance. D'un point de vue anesthésique, l'épanchement intra-abdominal peut entraïner des douleurs scapulaires en cas de rachi-anesthésie ou des difficultés de ventilation en cas d'anesthésie générale.

Pour les perforations extra-péritonéales, le diagnostic est souvent porté, en per-opératoire, sur la visualisation de graisse extra-vésicale. Le diagnostic peut également être évoqué sur un déficit entrée/sortie du liquide d'irrigation, une distension vésicale difficile, une voussure sus-pubienne. La cystographie sur table n'est pas systématique mais peut être réalisée lors de perforations importantes ou lors d'un doute sur une perforation intra-péritonéale.

En post-opératoire, une résorption du liquide d'irrigation par le péritoine peut s'observer avec hyponatrémie sévère [9]. Une échographie abdominale, si elle est réalisée, peut mettre en évidence une collection intra- ou extra-péritonéale.

Facteurs de risque

Facteurs de risque liés au patient

Ce sont d'une part un antécédent de résection [10] et d'autre part son âge, les patients âgés présentant une paroi vésicale plus fine [11].

Facteurs de risque liés à la tumeur

Les tumeurs de la face latérale de la vessie sont à risque de perforation par stimulation électrique du nerf obturateur. Cette stimulation provoque une adduction brutale du membre inférieur avec le risque que le résecteur s'enfonce dans la paroi vésicale. Cette stimulation est favorisée par une vessie distendue [10]. Il est préférable, dans cette localisation, d'utiliser un des jambages de l'anse du résecteur plutôt que la convexité et d'éviter de réséquer vessie pleine.

Une lésion du dôme expose au risque de perforation intra-péritonéale.

L'extension, la présence de tumeur au fond d'un diverticule, leur nombre sont également des facteurs de risque [4-6].

Traitement d'une perforation extra-péritonéale

Les perforations extra-péritonéales relèvent dans la majorité des cas d'un traitement conservateur par drainage simple de la vessie [10]. Le temps de sondage dépend de l'importance de la perforation et de l'expérience de l'opérateur. Il n'y a aucune standardisation.

Un drainage trans-pariétal peut être indiqué secondairement en cas de volumineuse collection.

Traitement d'une perforation intra-péritonéale

Traitement conservateur

Dans les petites perforations (absence ou faible fuite de produit de contraste à la cystographie), un traitement conservateur peut être instauré par simple drainage de la vessie. Dans certains cas, lorsqu'une collection persiste, une évacuation peut être réalisée par la mise en place d'un drain intra-péritonéal sous écho-guidage [11]. De façon originale, une équipe a proposé comme technique, l'utilisation du résecteur comme optique à l'intérieur de la cavité abdominale en traversant la brèche vésicale. Le résecteur est alors plaqué contre la paroi abdominale pour servir de guide à la mise en place du drain afin d'éviter toute lésion digestive [12].

Traitement chirurgical

Les indications du traitement chirurgical sont une large perforation ne pouvant cicatriser par simple drainage, une perforation associée à un saignement non contrôlable, une lésion du tube digestif.

Classiquement, lorsque la perforation est importante, il est réalisé une laparotomie. Avec le développement des techniques coelioscopiques, la laparoscopie a supplanté la chirurgie ouverte. Elle représente une alternative moins invasive [13].

L'installation se fait en décubitus dorsal avec un trocart optique ombilical et un trocart de 5 mm dans chaque fosse iliaque. Un amarrage vésical peut être ajouté en sus-pubien améliorant ainsi l'exposition. Reich en 1990 a été le premier à avoir décrit une réparation vésicale par coelioscopie [14].

Surveillance d'une éventuelle dissémination extra-vésicale

Un des risques de la perforation de vessie dans le cadre d'une RTUV est la dissémination de cellules tumorales avec greffe extra-vésicale. Peu de séries ont été à ce jour publiées et toutes avec un nombre limité de patients. Les métastases observées à distance apparaissaient précocement avec des délais moyens variant de 4 à 7,5 mois. Le taux de dissémination de cellules néoplasiques était faible variant de 0 greffe métastatique sur 36 perforations à 4 sur 34 [15, 16] (Tableau II).

Les récidives extra-vésicales publiées après perforation pour RTUV concernaient la paroi abdominale, la cloison recto-vésicale, la graisse péri-vésicale [16], le psoas [17], et dans un cas les poumons [15].

Ce délai court de dissémination est en faveur d'une surveillance rapprochée notamment par tomodensitométrie thoraco-abdominale. La fréquence de surveillance suivant les études variait entre une fois tous les trois mois et une fois tous les six mois [4-8].

Le rôle du traitement prophylactique par chimiothérapie locale ou systémique, lors d'une perforation de vessie suite à une RETV, n'est pas clairement défini. Des études sur l'animal ont montré que l'instillation immédiate intra-péritonéale de gemcitabine [18], de doxorubicine en association avec un agent fibrinolytique [19] ou un agent diminuant l'adhérence cellulaire [20], pouvait prévenir la croissance des cellules tumorales intra-péritonéales. Les extrapolations chez l'homme sont difficiles en raison du peu de séries publiées.

Tableau I : Revue des complications publiées après RTUV.
Tableau II : Revue des disséminations métastatiques et décès publiés lors d'une RTUV.

Conclusion

Le traitement conservateur par drainage vésical est la base du traitement des perforations lors des résections endoscopiques de tumeur de vessie. En cas de perforation intra-péritonéale nécessitant une réparation chirurgicale, la laparoscopie peut être proposée. La dissémination et la greffe de cellules tumorales en dehors de la vessie est un des risques de la perforation. Le taux de dissémination métastatique est faible mais précoce imposant une surveillance rapprochée. La chimiothérapie adjuvante en cas de perforation, n'a actuellement pas d'indication.

Références

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