PARTIE A. Chapitre III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. B. Prise en charge d'une pièce de cystectomie: cysto-prostatectomie totale (hormis les cystectomies avec conservation de la coque prostatique) ou pelvectomie antérieure.

15 janvier 2003

Mots clés : Cancer, Vessie, anatomie pathologique, Pièce opératoire, extamporané.
Auteurs : RENAUDIN K., MOREAU A., BUZELIN F., BOUCHOT O., ZERBIB M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 781-785
I. CONDITIONNEMENT DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE. 1. Informations fournies par l'urologue.
2. Pièce fraiche. II. PLACE DE L'EXAMEN EXTEMPORANÉ. 1. Limites d'exérèses.
2. Ganglions. III. ÉTUDE MACROSCOPIQUE.
IV. ÉTUDE MICROSCOPIQUE.
V. FICHE STANDARDISÉE POUR LE RECUEIL DES DONNÉES ANATOMO-CLINIQUES.

I. CONDITIONNEMENT DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE.

1. Informations fournies par l'urologue

Ces informations sont primordiales pour une bonne analyse de la pièce opératoire. Elles doivent comporter outre les données administratives (identification du malade, âge et sexe), des données cliniques et endoscopiques notamment le siège de la ou des tumeurs, la nature des traitements antérieurs (résection, électrocoagulation, immunothérapie par BCG, chimiothérapie intravésicale ou générale, radiothérapie) et les références histologiques.

En outre, il sera précisé si des prélèvements ont été effectués sur la pièce avant son arrivée au laboratoire d'anatomie pathologique et les références histologique.

2. Pièce fraîche

La pièce de cystectomie et le curage ganglionnaire sont acheminés, non fixés, dans les plus bref délais, au laboratoire d'anatomie pathologique (<= 30 mm si réalisation de prélèvements congelés). La vessie est fermée avec les sections urétérales repérées par des fils. Il n'est pas recommandé d'effectuer des prélèvements au niveau de la tumeur sans l'aide d'un pathologiste, car les repères anatomiques nécessaires au diagnostic et au pronostic (stade pTNM) peuvent alors manquer.

II. PLACE DE L'EXAMEN EXTEMPORANÉ.

1. Limites d'exérèses

a) Limite d'exérèse urétrale: l'examen extemporané de la limite d'exérèse urétrale est très important chez l'homme, car de son résultat dépend la décision de pratiquer ou non une urétrectomie, geste qui exclut la possibilité d'une vessie de remplacement. Dans la littérature, le risque de récidive tumorale au niveau de l'urètre après cystectomie est relativement faible, situé entre 4 et 18% [5].

Une étude prospective sur 118 patients a montré que la positivité de la marge chirurgicale urétrale (au minimum CIS) est le principal facteur de risque de récidive après cystectomie et que l'examen extemporané de la limite d'exérèse est plus prédictif d'une éventuelle récidive que l'analyse de biopsies urétrales sus- et latéro-montanales.

En pratique, l'interprétation sur coupe congelée de la limite d'exérèse urétrale est difficile car la muqueuse est souvent abrasée ou s'est rétractée lors de la coupe. Comme le résultat de cet examen n'a de valeur que si la muqueuse a pu être étudiée, il convient de savoir le répéter.

La possibilité pour le pathologiste d'effectuer la coupe urétrale directement sur la pièce de cystectomie et non pas d'analyser un fragment adressé séparément, pourrait permettre un meilleur repérage et une meilleure orientation du fragment et ainsi optimiser le rendement de cet examen extemporané. b) Limites d'exérèses urétérales: L'examen extemporané des limites d'exérèses urétérales ne pose habituellement pas de problème d'interprétation au pathologiste. Il est important que l'extrémité distale de la recoupe urétrale, examinée en extemporané, soit repérée par un fil.

2. Ganglions

Un examen extemporané doit être pratiqué sur le curage avant la cystectomie à la recherche de métastases macro ou microscopiques d'autant plus que leurs présences modifieront l'indication chirurgicale.

III. ÉTUDE MACROSCOPIQUE.

La pièce fraîche est ouverte longitudinalement sur la face antérieure. Une photographie peut être réalisée.

La périphérie de la prostate, les limites de résection et les limites en profondeur de la tumeur seront tatouées à l'encre de chine.

D'éventuels prélèvements de tissus non fixés destinés à la cytométrie en flux, l'étude cytogénétique, la biologie moléculaire, la microscopie électronique ou à la constitution d'une tumorothèque peuvent être effectués.

La pièce est ensuite fixée ouverte, étalée et idéalement épinglée sur un liège, par immersion dans un grand volume (10 fois son volume) de formol tamponné à 10%, pendant 24 à 48 heures.

La description macroscopique précise comprend les dimensions de la pièce, le nombre, le siège, la taille, le mode de croissance et le degré d'extension pariétale de la ou des tumeurs. En cas de tumeur multicentrique, il faut préciser s'il s'agit d'une papillomatose. Les uretères, l'urètre sont mesurés.

Les prélèvements portent sur :

* Les sections chirurgicales urétérales et urétrale ;

* La tumeur : tous les foyers seront prélevés et identifiés dans leurs zones les plus infiltrantes jusqu'à la section chirurgicale ou la limite naturelle. Si aucune tumeur n'est macroscopiquement repérée (après une résection complète endoscopique ou après un traitement néoadjuvant), la zone cicatricielle est prélevée en totalité et plusieurs niveaux de coupes peuvent être ensuite réalisés si besoin.

* La paroi vésicale en dehors des foyers tumoraux visibles, dans les différents secteurs, pour établir une cartographie de la muqueuse urothéliale (1 à 2 fragments par secteur) et des coupes sagittales à cheval sur le trigone, le col et l'urètre proximal.

* Les structures périvésicales :

- tout nodule suspect dans la graisse périvésicale sera prélevé, de même que la zone de graisse périvésicale où la tumeur est la plus infiltrante,

- l'ouraque quand il est repéré,

- éventuellement le vagin, l'utérus, en fonction du type d'intervention chirurgicale.

- La prostate et l'urètre : l'urètre est prélevé selon des coupes transversales étagées passant par la prostate ou selon des coupes longitudinales. Le reste de la prostate est exploré et prélevé (2 blocs minimum) et si des lésions d'aspect cancéreux ou suspect sont découvertes, on se référera à la procédure d'étude des pièces de prostatectomie pour cancer [1].

- les vésicules séminales,

Les différentes chaînes ganglionnaires comprises dans le curage sont adressées séparément, avec précision de leur topographie et de leur latéralité. Après dissection, les ganglions retrouvés sont dénombrés et tous prélevés en totalité pour être examinés au microscope. Le diamètre des ganglions macroscopiquement envahis est précisé. Une étude récente a montré que l'analyse d'au moins 9 ganglions permet une meilleure évaluation du pronostic et du risque de récidive après cystectomie et curage bilatéral chez des patients présentant un carcinome urothélial >= pT2 [4].

IV. ÉTUDE MICROSCOPIQUE.

Elle détermine le type histologique de la tumeur selon l'OMS et précise les variantes cellulaires des carcinomes urothéliaux (carcinome à type de nids, microkystique, micropapillaire...). Les caractères architecturaux de la tumeur et la stroma réaction ne sont pas à détailler car leur valeur pronostique n'a pas été démontrée.

Les tumeurs urothéliales seront gradées selon la classification de L'OMS 1973 [7] et/ou de consensus OMS/ISUP 1998 [2].

Le stade d'extension tumoral sera établi en référence à la classification TNM de l'UICC revue en 1997 [3].

V. FICHE STANDARDISÉE POUR LE RECUEIL DES DONNÉES ANATOMO-CLINIQUES.

L'ensemble des données de l'examen macroscopique et microscopique doivent faire l'objet d'un compte rendu ou être consignées sur une fiche standardisée comme celle élaborée par A. Lesourd et C. Billerey sous l'impulsion du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU) [6]. Cette fiche a été conçue à la fois pour les prélèvements par voie endoscopique et pour les pièces de cystectomie. Ce mode de recueil et de présentation des données anatomo-cliniques permet par sa clarté et son exhaustivité un meilleur suivi des patients et constitue un outil facilement exploitable pour l'évaluation pronostique, les études statistiques ou les travaux de recherche. La fiche proposée dans ce rapport a été complétée en fonction des données recueillies concernant les tumeurs infiltrantes de vessie.

Références

1. Association of directors of anatomic and surgical pathology. Recommendations for the reporting of resected prostate carcinomas. Hum Pathol 1996;27(4):321-323.

2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;24(1):165-175.

3. Hermanek P, Hutter RV, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C. TNM Atlas. Guide illustré de la classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. Paris: Springer Verlag, 1997.

4. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002;167(3):1295-1298.

5. Lebret T, Hervé JM, Barré P, Gaudez F, Lugagne PM, Barbagelatta M, Botto H. Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder: Predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and urethral frozen sections during prostatocystectomy. Eur Urol 1998;33(2):170-174.

6. Lesourd A, Billerey C. Protocole d'examen pathologique d'une pièce de cystectomie ou de cystoprostatectomie. Proposition d'une fiche standardisée. Ann Pathol 2000;20(1):85-90.

7. Mostofi FK, Sobin LH, Torloni H, eds. Histological typing of urinary bladder tumours. Geneva: Springer, 1973.