PARTIE B. Chapitre VIII. Tumeurs urothéliales intra-diverticulaires de vessie

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, tumeur intra-diverticulaire.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1109-1111
Les tumeurs intra-diverticulaires de vessie sont rares posant des difficultés :
* diagnostiques, améliorées par l'utilisation en pratique courante d'un fibroscope permettant l'exploration des diverticules (passage du collet, et visualisation de l'ensemble de la muqueuse) ;
* techniqueslors de la RTUV, imposant bien souvent à l'opérateur de se limiter à des biopsies tumorales à la pince froide
* anatomo-pathologiques, liées à l'absence de fibres musculaires.
Ainsi, dans un diverticule, il existe des tumeurs pTa et des tumeurs infiltrantes de la graisse péri-vésicale.
La cystectomie totaleest le traitement le plus efficace en cas de tumeurs infiltrantes ; la RTUV, seule ou associée à une chimiothérapie endovésicale, doit être réservée à une tumeur pTa unique. Les autres alternatives thérapeutiques exposent à une risque important de récidive locale et/ou de métastases (N et M) du fait de l'envahissementtrès fréquent de la graisse péri-vésicale.

Un diverticule de la vessie se développe à partir d'une "hernie" de la muqueuse vésicale entre les fibres musculaires lisses de la paroi. Il n'existe donc pas de musculeuse vésicale et la muqueuse est au contact de la graisse péri-vésicale ce qui explique le profil évolutif différent des tumeurs intra-diverticulaires ; ainsi, il existe les tumeurs pTa et les autres doivent être considérées comme infiltrantes.

I. ÉPIDÉMIOLOGIE.

L'incidence des tumeurs intra-diverticulaires est comprise entre 0.8% et 13.5%, le plus souvent chez des hommes d'âge compris entre 60 et 70 ans [2,10,11,13,14,19].

La grande majorité des tumeurs se développe dans des diverticules acquis (développés en amont d'un obstacle sous-vésical), alors qu'elles sont rares dans les diverticules congénitaux [10,13,14]. Das, en 1986, parmi 146 patients ayant un diverticule de vessie sur une période de 15 ans, avait trouvé 9 patients avec une tumeur de vessie associée (6%) [4]. Parmi eux, 3 (2% de la population) avaient une tumeur intra-diverticulaire, 3 une tumeur siégeant au niveau du collet du diverticule, et 3 à distance du diverticule.

Outre les facteurs étiologiques classiques des tumeurs de vessie, développés dans le rapport de l'AFU 2001 [3], le risque de survenue d'une tumeur dans un diverticule vésical est majoré par la stase urinaire et l'inflammation chronique, responsables d'une irritation chronique de la muqueuse source de dysplasie et de transformation maligne. Certains auteurs ont trouvé une métaplasie squameuse de la muqueuse dans plus de 80% des diverticules [10,14,17].

II. PATHOLOGIE.

La très grande majorité des tumeurs intra-diverticulaires sont des tumeurs épithéliales : carcinomes à cellules transitionnelles, essentiellement de grade 2 et 3 [18].

Plus rares sont les carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, carcinosarcome et les tumeurs non épithéliales [5,8,12,15,16].

En raison de la nature du diverticule et de l'absence de fibres musculaires, le degré d'extension en profondeur est difficile à préciser ; ainsi, dans les séries de Montague et de Rozet, 60% des patients ont au minimum une invasion de la graisse extra-vésicale [15,18].

III. DIAGNOSTIC.

Les symptômes révélateurs sont soit ceux d'une tumeur de vessie comme l'hématurie (entre 66 et 100% des cas), soit ceux de l'obstruction sous-vésicale.

Le diagnostic de tumeur intra-diverticulaire est souvent difficile, expliquant le retard fréquent :

* L' UIV peut montrer une lacune dans un diverticule dans 50% des cas [6] ; des erreurs d'interprétation sont possibles, car

- la lésion tumorale peut obstruer le collet et rendre le diverticule "muet",

- un adénome de prostate volumineux peut masquer un diverticule.

* l'échographie peut retrouver une tumeur dans un gros diverticule, ou bien une masse latéro-vésicale [18].

* La cystoscopie, ou mieux la fibroscopie, est l'examen de référence pour le diagnostic. L'apport de la fibroscopie est d'importance dans l'exploration des diverticules, en particulier en cas de collet étroit. Pourtant, dans les différentes séries publiées, le pourcentage de diagnostic des tumeurs intra-diverticulaires ne dépasse pas 60% [1,11,18]. Place des autres examens : * la cytologie urinaire, positive dans les tumeurs de haut grade, impose une fibroscopie vésicale méticuleuse, explorant l'ensemble des diverticules ;

* la TDM et l'IRM participent au bilan d'extension de la tumeur, en recherchant en particulier une extension dans la graisse péri-vésicale [6,7,11]

IV. LA RTUV INITIALE.

Ce geste, parfois aisé lorsque la tumeur siège au niveau du collet du diverticule, est souvent techniquement difficile pour les tumeurs intra-diverticulaires car :

* le collet peut être étroit, nécessitant une incision prudente pour permettre au résecteur de pénétrer dans le diverticule ;

* l'orientation du diverticule ne permet pas de visualiser correctement le pied d'implantation de la tumeur ;

* l'absence de fibres musculaires expose à un risque élevé de perforation vésicale.

C'est pourquoi, certains auteurs conseillent de ne réaliser qu'une simple biopsie à la pince froide [10,15,18].

V. TRAITEMENT.

En dehors des tumeurs pTa, de faible grade, réséquées complètement, l'absence de fibres musculaires et le risque d'extension dans la graisse péri-vésicale font que ces tumeurs intra-diverticulaires doivent être considérées comme infiltrantes et traitées comme telles.

1. LA CYSTECTOMIE TOTALE RESTE LE TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE.

Malgré ce geste, le pronostic de ces tumeurs est plus défavorable, lié au fort pourcentage d'extension péri-vésicale „ pT3a [15]. Les taux de survie, dans la littérature, ont été de 45% à 1 an, 20% à 3 ans, et de 15% à 4 ans [8,10,11].

Le taux de récidive locale est élevé du fait de l'extension extra-vésicale [8,13,14]. Garzotto conseille d'associer à la cystectomie, une radiothérapie pré-opératoire et une chimiothérapie adjuvante du fait de ce risque de récidive [9].

2. LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES.

a) La RTUV plus chimiothérapie intravésicale :

Baniel a traité huit patients ayant une tumeur considérée comme superficielle (5 pTa et 3 pT1) par cette association [2]. Avec un recul moyen de 42 mois, aucune récidive n'a été observée pour les tumeurs pTa ; pour les 3 tumeurs pT1, un décès lié à la maladie, une récidive locale et une cytologie positive sans tumeur visible ont été rapportés.

Ainsi, si cette association thérapeutique semble suffisante pour les tumeurs pTa, lorsqu'elles sont de faible grade, elle est déconseillée en cas de tumeurs infiltrant le chorion.

b) La cystectomie partielle :

Elle s'apparente à une diverticulectomie élargie, imposant d'enlever le diverticule en passant en zone saine, à distance de la tumeur [1,6,18]. Cette attitude, contre-indiquée en cas de tumeurs multifocales et/ou de CIS associé, expose à la persistance tumorale en cas de marges positives. Le risque majeur est représenté par la récidive locale.

Comme nous l'avons vu, 60% des tumeurs intra-diverticulaires envahissent la graisse péri-vésicale, la cystectomie partielle ne semble pas être une indication logique, ce d'autant que cette chirurgie, dans le cas de diverticule vésical, peut être aussi morbide qu'une cystectomie totale [15].

c) L'association radio-chimiothérapie :

L'ARC a été proposée en complément d'une cystectomie partielle par Rozet chez 2 patients selon un protocole de 5 cycles de 10 Gy et de 2 cycles de 100 mg de Cisplatine répartis sur 7 semaines [18]. En fait, l'ARC a été proposée dans un cas pour une récidive tumorale, 4 mois après une cystectomie partielle pour une tumeur pT3 grade 3, avec une réponse complète avec 6 mois de recul seulement.

Dans l'autre cas, l'ARC a été réalisée après une diverticulectomie pour une tumeur pT1 grade 2, avec une réponse complète à un an. Ces résultats sont, à ce jour, insuffisants pour apprécier l'intérêt de cette attitude. Dans la série de Cochin, un patient, traité par diverticulectomie et ARC, est décédé d'une récidive locale et à distance, dans les 15 mois. Les tumeurs intra-diverticulaires de vessie sont rares posant des difficultés :

* diagnostiques, améliorées par l'utilisation en pratique courante d'un fibroscope permettant l'exploration des diverticules (passage du collet, et visualisation de l'ensemble de la muqueuse) ;

* techniques lors de la RTUV, imposant bien souvent à l'opérateur de se limiter à des biopsies tumorales à la pince froide

* anatomo-pathologiques, liées à l'absence de fibres musculaires.

Ainsi, dans un diverticule, il existe des tumeurs pTa et des tumeurs infiltrantes de la graisse péri-vésicale.

La cystectomie totale est le traitement le plus efficace en cas de tumeurs infiltrantes; la RTUV, seule ou associée à une chimiothérapie endovésicale, doit être réservée à une tumeur pTa unique. Les autres alternatives thérapeutiques exposent à une risque important de récidive locale et/ou de métastases (N et M) du fait de l'envahissement très fréquent de la graisse péri-vésicale.

Références

1. Aubert J, Dombriz M, Dore B. Tumeur de vessie intradiverticulaire. A propos de 3 cas. J Urol (Paris) 1982;88(8):537-540.

2. Baniel J, Vishna T. Primary transitional cell carcinoma in vesical diverticula. Urology 1997;50(5):697-699.

3. Chopin D, Vordos D, Gattegno B. Etiologies des tumeurs superficielles de la vessie. Prog Urol 2001;11(5):927-952.

4. Das S, Amar AD. Vesical diverticulum associated with bladder carcinoma: therapeutic implications. J Urol 1986;136(5):1013-1014.

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7. Durfee SM, Schwartz LH, Panicek DM, Russo P. MR imaging of carcinoma within urinary bladder diverticulum. Clin Imaging 1997;21(4):290-292.

8. Faysal MH, Freiha FS. Primary neoplasm in vesical diverticula. A report of 12 cases. Br J Urol 1981;53(2):141-143.

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10. Gerridzen RG, Futter NG. Ten-year review of vesical diverticula. Urology 1982;20(1):33-35.

11. Lowe FC, Goldman SM, Oesterling JE. Computerized tomography in evaluation of transitional cell carcinoma in bladder diverticula. Urology 1989;34(6):390-395.

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19. Yu CC, Huang JK, Lee YH, Chen KK, Chen MT, Chang LS. Intradiverticular tumors of the bladder: surgical implications - An eleven-year review. Eur Urol 1993;24(2):190-196.