PARTIE B. Chapitre III: RÉSULTATS DES CYSTECTOMIES TOTALES. C. Envahissement prostatique et indications de l'urétrectomie.

16 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, envahissement prostatique, urétrectomie, remplacement de vessie.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 923-930
POINTS CLÉS: * Le remplacement vésicalest tout à fait envisageable si l'examen extemporané de la recoupe urétrale est négatif.
* Le remplacement de vessieest contre-indiqué pour les patients qui présentent un envahissement manifeste de l'urètre antérieur et pour ceux ayant un examen histologique extemporané de la recoupe urétrale positif au moment de la cystectomie.
* Les biopsies prostatiquesne sont pas utiles pour l'évaluation préopératoire avant une vessie de remplacement.
* L'envahissement prostatiqueimpose une uréthrectomie :
- concomitante à la cystectomie en cas de recoupe urétrale positive à l'examen extemporané
- différée en cas d'examen positif sur l'analyse définitive de l'urèthre sous réserve que l'espérance de vie à 5 ans du patient ne soit pas faible (pT4b, pN2-3).
* La présence d'un envahissement prostatiqueaugmente tout de même le risque de récidive urétrale parfois tardive, imposant une surveillance attentive au long cours des patients et plus particulièrement de ceux ayant une dérivation cutanée.
* Quant à l'éventuelle conservation de la coque prostatique, il est trop tôt aujourd'hui pour en définir l'indication qui ne paraît pas prudente quand il existe des facteurs de risques pré-opératoires d'envahissement de l'urètre prostatique.
Des recommandationsraisonnables, en fonction de l'ensemble de ces études, peuvent être actuellement données pour aider à la décision de conserver ou non l'urètre au cours d'une cystectomie : * Pour l'homme : - Pour ceux, chez qui une vessie de remplacement était envisagée, l'urétrectomie immédiate ou secondaire doit être réalisée si l'analyse extemporanée et/ou à distance, de la recoupe urétrale est positive.
- Pour ceux, chez qui une dérivation cutanée était envisagée : l'urétrectomie (immédiate ou secondaire) doit être réalisée pour les patients présentant un carcinome in situ ou une tumeur manifeste envahissant l'urètre prostatique, les glandes ou le stroma prostatique.
- Pour tous les hommes chez qui l'urètre a été conservé (qu'il soit fonctionnel ou pas), l'urétrectomie est indiquée si la cytologie de lavage urétral est positive ou si le patient présente une urétrorragie, une masse périnéale ou urétrale palpable. * Pour la femme : - L'urétrectomie est systématique pour les patientes chez qui une dérivation urinaire cutanée ou interne ("sigma-pouch") est décidée.
- Les deux tiers distaux de l'urètre peuvent être conservés chez les femmes pour qui une vessie de remplacement est indiquée si la tumeur n'envahit pas le col vésical et si l'analyse histologique extemporanée des recoupes urétrale et vaginale, sont négatives.
- L'urétrectomie est indiquée en cas de récidive tumorale au niveau de la paroi antérieure du vagin ou de l'anastomose urétro-iléale.

I. ENVAHISSEMENT PROSTATIQUE.

L'envahissement de la prostate par une tumeur urothéliale de vessie a été pour la première fois rapporté en 1952 par Melicow et Hollowell [24]. Longtemps, l'incidence exacte de l'envahissement de la prostate par une tumeur urothéliale de vessie est restée peu claire et la plupart des auteurs n'arrivaient pas à discriminer les différents envahissements possibles :

- par un carcinome in situ (CIS),

- par un envahissement canalaire (ductal),

- par un envahissement du stroma :

- secondaire à une atteinte canalaire avec franchissement de la membre basale,

- direct par extension tumorale extra-vésicale.

Il revient à Pagano d'avoir distingué les deux types d'envahissement prostatique [28]. L'extension tumorale à la prostate via l'urètre est considérée comme un envahissement non contigu alors que l'envahissement direct de la prostate à partir d'une tumeur vésicale (le plus souvent du col ou du trigone) est considéré comme un envahissement par contiguïté. La survie globale à 5 ans de 72 patients (13%) d'une série de 570 patients, présentant une lésion pT4a était de 21.5% : ceux avec un envahissement prostatique à travers l'urètre avait une survie globale à 5 ans de 46% comparée aux 7% de patients survivants après envahissement direct de la prostate par la tumeur (p < 0.0001).

Esrig à propos de 143 patients ayant un envahissement prostatique (22.2%) sur une série de 489 cysto-prostatectomies, rapporte une survie globale à 5 ans de :

- 74.3% en cas de CIS de l'urètre prostatique,

- 67.0% en cas d'envahissement canalaire prostatique,

- 35.8% en cas d'envahissement du stroma de la prostate [12].

1. Quelle est la fréquence d'envahissement urétral prostatique ?

- Schellhammer avait montré dans une étude ancienne que près de 40% des hommes opérés d'une cystectomie totale pour tumeur infiltrante de vessie avaient un envahissement prostatique [33].

- Wood avait d'autre part montré que près de 40% des envahissements de l'urètre concernaient le stroma prostatique [49]. Pour les 84 patients de cette étude, 36 (43%) avaient un envahissement urothélial de la prostate. Dans cette série, la présence de CIS au niveau du col vésical ou du trigone mais sans CIS sur le reste de la vessie, était corrélée avec l'envahissement de la prostate et de l'urètre prostatique. Ce résultat suggère que le CIS en particulier au niveau du col vésical est un facteur prédictif important d'envahissement de l'urètre prostatique et du stroma prostatique.

- Dans une série récente de Cookson, il existait 15.6% de patients présentant un envahissement de l'urètre prostatique sur les pièces de cysto-prostatectomie [26]. Cette incidence était encore plus importante respectivement de 31.3% et de 34.7% pour les patients qui présentaient un CIS de vessie ou une tumeur multi-focale de vessie. Ainsi, le CIS et la multi-focalité multiplient respectivement par 12 et 15 le risque d'envahissement prostatique sur les pièces de cysto-prostatectomie totale. A l'opposé, lorsqu'il n'y a pas de CIS associé à la tumeur ou une multi-focalité de la tumeur, le risque d'envahissement de l'urètre prostatique est très faible de 4.5%. Enfin, lorsqu'il existe une tumeur solitaire, seuls 4.2% des patients ont un envahissement de l'urètre prostatique. Au Total: Il est acquis qu'une tumeur infiltrante de vessie peut envahir secondairement l'urètre prostatique pour environ 35 à 40% des patients qui nécessitent une cystectomie [32, 48].

Les facteurs de risque d'envahissement de l'urètre prostatique sont identifiés : antécédent de CIS vésical diffus, maladie vésicale multi-focale, tumeur vésicale de stade élevé, antécédent d'envahissement de l'urètre prostatique par une tumeur superficielle, tumeur située au niveau du col vésical ou du trigone [16, 17, 44].

Il est également reconnu que les facteurs de risque d'envahissement de la prostate agissent soit directement à travers une extension urétrale d'une tumeur superficielle ou infiltrante de vessie soit par contiguité lors d'une extension extra-vésicale d'une tumeur [10, 12, 33]. Enfin la surveillance prospective à long terme de patients présentant une tumeur superficielle de vessie à haut risque, a montré que le pourcentage de risque de récidive intra-prostatique pouvait atteindre 39% [18].

2. Quelle est la valeur pronostique sur la survie de l'envahissement prostatique ?

La survie globale à 5 ans est statistiquement en faveur des patients n'ayant pas d'envahissement du stroma comparée aux patients présentant un tel envahissement (p = 0.0001) [18, 28]. L'envahissement prostatique et la survie globale à 5 ans sont statistiquement corrélés au stade pathologique de la cystectomie. En effet, le pourcentage de survie globale et de survie sans récidive pour les tumeurs présentant un envahissement du stroma prostatique mais n'ayant pas dépassé le détrusor (<= pT2b) sont statistiquement supérieurs à l'envahissement du stroma prostatique associé à une tumeur extra-vésicale (>= pT3a) (p = 0.0001) [10, 18].

Ces études démontrent clairement que les tumeurs localisées à la vessie (<= pT2b) avec un envahissement prostatique par voie urétrale ont un pronostic de survie à 5 ans nettement supérieur à celui d'une lésion pT4a avec un envahissement de la prostate à travers le détrusor. Le premier groupe de patients peut espérer une survie à long terme après cysto-prostatectomie comparable à la survie des patients n'ayant pas eu d'envahissement prostatique. De plus, l'existence d'un envahissement urothélial limité à la muqueuse ou aux canaux de la prostate n'obère pas le pronostic qui est fixé par le stade tumoral vésical. De la même façon, l'envahissement du stroma n'est pas trop péjoratif pour le pronostic à long terme si tant est que la tumeur vésicale reste confinée au détrusor.

Connaître en préopératoire, le risque d'envahissement prostatique est fondamental également pour les patients chez qui est envisagée une cystectomie avec conservation de la coque prostatique [6, 45] ainsi que pour les patients candidats à une cystoprostatectomie totale avec préservation des bandelettes neuro-vasculaires [37].

- Dans la série de Vallancien, 100 patients (94%) étaient cliniquement "candidats" à une cystectomie avec préservation prostatique [46]. Deux patients, sans antécédent de CIS, ont eu une récidive prostatique urothéliale (1pT1 et 1pT2), traitée par résection trans-uréthrale. Deux patients ont développé un cancer de prostate. Cette série appelle à une double interrogation :

- celle du risque du cancer de prostate, (chapitre association cancer de prostate-tumeur infiltrante de vessie) ;

- celle du risque de :

* CIS de l'urètre prostatique,

* d'envahissement urothélial des glandes prostatiques,

* d'envahissement direct de la prostate par la tumeur vésicale.

Ces risques sont faibles comme l'ont rapporté :

- Hardeman pour qui le risque de CIS de l'urètre ou d'envahissement de la prostate par une tumeur urothéliale est de 12%, pour 350 patients ayant eu une cysto-prostatectomie pour une tumeur infiltrante de vessie [17].

- Wood qui a signalé que la plupart des tumeurs urothéliales ne concernaient finalement que la muqueuse de l'urètre prostatique [49].

- Vallancien pour qui, l'urètre prostatique ainsi que la zone transitionnelle de la prostate sont totalement retirés par la résection endoscopique avec examen histologique extemporané afin d'éliminer un tel envahissement. Ainsi ont été exclus de la technique conservant la coque prostatique, 4 patients avec un CIS de l'urètre prostatique et un patient avec un envahissement des glandes et du stroma prostatique [46]. L'envahissement de la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant que l'envahissement direct du stroma prostatique par la tumeur vésicale a un impact statistiquement significatif sur la survie.

II. INDICATIONS DE L'URÉTRECTOMIE.

1. Chez l'homme

Si la cystectomie, comme nous venons de le souligner, reste indiquée pour les tumeurs pT4a, se pose alors la question de l'indication de l'urétrectomie concomitante. A notre époque où le remplacement de vessie est majoritairement pratiqué après cystectomie, l'indication d'une urétrectomie éventuelle est donc importante à bien définir.

a) Quelle était l'attitude jusqu'il y a quelques années ?

Historiquement, le risque urétral était peu envisagé car peu de patients survivaient suffisamment longtemps après une cystectomie totale pour développer une localisation urétrale secondaire. Quand c'était le cas, le mauvais pronostic d'une telle récidive urétrale et l'absence de véritables moyens de détection de cette récidive, expliquent que les urologues, dans les années 1950, avaient pris pour habitude de pratiquer une urétrectomie "prophylactique" concomitante de la cystectomie totale [3, 38]. La conséquence d'une telle attitude a été d'une part d'augmenter la morbidité de l'intervention et d'autre part d'avoir un fort pourcentage d'urétrectomies "blanches" sans tumeur sur la pièce. Il était donc nécessaire de définir les facteurs favorisants d'une telle récidive urétrale afin d'indiquer l'urétrectomie pour des cas sélectionnés. Ceux-çi ont été décrits : le stade tumoral, les antécédents de chimiothérapie endo-vésicale, les tumeurs papillaires multi-focales, les tumeurs du trigone ou du col vésical, les tumeurs associées du haut appareil, le CIS et enfin l'envahissement de l'urètre prostatique par la tumeur vésicale [34]. Si l'on prend en considération chacun de ces paramètres, la majorité des patients aurait une urétrectomie concomitante à la cystectomie. C'est pourquoi pendant longtemps, même au cour des années 1980, l'urétrectomie "prophylactique" était fortement encouragée [34, 38].

Cette attitude a cependant été rapidement battue en brèche, car la majorité des séries ne montrait un risque global de récidive urétrale que de 10% [13]. Déjà, dès 1956, Ashworth avait signalé que pour les 10% de patients développant une récidive urétrale, 71% d'entre eux avaient une tumeur infiltrante de la vessie qui avait envahi l'urètre prostatique [2]. Il avait alors conseillé l'urétrectomie concomitante de la cystectomie totale seulement en cas d'envahissement de l'urètre prostatique par un CIS ou par une tumeur manifeste.

* Effectivement, l'envahissement tumoral de la prostate sur la pièce de cystectomieest le facteur de risque principal de récidive urétrale [29, 49].

- Hardeman a rapporté une série de 86 patients dont 15% ont développé une récidive urétrale [17]. Onze des 30 patients (37%) qui avaient un envahissement de l'urètre prostatique par la tumeur, ont développé une récidive urétrale alors que seulement 2 des 56 patients (2%) qui n'avaient pas d'envahissement de l'urètre prostatique, ont développé une récidive urétrale. De plus, les 30 patients ayant développé une récidive urétrale, se répartissaient en fonction du type d'envahissement prostatique en : 0 des 8 patients (0%) qui avaient un envahissement de la muqueuse urétrale, 2 des 8 patients (25%) qui avaient un envahissement des canaux des glandes et 9 des 14 patients (64%) qui avaient un envahissement du stroma prostatique.

- Levinson a constaté les mêmes risques à propos de 200 patients ayant eu une cystectomie totale [23]. Sur les 24 patients qui avaient un envahissement de l'urètre prostatique, respectivement 0%, 10% et 30% avaient un envahissement de la muqueuse uniquement, des canaux des glandes prostatiques et enfin du stroma prostatique.

- Freeman sur une série de 436 patients ayant eu une cysto-prostatectomie totale a montré une récidive urétrale dans 7,9% à 5 ans [14]. Sur les 75 patients présentant un envahissement prostatique par la tumeur urothéliale, 17% ont eu une récidive urétrale. La probabilité à 5 ans de récidive urétrale pour un envahissement superficiel de l'urètre prostatique ou un envahissement du stroma est respectivement de 15 et 21%. Dans cette série, ni le CIS ni la multi-focalité n'étaient des facteurs prédictifs de récidive urétrale.

* Le deuxième facteur est le CIS de l'urètre :

- Richie a rapporté une série de 59 cystectomies totales où 12 patients présentaient un CIS de l'urètre prostatique [31]. Sur les 7 patients qui ont eu une urétrectomie d'emblée, un seul est décédé d'une évolution métastatique alors que pour les 5 patients qui ont eu une urétrectomie différée, 4 sont décédés d'évolution métastatique. De plus, 69% des patients qui avaient une localisation de l'urètre prostatique présentaient également un CIS de vessie.

- Ahlering a rapporté une série de 167 patients ayant eu une cystectomie totale [1]. Chacun des 16 patients (8.8%) ayant développé une récidive urétrale ont eu une urétrectomie et 11 (69%) d'entre eux avaient du carcinome in situ dans l'urètre prostatique. A l'inverse, pour les patients n'ayant pas développé de récidive urétrale, seuls 26% d'entre eux présentaient un CIS de vessie sur la pièce de cystectomie.

C'est pourquoi Ahlering faisait, en 1984, pour les patients nécessitant une dérivation urinaire cutanée, les recommandations suivantes :

- Réaliser une urétrectomie dans le même temps s'il existe un envahissement de l'urètre antérieur ou postérieur.

- Réaliser une urétrectomie d'emblée ou secondaire (dans les deux mois) pour les patients présentant un pTis de l'urètre prostatique ou un envahissement de la prostate (pT4a) sur la pièce opératoire.

- Pratiquer une cytologie urétrale pour les patients présentant un pTis de la vessie avec urétrectomie secondaire si la cytologie devient positive [1].

b) Quelle attitude recommander de nos jours chez un homme avant de décider une vessie de remplacement?

En cas de biopsie de l'urètre positive, selon les recommandations ci-dessus énoncées, tout patient masculin avait une contre-indication pour une vessie de remplacement et devait avoir une urétrectomie dans le même temps opératoire.

Il était donc impératif, en raison de l'impact clinique potentiel, que la méthode d'évaluation de l'urètre prostatique soit la plus performante possible. * Comment dépister un envahissement de l'urètre prostatique avant une cystectomie ? - Wood a étudié prospectivement la fiabilité de la biopsie de prostate chez 25 patients avant cystectomie totale dont 10 avaient présenté un envahissement prostatique sur les biopsies pré-opératoires [48]. Il a alors noté que la biopsie de l'urètre latéro-montanal au cours de la RTUV, était l'examen le plus performant pour la détection d'un éventuel envahissement de la prostate bien supérieur à la biopsie périnéale à l'aiguille Trucut ou à la biopsie par aspiration avec analyse cytologique selon Franzen. La valeur prédictive de ces 3 méthodes est de 90% pour la résection trans-urétrale, 40% pour l'aspiration cytologique et 20% pour la biopsie par voie trans-périnéale.

- Donat a analysé l'intérêt de la biopsie de l'urètre latéro-montanal par résection trans-urétrale à propos de 246 biopsies réalisées chez 416 hommes entre 1989 et 1997 [11]. La sensibilité d'une telle biopsie pour détecter un envahissement du stroma prostatique est de 53%, la spécificité de 77%, la valeur prédictive positive de 45% et la valeur prédictive négative de 82%. Avec un suivi de 10 ans, 129 patients (52.4%) sont décédés, 85 (32%) sont vivants sans récidive, 16 (6.5%) présentent une récidive et 16 (6.5%) ont été perdus de vue. Le suivi moyen des patients à risque de récidive urétrale est de 61,7 mois (0.56-134.1, médiane : 56.8 mois). Une urétrectomie complémentaire à distance de la cystectomie a été réalisée pour 15 des 235 patients suivis (6.4%) en moyenne à 15.2 mois de la cystectomie. Sur les 246 patients, 99 avaient un envahissement de l'urètre prostatique sur la résection trans-urétrale et/ou sur la pièce de cystectomie, 11 d'entre eux (4.5%) ont présenté une récidive urétrale. Aucun patient n'a nécessité de dé-dérivation urinaire. Aucun patient n'est décédé d'une récidive urétrale. Cette étude montre que la biopsie de l'urètre latéro-montanal par voie endoscopique ne permet pas de déterminer précisément un envahissement prostatique. L'existence d'un envahissement prostatique sur la biopsie ou sur la pièce de cystectomie est un facteur de haut risque de récidive urétrale. Cependant, cet envahissement n'a pas d'impact clinique significatif, n'affecte pas la survie et ne peut être considéré comme une indication formelle à une urétrectomie immédiate.

- Les résultats de l'équipe de Foch apportent une réponse plus définitive à cette interrogation [22]. En effet, depuis 1982, l'urétrectomie associée à la cysto-prostatectomie totale, n'a été réalisée qu'en cas de recoupe urétrale positive sur l'examen extemporané. Cette étude a le mérite par ailleurs, d'être prospective et d'avoir un recul de plus de 10 ans. Sur les 118 patients de cette série, 97 avaient des biopsies de l'urètre négatif à l'examen histologique extemporané. Aucune urétrectomie n'a été réalisée pour ces patients et aucun d'entre eux n'a développé, avec un recul de 10 ans, de récidive urétrale. Neuf des 118 patients avaient eu une biopsie positive au niveau de l'urètre prostatique sus et latéro-montanal au cours de la RTUV préalable à la cystectomie. Ces 9 patients à biopsie urétrale positive avaient par ailleurs une recoupe urétrale à l'examen histologique extemporané négative. Aucun n'a eu d'urétrectomie et avec un recul minimum de 10 ans, aucun des 6 patients toujours en vie n'a présenté de récidive urétrale. Par ailleurs, aucun des patients ayant eu une biopsie de l'urètre sus-montanal négative n'avait sur l'examen histologique extemporané de la recoupe urétrale de réponse positive. Douze des 118 patients de la série avaient des biopsies de l'urètre sus-montanal et une recoupe urétrale à l'examen histologique extemporané positive (au minimum un CIS). Huit de ces 12 patients ont eu une urétrectomie totale avec la confirmation d'une tumeur urothéliale sur l'examen histologique définitif de la pièce. Quatre des 12 patients n'ont pas eu d'urétrectomie complémentaire en raison d'une atteinte pronostique d'emblée péjorative (pN2 N3). Ces 4 patients sont d'ailleurs décédés dans l'année qui a suivi la cystectomie. A noter que sur les 8 patients ayant eu une urétrectomie, aucun d'entre eux au recul n'a présenté de tumeur du haut appareil. A noter dans cette étude qu'aucun paramètre prédictif de récidive urétrale n'a pu être mis en évidence : multi-focalité, siège de la tumeur vésicale, stade pathologique, taille de la tumeur et présence de CIS.

- Récemment, cette équipe a confirmé ses résultats pour une population de 400 patients, en suivant la même démarche d'examen extemporané de la recoupe urétrale jugé positif en présence d'un CIS, d'une dysplasie sévère ou d'un envahissement tumoral, imposant une urétrectomie concomitante. Parmi 23 patients (5.75%) ayant un examen extemporané positif, un seul a été un faux positif sur la pièce d'urétrectomie totale, et seulement 11 avaient un facteur de risque. Sur les 377 patients avec un examen extemporané négatif, 10 ont présenté une récidive urétrale dans un délai moyen de 8.3 ans. Ainsi, parmi 400 patients, 32 envahissements ou récidives urétrales ont été observées (8%), dont 22 (68.75%) ont été dépistés par l'examen extemporané per-opératoire [4].

Ces études de l'équipe de Foch confirment indiscutablement les données moins précises d'autres études préalablement publiées [14, 19]. Elles permettent donc d'envisager un remplacement vésical en cas d'examen histologique extemporané de la recoupe urétrale négatif. Sachant que l'intervalle moyen entre la cystectomie et la récidive urétrale varie de 1 à 10 ans [43] avec une moyenne à la 5ième année, l'étude de Foch par son caractère systématique permet de vérifier avec 10 ans de recul, l'absence de récidive urétrale chez les patients ayant eu un remplacement de vessie quand l'examen extemporané de la recoupe urétrale était négatif. Cependant, dans la série de Donat, 13 des 15 récidives urétrales (87%) sont survenues chez des patients ayant une analyse extemporanée de la marge de l'urètre négative alors que seulement 2 des 13 patients (15.4%) avec une marge urétrale positive ont développé une récidive urétrale [11]. Dans cette série, l'examen extemporané de la recoupe urétrale n'a pas permis de prédire une éventuelle récidive urétrale. Pour Donat, une des explications de la non fiabilité de l'examen extemporané de la recoupe urétrale est liée à la diffusion pagétoïde de la tumeur expliquant qu'une recoupe urétrale négative ne puisse être prédictive. Cet envahissement pagétoïde de la tumeur a été bien décrit en particulier concernant les marges urétrales par Silver [36] et par Schoenberg [35]. * Est-ce que le remplacement de vessie chez l'homme conduit à un pourcentage supérieur de récidive urétrale ? Pour répondre à cette question, Freeman a comparé l'évolution de 174 hommes traités par vessie de remplacement à 262 hommes ayant eu une dérivation urinaire cutanée [14]. Trente-quatre patients au total ont développé une récidive urétrale (7.9%) dont 5 (2.9%) dans le groupe des patients ayant une vessie de remplacement et 29 (11.1%) dans le groupe des patients ayant une dérivation urinaire cutanée (p=0.15). Freeman a analysé plus complètement l'ensemble de sa série avec 361 patients n'ayant pas d'envahissement prostatique sur la pièce de cystectomie qu'il a comparé aux 41 patients ayant un envahissement de la muqueuse de l'urètre prostatique et à 34 patients ayant un envahissement du stroma prostatique. La probabilité de récidive urétrale à 5 ans est respectivement pour chaque groupe de 6%, 15% et 21% (p=0.0002). L'évaluation des 75 patients présentant n'importe quel type d'envahissement prostatique en fonction du type de dérivation urinaire pratiquée a permis de montrer que le pourcentage de récidive urétrale à 5 ans était de 5% pour les patients ayant une vessie de remplacement et de 24% pour les patients ayant une dérivation urinaire cutanée (p = 0.050). Pour les 34 patients qui avaient un envahissement du stroma prostatique, le pourcentage de récidive urétrale à 5 ans était de 0% dans le groupe des vessies de remplacement et de 28.5% dans le groupe des dérivations cutanées (p = 0.10).

Ces résultats suggèrent que le fait de garder un urètre fonctionnel grâce à la vessie de remplacement diminue le risque de récidive urétrale comparé à celui des urètres exclus. Il est possible que la présence d'iléon ou de colon sur un urètre laissé en place protège intrinsèquement celui-ci d'une récidive par des phénomènes physiologiques, biochimiques, génétiques ou immunologiques. Une théorie suggère que la juxtaposition d'une vessie de remplacement sur un urètre laissé en place peut prévenir les récidives urétrales à long terme. Une diminution du cytochrome P450 enzymes et une grande concentration intra-luminale en hydroxylase expliquent cette prévention [21, 47]. * Le remplacement vésical est tout à fait envisageable si l'examen extemporané de la recoupe urétrale est négatif.

* Le remplacement de vessie est contre-indiqué pour les patients qui présentent un envahissement manifeste de l'urètre antérieur et pour ceux ayant un examen histologique extemporané de la recoupe urétrale positif au moment de la cystectomie.

* Les biopsies prostatiques ne sont pas utiles pour l'évaluation préopératoire avant une vessie de remplacement.

* L'envahissement prostatique impose une uréthrectomie :

- concomitante à la cystectomie en cas de recoupe urétrale positive à l'examen extemporané

- différée en cas d'examen positif sur l'analyse définitive de l'urèthre sous réserve que l'espérance de vie à 5 ans du patient ne soit pas faible (pT4b, pN2-3).

* La présence d'un envahissement prostatique augmente tout de même le risque de récidive urétrale parfois tardive, imposant une surveillance attentive au long cours des patients et plus particulièrement de ceux ayant une dérivation cutanée.

* Quant à l'éventuelle conservation de la coque prostatique, il est trop tôt aujourd'hui pour en définir l'indication qui ne paraît pas prudente quand il existe des facteurs de risques pré-opératoires d'envahissement de l'urètre prostatique.

2. Chez la femme

Cela revient à poser la question : Quelle attitude recommander chez une femme avant de décider d'un remplacement de vessie ?

Traditionnellement, la pelvectomie antérieure emporte en bloc avec la vessie tout l'urètre en raison de sa courte longueur et de la proximité du col vésical avec un risque d'envahissement tumoral. La vessie de remplacement chez la femme est de nos jours possible. Il est donc nécessaire d'évaluer le risque de récidive urétrale et d'identifier les patientes à fort risque d'une telle récidive. Il existe peu de publications concernant l'envahissement urétral chez la femme présentant une tumeur infiltrante de vessie [41]. Plusieurs études d'un petit nombre de patientes atteintes de tumeurs concomitantes de vessie et de l'urètre ou de récidive urétrale ont été publiées sans qu'aucune conclusion ni tendance ne puissent être données (Tableau 1) [7, 8, 15, 17, 25, 31].

- Ashworth a publié un nombre important de patientes ayant eu une cystoscopie montrant une atteinte de l'urètre en cas de tumeur infiltrante de vessie pour 1.4% des femmes alors que l'envahissement urétral était présent pour 4.1% des hommes [2].

- De Paepe dans une étude beaucoup plus récente rétrospective concernant 22 femmes ayant eu une cystectomie sur une période de 15 ans, a montré une incidence de 36% de tumeurs superficielles ou infiltrantes de l'urètre [9]. Cependant dans cette étude, aucun détail n'était donné sur la tumeur vésicale infiltrante en particulier sur son siège, sa multi-focalité ou l'existence d'un CIS associé.

- Stenzl a montré, dans une étude publiée à la même époque, qu'il existait un envahissement de l'urètre uniquement pour 2% des patientes présentant un cancer de vessie prouvé histologiquement et ce quel que soit le grade et le stade [42].

L'une des raisons de cette moindre incidence des tumeurs urétrales chez la femme par comparaison aux hommes est vraisemblablement liée au fait que la muqueuse urétrale s'étend sur une petite surface avec souvent une métaplasie épidermoïde des cellules muqueuses qui augmente après la période ménopausique [27].

a) Les facteurs de risque d'envahissement de l'urètre chez la femme.

- Stein a rapporté une série de 67 femmes candidates à une cystectomie totale dont 13% d'entre elles avaient un envahissement histologiquement prouvé de l'urètre sur la section urétrale, 25% d'entre elles présentaient un envahissement du col vésical [40]. De plus, toutes les patientes présentant une envahissement de l'urètre avaient une tumeur du col vésical. L'envahissement du col vésical est un facteur de risque statistiquement significatif d'atteinte de la recoupe urétrale (p= 0.00012). Les autres facteurs de risque habituels comme : le CIS, le stade et le grade tumoral, la multi-focalité qui sont associés fréquemment à une tumeur du col vésical, n'étaient pas prédictifs d'envahissement urétral. L'envahissement de la paroi vaginale antérieure est également un facteur de risque important d'atteinte urétrale (50%). C'est pourquoi, Stein recommande de pratiquer une biopsie du col vésical avant toute prise de décision de remplacement vésical chez la femme. Il recommande d'autre part une étude attentive pré-opératoire et per-opératoire de la face antérieure du vagin et une analyse extemporanée per-opératoire de la recoupe urétrale et vaginale pour vérifier l'absence d'envahissement urothélial. Le respect de ces précautions permet de sélectionner plus de 75% des femmes candidates à un remplacement vésical.

- Stenzl a étudié 356 patientes présentant une tumeur primitive ou récidivante infiltrante de vessie qu'elle soit solitaire ou multi-focale [42]. Sept patientes (2%) avaient un envahissement urétral et pour toutes ces patientes, la tumeur primitive siégeait au niveau du col vésical (p<0.0001). Aucune patiente n'avait d'envahissement urétral sans atteinte du col vésical par la tumeur.

- Coloby, pour 43 patientes, a mis en évidence 9 patientes (21%) dont la tumeur envahissait le col vésical [5]. Dans cette série, 3 patientes (7%) avaient un envahissement urétral et chacune d'entre elles présentait une tumeur du col vésical. Pour Coloby, l'existence d'une tumeur du col vésical contre-indique le remplacement vésical chez la femme.

- Pour information, depuis une dizaine d'années, un certain nombre de patientes ont été traitées à travers le monde par pelvectomie antérieure et vessie de remplacement comportant une anastomose urétro-iléale. Un seul cas, à ce jour, de récidive urétrale envahissant l'anastomose urétro-iléale a été publié [20].

En conclusion, des recommandations raisonnables, en fonction de l'ensemble de ces études, peuvent être actuellement données pour aider à la décision de conserver ou non l'urètre au cours d'une cystectomie :

* Pour l'homme :

- Pour ceux, chez qui une vessie de remplacement était envisagée, l'urétrectomie immédiate ou secondaire doit être réalisée si l'analyse extemporanée et/ou à distance, de la recoupe urétrale est positive.

- Pour ceux, chez qui une dérivation cutanée était envisagée : l'urétrectomie (immédiate ou secondaire) doit être réalisée pour les patients présentant un carcinome in situ ou une tumeur manifeste envahissant l'urètre prostatique, les glandes ou le stroma prostatique.

- Pour tous les hommes chez qui l'urètre a été conservé (qu'il soit fonctionnel ou pas), l'urétrectomie est indiquée si la cytologie de lavage urétral est positive ou si le patient présente une urétrorragie, une masse périnéale ou urétrale palpable.

* Pour la femme :

- L'urétrectomie est systématique pour les patientes chez qui une dérivation urinaire cutanée ou interne ("sigma-pouch") est décidée.

- Les deux tiers distaux de l'urètre peuvent être conservés chez les femmes pour qui une vessie de remplacement est indiquée si la tumeur n'envahit pas le col vésical et si l'analyse histologique extemporanée des recoupes urétrale et vaginale, sont négatives.

- L'urétrectomie est indiquée en cas de récidive tumorale au niveau de la paroi antérieure du vagin ou de l'anastomose urétro-iléale.

Références

1. AHLERING T. E., LIESKOVSKY G. , SKINNER D. G.: Indications for urethrectomy in men undergoing single stage radical cystectomy for bladder cancer. J Urol, 1984, 131: 657-659.

2. ASHWORTH A.: Papillomatosis of the urethra. Br J Urol, 1956, 28: 3-11.

3. BAIRD S. S., BUSH L. , LIVINGSTONE A. G.: Urethrectomy subsequent to total cystectomy for papillary carcinoma of the bladder: case reports. J Urol, 1955, 74: 621.

4. BOTTO H., BARBAGELATTA M., MOLINIE V., BARRE P., LUGAGNE P. M. , LEBRET T.: Predictive value of urethral frozen section during radical cystectomy for bladder cancer to detect and prevent urethral recurrence. Eur Urol, 2002, 137 (Suppl1): Abstract 537.

5. COLOBY P. J., KAKIZOE T., TOBISU K. , SAKAMOTO M.: Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J Urol, 1994, 152: 1438-1442.

6. COLOMBO R., BERTINI R., SALONIA A., DA POZZO L. F., MONTORSI F., BRAUSI M., ROSCIGNO M. , RIGATTI P.: Nerve and seminal sparing radical cystectomy with orthotopic urinary diversion for select patients with superficial bladder cancer: an innovative surgical approach. J Urol, 2001, 165: 51-55; discussion 55.

7. CORDONNIER J. , SPJUT H.: Urethral occurence of bladder carcinoma following cystectomy. J Urol, 1962, 87: 398-403.

8. COUTTS A. G., GRIGOR K. M. , FOWLER J. W.: Urethral dysplasia and bladder cancer in cystectomy specimens. Br J Urol, 1985, 57: 535-541.

9. DE PAEPE M. E., ANDRE R. , MAHADEVIA P.: Urethral involvement in female patients with bladder cancer. A study of 22 cystectomy specimens. Cancer, 1990, 65: 1237-1241.

10. DONAT S. M., GENEGA E. M., HERR H. W. , REUTER V. E.: Mechanisms of prostatic stromal invasion in patients with bladder cancer: clinical significance. J Urol, 2001, 165: 1117-1120.

11. DONAT S. M., WEI D. C., MCGUIRE M. S. , HERR H. W.: The efficacy of transurethral biopsy for predicting the long-term clinical impact of prostatic invasive bladder cancer. J Urol, 2001, 165: 1580-1584.

12. ESRIG D., FREEMAN J. A., ELMAJIAN D. A., STEIN J. P., CHEN S. C., GROSHEN S., SIMONEAU A., SKINNER E. C., LIESKOVSKY G., BOYD S. D., COTE R. J. , SKINNER D. G.: Transitional cell carcinoma involving the prostate with a proposed staging classification for stromal invasion. J Urol, 1996, 156: 1071-1076.

13. FREEMAN J. A., ESRIG D., STEIN J. P. , SKINNER D. G.: Management of the patient with bladder cancer. Urethral recurrence. Urol Clin North Am, 1994, 21: 645-651.

14. FREEMAN J. A., TARTER T. A., ESRIG D., STEIN J. P., ELMAJIAN D. A., CHEN S. C., GROSHEN S., LIESKOVSKY G. , SKINNER D. G.: Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol, 1996, 156: 1615-1619.

15. GOWING N.: Urethral carcinoma associated with cancer of the bladder. Br J Urol, 1960, 32: 423-438.

16. GRABSTALD H.: Prostatic biopsy in selected patients with carcinoma in situ of the bladder: preliminary report. J Urol, 1984, 132: 1117-1118.

17. HARDEMAN S. W. , SOLOWAY M. S.: Urethral recurrence following radical cystectomy. J Urol, 1990, 144: 666-669.

18. HERR H. W. , DONAT S. M.: Prostatic tumor relapse in patients with superficial bladder tumors: 15-year outcome. J Urol, 1999, 161: 1854-1857.

19. ISELIN C. E., ROBERTSON C. N., WEBSTER G. D., VIEWEG J. , PAULSON D. F.: Does prostate transitional cell carcinoma preclude orthotopic bladder reconstruction after radical cystoprostatectomy for bladder cancer? J Urol, 1997, 158: 2123-2126.

20. JONES J., MELCHIOR S. W., GILLITZER R., FICHTNER J., EL-MEKRESH M. , THUROFF J. W.: Urethral recurrence of transitional cell carcinoma in a female patient after cystectomy and orthotopic ileal neobladder. J Urol, 2000, 164: 1646.

21. KAMINSKY L. S. , FASCO M. J.: Small intestinal cytochromes P450. Crit Rev Toxicol, 1991, 21: 407-422.

22. LEBRET T., HERVE J. M., BARRE P., GAUDEZ F., LUGAGNE P. M., BARBAGELATTA M. , BOTTO H.: Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder. Predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and urethral frozen sections during prostatocystectomy. Eur Urol, 1998, 33: 170-174.

23. LEVINSON A. K., JOHNSON D. E. , WISHNOW K. I.: Indications for urethrectomy in an era of continent urinary diversion. J Urol, 1990, 144: 73-75.

24. MELICOW M. M. , HOLLOWELL C. M.: Intra-epithelial cancer: Carcinoma in situ, bower's disease of urinary system: Discussion of thirty cases. J Urol, 1952, 68: 763-767.

25. MILLS R. D. , STUDER U. E.: Female orthotopic bladder substitution: a good operation in the right circumstances. J Urol, 2000, 163: 1501-1504.

26. NIXON R. G., CHANG S. S., LAFLEUR B. J., SMITH J. J. , COOKSON M. S.: Carcinoma in situ and tumor multifocality predict the risk of prostatic urethral involvement at radical cystectomy in men with transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol, 2002, 167: 502-505.

27. PACKHAM D. A.: The epithelial lining of the female trigone and urethra. Br J Urol, 1971, 43: 201-205.

28. PAGANO F., BASSI P., FERRANTE G. L., PIAZZA N., ABATANGELO G., PAPPAGALLO G. L. , GARBEGLIO A.: Is stage pT4a (D1) reliable in assessing transitional cell carcinoma involvement of the prostate in patients with a concurrent bladder cancer? A necessary distinction for contiguous or noncontiguous involvement. J Urol, 1996, 155: 244-247.

29. PAGANO F., BASSI P., GALETTI T. P., MENEGHINI A., MILANI C., ARTIBANI W. , GARBEGLIO A.: Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. J Urol, 1991, 145: 45-50.

30. RICHES E. , CULLEN T.: Carcinoma of the urethra. J Urol, 1951, 23: 209.

31. RICHIE J. P. , SKINNER D. G.: Carcinoma in situ of the urethra associated with bladder carcinoma: the role of urethrectomy. J Urol, 1978, 119: 80-81.

32. SAROSDY M. F.: Management of the male urethra after cystectomy for bladder cancer. Urol Clin North Am, 1992, 19: 391-396.

33. SCHELLHAMMER P. F., BEAN M. A. , WHITMORE W. F., JR.: Prostatic involvement by transitional cell carcinoma: pathogenesis, patterns and prognosis. J Urol, 1977, 118: 399-403.

34. SCHELLHAMMER P. F. , WHITMORE W. F., JR.: Transitional cell carcinoma of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J Urol, 1976, 115: 56-60.

35. SCHOENBERG M. P., CARTER H. B. , EPSTEIN J. I.: Ureteral frozen section analysis during cystectomy: a reassessment. J Urol, 1996, 155: 1218-1220.

36. SILVER D. A., STROUMBAKIS N., RUSSO P., FAIR W. R. , HERR H. W.: Ureteral carcinoma in situ at radical cystectomy: does the margin matter? J Urol, 1997, 158: 768-771.

37. SPITZ A., STEIN J. P., LIESKOVSKY G. , SKINNER D. G.: Orthotopic urinary diversion with preservation of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for nonurothelial malignancy: a new technique. J Urol, 1999, 161: 1761-1764.

38. STAMS U. K., GURSEL E. O. , VEENEMA R. J.: Prophylactic urethrectomy in male patients with bladder cancer. J Urol, 1974, 111: 177-179.

39. STEIN J., COTE R., FREEMAN J., ESRIG D., SKINNER E., BOYD S., LIESKOVSKY G. , SKINNER D.: Lower urinary tract reconstruction in women following cystectomy for pelvic malignancy: A pathlogic review of femele cystectomy specimens. J Urol, 1994, 151: 304, abstract 308.

40. STEIN J. P., COTE R. J., FREEMAN J. A., ESRIG D., ELMAJIAN D. A., GROSHEN S., SKINNER E. C., BOYD S. D., LIESKOVSKY G. , SKINNER D. G.: Indications for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: a pathological review of female cystectomy specimens. J Urol, 1995, 154: 1329-1333.

41. STENZL A., BARTSCH G. , ROGATSH H.: The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol, 2002, 41: 124-131.

42. STENZL A., DRAXL H., POSCH B., COLLESELLI K., FALK M. , BARTSCH G.: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol, 1995, 153: 950-955.

43. TOBISU K., TANAKA Y., MIZUTANI T. , KAKIZOE T.: Transitional cell carcinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer: multivariate analysis for risk factors. J Urol, 1991, 146: 1551-1553; discussion 1553-1554.

44. TONGAONKAR H. B., DALAL A. V., KULKARNI J. N. , KAMAT M. R.: Urethral recurrences following radical cystectomy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Br J Urol, 1993, 72: 910-914.

45. VALLANCIEN G., CATHELINEAU X., BAUMERT H., GERARD C. , GUILLONEAU B.: Cystectomy with prostate sparing in bladder cancer, 100 patients, 10 years experience. J Urol, 2002, 167: 262, abstract 1033.

46. VALLANCIEN G., EL FETTOUH A. A., CATHELINEAU X., BAUMERT H., GERARD C., LOISON G. , GUILLONEAU B.: Cystectomy with prostate sparing in bladder cancer, 100 patients, 10 years experience. J Urol, 2002: 168.

47. WATTENBERG L. W.: Studies of polycyclic hydrocarbon hydroxylases of the intestine possibly related to cancer. Effect of diet on benzpyrene hydroxylase activity. Cancer, 1971, 28: 99-102.

48. WOOD D. P., JR., MONTIE J. E., PONTES J. E. , LEVIN H. S.: Identification of transitional cell carcinoma of the prostate in bladder cancer patients: a prospective study. J Urol, 1989, 142: 83-85.

49. WOOD D. P., JR., MONTIE J. E., PONTES J. E., VANDERBRUG MEDENDORP S. , LEVIN H. S.: Transitional cell carcinoma of the prostate in cystoprostatectomy specimens removed for bladder cancer. J Urol, 1989, 141: 346-349.