PARTIE B. Chapitre III: RÉSULTATS DES CYSTECTOMIES TOTALES. B. Les résultats carcinologiques.

16 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, résultats carcinologiques, survie.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 913-922
Les sous et sur-estimations de l'évaluation clinique par rapport au stade pathologique varient selon les séries de 35% à 70% ; * L'importance de la sous et sur-estimation clinique rend peu crédibles les interprétations d'efficacité de traitements ou de courbes de survie basées sur le stade clinique ;
* Le pourcentage de pT0 sur la pièce de cystectomie, qui varie de 8% à 22%, ne semble pas apporter un avantage de survie comparé au stade clinique initial ;
* La RTUV itérative ne doit pas être systématique mais réservée:
- à l'indication d'une éventuelle alternative thérapeutique à la cystectomie totale ;
- aux patients référés pour un 2ième avis surtout si la relecture des lames initiales ne permet pas un diagnostic histologique définitif.
Après cystectomie totale :
* Les survies globale et spécifique à 5 ans, tous stades confondus, pN0, varient dans les séries récentes de 48 à 68%.
* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur infiltrante confinée à la vessie (¾ pT2b pN0) varient de 53 à 89%.
* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur infiltrante extra-vésicale („ pT3apN0, sans extension pT4b) varient de 31 à 71%.
* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux varient de 74 à 100%.

I. LES SOUS ET SUR-ESTIMATIONS DU BILAN CLINIQUE PAR RAPPORT AU STADE PATHOLOGIQUE.

Les séries récentes de cystectomies montrent un pourcentage de sur et sous « stadification » de 35% à 70%. La RTUV reste un moyen très décevant d'appréciation du degré d'infiltration tumorale (l'importance de la sous-stadification clinique rend d'ailleurs, peu crédibles les interprétations d'efficacité de traitements ou de courbes de survie basées sur le stade clinique). La plus importante source d'erreur réside dans l'impossibilité d'évaluer la profondeur de l'invasion musculaire. Il est rare de pouvoir déceler sur des copeaux de résection une invasion de la graisse péri-vésicale. L'apport de l'imagerie pour la « stadification » clinique est insuffisant (cf supra). Ceci explique l'importante discordance entre le bilan clinique et les pièces de cystectomie avec un pourcentage majeur de sous-estimation et de sur-estimation pour les tumeurs confinées à la vessie :

* Ainsi, dans la série de Pagano, il existe un pourcentage global d'erreur de 44% avec un pourcentage de sous-évaluation de 35% pour les T1 et Tis et de 55% pour les T2 [29].

* Dans la série de Lerner : 68% des tumeurs T2a-b sont, sur les pièces de cystectomie, pT3a et plus [25] .

* Pour Frazier: 40.9% des tumeurs ont un stade pathologique supérieur à la classification clinique [12]. A l'opposé, le risque de sur-estimation est de l'ordre de 19.5% pour les tumeurs superficielles (Tis, TA, T1) et de 10.3% pour les lésions T2 (a-b) et T3(a-b) et T4. Enfin, 14.1% des patients présentent une lésion pT0 sur la pièce de cystectomie.

* Pour Zerbib: pour 106 patients, il existe une corrélation exacte entre stades clinique et pathologique dans 29% des cas, une sur-estimation clinique de 14% avec 8% de stade pT0 et une sous-estimation clinique de 57% (Tableau 1) [51].

* Pour Lebret: la répartition stade clinique /stade pathologique montre également une sous estimation générale de près de 45% [24].

* Pour Abratt: sur 63 patients de 1988 à 1994, les résultats comparant les stades clinique et pathologique sont:

-14% T1 : 24% pT1,

-24% T2 : 6% pT2,

-46% T3 : 45% pT3,

-16% T4 : 25% pT4.

Pour les stades T1 et T4 cliniques, la corrélation avec le stade pathologique est de l'ordre de 80%. Pour le stade T3 clinique, la corrélation n'est que de 68%, enfin pour le stade clinique T2, il n'y a aucune corrélation avec le stade pathologique définitif [1].

* Pour Gschwend: pour 686 patients, il existe environ 70% d'erreur globale de « stadification clinique » avec une sur-estimation de 19.5% et une sous-estimation de 49.9%, atteignant respectivement 66.6% et 70.6% pour les lésions T2a et T2b [16].

Ce risque de sur-estimation du bilan clinique peut s'expliquer par l'effet de la RTUV (surtout si elle est répétée) et par une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante. La "stadification" clinique est donc peu performante. Ceci est à même d'expliquer l'évolution parfois péjorative de certaines tumeurs déjà extra-vésicales où un bilan clinique erroné a pu induire un retard thérapeutique préjudiciable. Ailleurs la sur-estimation peut se traduire par un stade pT0 sur la pièce de cystectomie (Tableau 2).

1. Le stade pT0 confère-t-il un avantage de survie ?

Thrasher rapportant en 1994, l'étude de 433 patients Ta­Tis­Tl-T2, ne montre pas de meilleure survie pour 68 patients pT0 [44]. Cette notion a été confirmée dans la série de Foch où le taux de cystectomies pT0 a été de 10.1% ; ces patients sont comparables en terme de survie, aux patients ayant eu une tumeur résiduelle localisée T1T2 N0M0 [24]. Pour l'équipe de Skinner, la survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients pT0 est respectivement de 92 et 86% [42].

II. LA RTUV ITÉRATIVE.

Pour tenter de diminuer le pourcentage d'erreur de "stadification", une RTUV itérative a été proposée:

* Ainsi, Herr a analysé les résultats d'une série très sélectionnée (patients vus pour 2ième avis) de 150 RTUV itératives de tumeurs vésicales, réalisées 2 à 3 semaines après la résection initiale [20]. Dans son étude, 96 tumeurs étaient considérées comme superficielles (Ta, Tis, T1) après la première RTUV. Parmi ces tumeurs, 19.8 % étaient reconnues comme infiltrantes T2 après la deuxième RTUV. Le taux d'erreur variait selon le stade initial :

- 20 tumeurs initialement Tis : 4T1 (20%) et 2T2 (10%).

- 18 tumeurs initialement Ta : 5T1 (28%) et 1T2 (5%).

- 58 tumeurs initialement T1 : 16T2 (28%).

Pour les tumeurs T1, la non visibilité de la couche musculaire était un facteur significatif d'erreur. En effet, les taux d'erreurs de stadification étaient de 49% si la musculeuse n'avait pas été étudiée lors de la première RTUV, et de 14% si elle avait été vue.

* Mersdorf a rapporté des résultats similaires dans une série de 102 RTUV itératives [27]. Dans cette étude, 14% des tumeurs initialement Ta étaient en réalité infiltrantes T2. De même, 24% des tumeurs initialement T1 étaient reconnues comme T2 par la deuxième RTUV.

* Brauers a observé après 42 RTUV itératives réalisées pour des tumeurs initialement T1, que 24% d'entre elles étaient infiltrantes T2 et/ou associées à du carcinome in situ, nécessitant un changement de stratégie thérapeutique [4].

* L'équipe d'Urologie de l'Hôtel Dieu de Nantes a rapporté, de 1995 à 1999, 52 patients ayant eu comme première manifestation une tumeur de vessie pT1 [32]. Dans tous les cas, la RTUV initiale avait été considérée comme complète. Trois à cinq semaines plus tard , une deuxième RTUV a été pratiquée consistant en la résection du lit de la tumeur initiale et à la réalisation de biopsies à distance : soit dirigées sur les zones suspectes de CIS soit en quadrant en zones optiquement saines. Parmi les 52 patients inclus, 19 (36.5%) avaient une maladie résiduelle lors de la deuxième RTUV : pT0 = 63.5% (33 patients), pTa = 11.5% (6 patients), pTis = 3.85% (2 patients), pT1 = 17.3% (9 patients), >= pT2 = 3.85% (2 patients). Le tissu tumoral résiduel a été retrouvé dans le lit de la résection dans 84.2% et sur un site différent dans 15.8%. La persistance a été significativement plus fréquente en cas de tumeur multi-focale qu'en cas de tumeur unique (57.9% versus 23.0%). Cette série est caractérisée par un faible nombre de patients pT2 au cours de la deuxième RTUV. Ceci est lié à ce que tous les patients ont été réséqués dans le même établissement et n'étaient pas des patients référés pour un deuxième avis.

Cette attitude de RTUV itérative est utile pour les stades T1, de haut grade. Pour les stades T2 d'emblée, elle est rarement réalisée. Elle doit être conseillée dans le cadre d'un 2ième avis, surtout si la relecture des lames initiales n'est pas concluante et/ou si une alternative thérapeutique conservant le réservoir vésical est envisagée. Dans une étude où une RTUV itérative après diagnostic de tumeur T2 était systématiquement réalisée, Herr a observé du tissu tumoral résiduel dans 69 % des cas [20]. Dans cette étude, la deuxième RTUV a permis de confirmer l'absence de tumeur résiduelle dans 31% des cas et d'identifier 4% de tumeurs >= T3. * Les sous et sur-estimations de l'évaluation clinique par rapport au stade pathologique varient selon les séries de 35% à 70% ;

* L'importance de la sous et sur-estimation clinique rend peu crédibles les interprétations d'efficacité de traitements ou de courbes de survie basées sur le stade clinique ;

* Le pourcentage de pT0 sur la pièce de cystectomie, qui varie de 8% à 22%, ne semble pas apporter un avantage de survie comparé au stade clinique initial ;

* La RTUV itérative ne doit pas être systématique mais réservée:

- à l'indication d'une éventuelle alternative thérapeutique à la cystectomie totale ;

- aux patients référés pour un 2ième avis surtout si la relecture des lames initiales ne permet pas un diagnostic histologique définitif.

III. SURVIE GLOBALE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE POUR TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE.

Jewett a été le premier à considérer la survie après cystectomie en fonction du stade pathologique de la lésion initiale [23]. Il distinguait à l'époque les stades B1 (pT2a) et les stades B2 (pT2b), avec une survie totalement différente à 5 ans de 74% pour les stades A (pT1) ou B1(pT2a) et de 3% pour les stades >= B2. Beaucoup plus tard, Richie a confirmé finalement le même pronostic pour les tumeurs B1 et B2 (pT2a et pT2b) à 5 ans de l'ordre de 39.9% et de 40.4% [31]. Le pronostic semble chuter en fait au-delà de la musculeuse vésicale dès que la lésion a atteint la séreuse extra-vésicale (>= pT3a). D'ailleurs la classification TNM 1997 marque l'importance de cette distinction en considérant une tumeur infiltrante comme confinée à la vessie si et seulement si la pièce de cystectomie montre une lésion pT2b alors qu'il est considéré qu'elle n'est plus confinée à la vessie avec un pronostic tout à fait différent si la tumeur est sur la pièce de cystectomie >= pT3 a.

Montie a rapporté une survie actuarielle à 5 ans, tous stades confondus de 63% [28]. Skinner a rapporté une survie à 5 ans pour les patients présentant une tumeur confinée à la vessie (<= pT2 b) de 75% versus respectivement 44% et 36% pour les patients ayant une lésion > pT3a ou un envahissement ganglionnaire [37].

Depuis les années 1990, il est admis que les taux de survie globale et spécifique à 5 ans des patients ayant eu une cystectomie tous stades confondus sont compris respectivement entre 50 et 70% excepté la série suédoise (Holmäng) qui rapporte les résultats de plusieurs petits centres probablement moins expérimentés (Tableau 3).

En fait, ces chiffres n'ont d'intérêt que pour comparer les séries entre elles. En effet, les courbes de survie sont étroitement dépendantes du stade pathologique avec une grande différence entre les tumeurs localisées à la vessie (<= pT2b) et les tumeurs dépassant la séreuse (>= pT3 a).

C'est d'ailleurs en fonction de cette distinction entre tumeur confinée à la vessie et tumeur extra-vésicale que nous rapporterons les résultats des différentes séries de la littérature.

IV. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE POUR TUMEUR <= pT2bpN0: (tableau 4).

* En 1990, Malkowicz publie une série de 160 patients ayant eu une cystectomie totale pour une lésion strictement limitée à la vessie avec une survie spécifique à 5 ans de 76% [26].

* En 1991, Pagano rapporte une série de 261 patients tous pN0 avec une survie actuarielle à 5 ans de 63% pour les lésions pT2a, 67% pour les lésions pT2b [29].

* En 1993, Frazier rapporte une série de plus de 500 patients tous pN0 avec des résultats sur la survie spécifique respectivement à 5 ans et à 10 ans pour des tumeurs localisées à la vessie de 64% et 48% [12].

* En 1995, Freeman rapporte une série de 120 patients opérés pour une lésion inférieure ou égale à pT2b pN0 avec une survie spécifique à 5 ans de 84% [13].

* En 1996, Schoenberg rapporte une série de 101 patients opérés avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires, avec une survie spécifique des patients de stade <= pT2b de 82% à 5 ans et de 78% à 10 ans [34].

* En 1998, Hautmann rapporte 85 patients pT2a et pT2b, pN0 dans tous les cas avec une survie spécifique à 5 ans de 89% [18].

* En 1998, Zerbib rapporte une série de 106 patients avec une survie spécifique à 5 ans de 81% pour les patients pT2a et pT2b pN0 [51].

* En 2000, Lebret rapporte la série de l'hôpital Foch de 1981 à 1997 : 504 cystectomies totales avec un suivi régulier, mis à part 50 patients qui ont été perdus de vue après 3 ans de suivi et 26 dans les 3 ans qui ont suivi la cystectomie totale [24]. Entre 1981 et 1986, 141 patients ont eu une radiothérapie néo-adjuvante de 12 Gray la veille de la cystectomie et, de 1986 à 1991, 101 patients ont eu une chimiothérapie néo-adjuvante à base de Cisplatine. L'indication de la cystectomie a été posée pour une tumeur d'emblée infiltrante (408 patients) ou pour une tumeur superficielle récidivante (88 patients) ou pour 8 tumeurs rares. Sur les pièces de cystectomie, 55.1% des tumeurs étaient intra-vésicales (<= pT2b) et pour 70.2% le curage ganglionnaire était négatif. La survie globale actuarielle à 5 ans de l'ensemble des patients est 52.3%. Si la tumeur ne dépassait pas le détrusor, quelque soit le statut ganglionnaire, la survie à 5 ans est de 79.4%. Pour les patients opérés d'une tumeur strictement inférieure à pT3 et pN0, ce qui représente 49% des patients opérés dans la série de Foch, la survie globale 5 ans est supérieure à 80% avec près de 90% de survie spécifique.

* En 2000, l'équipe du Mémorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York rapporte une série importante de cystectomies pour des lésions strictement inférieures ou égales à pT2b pN0 avec respectivement une survie spécifique à 5 ans pour les lésions de stade pT2a, pT2b de 82% et 71% et à 10 ans de 75% et 64% [16]. La survie spécifique à 5, 7 et 10 ans est statistiquement meilleure (p<0,0001)pour une lésion confinée à la vessie (<= pT2b) que pour une tumeur extra-vésicale (>= pT3a). En 2002, Gschwend, rapporte les résultats à 10 ans d'une série de la même équipe sur 686 patients avec une survie spécifique de 72.9% pour les lésions <= pT2 b alors que la survie globale n'est que de 49.1% [15].

* En 2001, Stein rapporte une série de 1054 patients (843 hommes et 211 femmes) d'un âge moyen de 66 ans (22-93) opérés entre 1971 et 1997, avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante [42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 et 10 ans est pour les 1054 patients de respectivement 68 et 66%. La survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients ayant une atteinte musculeuse (pT2a et pT2b, curage ganglionnaire négatif), est respectivement de 89 et 87% pour les pT2a et 78 et 76%. pour les pT2b.

* En 2002, Vallancien, avec une moyenne de suivi de 36 mois (2-111 mois) pour 100 patients opérés avec conservation de la coque prostatique, rapporte une survie spécifique à 5 ans de 73% pour les pT2N0 [45].

V. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE POUR UNE TUMEUR INFILTRANTE EXTRA-VÉSICALE >= pT3apN0: (Tableau 5).

Le pronostic diminue nettement dès que la tumeur vésicale a envahi la graisse péri-vésicale ou des organes adjacents : prostate, vagin, utérus, rectum.

* En 1962, Withmore rapportait déjà une série de 42 patients avec une survie respectivement à 5 ans et à 10 ans de 17% et de 5.6% pour des lésions >= pT3a [31].

* En 1980, Bredael, à propos de 24 patients de stade pT3a-b et de 11 patients de stade pT4, rapporte une survie spécifique à 5 ans respectivement de 25% et de 18% [5].

* En 1988, Skinner rapporte une survie actuarielle à 5 ans de 29% pour des lésions de stade >=pT3a [38].

* En 1991, Pagano rapporte une survie actuarielle pour des lésions pT3a-b de 31% à 5 ans et de 21% pour des lésions pT4 [29].

* En 1991, Wishnow rapporte, tout de même, un relatif bon pronostic des lésions pT3 de 58% à 5 ans et de 49% pour les lésions pT4 [49].

* En 1993, Frazier, sur une série de 240 cystectomies pour un stade supérieur ou égal à pT3a, rapporte respectivement une survie spécifique à 5 ans et à 10 ans de 39% et de 23% [12]. Malheureusement, dans cette étude, les résultats ne sont pas différenciés en fonction d'un stade pT3a-b, pT4a-b.

* En 1996, Schoenberg rapporte une série de 101 patients opérés avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires, avec une survie spécifique des patients de stade >= pT3a à 5 ans et 10 ans de respectivement 53% et 49% [34].

* En 1998, Zerbib rapporte une série de 106 patients avec une survie spécifique à 5 ans de 42% pour les lésions >=pT3a [51].

* En 1998, Abratt rapporte une série de 63 cystectomies totales entre 1988 et 1994 [1]. L'âge moyen est de 61 ans (33-77). La survie globale de cette série est de 33% avec un suivi moyen de 42 mois. Aucun patient N+ n'est vivant au recul. La survie est totalement corrélée au stade pathologique de la tumeur : ainsi la survie actuarielle à 5 ans respectivement pour les stades cliniques et pathologiques T1 de 73% et 91%, pour les stades T2 de 57% et 75%, pour les stades T3 de 32% et 31% et pour les stades T4 de 28% et 29%.

* En 1998, Hautmann rapporte pour 50 patients, une survie spécifique à 5 ans pour une lésion pT3 et pT4 (sans précision entre a et b) de 53% [18].

* En 1999, Bassi rapporte une série de cystectomies sans préciser le statut ganglionnaire avec une survie spécifique à 5 ans de 33% pour les lésions pT3 et de 28% pour les lésions pT4 [3].

* En 2000 , Lebret rapporte une survie globale actuarielle à 5 ans de 27.5% si la tumeur est >= pT3a mais fonction du statut ganglionnaire [24]. Pour les tumeurs non localisées (>=pT3a ou pN1-N2), la survie spécifique est de 37.3 % et la survie globale est de 30.8%. Le statut ganglionnaire est l'élément pronostique le plus déterminant : les patients pT3pN0 ont une survie spécifique à 5 ans de 71.2% alors que les patients pT3 pN+ ont une survie à 5 ans de 26.6%. Dans la série de Foch, il est intéressant de noter qu'une tumeur pT3pN0M0 est de meilleur pronostic qu'une tumeur pT2a pN1 M0 (71.2% versus 76.3%). A l'opposé, pour les hommes ayant un envahissement extra-vésical important (pT4), le pronostic est différent s'il s'agit d'un envahissement du stroma prostatique (pT4a) ou d'une atteinte des viscères pelviens ou abdominaux (pT4b). La survie à deux ans est de 31% pour les lésions pT4a et de 3% pour les lésions pT4b. La courbe de survie des patients pT4a est proche de celle des patients pT3 (cf chapitre envahissement prostatique).

* En 2000, dans la série du Mémorial Hospital, Gschwend rapporte pour tous les patients pN0 une survie spécifique à 5 ans :

- pour 128 patients pT3 a-b de 44%,

- pour 17 patients présentant un envahissement pT4a, soit à type de carcinome in situ soit n'interessant que les canaux des glandes prostatiques, de 74%,

- 45 patients pT4a avec envahissement du stroma prostatique, de 51% et,

- 29 patients pT4b, de 26% [16].

* En 2002, Gschwend rapporte les résultats à 10 ans d'une série de la même équipe sur 686 patients avec une survie spécifique de 61,7% pour les lésions >= pT3a alors que la survie globale n'est que de 40.8% [15].

* En 2001, Stein rapporte une série de 1054 patients (843 hommes et 211 femmes) d'un âge moyen de 66 ans (22-93) opérés entre 1971 et 1997 avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante [42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 ans et 10 ans est pour les 1054 patients de respectivement 68 et 66%. La survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans, est respectivement de 62% et 61% pour les pT3 et 50% et 45% pour les pT4.

* En 2002, Quek et Stein s'interrogent, à propos d'une étude de 236 patients, d'âge moyen 67 ans (31-96) opérés de 1971 à 1997, sur l'éventuelle différence pronostique des patients pT3a et des patients pT3b [30]. Ces 236 patients avaient tous une extension extra-vésicale: 69 pT3a (29%) et 167 pT3b (71%). L'incidence de l'envahissement ganglionnaire, de la récidive locale et métastatique et la survie ont été déterminés. Cent six patients (45%) avaient un stade pT3 avec envahissement ganglionnaire pN+ : 34 pT3a (32%) et 72 pT3b (68%). Avec un suivi médian de 8.9 ans (0-19.4 ans) :

- La survie globale à 5 et 10 ans a été respectivement pour les pT3a de 37% et 27% et pour les T3b de 36% et 21% (p = 0,61).

- La survie sans récidive à 5 ans n'était pas statistiquement différente : pT3a : 48% et pT3b : 47% (p = 0,89).

- Les patients pT3a pN0 avaient une survie globale à 5 ans de 51% comparée à 22% en cas de pT3a pN+ (p = 0,005).

- Les patients pT3b pN0 avaient une survie globale à 5 ans de 45% comparée à 24% en cas de lésion pT3b pN+ (p=0,002).

- Treize des 236 patients (6%) ont eu une récidive locale pelvienne alors que 84 patients (36%) ont présenté une récidive métastatique à distance. Aucune différence statistique n'a été mise en évidence concernant la récidive locale ou métastatique en fonction du stade pT3a ou pT3b.

Ces 236 patients ont été comparés à 141 patients opérés durant la même période pour une lésion pT2b : une différence statistique a été mise en évidence pour la survie sans récidive à 5 ans de 37% pour les pT3a et de 66% pour les pT2b (p = 0.05).

Pour l'équipe de Skinner, différencier le stade pT3a et pT3b n'a pas d'impact pronostique sur la survie globale et sur la survie sans récidive. Cette équipe critique donc la classification TNM 1997. Pour elle, seule l'extension extra-vésicale a de l'importance quel que soit son type.

- En 2002, Vallancien, avec une moyenne de suivi de 36 mois (2-111 mois) pour 100 patients opérés avec conservation de la coque prostatique, rapporte une survie spécifique à 5 ans pour les pT3pN0 de 63% [45].

VI. SURVIE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE POUR TUMEUR SUPERFICIELLE DE VESSIE.

Si 75% à 85% des patients se présentent initialement avec une tumeur superficielle de vessie, environ 10% à 15% d'entre eux progresseront vers une lésion infiltrante [43]. C'est pourquoi un certain nombre d'auteurs préconisent la cystectomie totale précoce d'emblée pour des lésions T1G3 multi-focales car il existe, pour ces lésions, un risque de 50% d'envahissement rapide du détrusor [19, 43]. Enfin et surtout en faveur d'une attitude de cystectomie précoce est le fait que le BCG n'évite pas le risque de progression dans le temps des lésions T1G3 avec 33% de risque de décès par cancer à la 5ième année [10].

Pour Dinney, en cas de lésion T1G3, le risque de récidive est de 41% et le risque de progression à 5 ans vers une forme infiltrante est de 25% [11].

Mais la majorité des auteurs tout de même s'entend pour indiquer la cystectomie totale aux lésions T1G3 résistantes à l'immunothérapie par BCG ou récidivantes sur le même mode rapidement après l'instillation [8, 22].

Les résultats de la cystectomie totale pratiquée tôt pour une tumeur superficielle sont excellents avec une grande espérance de vie sans maladie :

* Ainsi Malkowicz, sur 160 patients opérés pour des lésions strictement <=pT2, a une survie actuarielle à 5 ans de 100% pour les pTa, 80% pour les pT1, 85% pour les pTis et 76% pour les pT2 [26].

* Pour Amling, sur 220 patients présentant une lésion Ta G3, Tis ou T1 opérée, la survie spécifique à 5 ans est respectivement de 88%, 100%, 80%, 76% pour les lésions pTa, pTis, pT0 et pT1 [2].

* Freeman rapporte la survie de 182 patients cliniquement Ta, Tis ou T1 dont 34% d'entre eux avaient en fait sur la pièce opératoire une lésion pT2 voire pN+ [13]. Seuls 50% de l'ensemble des patients avaient une lésion strictement confinée à la vessie sur l'histologie définitive. La moyenne de survie est de 10,2 ans pour les lésions <= à pT2b pN0, avec une survie spécifique à 5 ans de 83.6% et à 10 ans de 77%.

* Zerbib rapporte 88% de survie spécifique à 5 ans pour les lésions pTa, pT1, pTis [51].

* Gschwend rapporte une série de 76 patients opérés pour une lésion T1 ou Tis au Memorial Hospital à New-York, avec une survie spécifique à 5 et 10 ans de 96% pour les pTis et de 91.7% et 83% pour les lésions pT1 [16]. Dans cette série, le grade 3 est le facteur pronostique déterminant d'indication opératoire des tumeurs superficielles.

* Stein en 2001 rapporte une série de 1054 patients (843 hommes et 211 femmes) d'un âge moyen de 66 ans (22-93) opérés entre 1971 et 1997 avec ou sans radiothérapie adjuvante et/ou chimiothérapie adjuvante [42]. Le suivi moyen est de 10.2 ans (0-28 ans). La survie globale sans récidive à 5 ans et 10 ans est pour les 1054 patients de respectivement 68 et 66%. La survie globale sans récidive à 5 ans et à 10 ans pour les patients ayant une maladie confinée à la vessie avec un curage ganglionnaire négatif : 91 et 89% pour les pTis, 79 et 74% pour les pTa , 83 et 78% pour les pT1.

* Yiou a analysé le devenir, en fonction du stade initial de la maladie, de 76 patients ayant eu une cystectomie totale entre 1987 et 1997 à l'Hôpital H. Mondor [50]:

- 43 patients avaient d'emblée une tumeur cliniquement T2 (groupe 1),

- 12 patients avaient progressé en T2 à partir d'une lésion T1G3 après échec des instillations endo-vésicales (groupe 2),

- 21 patients T1G3 opérés après échec de l'immunothérapie endo-vésicale (groupe 3). Dans ce groupe, l'intervalle entre la première manifestation de la tumeur superficielle de vessie et la décision de cystectomie totale etait de 29 mois (4-132).

Les résultats montrent un pourcentage de patients pT0 sur les pièces de cystectomie pour le groupe 1 de 16%, pour le groupe 2 de 41% et pour le groupe 3 de 24%. La sous-estimation clinique dans le groupe 3 est de 24%. La survie spécifique à 10 ans est de 48% pour le groupe 1, 47% pour le groupe 2 et 82% pour le groupe 3. La survie sans progression à 10 ans est de 49% pour les groupes 1 et 2 et de 77% pour le groupe 3. Les pourcentages de survie spécifique et de progression ne sont pas statistiquement différents entre le groupe 1 et 2. Par contre, le pourcentage de survie spécifique des groupes 1 et 2 est inférieur à celui du groupe 3 alors que le pourcentage de progression des groupes 1 et 2 est supérieur au groupe 3 (p<0,01). Cette étude confirme que le pronostic des tumeurs superficielles qui progressent malgré un traitement local n'est pas meilleur qu'une lésion d'emblée infiltrante (<= pT2b) et traitée comme telle. Par contre, une identification précoce des patients présentant une tumeur superficielle à haut risque avec une cystectomie rapidement décidée, augmente considérablement la survie spécifique et diminue le pourcentage de récidive.

Eu égard à l'ensemble des résultats obtenus par la cystectomie indiquée pour une tumeur superficielle, connaissant le risque de sous-évaluation clinique et le risque de progression à bas bruit de ces lésions, Freeman conseille une cystectomie précoce si la tumeur superficielle est de haut grade G3 et résiste à une première série de BCG [13]. La même équipe insiste sur cette indication en soulignant le risque supplémentaire de micro-métastases ganglionnaires pour les lésions pT1G3 qui risquent d'obérer le pronostic vital. Enfin quelques équipes ont fait l'analyse de la survie en fonction de la date de la cystectomie par rapport à la date du diagnostic de la tumeur superficielle de vessie : le pronostic à 5 ans est fonction de la précocité ou non de la cystectomie [16, 18].

C'est aussi pour les tumeurs superficielles de vessie que la cystectomie avec conservation de la coque prostatique voire du col vésical peut éventuellement se discuter. Ainsi Vallancien obtient sur le plan carcinologique avec un recul moyen de 33 mois (2-111 mois), une survie actuarielle globale et spécifique sans maladie de 96% pour les stades pTa-pT1pN0, avec 4.5% de récidives locales [45]. Après cystectomie totale :

* Les survies globale et spécifique à 5 ans, tous stades confondus, pN0, varient dans les séries récentes de 48 à 68%.

* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur infiltrante confinée à la vessie (¾ pT2b pN0) varient de 53 à 89%.

* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur infiltrante extra-vésicale („ pT3apN0, sans extension pT4b) varient de 31 à 71%.

* Les survies globale et spécifique à 5 ans pour une tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux varient de 74 à 100%.

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