PARTIE B. Chapitre III. E. ANALYSE DES CYSTECTOMIES TOTALES CHEZ LES PATIENTS AGÉS.

23 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, patients agés.
Auteurs : PEYROMAURE M., GUÉRIN F., ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 941-946
- L'ensemble des données actuellement disponibles montrent que l'âgecomme paramètre unique n'est pas une contre-indication systématiqueà une cystectomie totale. Le score ASA < IIIest déterminant.
- Pour les patients âgés, l'intervention de Bricker est pour beaucoup la référencemais le remplacement vésical est possible même si le risque d'incontinence est plus élevé.

I. MORTALITÉ.

Le taux de mortalité précoce après cystectomie totale chez les patients de plus de 75 ans est compris entre 0% et 5% (Tableau 1).

* Dans l'étude de Figueroa, l'absence de décès s'explique par une sélection rigoureuse des patients, car aucun des opérés n'avait d'antécédent cardiaque [4].

* A l'inverse, dans l'étude de Chang, les patients avaient tous des co-morbidités cardio-vasculaires (score ASA>= III) [2]. Pour cet auteur, le taux nul de mortalité était lié à la rigueur des soins en réanimation qui ont été adaptés à l'âge des opérés.

Les décès rapportés sont tous d'origine médicale : infarctus du myocarde, détresse respiratoire, et hémorragie digestive [6, 18]. Aucun décès n'est survenu durant l'intervention. Les décès sont tous survenus après un intervalle d'au moins 12 jours.

Certains auteurs ont étudié les résultats de la cystectomie en deuxième intention après irradiation chez le sujet âgé [6, 7, 15]. Ils ont rapporté un taux de mortalité nul, concluant que la radiothérapie pré-opératoire n'engendrait pas de mortalité supplémentaire.

Les taux rapportés de mortalité post-opératoire dans la population âgée sont comparables à ceux de la population plus jeune. En effet, les séries récentes de cystectomies totales réalisées dans la population générale rapportent un taux global de mortalité compris entre 1.6% et 2.5%. Dans ces études, la mortalité post-opératoire n'est pas corrélée à l'âge.

L'augmentation de la mortalité après cystectomie chez les patients bien sélectionnés de plus de 70 ans est modérée et non statistiquement significative. Le faible pourcentage de mortalité pour les patients de plus de 80 ans reflète la sélection soigneuse de l'indication opératoire dans ce groupe d'âge.

II. MORBIDITÉ.

1. L'évaluation pré-opératoire

Il est aujourd'hui admis que le score ASA des patients soumis à une intervention lourde est un facteur prédictif de morbidité et de mortalité plus significatif que l'âge seul [11]. Le score ASA prend en compte le nombre et la gravité des co-morbidités [19]. Pour certains, l'âge avancé n'est donc plus une contre-indication de la cystectomie totale. Ainsi, une cystectomie totale peut être proposée à des patients de plus de 75 ans sous réserve d'un score ASA compatible avec une intervention lourde (Tableau 2).

2. Les complications per-opératoires

La morbidité per-opératoire de la cystectomie chez le sujet âgé a été évaluée dans 3 études récentes [6, 7, 18]. Le taux global de complications per-opératoires varie de 6% à 60%.

Les complications per-opératoires sont majoritairement d'ordre anesthésique : hypotensions (48% et 50%), troubles du rythme cardiaque (20% et 33%). Aucune de ces complications n'a été mortelle dans les séries rapportées.

Dans ces études, les complications per-opératoires d'ordre chirurgical ont été exceptionnelles. Elles sont survenues chez des patients ayant eu une radiothérapie pelvienne :

Stroumbakis [18] a rapporté une plaie du rectum,

Lance [7], une plaie d'un anévrisme de l'artère hypogastrique.

Aucun auteur n'a décrit de difficultés per-opératoires du fait de la fragilité des tissus liée à l'âge.

En résumé, les complications per-opératoires de la cystectomie chez le sujet âgé sont essentiellement cardio-vasculaires. Elles n'entrainent pas de décès per-opératoire. L'âge avancé ne semble pas être un facteur de difficultés chirurgicales.

3. Transfusions sanguines

Le nombre moyen de culots globulaires transfusés après cystectomie varie de 2 à 6 chez le sujet âgé. Il n'est pas supérieur à celui rapporté chez les patients plus jeunes. Dans une revue récente des complications de la cystectomie totale dans la population générale, Rosario [15] notait une moyenne de 3 culots globulaires transfusés par intervention. Cette donnée est importante car pour certains, le nombre de culots transfusés est corrélé à l'admission du patient en soins intensifs [3].

La durée de séjour en soins intensifs après cystectomie chez le sujet âgé est comprise entre 1 et 14 jours. Elle est similaire ou légèrement supérieure à celle rapportée chez les patients plus jeunes [15].

4. Complications post-opératoires

(Tableau 3)

Le taux global de complications post-opératoires varie de 28% à 64%.

Les complications post-opératoires sont essentiellement médicales (41% à 72%) : infections urinaires (0 à 32%), infections pulmonaires (0 à 20%), complications cardio-vasculaires (5.7% à 37.8%), et troubles de l'orientation (11% à 20%). Plus de la moitié des complications rapportées après cystectomie totale chez le sujet âgé sont considérées comme mineures, c'est-à-dire ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Deux complications sont particulièrement favorisées par l'âge avancé: la désorientation temporo-spatiale et l'infection pulmonaire. La désorientation temporo-spatiale survient préférentiellement chez les sujets qui ont un traitement psychotrope [16]. La pneumopathie est favorisée par une bronchite chronique obstructive, en particulier chez les patients tabagiques, et par la perte de la capacité respiratoire liée à l'âge [6].

Les principales complications chirurgicales sont l'iléus prolongé (8% à 35%) et les complications pariétales (6% à 24%).

Dans les séries de cystectomies totales réalisées dans la population générale, les taux de morbidité précoce sont légèrement inférieurs, compris entre 17% et 32% [5, 14, 17]. Les infections urinaires et les complications thrombo-emboliques viennent au premier plan chez les patients plus jeunes. Cependant, quelques auteurs ont comparé les résultats des patients de plus de 75 ans et de ceux de moins de 75 ans [4, 10]. Ils ont rapporté des taux de morbidité similaires dans les deux groupes.

Dans les séries de cystectomies totales chez le sujet âgé, le taux de ré-interventions précoces varie de 0% à 9% [2, 4, 6, 7, 18].

Ce taux est plus faible que celui rapporté dans la même population il y a 20 ans, qui était approximativement de 25% [22]. Encore une fois, cette évolution souligne les progrès de la chirurgie et de l'anesthésie, en particulier chez les patients âgés.

5. Les complications tardives

Dans les séries de cystectomies totales chez le sujet âgé, les complications tardives ont été évaluées à partir des ré-hospitalisations (Tableau 4).

Il existe une grande variabilité entre les études puisque les taux de complications tardives varient entre 5.7% et 52%.

Contrairement aux complications précoces, les complications tardives sont majoritairement chirurgicales (50% à 100%). L'incontinence urinaire après vessie de remplacement, l'occlusion du grêle et l'éventration sont les 3 plus fréquentes.

Les complications tardives d'ordre médical sont plus rares que les complications chirurgicales. Les plus fréquentes sont l'infection urinaire, la déshydratation, et les accidents cardio-vasculaires. Dans l'étude de Figueroa, le taux de complications tardives est de 22.8% chez les patients de moins de 70 ans, de 12.4% chez ceux d'un âge compris entre 70 et 80 ans, et de 5.7% chez ceux de plus de 80 ans [4]. La durée du suivi était identique dans ces 3 groupes.

Chang a rapporté un taux de ré-hospitalisations après cystectomie chez le sujet âgé de 9% [2]. Pour cet auteur, le nombre de ré-hospitalisations peut être significativement diminué grâce à une prise en charge à domicile spécialisée dès la sortie de l'hôpital.

6. Les résultats carcinologiques

Chez les patients de plus de 75 ans, le taux rapporté de survie globale à 5 ans après cystectomie varie entre 37% et 68%. Le taux de survie spécifique est compris entre 62% et 84%. Figueroa a comparé les taux de survie globale à 5 ans des patients de plus de 70 ans et des patients moins âgés [4]. Ils étaient respectivement de 53% et 63%. Ce taux de survie globale à 5 ans est inférieur à celui dans la population générale [1, 9, 21]. En revanche, le taux de survie spécifique est similaire dans la population générale et chez les patients de plus de 75 ans. La médiane de survie après cystectomie totale chez les sujets de plus de 75 ans est comprise entre 24 et 42 mois. Elle est supérieure au temps de survie sans intervention, qui ne dépasse pas 2 ans.

III. QUEL TYPE DE DÉRIVATION URINAIRE PEUT-ON RÉALISER CHEZ LES PATIENTS AGÉS?

Presque toutes les séries de cystectomie totale chez les sujets âgés comportent comme dérivation urinaire, une intervention de Bricker. Le risque d'incontinence après entéroplastie de substitution augmente avec l'âge, pour atteindre environ 50% après 70 ans [4]. Le type de dérivation urinaire doit donc être adapté à l'âge :

* Dans la série de Lance, l'âge des patients était supérieur à 80 ans ; tous les patients ont eu une dérivation trans-iléale des urines [7].

* Dans celle de Figueroa, 41% des patients de plus de 80 ans ont eu une dérivation trans-iléale, 39% ont eu une entéroplastie de substitution, et 20% ont eu une dérivation cutanée continente [4].

* Navon utilisant "l'Indiana Pouch" ne trouve pas de différence significative concernant la morbidité péri-opératoire sur un groupe de 25 patients de plus de 75 ans (moyenne 78.5 ans) comparé à 25 patients de moins de 75 ans (moyenne 59.3 ans) [12]. La mortalité était de 8% pour les patients âgés versus 4% pour le groupe le plus jeune. La morbidité post-opératoire précoce et tardive est de 44% pour les deux groupes. L'hospitalisation moyenne est de 12.4 jours pour les patients âgés, 11 jours pour le groupe le plus jeune. Avec une moyenne de suivi de 27.5 mois, 36% des patients du groupe âgé sont décédés, 16% pour le groupe le plus jeune (p=0.29). Un patient dans chaque groupe est décédé d'une pathologie médicale intercurrente laissant au total 52% de patients vivants pour le groupe des sujets âgés comparés à 76% pour le groupe le plus jeune. Sur le plan fonctionnel, tous les patients étaient continents et capables de s'auto-sonder. L'ensemble des données actuellement disponibles montrent que l'âge comme paramètre unique n'est pas une contre-indication systématique à une cystectomie totale. Le score ASA < III est déterminant.

Pour les patients âgés, l'intervention de Bricker est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d'incontinence est plus élevé.

Références

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