PARTIE B. Chapitre II: LES DÉRIVATIONS URINAIRES, TECHNIQUES CHIRURGICALES (partie1).

05 février 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, Traitement, Chirurgie, Dérivation urinaire, technique.
Auteurs : ZERBIB M., SLAMA J., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 857-874
INTRODUCTION
I. GÉNÉRALITÉS.
II. URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE TRANS-ILÉALE OU OPÉRATION DE BRICKER.
III. LES VESSIES DE REMPLACEMENT.
1. La séléction des patients.
2. Les techniques de remplacement.

INTRODUCTION.

Le recours au tractus intestinal pour une dérivation urinaire substitutive, date de 1852, quand Simon avait pour la première fois évoqué ce concept pour traiter une exstrophie vésicale [46].

Verhoogen a été le premier à utiliser un segment isolé d'intestin grêle en 1908 [56]. Le segment iléal isolé, popularisé par Bricker en 1950 [8], qui permet une excellente dérivation cutanée non continente, avait déjà été décrit par Seiffert en 1935 [44]. L'introduction de l'auto-sondage par Lapides en 1970 a ouvert la route des dérivations urinaires continentes utilisant l'intestin [26]. Le réservoir urinaire peut être modelé à partir de n'importe quel segment de l'intestin et abouché à la peau à travers un canal « cathéterisable ». Mitrofanoff a utilisé pour la première fois en 1980 une telle dérivation à travers l'appendice [37]. Rapidement, des versions différentes ont été développées, utilisant l'iléon (poche de Kock), le colon droit (poche d'Indiana) ou une combinaison des deux (poche de Mayence). Durant la même période et parfois même avant, l'idée est apparue de dériver les urines à travers une vessie de remplacement abouchée à l'urètre. Les deux pionniers sont français : Couvelaire [11] et Camey [31] ont réalisé « la vessie de substitution » de bonne capacité et de pression relativement basse pour être anastomosée à l'urètre. Pour diminuer la pression dans le greffon, l'idée de la « détubulation » intestinale est ensuite apparue pour l'homme et plus récemment pour la femme [10]. Plusieurs possibilités de dérivation urinaire existent après une cystectomie totale. Schématiquement, on distingue :

1. les dérivations urinaires externes cutanées

: urétérostomie cutanée bilatérale (actuellement pratiquement abandonnée), urétérostomie cutanée trans-iléale (opération de Bricker), poches cutanées « continentes » ( Kock, Mayence...).

2. les dérivations internes :

- « orthotopiques » ou vessies de remplacement tubulée (Camey I) et surtout détubulées « à basse pression » (Camey II, Hautmann, en Z, Studer...) ;

- recto-sigmoidiennes : opérations de Coffey, de Godwin, aujourd'hui abandonnées, « sigma pouch » à basse pression.

Nous ne décrirons dans ce rapport que les interventions les plus couramment pratiquées. Ainsi, l'urétérostomie cutanée bilatérale, l'urétéro-sigmoidostomie selon Coffey ou Godwin ne seront pas décrites. A titre anecdotique, rappelons les résultats de l'opération de Goodwin récemment rapportés par Fournier concernant 60 patients opérés de 1974 à 1995 [17]. Pour les 19 patients vivants sans récidive, avec une médiane de suivi de 80 mois, la continence diurne et nocturne est respectivement de 85% de 82%. Un certain nombre de complications septiques, pyélonéphrites par reflux colo-urétéral, ont nécessité une dé-dérivation ou une réimplantation urétéro-colique.

I.GÉNÉRALITÉS.

Même s'il est rare de ne pas pouvoir, pour des raisons techniques, réaliser en per-opératoire un remplacement de vessie, il reste toujours indispensable avant l'intervention, de prévenir le patient de cette éventualité. C'est pourquoi, il faut systématiquement repérer la stomie d'une éventuelle dérivation cutanée non continente, la veille de l'intervention et la marquer sur l'abdomen du patient. Il est également conseillé en pré-opératoire, d'avoir une visite avec un stomathérapeute qui montrera les poches cutanées de collecte d'urine et les manipulations de vidange diurne et nocturne.

Avant ce type d'intervention, que l'on utilise l'iléon, le colon droit ou gauche, il est indispensable d'avoir une préparation digestive. En cas de dérivation colique des urines, il est nécessaire d'évaluer l'état du colon sigmoïde (en particulier l'absence de diverticule) par un lavement à la gastrograffine et le sphincter anal par un test au lavement de 500 ml d'eau qui doivent être gardés 3 heures sans difficulté.

La vacuité digestive est assurée par une préparation colique identique à celle des coloscopies associée à un lavement évacuateur la veille de l'intervention. Un régime sans résidu peut être préconisé 4 à 5 jours avant l'intervention. Enfin, une antibiothérapie prophylactique est le plus souvent pratiquée une heure avant l'intervention chirurgicale.

Si la dérivation urinaire cutanée reste l'intervention de référence, la majorité des patients bénéficie (surtout les hommes) des nouvelles techniques de remplacement vésical ou de dérivations internes ou externes continentes. Le patient doit être prévenu que ce type de dérivation continente est associé avec un séjour hospitalier parfois plus long avec un risque plus élevé de complications et de ré-intervention chirurgicale. Cependant, il faut minorer ce risque théorique, en particulier en raison des progrès chirurgicaux et anesthésiques réalisés cette dernière décennie. A titre d'exemple, l'étude de Benson comparant les patients opérés d'une dérivation continente ou d'une dérivation cutanée directe, a montré qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne le pourcentage de ré-interventions, la mortalité ou la durée de séjour hospitalier [5].

II. URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE TRANS-ILÉALE OU OPÉRATION DE BRICKER.

C'est l'intervention de dérivation urinaire externe non continente de référence décrite en 1950 par Bricker [8]. Cette intervention a apporté une alternative fiable à l'urétérostomie cutanée directe, d'appareillage difficile et à l'urétéro-sigmoïdostomie (opération de Goodwin) ou urétéro-rectale (opération de Coffey), sources de complications infectieuses (reflux urétéral septique) métaboliques (acidose hyperchlorémique) et néoplasiques sur l'anastomose urétéro-colique.

Depuis sa description, cette intervention simple et fiable n'a subi que peu de modifications hormis pour le mode de réimplantation urétérale. L'essentiel est de confectionner une trompe iléale cutanée de bonne qualité pour appareiller facilement la stomie. La principale critique reste la nécessité d'un appareillage, ayant conduit à la mise au point des dérivations cutanées continentes et des entéroplasties de substitution. L'inflammation péri-stomiale, la hernie para-stomiale, les sténoses de l'anastomose entéro-cutanée, la formation de calculs rénaux et les risques de sténose urétéro-iléale avec pyélonéphrite et détérioration rénale à distance sont les principales complications de cette intervention [7, 54]. Pour les patients ayant des antécédents d'irradiation pelvienne, l'intervention de Bricker peut utiliser soit le jéjunum soit le colon transverse. Le jéjunum est rarement choisi en raison des risques métaboliques par perte de chlorure de sodium. L'utilisation du colon transverse est plus souhaitable mais le risque principal réside dans la sténose anastomotique urétéro-colique.

1. La préparation du patient :

- La préparation digestive comporte soit un régime sans résidu (4 à 5 jours avant l'intervention) associé à une antibiothérapie à élimination digestive, soit la prise d'un sachet d'X Prep® administré la veille de l'intervention et associé à un lavement rectal évacuateur.

- Le repérage du site de la stomie est important pour le confort du patient. Il se fait en compagnie du stomathérapeute. Le site est repéré en position debout, couchée et assise après avoir vérifié à quel niveau le patient porte sa ceinture. L'orifice se situe en principe du côté droit à mi-distance de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'ombilic. Chez les sujets obèses, il faut prévoir le port d'une poche quelques jours avant l'intervention afin de repérer le site le plus adapté. En général, l'orifice de la stomie se situera plus haut qu'habituellement. Une fois repéré, le site de la stomie doit être marqué à l'encre indélébile.

2. L'intervention proprement dite :

- L'opération de Bricker fait suite à une cystoprostatectomie chez l'homme ou à une pelvectomie antérieure chez la femme. Les uretères ont été préalablement sectionnés et clipés pour permettre leur dilatation qui facilitera la mise en place d'une sonde urétérale.

- L'avant dernière anse grêleest repérée à 30 cm de la jonction iléo-caecale. Le greffon prélevé est d'une longueur variant de 10 à 25 cm en fonction de la morphologie du sujet et de l'épaisseur de la paroi abdominale. Une fois le méso sectionné entre plusieurs ligatures, le greffon est isolé et le rétablissement de continuité digestive iléo-iléale est réalisé soit par anastomose manuelle soit par une suture mécanique utilisant une pince GIA® avec fermeture en triangulation par une pince TA®. Le méso de l'iléon est fermé immédiatement pour éviter que le greffon prélevé ne vienne s'y incarcérer. Le greffon est alors nettoyé et lavé à l'aide de bétadine diluée. L'extrémité proximale du greffon est fermée par un surjet de fil lentement résorbable 3-0 ou par une pince TA®.

- l e déroutage des uretères: les anses intestinales sont ensuite refoulées par des champs humides en prenant soin à ne pas déchirer les mésos, de façon à bien dégager le promontoire. Le péritoine pariétal postérieur est incisé verticalement sur 5 à 6 cm dans la fosse des vaisseaux iliaques primitifs (Figure 1).

Figure 1 : Dérivation urinaire : technique de Bricker. Après avoir prélevé un greffon iléal de 15 à 20 centimètres, réalisé l'anastomose iléo-iléale, les deux uretères intubés par une sonde charrière 6 ou 7 sont " déroutés " devant le promontoire. Les anastomoses urétéro-iléales sont réalisées à l'aide de fils sertis lentement résorbables 3 ou 4-0 ; puis le péritoine pariétal postérieur est suturé en avant des anastomoses qui seront alors rétro-péritonéales. Le greffon est ensuite extériorisé dans la fosse iliaque droite.

Les uretères sont ensuite déroutés pour apparaître dans cette brèche péritonéale. Du côté droit, le trajet est court et il est facile de forer au doigt un tunnel rétropéritonéal qui permet de dérouter cet uretère. Par contre, du côté gauche, ce temps est plus délicat. Le trajet est plus difficile à ménager sous la racine du mésosigmoïde et il faut éviter de faire saigner une veine du méso ou d'entraîner un coude urétéral.

- La fixation de l'anse: l'extrémité proximale du greffon est alors amenée dans la brèche péritonéale. Après vérification de l'absence de torsion de son méso, elle est fixée au tissu fibreux pré-sacré par un ou deux points en X de fil lentement résorbable 2-0. L'anse prend ainsi sa position définitive et les anastomoses urétéro-iléales pourront être faites in situ sans aucune modification ultérieure.

- Les anastomoses urétéro-iléales: elles sont réalisées par implantation directe. Les anastomoses se font sur les faces latérales du greffon à 2 cm environ en aval du point d'ancrage de l'anse.

Elles sont décalées en hauteur l'une par rapport à l'autre. On découpe sur la face latérale du greffon une pastille de 1 cm de diamètre environ, en ouvrant bien la muqueuse et au besoin en la réséquant. L'uretère est amené en regard de cette ouverture de l'anse et après avoir vérifié l'absence d'incurvation et de traction, il est recoupé obliquement avec au besoin un trait de refend interne de 1 cm pour augmenter la surface de l'anastomose. Naturellement, chaque uretère a été intubé par une sonde urétérale CH 6 ou 7 en fonction de son diamètre. En cas d'uretère très large, une urétérostomie type Wallace peut être réalisée pour ne pratiquer qu'une seule anastomose urétéro-iléale. Cet artifice technique expose tout de même au risque d'obstruction urétérale bilatérale en cas de sténose de l'anastomose. Le mieux est donc de réaliser une anastomose pour chaque uretère à points séparés de fil lentement résorbable 4 ou 5-0. Pour cette anastomose, 6 à 8 points sont habituellement nécessaires. Une fois les deux anastomoses réalisées, on vérifie leur étanchéité par lavage du greffon. Les sondes urétérales sont extériorisées par le greffon intestinal. Elles sont fixées à l'aide d'un fil rapidement résorbable 4-0 sur le versant muqueux le plus distal du greffon.

- L'extra-péritonisation du greffonn'est pas obligatoire. Si elle est réalisée, elle consiste à extérioriser le greffon intestinal par voie sous-péritonéale, en dehors du caecum à droite. Enfin, le péritoine pariétal postérieur est suturé au greffon au-dessus des anastomoses urétéro-iléales de telle sorte que celles-ci deviennent rétro-péritonéales.

- Confection de l'iléostomie: elle se situe habituellement à égale distance de l'épine iliaque antéro-supérieure droite et de l'ombilic, préalablement repérée comme nous l'avons vu, en pré-opératoire. On découpe tout d'abord une pastille de peau de 3 à 4 cm de diamètre et l'on excise au bistouri électrique le tissu graisseux sous-cutané jusqu'à l'aponévrose du grand oblique.

Celle-ci est incisée en croix et une pince de Kocher repère chacune des extrémités aponévrotiques. On traverse ensuite le plan musculaire du petit oblique et du transverse puis on ouvre le péritoine. Le trajet obtenu doit permettre le passage facile de 2 doigts. Une pince de Duval saisit l'extrémité libre du greffon pour l'extérioriser à travers le trajet pariétal. Le trajet intra-abdominal du greffon doit être le plus direct possible sans tension. C'est pourquoi certains préfèrent ne pas extra-péritoniser le greffon pour avoir un trajet le plus direct. Pour permettre une anastomose iléo-cutanée avec retournement, il faut que l'anse extériorisée dépasse de 3 ou 4 cm environ.

Effectivement, pour éviter une sténose de la stomie cutanée, la meilleure technique semble être le retournement en manchette de l'extrémité de l'anse. Quatre fils lentement résorbables vont permettre de bâtir ce retournement. Ils sont situés aux 4 points cardinaux et prennent successivement : la peau, la languette aponévrotique repérée par la pince de Kocher, la paroi iléale à 4 cm environ de son extrémité puis la muqueuse évaginée. Une fois serrée, la stomie forme un manchon qui dépasse de 2 cm le plan cutané.

On termine ce temps en passant entre les points précédents une série de points uniquement cutanéo-muqueux (Figure 2).

Figure 2 : Dérivation urinaire : technique de Bricker : confection de la stomie avec amarrage de la séro-musculeuse du greffon à la paroi musculaire et retournement muqueux fixé à la peau réalisant une stomie bien vascularisée facilement appareillable.

On vérifie alors avec l'index que l'orifice est large et le trajet direct , sans chicane à travers la paroi abdominale. Les sondes urétérales sont fixées à la peau et seront introduites dans la poche collée de l'iléostomie. (Rappelons que l'appendicectomie et/ou l'ablation d'un éventuel diverticule de Meckel sont conseillées pour éviter des ré-interventions chirurgicales en urgence quelques années plus tard).

III. LES VESSIES DE REMPLACEMENT.

Le mérite d'avoir prôné l'utilisation d'un greffon intestinal pour le remplacement total de la vessie après cystectomie ou cystoprostatectomie revient à Roger Couvelaire en 1951 [11]. Maurice Camey a perfectionné la technique et a participé à sa diffusion internationale, imité par la suite par de nombreux chirurgiens de renom tant en France qu'à travers le monde [9]. L'entéro-cystoplastie type Camey I consistait en un remplacement vésical par une anse intestinale tubulée. L'idée de détubuler l'anse pour en réduire le péristaltisme a donné un nouvel élan à cette technique. La pression dans le réservoir vésical devient basse, diminuant considérablement les fuites urinaires diurnes et surtout nocturnes en réduisant également le risque de reflux urétéral.

Aujourd'hui, le remplacement vésical par une poche intestinale tend à devenir le mode de dérivation le plus fréquent car il assure une qualité de vie bien meilleure que les autres dérivations en respectant le schéma corporel du patient et en lui évitant le port d'un collecteur externe ou l'auto-sondage d'une dérivation urinaire continente. Rappelons tout de même que la dérivation standard reste toujours l'intervention de Bricker [8]. Toutes les autres techniques doivent être comparées à l'intervention de Bricker. C'est dire qu'il est très important d'informer le patient avant l'intervention. Certains patients perçoivent le drainage urinaire comme devant être le plus simple possible pour éviter une ré-intervention à distance. C'est dire qu' « in fine », le choix du type de dérivation sera fait par le patient correctement averti des avantages et des inconvénients de chaque technique opératoire.

1. La sélection des patients

Elle est un point crucial du succès d'une reconstruction vésicale de remplacement. L'objectif premier, justifiant une telle chirurgie d'exérèse, est le contrôle du cancer dans le but d'une guérison et/ou d'un contrôle local de la maladie. C'est pourquoi une reconstruction vésicale complexe n'est pas justifiée pour un patient présentant une espérance de vie limitée. Ainsi, un patient ayant une maladie évoluée ne bénéficiera pas de ce type de reconstruction vésicale si celle-ci a comme corollaire une durée d'hospitalisation plus longue et des risques élevés de complications post-opératoires venant amputer une espérance de vie déjà réduite. Les risques les plus importants, outre hémorragique per-opératoire, sont l'occlusion du grêle précoce ou tardive, la sténose urétéro-intestinale et l'incontinence diurne et nocturne retentissant gravement sur la qualité de vie. Enfin, 10 à 15% des patients nécessiteront dans les années qui suivront la vessie de remplacement, des auto-sondages en raison d'une rétention chronique d'urine.

L'obésité n'est pas, par elle-même, une contre indication à un remplacement vésical. Cependant, certains patients obèses présentent un mésentère court, empêchant la descente du greffon au niveau de l'urètre malgré l'incision de la racine du mésentère qui permet de gagner quelques centimètres de mobilité du greffon. C'est pourquoi, pour les patients obèses, il est recommandé de prévenir, en pré-opératoire du risque de reconstruction impossible, obligeant à s'orienter en per-opératoire vers une dérivation cutanée continente ou non.

2. Les techniques de remplacement

Toutes les techniques de remplacement vésical présentent les mêmes caractéristiques :

- La continence est dépendante de la préservation du sphincter externe strié de l'urètre. Cette conservation sphinctérienne permet une continence diurne chez l'homme de 85 à 100%. Il est vraisemblable que cette excellente continence diurne est la conséquence de l'amélioration de la technique chirurgicale de préservation du sphincter telle qu'elle a été acquise par la prostatectomie radicale selon la technique de Walsh [43].

- L'incontinence nocturne est commune à l'ensemble des interventions de remplacement vésical et ceci en contraste avec l'absence d'incontinence nocturne après prostatectomie radicale. Cette incontinence nocturne est vraisemblablement secondaire à deux phénomènes :

- après prostatectomie radicale, la vessie originelle est toujours présente ainsi que son innervation. Ainsi, durant le remplissage vésical, il existe un réflexe spinal qui permet de stimuler la contraction du sphincter externe de l'urètre. En raison de l'ablation de la vessie et donc de son innervation, ce réflexe est aboli et la stimulation du sphincter externe n'existe plus hormis sous le contrôle de la volonté consciente [23]. Certains auteurs ont remarqué l'existence d'un « réflexe d'éveil » présent chez les patients les plus jeunes [4]. L'acquisition de ce réflexe semble être lié à une adaptation cérébrale du schéma corporel qui s'adapte au changement fonctionnel.

- le deuxième phénomène qui explique l'incontinence nocturne est vraisemblablement lié à une certaine réabsorption liquidienne des vessies intestinales avec re-circulation des éléments constituants de l'urine et de ses métabolites qui provoquent une augmentation de la filtration glomérulaire et donc du volume total d'urine.

L'incidence et l'importance de cette incontinence d'urine diffèrent d'une série à l'autre, semblant liées essentiellement au volume du réservoir vésical initialement constitué. Toujours est-il que la plupart des auteurs constate tout de même qu'un pourcentage non négligeable de patients présentent une altération de leur qualité de vie en raison de cette incontinence nocturne [24, 36, 51]. Récemment, Hugonnet a émis l'hypothèse d'une diminution de la sensibilité de l'urètre membraneux pour expliquer l'incontinence après vessie de remplacement [22].

Le traitement palliatif de l'incontinence d'urine repose essentiellement sur le réveil nocturne programmé deux ou trois fois par nuit. Ces réveils permettent d'avoir des temps de sommeil sans fuite d'urine avant que le réservoir ne soit plein et ne provoque des fuites par hyper-péristaltisme de la néo-vessie même si elle est détubulée. Il est rare que cette incontinence nocturne isolée conduise à la mise en place d'un sphincter artificiel, voire à une dé-dérivation [47].

La majorité des équipes considère que l'iléon est le segment intestinal de choix. Cependant, de nombreuses autres techniques existent utilisant le colon droit ou le colon sigmoïde.

La sténose de l'anastomose urétéro-intestinale reste la complication tardive la plus fréquente de ce type d'intervention. La technique idéale de réimplantation urétérale doit répondre à plusieurs exigences : exécution simple, reproductible, assurant le libre écoulement de l'urine vers le réservoir et sans reflux pour protéger le haut appareil. Un débat persiste encore au sein des urologues quant à l'utilisation du procédé de Le Duc-Camey ou d'une réimplantation urétérale directe.

L'ENTÉRO-CYSTOPLASTIE DÉTUBULÉE TYPE CAMEY II.

Cette technique est l'aboutissement de l'expérience de Maurice Camey qui, après avoir développé pendant près de 30 ans la vessie tubulée en U, a adopté à partir de 1988 la vessie détubulée selon le même schéma de deux anses repliées en U [3]. La technique chirurgicale consiste - A isoler l'avant dernière anse iléale sur environ 60 cm de longueur. Après prélèvement du greffon et anastomose iléo-iléale par suture manuelle ou par agrafes automatiques, l'anse du greffon va être repérée par 4 fils : un fil à chaque extrémité, un au milieu de l'anse marquant la zone de plicature, un à mi-distance du point de plicature et de l'extrémité droite de l'anse où siégera la future anastomose urétro-iléale (Figure 3).

Figure 3a : Prélèvement d'un greffon de 60 cm en amont de la dernière anse grêle.
Figure 3b: Ouverture du greffon sur son bord anti-mésentérique, plicature du greffon " détubulé " avec suture des bords antérieur et postérieur par un surjet de fils sertis sur aiguille droite, lentement résorbables 2-0.
Figure 3c : Confection des anastomoses urétéro-iléales gauche puis droite au sommet du greffon selon la technique du sillon muqueux ou par implantation directe.
Figure 3d : L'anastomose urétro-iléale est réalisée au point le plus déclive du greffon sur une sonde multiperforée. Fermeture de la paroi antérieure du greffon réalisant un U avec fixation des extrêmités supérieures droite et gauche à la paroi pelvienne.

- Incision de la totalité de l'anse iléale sur son bord anti-mésentérique avec une incurvation arciforme de l'incision vers le bord mésentérique de manière à élargir la zone d'anastomose à l'urètre.

- Plicature de l'anse intestinale détubulée amenant l'extrémité gauche au contact de l'extrémité droite. Suture par un surjet des tranches iléales qui avant plicature constituaient le bord supérieur de l'anse.

- Implantation de l'uretère gauche (intubé par une sonde urétérale CH 6 ou 7) par une anastomose termino-latérale sur la face postérieure de la néovessie selon le procédé du sillon muqueux (Le Duc-Camey) ou par implantation urétérale directe.

- Anastomose urétro-iléale termino-latérale au point déclive du greffon après excision d'une pastille de paroi iléale équivalente à la pulpe de l'auriculaire. Passage des 3 points postérieurs de l'anastomose et passage d'une sonde urétrale de charrière 20 multi-perforée. Passage des 3 points antérieurs de l'anastomose qui descend facilement à l'urètre.

- Implantation de l'uretère droit à la face postérieure de la néovessie selon la même technique que pour l'uretère gauche. Les deux sondes urétérales sortent en trans-iléo-pariétal et sont fixées à la peau.

- Suture par un surjet des bords inférieurs de la néovessie qui, en bas sur la ligne médiane, passe devant l'anastomose urétrale et se termine en fermant l'extrémité droite de la néovessie.

- Fixation des deux extrémités droite et gauche de la néovessie à la paroi postéro-latérale du pelvis au voisinage du détroit supérieur pour réaliser une vessie en forme de « U » qui s'étale bien dans le petit bassin. Les résultats fonctionnels Ils ont été publiés en 1996 par l'équipe de l'Hôpital Foch : de 1987 à 1991, 110 vessies iléales détubulées type Camey II ont été réalisées après cystoprostatectomie [3]. Comparée aux résultats obtenus par l'intervention tubulée Camey I, la vessie détubulée permet une augmentation de la capacité vésicale avec une meilleure continence nocturne. Comme pour la vessie iléale tubulée, la vessie détubulée n'est responsable d'aucun désordre métabolique. L'équipe de Foch a effectivement publié en 1997 une étude sur 17 patients porteurs d'une vessie tubulée type Camey I depuis en moyenne 13 ans (10-22 ans) [42]. Il n'y avait dans cette étude aucun signe clinique et biologique d'acidose métabolique, d'altération du métabolisme phospho-calcique, de déficit en vitamine D ou en parathormone. La raison essentielle du non retentissement métabolique de la vessie iléale réside dans l'absence de résidu post-mictionnel qui évite les phénomènes de réabsorption d'urine.

L'équipe de Foch a également analysé les risques de sténose urétéro-iléale à long terme en utilisant le procédé de Le Duc-Camey [32]. De 1980 à 1989, 158 patients ont eu une cystoprostatectomie avec réimplantation urétérale selon le procédé de Le Duc-Camey. Cent-neuf patients avaient une vessie type Camey I et 49 patients une vessie détubulée. Trois cent treize réimplantations urétérales avaient été pratiquées. Tous les patients ont eu un suivi extrêmement étroit basé sur l'UIV ou l'échographie rénale, tous les 6 mois pendant la première année puis une fois par an. Cent vingt trois patients avaient un suivi supérieur à 2 ans. Le pourcentage de sténose urétéro-iléale était de 4,9% avec un pic de sténose à la deuxième année. Passé ce délai, le risque de sténose paraît plus faible. Respectivement, 3,7% et 2% des patients ont eu une réimplantation urétéro-iléale ou une néphrectomie en raison d'une sténose anastomotique ou d'un rein détruit. Les auteurs insistaient sur le fait que durant la première année post-opératoire, il était difficile de faire la différence entre une sténose urétéro-iléale constituée et un simple oedème temporaire post-opératoire. La forme en U de la néovessie permet de réimplanter les uretères assez haut, réduisant ainsi le risque ischémique d'une dissection étendue de l'uretère ilio-pelvien.

LA VESSIE ILÉALE DÉTUBULÉE EN Z.

A partir de l'année 1991, l'équipe de Foch, dirigée par Botto, a évolué de l'entéro-cystoplastie détubulée type Camey II vers la confection d'une entéroplastie en Z. La technique chirurgicale - Un segment iléal d'environ 45 à 50 cm (3 anses) est prélevé au niveau de l'avant dernière anse grêle à distance de la valvule de Bauhin. L'anastomose iléo-iléale est réalisée immédiatement par anastomose manuelle ou mécanique.

- Le segment intestinal isolé forme spontanément un Z (Figure 4).

Figure 4a : prélèvement d'un segment iléal de 40 à 50 cm en amont de la dernière anse grêle.
Figure 4b : après ouverture du greffon sur son bord anti-mésentérique, il forme spontanément un Z .
Figure 4c : fermeture par plusieurs surjets de fils sertis sur aiguille droite lentement résorbables 2-0.
Figure 4d : le bord antérieur du greffon est suturé, la partie la plus déclive de l'anse détubulée est incisée pour l'anastomose urétro-iléale.

Il est incisé sur son bord anti-mésentérique et le plan postérieur de chaque bras du Z est suturé l'un à l'autre à l'aide d'une aiguille droite de fil lentement résorbable 3-0. Les deux anses inférieures forment le fond de la cupule, la troisième formera le couvercle.

- Une fois réalisée cette suture, le greffon est descendu vers l'urètre pour localiser la partie la plus déclive où siégera l'anastomose urétro-iléale. Une incision est faite sur le greffon pour permettre le passage de la pulpe d'un auriculaire. Les 3 points postérieurs de l'anastomose sont passés puis la sonde de Foley ou Gouverneur à double courant Charrière n° 20, puis les 3 points antérieurs.

- Chaque uretère est réimplanté d'une manière directe à la face postérieure du greffon. La technique n'utilise plus le procédé de Le Duc-Camey partant du principe que la vessie en Z est à basse pression avec peu de risque de reflux. Les sondes urétérales sortent en trans-iléo-pariétal. Les deux cornes du greffon sont amarrées au psoas homolatéral réalisant une vessie en forme de « banane » qui épouse parfaitement la concavité pelvienne. Les résultats fonctionnels L'équipe de Foch a publié en 1994 ses 60 premiers cas de vessie en Z. La capacité vésicale moyenne a été de 600 ml, la continence diurne de 96% et nocturne de 82% [6].

LA VESSIE DE HAUTMANN

Il s'agit d'une vessie détubulée prélevée à partir de l'iléon terminal [14, 20, 57]. La technique chirurgicale - Un segment de 70 cm d'iléon est prélevé à 15 cm de la valvule de Bauhin. Après isolement de cet iléon par section du méso, l'anastomose iléo-iléale est réalisée immédiatement soit à la pince automatique GIA® fermée en triangulation à la TA® 55 soit par suture manuelle (Figure 5).

Figure 5a : prélèvement d'un greffon d'environ 70 cm de longueur.
Figure 5b : plicature du greffon détubulé en M ou en W avec sutures des jambages par plusieurs surjets de fils sertis lentement résorbables 2-0.
Figure 5c : excision d'une " pastille " d'iléon à la partie la plus déclive du greffon pour réaliser l'anastomose urétro-iléale.

- Une incision sur le bord anti-mésentérique est faite sur toute la longueur du prélèvement iléal en ménageant une partie plus large dans une zone déclive qui sera le siège de l'anastomose iléo-urétrale. Le reste du greffon est ensuite « plicaturé » pour réaliser selon les cas un M ou un W et les 4 jambages du greffon sont suturés l'un à l'autre par un fil lentement résorbable 2-0. Une résection iléale modérée de la taille d'une pulpe d'index est réalisée à la partie la plus déclive pour l'anastomose iléo-urétrale. Immédiatement sont placés les 6 points de l'anastomose : d'abord les 3 points postérieurs puis une sonde de Foley ou de Gouverneur à double courant Charrière 20 est placée à travers l'urètre dans la néo-vessie, enfin les 3 points antérieurs. Les 6 points d'anastomose sont alors suturés permettant une bonne descente de la vessie iléale. Les deux uretères sont anastomosés selon la technique de Le Duc-Camey au niveau de la paroi postérieure du greffon iléal. Les deux sondes urétérales sortent en trans-iléo-pariétal. Le greffon est ensuite replié sur lui-même et suturé par un surjet de fil lentement résorbable 2-0 permettant la fermeture complète de la poche.

- L'équipe de Hautmann préconise le maintien des sondes urétérales pendant 12 jours et l'ablation de la sonde urétrale à la 3ème semaine. Les résultats fonctionnels La capacité moyenne du réservoir vésical est de 750 ml avec une pression moyenne intra vésicale de 26 cm d'eau [48]. Les complications à distance sont les sténoses urétro-iléales (6.7%) et les sténoses urétéro-iléales (3.3%). Avec une stricte définition de la continence (patient totalement sec et ne se levant pas la nuit pour uriner) : 77% des patients étaient totalement continents de jour comme de nuit avec en plus 12% de patients présentant des fuites nocturnes occasionnelles et à l'effort de jour. Dans cette série, seuls 2 patients sur 229 avaient une incontinence grave à deux ans de suivi.

LA VESSIE DE STUDER

Il s'agit en fait d'une hémi-poche de Kock décrite par Studer [50].

Benson a utilisé la technique de Studer avec plus de 10 ans de recul avec d'excellents résultats chez l'homme et plus de deux ans de recul avec d'excellents résultats chez la femme [4, 39]. La technique chirurgicale - Un segment iléal distal de 60 cm est prélevé à 25 cm de la valvule de Bauhin. L'anastomose iléo-iléale est immédiatement réalisée et l'iléon prélevé est mis en rotation de 120° sur son axe mésentérique de manière à ce que son extrémité proximale atteigne le bord droit du rétro-péritoine. La partie distale de l'anse prélevée est ouverte sur son bord anti-mésentérique sur environ 40 à 45 cm et repliée en forme de U. La partie proximale du greffon reste tubulée et va recevoir l'implantation des deux uretères 20 cm en amont de la poche. Les deux sondes urétérales sortent en trans-iléo-pariétal. Les deux bords postérieurs de l'anse ouverte sont alors suturés l'un à l'autre par un surjet de fil lentement résorbable 2-0. A la partie la plus déclive de la paroi postérieure du greffon, est réalisée une ouverture d'une pulpe d'index pour l'anastomose urétro-iléale. Les 3 points postérieurs de l'anastomose sont passés. Une sonde urétrale à double courant Charrière 20 est mise en place et les 3 points antérieurs de l'anastomose sont passés. Puis la partie gauche du greffon est repliée sur la droite et suturée réalisant une vessie sphérique (Figure 6).

Figure 6a : prélèvement d'un greffon iléal de 60 cm dont seuls les 40 cm distaux sont détubulés.
Figure 6b : confection de la vessie iléale qui est plicaturée sur elle-même, réalisant une vessie sphérique. Les deux uretères sont implantés sur l'anse tubulée en amont du greffon à basse pression.
Figure 6c : confection de la vessie iléale qui est plicaturée sur elle-même, réalisant une vessie sphérique. Les deux uretères sont implantés sur l'anse tubulée en amont du greffon à basse pression.

- Initialement, Studer avait décrit une anse afférente de 20 cm de long que Benson a raccourci à 15 cm pour autoriser un volume supérieur de la poche, favorisant ainsi une meilleure continence nocturne. Les résultats fonctionnels - En 1995, Studer a publié, avec 10 ans de recul, une série de 100 patients : 11% des patients ont eu des complications précoces, dont 3 péritonites post-opératoires (deux décès) [52]. Les complications tardives nécessitant une prolongation d'hospitalisation ou une ré-intervention ont été présentes dans 18% des cas et 6% de troubles métaboliques liés à la réabsorption d'urine.

- Sur le plan fonctionnel, la capacité immédiate post-opératoire de la vessie est de l'ordre de 120 ml. A 3 mois, la capacité moyenne du réservoir est de 300 ml, de 450 ml à 6 mois et de 500 ml à un an. A 3 mois, la pression du greffon vide est de 20 cm d'eau, cette pression varie de 20 à 35 cm d'eau au remplissage complet. La continence diurne est de 92% à un an et 80% des patients ont une continence nocturne à deux ans. Dix pour cent des patients ont nécessité une alcalinisation des urines transitoire pendant les 3 premiers mois et 3% une alcalinisation permanente à distance. L'intérêt principal de la vessie de Studer est la prévention du reflux grâce à l'anse tubulée afférente. Cependant, toutes ces néo-vessies détubulées sont à basse pression avec un risque faible de reflux urétéral.

LA VESSIE ILÉO-COLIQUE OU "THE BAG".

La technique chirurgicale - L'entéroplastie de substitution comporte la prise des trente derniers centimètres d'iléon, du cæcum et de 15 cm du colon droit ascendant. Après mobilisation du colon droit par incision du fascia de Toldt, le greffon est prélevé en gardant le pédicule mésentérique droit nourricier.

- L'anastomose iléo-colique est réalisée soit par suture manuelle, soit par suture aux pinces automatiques GIA® et TA®.

- Le greffon va être détubulé sur son bord anti-mésentérique en prenant soin de ne pas ouvrir le bas fond cæcal qui servira de base à la future anastomose entéro-urétrale. Une fois le greffon détubulé, il est replié en S et les bords postérieurs de chaque branche du S sont suturés l'un à l'autre par un fil lentement résorbable 3-0.

- Puis, la partie la plus déclive du cæcum est incisée, autorisant la pulpe d'un index, pour l'anastomose entéro-urétrale qui est réalisée immédiatement par 3 points postérieurs et 3 points antérieurs de fil lentement résorbable 3-0 sur une sonde de Foley ou de Gouverneur Charrière 20. Une fois cette anastomose réalisée, il est recommandé d'amarrer le bord postérieur du cæcum à la symphyse pubienne pour fixer le greffon.

- Les anastomoses urétéro-coliques sont réalisées selon le procédé de Leadbetter-Politano ou en réimplantation directe (il s'agit d'un greffon à basse pression où le risque de reflux est faible). Les anastomoses urétéro-coliques sont intubées par des sondes urétérales qui sont extériorisées en trans-colo-pariétal, une sonde de Malécot Charrière 22 est placée en trans-greffon comme cystostomie de décharge. Puis la néovessie est fermée, repliée sur elle-même par un surjet de fil lentement résorbable 3-0 (Figure 7).

Figure 7a : prélèvement de la dernière anse grêle et de la partie ascendante du colon droit avec anastomose iléo-colique latéro-latérale .
Figure 7b : Ouverture du greffon avec suture par un fil lentement résorbable 2-0 des bords latéraux iléo-coliques.
Figure 7c: Incision à la partie déclive du caecum avec retournement muqueux pour l'anastomose urétro-caecale.
Figure 7d : confection des anastomoses urétéro-coliques selon la technique de Leadbetter-Politano.

Les résultats fonctionnels - L'équipe du John Hopkins Hospital a publié en 1998, une série de 96 patients portant sur 12 ans de pratique [13]. Les complications post-opératoires précoces étaient de 11%. Les complications tardives étaient présentes pour 30% des patients : sténose urétro-cæcale pour 7 patients, fistule entéro-cutanée pour 1 patient nécessitant une réparation à ciel ouvert, 1 patient a présenté une perforation spontanée du greffon nécessitant une ré-intervention en urgence ; deux patients ont développé respectivement des calculs dans le greffon et une sténose urétérale traités par voie endoscopique.

La plupart des patients ont présenté des diarrhées chroniques post-opératoires nécessitant dans un cas le recours à l'administration de sels biliaires. Vingt deux pour cent des patients ont un déficit en vitamine B12. Soixante seize pour cent des patients sont continents de jour comme de nuit, 3% des patients ont des pertes d'urine occasionnelles nocturnes alors que 15% de l'ensemble des patients ont développé une rétention chronique, nécessitant le recours aux auto-sondages. Les explorations urodynamiques ont montré que le volume moyen du greffon était d'environ 500 ml (450-750 ml) avec une moyenne du débit maximum urinaire de 17 ml/s. La plupart des patients ont des mictions spontanées par relaxation du plancher pelvien associée à une poussée abdominale.

LA VESSIE ILÉO-CAECALE DÉTUBULÉE OU "VESSIE DE BORDEAUX".

Elle dérive de l'intervention précédente sans s'étendre vers le colon droit (Figure 8).

Figure 8a: isolement du greffon iléo-caecal.
Figure 8b : confection du greffon détubulé avec anastomose urétéro-colique sur la face postérieure du caecum et anastomose urétéro-caecale au point le plus déclive de la vessie de remplacement.

Les résultats fonctionnels - Le Guillou a rapporté une série de 64 vessies de Bordeaux avec un suivi variant de 1 à 8 ans [28]. Trente neuf patients ont été évalués sur le plan clinique et urodynamique avec une continence diurne de 100% et nocturne de 75%.

La capacité de la néovessie varie de 300 à 400 ml avec une pression à capacité complète basse de l'ordre de 5 à 20 cm d'eau. Aucune diarrhée post-opératoire n'a été observée. Deux patients ont développé des calculs d'acide urique dans la néovessie. Des patients ont présenté un déficit en vitamine B12 et en acide folique. Aucune acidose hyperchlorémique n'a été observée ni aucun cas d'hyperoxaliurie.

LE REMPLACEMENT VÉSICAL PAR VESSIE COLIQUE.

Goldwasser a décrit la première technique de remplacement vésical utilisant exclusivement le colon droit [19]. La technique de Goldwasser a été secondairement modifiée pour détubuler le colon droit [19, 33]. La technique chirurgicale (Figure 9)

Figure 9a : prélèvement de la dernière anse grêle et du côlon droit.
Figure 9b : Plicature colique et confection de l'anastomose iléo-transverse .
Figure 9c : Ouverture du greffon proximal par une série d'agrafes résorbables.
Figure 9d : Une deuxième série d'agrafes complète l'ouverture colique.
Figure 9 e : Vessie colique détubulée.

- L'ensemble du colon droit est disséqué et isolé sur le pédicule iléo-cæcal et sur l'artère colique supérieure droite. Une fois le greffon prélevé, l'anastomose iléo-colique est réalisée à la pince automatique en latéro-latéral, fermée à la pince TA. Le versant iléal de la dernière anse est suturé en terminal et l'appendice est excisé. Le bas fond cæcal est incisé dans sa partie la plus déclive pour le passage des agrafes automatiques résorbables.

- La partie distale du colon droit est retournée en U vers le cæcum. Une pince GIA® à agrafes résorbables est insérée entre les deux jambages et la suture est réalisée. Une poche est ainsi crée ouverte à son extrémité déclive cæcale. Le cæcum est alors évaginé de manière à passer la deuxième série d'agrafes GIA® pour ouvrir l'ensemble de la poche colique. Le passage de la deuxième série d'agrafes doit être extrêmement précis pour ne pas avoir de chevauchement des prises. Il est parfois nécessaire de rajouter quelques points une fois le réservoir constitué.

- Les anastomoses urétéro-iléales sont pratiquées sur l'iléon terminal qui a été gardé. La partie ouverte du colon est alors fermée par une pince automatique à agrafes résorbables TA® 55 ou 90. La partie la plus déclive de la poche est ouverte pour l'anastomose urétro-cæcale par 6 points de fil lentement résorbable 3-0 sur une sonde de Foley ou de Gouverneur à double courant Charrière 20. Les résultats fonctionnels L'utilisation de cette poche colique droite a l'avantage de préserver l'iléon terminal et d'éviter la diarrhée post-opératoires et la malabsorption de vitamine B12. Peu d'équipes utilisent cette poche et seul Mänsson a rapporté une continence diurne de 100% (la continence nocturne n'étant pas précisée dans les publications) [33]. La capacité de la poche varie de 300 à 600 ml avec une pression du greffon basse de l'ordre de 20 cm d'eau.

LA POCHE SIGMOÏDIENNE

L'utilisation du colon sigmoïde pour créer un réservoir vésical a été initialement décrite par l'équipe de l'Université du Minnesota puis largement développée en Egypte [38]. L'avantage théorique de cette poche sigmoïdienne de réalisation relativement simple, est d'être facilement abaissable sur l'urètre membraneux. Il faut cependant veiller à avoir un colon sans diverticule et garder en mémoire le risque de cancer à long terme. La technique chirurgicale (Figure 10)

Figure 10a : prélèvement de l'anse sigmoïde.
Figure 10b : plicature du sigmoïde en U.
Figure 10c : confection de la vessie colique par une ou plusieurs séries d'agrafes automatiques résorbables.
Figure 10d : confection des anastomoses urétéro-coliques par implantation directe.

- isolement d'environ 35 cm de sigmoïde sur le jambage descendant avec ligature du méso gardant l'artère colique nourricière. Le rétablissement de continuité digestive est réalisée par une anastomose colo-rectale ou colo-colique utilisant la pince EEA® ou la pince GIA® en latéro-latéral avec fermeture distale à la pince TA®.

- Le sigmoïde isolé est plié sur lui-même en U. Les deux jambages sont réunis en utilisant la pince GIA à agrafes résorbables. Deux chargeurs de GIA sont nécessaires pour ouvrir complètement la poche sigmoïdienne.

- Une fois la poche réalisée, les anastomoses urétéro-iléales sont réalisées en réimplantation directe (les sondes urétérales sortiront en trans-sigmoïdo-pariétal).

- A la partie la plus déclive de la poche, une incision d'une pulpe d'index est pratiquée pour l'anastomose urétro-sigmoïdienne qui sera réalisée par 6 points de fil lentement résorbable 3-0 sur une sonde de Foley 20. Généralement, une sonde de Malécot est implantée dans le greffon (sortant en trans-sigmoïdo-pariétal) pour drainer la poche. La partie supérieure de la poche est ensuite suturée à l'aide de fils lentement résorbables 2-0. Les résultats fonctionnels Seul, Da Pozzo a rapporté une série de 24 néovessies sigmoïdiennes détubulées avec un recul moyen de 38.3 mois (7-70) [12]. Les patients ont eu une évaluation urodynamique à 9 et 18 mois. La continence de jour est de 95.2% à 9 mois, et de 94.1% à 18 mois. L'incontinence nocturne est présente dans 42.8% à 9 mois, et dans 29.4% à 18 mois. La capacité moyenne de la néovessie est respectivement à 9 mois et 18 mois de 414 ml et de 492 ml. La pression intra-vésicale à vessie pleine est de 31 cm d'eau (23-54) et ne change pas au 18ieme mois. Le résidu post-mictionnel est inférieur à 50 ml pour 95% des patients à 18 mois.

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