Néphrectomies totales élargies par laparoscopie pour carcinome rénal localisé. A propos de 25 cas comparés à 32 chirurgies conventionnelles

30 novembre 2003

Mots clés : laparoscopie, cancer du rein, néphrectomie.
Auteurs : LANG H., GIMEL P., MARTIN M., NGUYEN NGOC T., SAUSSINE C., JACQMIN D.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 569-576
But de l'étude: Evaluer les bénéfices apportés en début d'expérience par la Néphrectomie Laparoscopique (NL) pour des cancers de stade clinique cT1 et cT2. Patients et Méthodes: Nous avons comparé rétrospectivement nos 25 premières NL (13 droites, 12 gauches) à 32 néphrectomies réalisées par Chirurgie Conventionnelle (CC) (17 droites, 15 gauches) entre mai 2000 et décembre 2001. Le groupe NL était représenté par 18 hommes et 7 femmes, d'âge moyen de 63,8 ans. Le groupe CC était composé de 18 hommes et 14 femmes d'âge moyen de 67,7 ans. Les paramètres pré-opératoires, per-opératoires, post-opératoires et anatomo-pathologiques ont été comparés par analyse de la variance ou par test non paramétrique U de Mann-Withney pour les variables quantitatives et par test du chi 2 pour les données qualitatives.
Résultats : Les paramètres pré-opératoires, anatomo-pathologiques, les pertes sanguines, la quantité et la durée d'antalgiques ainsi que le taux de complications étaient similaires dans les 2 groupes. L'exérèse était complète dans tous les cas. La durée moyenne des NTE par CC était significativement inférieure (p<0,001). La reprise du transit était plus rapide (p=0,002) après NL et les patients ont quitté l'hôpital plus tôt (p=0,004).
Conclusion : La NL pour cancer nécessite une expérience de la laparoscopie. Elle a permis, lors de la phase d'apprentissage, d'apporter des bénéfices en termes de reprise du transit intestinal et de durée d'hospitalisation. Ceci doit encourager les équipes pratiquant la laparoscopie à débuter la NTE par laparoscopie.

La Néphrectomie Laparoscopique (NL) développée depuis 1990 a connu ces dernières années un important essor. La faisabilité de cette technique n'est plus à démontrer. La NL est réservée aux tumeurs localisées de stade T1, T2, N0 (TNM 1997 UICC) [2]. Les études les plus récentes portent sur de grandes séries et tendent à montrer les avantages de la NL par rapport à la Chirurgie Conventionnelle (CC), notamment pour le saignement, la douleur, les complications et la durée d'hospitalisation, tout en respectant les principes de chirurgie carcinologique [1, 10, 14].

Peu d'études évaluent la phase d'apprentissage de cette technique [11]. Il est donc difficile de savoir si, en début d'expérience, l'on peut espérer des avantages de la NL par rapport à la CC.

Le but de notre étude est d'évaluer les éventuels bénéfices apportés en début d'expérience par la NL, en comparant rétrospectivement les 25 premières NL réalisées dans notre service entre mai 2000 et décembre 2001 à 32 néphrectomies réalisées par CC durant la même période pour des tumeurs de stade clinique T1, T2.

PATIENTS ET METHODES

Patients

De mai 2000 à décembre 2001, 111 patients ont été opérés dans le service d'une néphrectomie totale élargie. Durant cette période, 30 patients ont bénéficié d'une néphrectomie partielle pour carcinome rénal. Seules les 57 tumeurs rénales de stade clinique T1, T2 N0 (TNM 1997), opérées par chirurgie radicale, ont été retenues. Le bilan d'extension radiologique pré-opératoire consistait en une tomodensitométrie (TDM) abdominale et/ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominale associées à une TDM thoracique. Vingt-cinq patients ont été opérés par laparoscopie trans-péritonéale et 32 patients par chirurgie conventionnelle (29 voies sous-costales et 3 lombotomies). La population du groupe laparoscopie était représentée par 18 hommes et 7 femmes (sex ratio 2,6) d'âge moyen de 63,8 ans (40 à 81 ans). La tumeur se situait dans 13 cas à droite et dans 12 cas à gauche. Le groupe chirurgie conventionnelle était composé de 18 hommes et 14 femmes (sex ratio 1,3) d'âge moyen de 67,7 ans (45 à 83 ans). La tumeur se situait dans 17 cas à droite et dans 15 cas à gauche.

Méthodes

Techniques chirurgicales

Quatre chirurgiens différents ont participé à l'étude. Ils ont utilisé la même technique chirurgicale. Ils avaient déjà tous une expérience de la chirurgie laparoscopique (curage ilio-obturateur, varicocèle, jonction pyélo-urétérale, prolapsus, kystes rénaux, reins atrophiques). Le nombre de NL réalisées par chaque chirurgien était le suivant : 8, 7, 5, 5.

Une surrénalectomie était réalisée en cas de tumeur médio-rénale , polaire supérieure ou polaire inférieure de plus de 6 cm. Dix huit surrénalectomies ont donc été réalisées par laparoscopie (15 tumeurs médio-rénales ou polaires supérieures et 3 tumeurs polaires inférieures > à 6 cm) et 20 surrénalectomies ont été réalisées par CC (18 tumeurs médio-rénales ou polaires supérieures et 2 tumeurs polaires inférieures > à 6 cm). Choix de la technique chirurgicale Le choix entre néphrectomie par laparoscopie ou par chirurgie conventionnelle dépendait de plusieurs facteurs : a) La volonté du patient Six patients ont préféré une chirurgie conventionnelle. b) Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient Neuf patients ont été contre-indiqués pour la laparoscopie suite à la consultation anesthésique en raison d'antécédents médicaux lourds (4 pour insuffisance cardiaque, 4 pour insuffisance respiratoire, 1 pour angor). Sept patients présentaient une obésité morbide faisant préférer la chirurgie conventionnelle. Six patients avaient des antécédents chirurgicaux lourds au niveau abdominal faisant opter également pour la chirurgie conventionnelle (4 chirurgies coliques, 1 chirurgie d'adénome surrénalien, 1 chirurgie d'anévrisme de l'aorte abdominale). c) La taille et la localisation de la tumeur Nous avons limité nos indications de NL aux tumeurs de stade clinique T1 et T2 : 6 tumeurs étaient de stade cT2 (7,5 cm de grand axe maximum) et 19 de stade cT1. Parmi les tumeurs cT1, 13 faisaient plus de 4 cm de grand axe. La pratique de la laparoscopie ne nous a pas fait changer nos indications de chirurgie partielle. En effet, nous n'avons pas retenu l'indication de chirurgie conservatrice de principe pour les 6 tumeurs de moins de 4 cm en raison de leur localisation défavorable (intra-parenchymateuse ou juxta-hilaire). En début d'expérience, nous n'avons pas proposé de NL chez 4 patients qui avaient une tumeur du pôle supérieur en raison d'un risque de plus grande difficulté technique. Chirurgie laparoscopique Le patient était en décubitus latéral strict du côté opposé à la tumeur. Les points de compressions étaient protégés. a) Matériel coelioscopique Nous avons utilisé une colonne vidéo avec un insufflateur de CO2 réglé pour une pression entre 12 et 15 cm d'eau. La caméra était équipée d'une optique 0°. Quatre trocarts à usage unique étaient utilisés (2 de 5 mm, 1 de 10 mm et 1 de 12 mm). L'ancillaire comportait une paire de ciseaux avec section et coagulation monopolaire, une pince à coagulation bipolaire, une canule d'aspiration-irrigation, deux pinces à préhension atraumatiques, des ciseaux à ultrason, un dissecteur, une pince à clips vasculaire de 10 mm, une pince à suture automatique vasculaire (Endo-GIA : Endo-Gastro-Intestinal-Anastomosis) et un sac d'extraction endoscopique imperméable (Endocatch). Une table de conversion chirurgicale était prête. b) Technique opératoire Le premier trocart était mis en place sous contrôle de la vue en position pararectale homolatérale à la néphrectomie à hauteur de l'ombilic. Un des trocarts de 5 mm était positionné en fosse iliaque, l'autre dans l'hypochondre. Le trocart de 12 mm était situé dans le flanc afin d'obtenir une triangulation satisfaisante. Pour une néphrectomie droite, l'opérateur utilisait les trocarts de la fosse iliaque et du flanc. Pour une tumeur du rein gauche, il utilisait le plus souvent ceux du flanc et de l'hypochondre gauche.

La néphrectomie élargie droite débutait par un décollement complet du colon droit. La pneumo-dissection et la position du patient permettaient de dégager sans difficulté le duodénum de la face antérieure de la veine cave inférieure (VCI). Après avoir sectionné la veine génitale droite, on complétait la libération de la face antérieure et du bord droit de la VCI jusqu'à repérer l'abouchement de la veine rénale droite. Celle-ci était totalement disséquée, autorisant éventuellement la mise en place d'un lac. L'artère rénale était ensuite recherchée dans l'angle formé par le bord inférieur de la veine rénale et de la VCI en s'aidant parfois d'une traction douce sur la veine rénale. L'artère rénale était occluse par 2 clips de 10 mm. La section de la veine rénale était réalisée par la pince Endo-GIA dont le bon positionnement pouvait être facilité par une traction sur le lac qui était ensuite retiré. Une pince à préhension atraumatique était positionnée en sécurité sur le moignon restant de la veine rénale lors de sa section. L'artère rénale était alors disséquée suffisamment afin de pouvoir mettre 2 clips distaux et la sectionner. A hauteur du hile rénal, on recherchait le plan du psoas. On poursuivait ce plan vers le pôle inférieur qui était libéré emportant toute la graisse péri-rénale et en sectionnant sélectivement l'uretère. Le rein entouré de sa graisse était soulevé vers la paroi mettant alors la surrénale en traction. Les vaisseaux surrénaliens étaient alors occlus par des clips et sectionnés. Le pôle supérieur était progressivement libéré. Les attaches externes, représentant un point d'ancrage, étaient sectionnées en dernier afin d'éviter la bascule du rein. Un endo-sac de 15 mm était introduit puis extrait par l'orifice du trocart de 12 mm agrandi. Un drain aspiratif était mis en place par le trocart de 5 mm de l'hypochondre droit. Les aponévroses des orifices de trocarts de 10 et 12 mm étaient refermées par des points en X de vicryl.

La néphrectomie élargie gauche se distinguait par quelques points. Après le décollement du colon gauche, la veine génitale gauche était repérée et suivie jusqu'à son abouchement dans la veine rénale gauche. La veine surrénalienne gauche était également disséquée. Celle-ci et la veine génitale étaient sectionnées suffisamment à distance de la veine rénale afin que les clips ne soient pas en conflit avec les agrafes de l'endo-GIA lors de la section de la veine rénale. Par sécurité, l'endo-GIA n'avait pas été positionnée plus en amont de l'abouchement de la veine génitale en raison du risque représenté par le tronc azygo-lombaire. L'autre temps spécifique à gauche était l'abord du pôle supérieur. Après avoir décollé l'angle colique gauche, il convenait, par une dissection soigneuse, de libérer le bloc spléno-pancréatique par rapport à la graisse péri-rénale et à la surrénale. Chirurgie conventionnelle La grande majorité a été réalisée par voie sous-costale. Elle consistait à réaliser une ligature première de l'artère rénale puis de la veine rénale après décollement du colon à droite, à l'angle de Treitz à gauche. Dans 3 cas, une lombotomie a été préférée en raison des antécédents de chirurgie abdominale : 1'amputation abdomino-périnéale et 2 colectomies dont une avec cure secondaire d'éventration par plaque.

Recueil des données

Paramètres pré-opératoires Les 2 groupes de patients ont été caractérisés initialement par le poids, la taille du patient, le score ASA, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite pré-opératoire, la situation de la tumeur et les antécédents médicaux et chirurgicaux. Paramètres per-opératoires Les 2 types d'interventions ont été comparés sur la durée opératoire, les pertes sanguines et les transfusions de culots globulaires. Les pertes sanguines n'étant pas présentes sur les feuilles d'anesthésie, elles ont été calculées par la variation d'hématocrite (Ht) entre les bilans pré-opératoires et à J1 post-opératoires selon la formule :

perte sanguine estimée = (Hct initial - Hct à J1) x Vs/Hct initial

avec Vs (Volume sanguin) = 70 ml x poids corporel

Les résultats correspondent donc aux pertes sanguines durant les 24 premières heures.

Pour les patients transfusés, une correction a été apportée en prenant en compte le volume des culots globulaires. Paramètres post-opératoires Les 2 groupes de patients ont été comparés sur la douleur, appréciée par la dose totale de morphine auto-administrée et la durée de maintien de la pompe programmable PCA (Analgésie Contrôlée par le Patient), la reprise du transit, la durée d'hospitalisation, les complications post-opératoires initiales et tardives après la sortie de l'hôpital. La durée d'hospitalisation a été définie comme la durée en jours entre l'intervention (J0) et la sortie. Les complications post-opératoires immédiates ont été classées selon le grade de Clavien (grade I : complications mineures qui nécessitent un repos au lit, grade IIa : complications nécessitant une ou des transfusions post-opératoires et/ou une antibiothérapie, grade IIb : complications nécessitant une thérapeutique invasive et/ou une reprise chirurgicale, grade III : complications associées à des séquelles ou pertes d'organes, grade IV : décès post-opératoires) [8]. Paramètres anatomo-pathologiques Les pièces d'exérèse ont été comparées selon la taille tumorale, le stade TNM (UICC 1997) et le grade de Fuhrman. Suivi Celui-ci a été recueilli de principe, mais n'a pu être raisonnablement analysé en raison du recul insuffisant de cette étude. Méthodes statistiques Les variables qualitatives ont été décrites par des répartitions en pourcentages. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne, la médiane, l'écart-type, les minima et maxima de chaque série.

Les comparaisons entre groupes de traitement ont été réalisées pour les variables quantitatives par analyse de la variance ou par le test non paramétrique U de Mann-Withney lorsque les conditions d'application de l'analyse de la variance n'étaient pas remplies. Les comparaisons portant sur des données qualitatives ont été effectuées par le test du chi 2.

Un test de Fischer a été réalisé pour comparer la mortalité entre les 2 groupes.

RÉSULTATS

Paramètres pré-opératoires (Tableau I)

Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour tous les paramètres étudiés.

Paramètres per-opératoires (Tableau II)

La durée moyenne des néphrectomies élargies réalisées par chirurgie conventionnelle était significativement inférieure (p<0,001) par rapport à la voie laparoscopique. La durée moyenne des NL droites était inférieure aux NL gauches (177 min. versus 247 min.). En revanche, il n'y avait pas de différence significative pour les pertes sanguines.

Parmi les 25 néphrectomies réalisées par laparoscopie, 3 ont été converties par voie sous-costale (12 %) : 2 en raison de difficultés de dissection du pédicule (Une réunification haute des veines iliaques et une sous stadification pré-opératoire : N +) et 1 en raison d'une panne matérielle (colonne vidéo.). Nous n'avons pas exclu ses patients du groupe NL lors de l'étude statistique.

Parmi les 3 patients transfusés lors d'une chirurgie conventionnelle, 2 patients ont reçu 2 culots globulaires et 1 patient a reçu 4 culots globulaires. Parmi les 3 patients qui ont eu une NL convertie par voie sous-costale, 2 ont nécessité une transfusion sanguine (un patient avait 8 g/dl d'hémoglobine pré-opératoire et a reçu 3 culots globulaires et l'autre patient a reçu 2 culots globulaires).

Paramètres post-opératoires (Tableau III)

La quantité et la durée d'antalgiques étaient similaires.

La reprise du transit gazeux a été significativement (p=0,002) plus rapide pour les patients ayant eu une laparoscopie. Ces mêmes patients ont statistiquement (p=0,004) quitté l'hôpital plus tôt. Presque 69% des patients opérés par chirurgie conventionnelle n'ont pas eu de complications post-opératoires contre 72 % des patients ayant eu une laparoscopie (NS). Les complications mineures (I, IIa) étaient comparables. Il y a eu 4 complications majeures (IIb, III, IV) en chirurgie conventionnelle versus une en laparoscopie. Les complications majeures en CC étaient : 1 décès à J1 (arrêt cardiaque à l'extubation) et 1 à J8 (hémopéricarde à l'extraction d'un filtre cave temporaire placé en pré-opératoire), une splénectomie per-opératoire, une crise convulsive avec inhalation et intubation à J7. La complication majeure en NL était l'incarcération d'une anse grêle dans un des orifices de trocart ayant nécessité une résection segmentaire.

Les paramètres anatomo-pathologiques (Tableau IV)

La taille tumorale était similaire dans les 2 groupes.

Dans 26,3% des cas (15 patients), le stade cTNM était sous-estimé par le bilan pré-opératoire : 2 tumeurs T1 (NL) ont été classées pT2, 7 tumeurs T1 (5 NL, 2 CC) pT3 et 6 tumeurs T2 (1 NL, 5 CC) ont été finalement classées pT3 par l'examen anatomo-pathologique.

Dans 9,6% des cas (3 CC et 2 NL), le bilan opératoire avait surestimé la pathologie car l'examen anatomo-pathologique a diagnostiqué une tumeur bénigne (oncocytome).

L'exérèse était complète dans 100% des cas. Les 3 envahissements veineux en NL correspondaient à de petits bourgeons dans les veines de division et étaient à distance de la ligne d'agrafe.

Il n'y a eu aucune métastase surrénalienne.

Le suivi

Le suivi varie de 3 mois à 24 mois dans les 2 groupes.

Dans le groupe CC, 1 patient dont l'examen anatomo-pathologique avait diagnostiqué un carcinome de stade pT2G3 a présenté 2 mois plus tard des métastases multiples au niveau du poumon, des côtes et de la 4ème vertèbre lombaire. Il est décédé 11 mois plus tard. Ceci porte à 3 le nombre de patients décédés après CC.

Dans le groupe de NL, 2 patients dont le stade clinique avait été sous-estimé en pré-opératoire ont eu une évolution métastatique de leur cancer et sont toujours en vie au moment de l'étude. Chez un patient, l'examen anatomo-pathologique a diagnostiqué un carcinome de stade pT3aN2G3. Ce patient a secondairement développé des métastases osseuses. Chez un autre patient, l'examen anatomo-pathologique a diagnostiqué un carcinome de stade pT3bG2. Ce patient a secondairement développé des métastases pulmonaires. Un test de Fischer n'a pas permis de mettre en évidence de différence significative de mortalité entre les 2 groupes (p=0,17).

Nous n'avons observé aucune greffe tumorale au niveau des orifices de trocart.

Discussion

La population de notre série est équivalente à celle décrite dans la plupart des études concernant ce type de pathologie : il s'agit de patients âgés d'une soixantaine d'années à prédominance masculine dont la tumeur atteint aussi bien le rein droit que le rein gauche [4, 12, 13]. Le poids moyen de nos patients est assez élevé (77,32 kg), avec des extrêmes à 110 kg. Cette surcharge pondérale nous a conduit, en début d'expérience, à préférer la chirurgie conventionnelle chez 7 patients dont le poids avoisinait ou dépassait les 100 kg. Aujourd'hui, avec plus d'expérience, ces patients auraient une NL. D'ailleurs, dans cette série, une NL a été réalisée chez une femme de 105 kg. Chez le sujet obèse, la NL permet d'éviter les grandes incisions rendues nécessaires en CC par la surcharge pondérale et améliore ainsi les suites post-opératoires chez des sujets présentant souvent des co-morbidités. La NL représente donc une voie d'abord particulièrement intéressante chez ce type de patient.

Notre choix entre NL ou CC a été également guidé par les antécédents chirurgicaux et médicaux des patients. Il est probable qu'aujourd'hui avec plus d'expérience nous élargissions nos indications de NL. En effet, l'expérience et la diminution du temps opératoire font lever les craintes anesthésiques chez les patients aux antécédents médicaux chargés. En revanche, chez les patients aux lourds antécédents chirurgicaux abdominaux, la CC a été préférée en raison du risque d'adhérence.

Les 2 groupes de patients étaient similaires en ce qui concerne la taille, le poids, le score ASA et les constantes biologiques pré-opératoires.

Nous n'avons proposé une NL qu'aux patients porteurs d'une tumeur de stade clinique cT1 et cT2 de moins de 8 cm. La morbidité augmente avec le volume tumoral et le poids de la pièce limite sa mobilisation, réduit la vision du champ, allonge le temps opératoire et augmente le risque d'effraction capsulaire [2]. Cette attitude est commune à la plupart des équipes [1, 6, 10, 13, 14, 16]. Certaines équipes proposent une NL pour des tumeurs de plus de 8 cm [3], mais il s'agit d'équipes possédant une grande expérience, c'est pourquoi nous pensons qu'en début d'apprentissage, il est important de réserver la NL aux petites tumeurs préférentiellement T1.

Il est important de disposer en pré-opératoire d'un bilan d'imagerie précis (TDM spiralé, TDM multibarrette et/ou IRM) pour permettre la stadification et la caractérisation des lésions afin de réserver les NL aux tumeurs T1 et T2. Dans notre étude, 8 NL ont été réalisées alors que le stade était sous-estimé par le bilan pré-opératoire : 2 tumeurs classées cT1 ont été finalement classées pT2, 5 cT1 ont été classées pT3, et 1 tumeur cT2 a été classée pT3. Inversement dans 5 cas (9,6%)(3 CC et 2 NL), le stade clinique était surestimé car l'examen anatomo-pathologique a diagnostiqué un oncocytome. Pour ces 5 patients, une néphrectomie partielle aurait été justifiée.

De plus, la précision du bilan pré-opératoire, notamment en ce qui concerne la position et le nombre d'artères et de veines, est une aide précieuse dans cette chirurgie.

Nous avons également limité nos indications de NL en fonction de la localisation de la tumeur. Quatre patients qui avaient une tumeur du pôle supérieur (3 cT2, 1 cT1) ont eu une CC. En effet, les tumeurs du pôle supérieur sont techniquement plus difficiles car la dissection se fait à bout d'instruments et nécessite une surrénalectomie associée [2]. Avec l'expérience, nous avons réalisé une NL chez 9 patients ayant une tumeur du pôle supérieur.

Les NL ont été réalisées par 4 opérateurs dans des proportions identiques. Pour chacun d'eux, il s'agissait des 5 à 7 premières NL. En revanche, ils avaient déjà tous une expérience de la laparoscopie (curage ilio-obturateur, varicocèle, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, prolapsus, néphrectomie sur rein atrophique ou détruit). La plupart des études qui montrent un bénéfice de la NL sont réalisées par des équipes ayant une grande expérience de la laparoscopie (de 20 à plus de 100 NL réalisées par le même opérateur) [1, 6, 9, 10, 12-14]. Il est donc difficile de savoir dans ces études si pendant la phase d'apprentissage de la technique, il existe déjà des bénéfices de la NL, et si une équipe désireuse de se 'lancer' dans la technique peut, dès le début, en attendre des avantages.

Toutes nos NL ont été réalisées par voie trans-péritonéale, avec une technique similaire à la CC en respectant les principes carcinologiques. Si beaucoup d'études comparent la laparoscopie à la chirurgie conventionnelle [1, 6, 9, 10, 13, 14, 16], peu le font entre la laparoscopie trans-péritonéale et la lomboscopie [17].

Nous avons préféré utiliser la voie trans-péritonéale car il semble que cette technique soit plus facile d'apprentissage, mais surtout les repères anatomiques sont identiques à la voie sous-costale que nous utilisons en chirurgie conventionnelle. De plus, l'espace de travail est plus grand qu'en lomboscopie et la disposition des trocarts évite les conflits d'instruments qui peuvent être un problème en lomboscopie. Par ailleurs, cette voie permet l'ablation de pièces plus volumineuses qu'en lomboscopie, où il est raisonnable de se limiter à des tumeurs de moins de 5 cm [2]. L'idéal est de maitriser les 2 techniques afin de pouvoir proposer un abord rétro-péritonéal aux patients ayant des antécédents chirurgicaux abdominaux lourds, comme c'était le cas chez 6 de nos patients.

En laparoscopie, nous avons installé les patients en décubitus latéral afin de permettre une mobilisation colique plus facile et d'obtenir une mobilisation spontanée des anses grèles par déclivité, exposant ainsi mieux le rétropéritoine. Nous préférons cette position au décubitus dorsal qui permet les manoeuvres endo-urologiques, inutile ici, et où la mobilisation des anses nécessite souvent un trocart supplémentaire [2].

Contrairement à la CC, où nous réalisons un décollement premier de l'angle de Treitz pour aborder le pédicule rénal gauche, en laparoscopie, nous débutons par le décollement du colon gauche. Nous avons préféré cette technique en début d'expérience car elle permet d'obtenir un espace de dissection plus important pour l'abord des vaisseaux, même si un abord premier de l'artère à gauche de l'aorte est possible.

Afin d'éviter tout risque d'essaimage tumoral, et de permettre un examen anatomo-pathologique précis, nous avons extrait toutes les pièces en monobloc dans un sac étanche sans morcellement. Walther, dans une étude pilote, a montré l'intérêt du morcellement des grosses tumeurs chez des patients métastatiques, pour permettre l'extraction de la tumeur par une incision réduite, permettant ainsi de diminuer la période de rétablissement pour débuter plus tôt le traitement complémentaire par interféron et interleukine [19].

Comme c'est le cas dans la plupart des études [1,9,17], la durée opératoire moyenne des NL était significativement supérieure. Dans notre étude, la durée des NL (210,8 min en moyenne) était comparable aux données de la littérature (142 à 374 min en moyenne) [1, 9, 12, 13, 17, 20]. Les durées opératoires semblent similaires entre NL trans-péritonéale et NL retro-péritonéale [17]. Les NL droites étaient plus rapides que les gauches, mais du fait d'une veine rénale droite courte, elles sont aussi de réalisation plus dangereuse.

Dans notre étude, il y a peu de différence entre la durée opératoire de la première et de la 25ème NL. Ceci est sans doute lié au fait que 4 opérateurs ont participé à l'étude, et que chacun avait réalisé moins de 10 NL, ce qui semble correspondre à la phase d'apprentissage [11].

Beaucoup d'études montrent une diminution des pertes sanguines en laparoscopie [1, 9, 10, 13]. Ceci n'était pas le cas dans notre étude. Les pertes sanguines moyennes relevées dans la littérature varient de 75 à 330 cc. en laparoscopie [1, 9, 12, 13, 20]. Les pertes sanguines relevées dans notre étude étaient nettement supérieures (608,75 cc en moyenne). Ceci est sans doute lié à la méthode de calcul. En effet, les pertes sanguines per-opératoires n'ont jamais été notées sur les feuilles anesthésiques. Il nous a donc été impossible de les connaïtre. Nous avons donc calculé ces pertes grâce à la variation de l'hématocrite avant l'opération et à J1 post-opératoire. Les résultats correspondent donc aux pertes sanguines durant les 24 premières heures (période per-opératoire + drainage de loge) et non à la simple période per-opératoire. Ceci explique en partie cette différence. De plus, il est étonnant que dans certaines études, les pertes sanguines per-opératoires soient estimées à 0 cc [12].

Comme c'est le cas dans l'étude de Kadji, nous n'avons pas observé de différence significative de consommation de morphine [13]. En revanche, nos résultats montrent une tendance à la diminution de consommation de morphine (2,16 jours versus 1,64 jours et 39,39 mg versus 27,71 mg) Il est probable qu'avec quelques cas supplémentaires, l'on observe une diminution statistiquement significative. D'autres études ont montré une diminution de la consommation d'antalgiques après laparoscopie [1, 9, 10]. Cependant, il existe sans doute un biais en fonction du mode d'administration. En effet, il est probable que lorsque le patient dispose d'une pompe programmable auto-administrable, la consommation soit supérieure. Dans notre service, cette pompe était donnée au patient de façon systématique. Par ailleurs, la quantité de morphine administrée ne permet pas de connaïtre réellement la douleur du patient : à dose de morphine identique, la douleur est peut-être différente en fonction de la voie d'abord. C'est pourquoi, il serait sans doute plus fiable de connaïtre en plus de la quantité d'antalgiques, l'intensité de la douleur ressentie par le patient grâce à l'Echelle Visuelle Analogique (EVA).

Un des bénéfices de la laparoscopie est la diminution de la durée d'hospitalisation [1, 9, 10]. Dans notre étude, la laparoscopie a permis de diminuer de 2 jours la durée moyenne d'hospitalisation (6,6 contre 8,6). Dès les craintes liées à la phase d'apprentissage disparues, il est probable que nous puissions diminuer les durées d'hospitalisations tout en sachant que dans une étude menée par Peyromaure sur les bénéfices de la laparoscopie, les patients se plaignaient de durées d'hospitalisations trop courtes (3 jours) [15]. La diminution de la durée d'hospitalisation est sans doute en partie liée à une reprise plus précoce du transit intestinal qui était dans notre étude significativement plus rapide (2,28 contre 3,03 jours).

Kadji, dans une étude portant sur 22 NL, a montré une nette diminution des complications post-opératoires après laparoscopie (22,5% contre 56%), avec notamment l'absence de complications de Grade III et IV et une diminution par 3 des complications de grade I et IIa [13]. Abbou, a montré également une nette diminution des complications (7%) [1]. Dans ces 2 études, des lomboscopies avaient été réalisées. Dans notre étude, la diminution des complications après laparoscopie n'est pas significative (28% contre 31,3%). Ceci est lié à une augmentation des complications mineures (12 % contre 3%), car en revanche les complications majeures (IIb, III et IV) ont été divisées par 3 grâce à la laparoscopie (12,5% contre 4%). La seule complication majeure survenue après NL était l'incarcération d'une anse grêle dans un des orifices de trocart qui a nécessité une résection. Peyromaure dans une étude portant sur 21 NL réalisées par voie trans-péritonéale avait un taux de complications de 23,8% (grade I et IIa) sans aucune complication majeure [15]. Toutes ces études tendent à prouver l'avantage de la laparoscopie pour diminuer les complications graves.

La réalisation de NL pour cancer du rein ne se conçoit qu'à la condition de respecter les principes carcinologiques et que la survie à long terme ne soit pas inférieure à celle obtenue par chirurgie conventionnelle. Aujourd'hui, les publications portant sur l'analyse du risque carcinologique ne montre pas de risque accru pour la laparoscopie [4, 6, 7, 16, 18] à condition de respecter les critères de taille (T1, T2) et d'extension loco-régional (N0). En effet, Cicco décrit une évolution métastatique 9 mois après NL, mais il s'agissait d'un cancer de stade pT3GII [7]. Dans notre étude, 2 patients dont l'examen anatomo-pathologique avaient conclu à un stade pT3 ont eu une évolution métastatique malgré des marges chirurgicales négatives. Castilho a décrit une métastase sur site de trocart 8 mois après une NTE par NL pour un cancer T1N0M0 mais la tumeur avait été extraite après morcellement [5].

Le bilan pré-opératoire (TDM, IRM) prend toute son importance avant NL, car il doit permettre d'estimer de façon précise la taille et l'extension loco-régionale du cancer pour réserver une NL aux stades T1 et T2N0.

Conclusion

La néphrectomie laparoscopique pour cancer du rein est une technique qui nécessite une expérience de la laparoscopie afin d'être réalisée dans des conditions de sécurité et de respect des principes de la chirurgie carcinologique.

Elle a permis, même lors de la phase d'apprentissage, d'apporter des bénéfices par rapport à la chirurgie conventionnelle en termes de reprise du transit intestinal et de durée d'hospitalisation.

Une sélection rigoureuse des patients et des tumeurs doit permettre d'obtenir dès le début de l'expérience une morbidité au moins similaires à la CC.

Ces résultats doivent encourager d'autres équipes pratiquant déjà la laparoscopie à débuter la néphrectomie totale élargie par laparoscopie.

Références

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