Néphrectomie partielle par clampage parenchymateux sélectif utilisant un nouveau clamp

24 mars 2007

Mots clés : Rein, Cancer, Néphrectomie, Clampage, artère
Auteurs : KHEDIS M., BELLEC L., LEOBON B., THOULOUZAN M., LABARTHE P., NOHRA J., SOULIE M., HUYGHE E., PLANTE P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 41-44
Buts : Etudier les résultats de la néphrectomie partielle réalisée en chirurgie ouverte par clampage parenchymateux rénal sélectif en utilisant un nouveau clamp parenchymateux rénal, le Réniclamp.
Matériel et méthodes : 37 patients ont eu une néphrectomie partielle en utilisant le Réniclamp. L'indication était impérative chez 7 patients (reins solitaires) et élective chez 30 patients. La tumeur était polaire dans 22 cas et au niveau du bord externe du rein dans 15 cas. La taille moyenne de la tumeur était de 29 mm (10-60).
Résultats : Le temps opératoire moyen était de 147 minutes, et le temps de clampage de 25 minutes. Les pertes sanguines étaient en moyenne de 191 cc (50-450), et aucun patient n'a été transfusé. Il n'y a pas eu de glissement du clamp ou de lésion parenchymateuse dûe au clamp. Les complications : une fistule urinaire traitée par endoscopie et un caillotage de la voie excrétrice qui a nécessité un traitement endoscopique et une embolisation sélective. Les marges chirurgicales étaient négatives dans tous les cas.
Conclusion : La néphrectomie partielle par clampage parenchymateux est une alternative à la technique avec clampage pédiculaire dans presque tous les cas de tumeurs, à l'exception des lésions centro-rénales. Le Réniclamp permet de distribuer la pression de manière homogène en évitant sur le bord proximal la lésion du parenchyme par excès de pression, et en distalité le saignement par défaut de pression.

Au cours des dernières décennies, le nombre croissant de tumeurs rénales découvertes fortuitement notamment par échographie, a permis la prise en charge de tumeurs de plus petit volume. L'incidence des tumeurs du rein augmente dans tous les pays industrialisés, et avec le vieillissement de la population, cette augmentation devrait se poursuivre [1]. En France, la progression en 20 ans a été de 7.8 à 12.2 pour 100 000 habitants [2] La néphrectomie partielle a été acceptée comme une alternative à la néphrectomie élargie pour le traitement des tumeurs localisées de petite taille (inférieure à 40 mm) [3]. Il a été établi sur de longues séries que la chirurgie conservatrice n'expose pas à un risque majoré de récidive (taux de récidives inférieur à 7%) et donne des taux de survies à long terme de 90 à 100% [4, 5], tout en offrant une meilleure préservation de la fonction rénale en maintenant une préservation du parenchyme fonctionnel restant [6]. Une récente étude prospective réalisée sur 52 patients traités par néphrectomie partielle avec un suivi moyen de 72,5 mois, n'avait pas observé de corrélation entre l'épaisseur de la marge de tissu péritumoral et le risque d'évolution de la maladie [7]. Habituellement, la néphrectomie partielle est réalisée avec un clampage du pédicule rénal afin de faciliter l'excision de la tumeur et de diminuer les pertes sanguines. Cependant, le clampage pédiculaire nécessite une dissection du pédicule rénal qui est un geste délicat, allongeant le temps opératoire, et potentiellement dangereux. De plus, le clampage pédiculaire entraïne une ischémie chaude qui augmente le risque d'insuffisance rénale postopératoire, bien que les résultats soient contradictoires [8]. Plusieurs auteurs, dont Méjean ont proposé une alternative au clampage pédiculaire, en développant la chirurgie conservatrice par clampage parenchymateux rénal sélectif (CPRS) [9]. Les avantages du CPRS sont multiples : pas de nécessité de dissection ni de clampage du pédicule rénal, pas d'ischémie rénale ni de refroidissement du rein, et par conséquent pas de délai maximal de clampage ce qui rend plus confortable l'examen extemporané, hémostase précise du lit tumoral en relâchant légèrement la pression du clamp.

Dans cet article, nous décrivons les résultats d'une série de 37 patients ayant eu une néphrectomie partielle en chirurgie ouverte en utilisant un nouveau clamp parenchymateux rénal, le Réniclamp®. Il s'agit d'un nouveau clamp rénal destiné à réaliser des néphrectomies partielles par clampage parenchymateux sélectif, qui a été conçu pour répartir les pressions de manière homogène (Figure 1)

Figure 1 : Clamp parenchymateux rénal utilisé dans la série (RéniclampTM).

Matériel et méthodes

Population d'étude

Nous avons analysé la série consécutive des patients ayant eu une néphrectomie partielle en utilisant le Réniclamp®. Les patients traités par voie laparoscopique étaient exclus, de même que les patients ayant une tumeur centro ou juxta-rénale pour lesquels un clampage pédiculaire était indiqué. En intention de traiter, entre janvier 2002 et Juin 2006, nous avons recensé 42 patients (âge moyen 64 ans, 34-84) qui relevaient de la néphrectomie partielle avec clampage parenchymateux sélectif. Parmi ceux-ci, 5 ont été considérés en peropératoire comme éligibles pour le clampage pédiculaire.

Finalement, 37 ont eu une néphrectomie partielle par voie sous costale extrapéritonéale en utilisant un clampage parenchymateux rénal sélectif, et constituent notre population d'étude. L'indication était impérative chez 7 patients (reins solitaires) et relative ou élective chez 30 patients. Pour les derniers, la taille de la tumeur devait être inférieure à 40 mm. Dans notre série, la tumeur était polaire dans 22 cas et au niveau du bord externe du rein dans 15 cas. La taille moyenne de la tumeur était de 29 mm (10-60).

Technique de néphrectomie partielle

Le clamp parenchymateux doit être appliqué de manière à ce que la distance entre le clamp et la tumeur soit supérieure à 20 mm afin de minimiser le risque de glissement du clamp et d'être en marge chirurgicale saine (Figure 2 et 3). Le clamp est alors refermé progressivement de manière bimanuelle. Il est conseillé de serrer 2 crans, d'inciser la capsule et, de serrer le clamp d'un à deux crans supplémentaires en fonction du saignement. Une fois qu'il est déployé, le clamp peut être manipulé afin de mobiliser sélectivement le rein et d'améliorer l'exposition de la tumeur. La tumeur est ensuite excisée et envoyée pour analyse extemporanée, clamp en place (Figure 4). Le clamp est ensuite progressivement desserré après avoir refermé les voies excrétrices et le parenchyme rénal de la manière habituelle.

Figure 2 : Temps de tumorectomie, clamp en place.
Figure 3 : Clampage parenchymateux (temps initial de la tumorectomie).
Figure 4 : Lit de tumorectomie, clamp en place

Résultats

Le temps opératoire moyen était de 147 minutes (90-240), et le temps de clampage parenchymateux moyen était de 25 minutes (15-30). Les pertes sanguines allaient de 50 à 450 cc (moyenne = 191 cc). Sur l'ensemble de la série, il n'est pas à déplorer de glissement du clamp ou de lésion parenchymateuse dûe au clamp, et il n'a pas été nécessaire d'obtenir un contrôle pédiculaire. En postopératoire, il n'a pas été nécessaire de transfuser de patients. Une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse permanente est survenue chez un patient ayant un taux de créatinine préopératoire élevé. Ce patient a développé une fistule urinaire qui a été traitée de manière conservatrice par endoscopie avec drainage temporaire par sonde endourétérale double J. Un patient a présenté un caillotage de la voie excrétrice qui a nécessité un traitement endoscopique et une embolisation sélective de l'artériole responsable du saignement. Ce patient en rein unique a récupéré une fonction rénale normale. Les marges chirurgicales étaient négatives dans tous les cas et l'analyse histologique définitif a révélé un carcinome à cellule claire dans 28 cas, un carcinome tubulo-papillaire dans 1 cas, un oncocytome dans 6 cas et un angiomyolipome dans 2 cas.

Discussion

La néphrectomie partielle est une chirurgie réputée délicate qui peut avoir des complications sérieuses si elle n'est pas réalisée correctement. Les deux principales complications de cette chirurgie sont l'hémorragie et la fistule urinaire. Le contrôle sélectif du parenchyme rénal rend la néphrectomie partielle moins risquée et plus facile à réaliser.

Méjean a réalisé des néphrectomies partielles en utilisant un clamp proche du clamp aortique de De Bakey courbe pour contrôler sélectivement le parenchyme rénal [9, 10]. Cariou [11] et Denardi [12] ont décrit des techniques voisines en utilisant des clamps aortiques de Satinski modifiés. Par rapport aux clamps existants, dont celui de Méjean, le Réniclamp® est doté de 2 crémaillères, ce qui permet de le manipuler de manière bimanuelle. Ce concept a été préféré afin de distribuer la pression de manière homogène. Il vise à éviter sur le bord proximal la lésion du parenchyme par excès de pression, et en distalité le saignement par défaut de pression. Les deux cas de saignement supérieurs à 300 cc sont survenus en début d'expérience et sont à mettre sur le compte de la courbe d'apprentissage du positionnement correct du clamp. En effet, comme pour les autres clamps parenchymateux, il faut porter attention à ne pas clamper le parenchyme rénal trop prêt de la limite d'exérèse, d'abord pour permettre une exérèse élargie en cas de résultats positifs à l'examen extemporané, mais également pour réaliser une bonne hémostase du parenchyme. Dans tous les cas de tumeur polaire et du bord externe du rein, le clamp permettait d'accéder aisément à la zone de tumorectomie bien qu'il soit plus volumineux que le clamp de Méjean.

D'autres techniques de contrôle parenchymateux ont été décrites.

Selikowitz a décrit une technique de néphrectomie partielle simple utilisant 2 rétracteurs malléables [13].

Tsivian et Amisidi ont décrit une série de 61 patients ayant eu une néphrectomie polaire par CPRS. Leur protocole consistait à passer 4 à 5 points de suture (en laissant une boucle) espacés de 2 cm, à 0.5 cm de la limite escomptée d'exérèse, en utilisant un fil de Vicryl® 2-0 serti avec une aiguille droite à pointe mousse, puis à passer à travers les boucles une plaque de Vicryl® de largeur 1 cm. Les avantages de cette technique étaient la qualité de l'hémostase obtenue et aux dires des auteurs l'absence de nécessité de fermeture de la voie excrétrice. Cependant cette technique s'appliquait surtout aux tumeurs polaires du rein [14].

Selikowitz et Curtis ont également utilisé un fil électrique pour réaliser un tourniquet rénal [15]. Gill a décrit une autre technique de tourniquet [16). Cependant ces techniques ne peuvent pas être utilisées en cas de tumeurs du bord externe du rein. De plus, les techniques de néphrectomie partielle par clampage parenchymateux avec utilisation d'un clamp apparaissent plus aisées et plus reproductibles. Elles permettent de modifier la pression sur le parenchyme en plus et en moins, en cours de procédure, ce qui apparaît un point important pour assurer une hémostase per-opératoire optimale.

Dans notre série les patients étaient opérés par voie sous-costale extrapéritonéale, mais le Réniclamp® peut également être utilisé par voie de lombotomie, le choix pouvant être fait en fonction de la localisation de la tumeur, de la morphologie du patient et des préférences du chirurgien.

A ce jour, bien que des résultats prometteurs aient été publié concernant la chirurgie conservatrice du rein par coelioscopie [17, 18], la chirurgie ouverte continue à être considérée comme la technique de référence en cas de chirurgie conservatrice du rein [19].

En conclusion, la néphrectomie partielle peut-être réalisée en chirurgie ouverte de manière sûre et reproductible sans réaliser de clampage pédiculaire, en utilisant un clamp parenchymateux rénal (Réniclamp®) qui permet de distribuer la pression de manière homogène en évitant des lésions du parenchyme par excès de pression et en contrôlant le saignement dans presque tous les cas de tumeurs, à l'exception des lésions centro-rénales en cas de diamètre de la tumeur de moins de 40 mm.

Références

1. Menegoz F., Black R.J., Arveux P., et al. : Cancer incidence and mortality in France in 1975-95. Eur. J. Cancer Prev., 1997 ; 6 : 442-466.

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3. Butler B.P., Novick A.C., Miller D.P., Campbell S.A., Licht M.R. : Management of small unilateral renal cell carcinomas : radical versus nephron-sparing surgery. Urology, 1995 ; 45 : 34-40.

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