Migration intravésicale d'un dispositif intra-utérin.Stratégies d'exploration et modalités thérapeutiques

30 mai 2007

Mots clés : Dispositif intra-utérin, ablation cystoscopique, Fistule, vessie.
Auteurs : CECCATO V., BOILEAU A., ROBLIN M., TARIEL D., BON D., ESTRADE V.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 256-259
La migration trans-utérine d'un dispositif intra-utérin (DIU) est une complication peu fréquente. Nous rapportons ici un cas de stérilet ayant partiellement migré dans la vessie.
Il s'agissait d'une patiente de 39 ans. Elle a consulté initialement pour découverte d'un DIU ectopique lors d'un ASP réalisé dans le cadre de la prise en charge d'une infertilité secondaire.
Le diagnostic de migration partiellement intra vésicale a été affirmé par l'échographie et la cystoscopie. Une IRM pelvienne a recherché une éventuelle atteinte digestive.
Une extraction du stérilet par voie laparoscopique et endoscopique a été réalisée avec succès.

La migration trans-utérine du stérilet est une complication non exceptionnelle. Son incidence est estimée dans la littérature de 1/10 000 insertions à 1/350 insertions [2, 5].

Cette migration se fait le plus souvent vers la cavité abdominale. Plus rarement, elle se fait vers le pelvis. Dans ce dernier cas, c'est la vessie qui est la plus fréquemment atteinte. Nous avons retrouvé dans la littérature plus de 40 cas de stérilets intra vésicaux [5].

La complication la plus fréquente est la formation d'un calcul. Plus rarement, la patiente peut présenter une fistule vésico-utérine [4] ou une pyélonéphrite aiguë [8].

Les modalités thérapeutiques sont dépendantes de la localisation du DIU (totalement ou partiellement intravésical comme dans notre cas clinique) et de ses éventuelles complications.

Cas clinique

Mme C., 39 ans, a consulté initialement pour la découverte d'un DIU ectopique lors d'un ASP réalisé dans le cadre de la prise en charge d'une infertilité secondaire.

Dans ses antécédents on notait :

- Pose d'un DIU type Gyne-T380 en 1998, peu de temps après son avant dernier accouchement par son médecin traitant.

- Grossesse sur stérilet en 2000. Il a été considéré comme expulsé après l'accouchement. Il n'a pas été recherché à ce moment là ni dans le placenta (examen clinique et radiologique), ni chez la patiente (ASP).

En 2006, un ASP (Figure 1) est réalisé dans le cadre du bilan d'une infertilité secondaire. Il a permis de visualiser le DIU mal positionné (à l'envers, et en dehors de la surface de projection de l'utérus).

L'échographie pelvienne (Figure 2) puis la cystoscopie (Figure 3) ont affirmé la localisation partiellement intra-vésicale du stérilet (puisque seule une des 2 branches du T est visualisée).

L'épreuve au bleu a éliminé la fistule vésico utérine.

L'IRM (Figure 4) a mis en évidence le caractère trans-vésical de la partie du stérilet non visualisé à l'échographie et à la cystoscopie. Il atteignait la graisse sous péritonéale en regard d'anses digestives accolées.

En mars 2006, devant le caractère trans vésical du DIU associé à une possible atteinte digestive, il a été décidé de réaliser une laparoscopie exploratrice.

On visualisait au niveau de la paroi vésicale les fils du stérilet recouverts de péritoine avec une anse sigmoidienne en regard (Figure 5). Les fils du stérilet (Figure 6) ont été libérés en premier. Puis la dissection de l'anse sigmoidienne a été réalisée.

Une épreuve d'étanchéité vésicale au bleu de méthylène était

normale. Il a été donc décidé de réaliser l'ablation du DIU par voie cystoscopique. Cette opération a été réalisée sans difficulté particulière. Une nouvelle épreuve au bleu (Figure 7) a été réalisée après l'ablation du matériel. Elle s'avèrait également normale. Une sonde urinaire a été donc laissée en place 5 jours puis retirée, après une cystographie de contrôle n'objectivant pas de fistule (Figure 8).

Figure 1 : ASP avant hystérographie. DIU mal positionné : à l'envers et en dehors de l'aire de projection de l'utérus.
Figure 2 : Echographie endovaginale. Une branche du DIU est visualisée au niveau du dôme vésical.
Figure 3 : Cystoscopie. La branche du DIU est visualisée au niveau du dôme, plutôt à gauche, loin du trigone. On ne visualise pas le corps et l'autre branche du DIU.
Figure 4 : IRM abdomino pelvienne (coupe sagitale). On visualise le DIU au niveau du dôme vésicale. Il semble atteindre la graisse sous péritonéale en regard d'anses digestives accolées. On ne peut pas éliminer la possibilité d'une atteinte digestive.
Figure 5. Laparoscopie exploratrice. On visualise les fils du stérilets sous le péritoine.
Figure 6 : Laparoscopie : temps chirurgical. Dissection des fils de DIU et du sigmoïde.
Figure 7 : Laparoscopie : temps chirurgical. Epreuve au bleu normale après ablation du DIU par voie cystoscopique.
Figure 8 : Cystographie de contrôle à distance. Pas de fuite de produit de contraste.

Discussion

Physiopathologie

Tout d'abord, il peut y avoir une perforation partielle ou totale du myomètre lors de la pose du DIU.

Cette complication est d'autant plus fréquente qu'il existe une anomalie du myomètre (utérus cicatriciel en particulier) ou en raison d'un utérus hypoplasique, d'une rétroversion ou d'une hyper antéversion méconnue [2].

Une migration secondaire sera favorisée par l'inflammation locale entraïnée par les DIU au cuivre [6].

Diagnostic

Au niveau clinique, la patiente peut être asymptomatique [5]. Dans le cas contraire, elle peut présenter des symptômes d'irritation urinaire +/- à répétition [1, 5, 7, 8], voire une hématurie terminale [3], ou des douleurs pelviennes [9]. En cas de fistule vésico-utérine [4], la patiente peut signaler des menstruations vésicales, des urinations vaginales, une aménorrhée, et/ou une incontinence urinaire.

Lors de l'examen gynécologique, les fils du stérilet ne sont plus visibles.

L'examen urologique est le plus souvent non contributif. Dans certaines publications, cet examen montrait les fils du DIU à travers le méat urétral lors des efforts mictionnels [1, 5].

Au niveau paraclinique, l'ASP met en évidence un DIU mal positionné, en dehors de l'aire de projection de l'utérus [1-3, 5, 7-9].

L'échographie pelvienne, réalisée vessie pleine, aide à la localisation de DIU [1, 5, 7-9].

Il est alors indispensable de compléter l'exploration par une cystoscopie [1, 3-5, 7-9]. Elle permet en particulier de rechercher la présence de calcul et de déterminer si la migration intra vésicale est partielle ou totale.

On réalise une épreuve au bleu de méthylène ou une cystographie [1], afin de vérifier l'absence de fistule uro-génitale.

La place du TDM ou de l'IRM n'est pas bien définie. Elle peut être utile en particulier en cas de migration partielle du DIU dans la vessie : elle permet, outre de localiser le DIU, de rechercher un éventuel retentissement sur les organes de voisinage.

Au moindre doute d'atteinte d'un organe abdominal, on réalisera également une laparoscopie exploratrice.

Thérapeutique

Dans la majorité des cas, l'ablation du matériel se fait sans difficulté lors de la cystoscopie en cas de localisation totalement intra - vésicale [1, 5, 8]. Ce geste pourra être précédé si nécessaire d'une lithotritie extra corporelle ou in situ [1, 5] en cas de calcul associé.

Dans certains cas de DIU traversant la paroi vésicale, on peut être amené à réaliser une cystotomie le plus souvent par laparotomie [3, 7].

En cas de fistule vésico-utérine, la cure chirurgicale est la règle [4].

Conclusion

La migration trans-utéro-vésicale est une complication rare. Elle peut être révélée par une symptomatologie clinique ou être découverte de façon fortuite lors d'un bilan. Une prise en charge adaptée nécessite de bien localiser le DIU et de rechercher les éventuelles complications associées.

L'extraction en est le plus souvent possible lors d'une cystoscopie. Elle peut être précédée d'une lithotritie en cas de calcul associé. Dans certains cas, la prise en charge est plus lourde avec réalisation d'une cystotomie ou d'une cure de fistule.

Références

1. BACHA K., BEN AMNA M., BEN HASSINE L., GHADDAB S., AYED M. : "Dispositif intra-utérin migré dans la vessie" Progrès en Urologie, 2001; 11 : 1289-1291.

2. LANSAC J., LECOMTE P., MARRET H. : Gynécologie pour le pratricien 6ème edition, 29 : 239.

3. NOURI M., FASSI M., KOUTANI A., IBN ATTAYA A., HACHIMI A., LAKRISSA A. : Migration of an intrauterine device into the bladder. Report of a case. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 1999 ; 28 : 1620-1624.

4. SCHARTZWALD D., MOOPPAN U.M., TANCER M.L., GOMEZLEON G., KIM H. : Vesico-uterin fistula with menouria : a complication from an intrauterine contraceptive device. J. Urol., 1986 ; 136 : 1066-1067.

5. HAOUAS N., SAHRAOUI W., YOUSSEF A., THABET I., MOSBAH A.T.: Migration intra vésicale de dispositif intra-utérin compliquée d'une lithiase. J. Gynecol. Obstet. Biol., Reprod. 2006 ; 35 : 288-292.

6. TATUM H.G., CONNEL E.B. : A decade of uterine contraception (1976 to 1986). Fertil. Steril., 1986 ; 46 : 173-192.

7. JOUAL A., QUARFANI B., TAHA A., EL MEJJAD A., FROUGUI Y., RABI R., DEBBAGH A., EL MRINI M. : migration intravésicale d'un dispositif intra utérin compliqué de lithiase. Progrès en urologie, 2004 : 14 : 374-375.

8. NCMAMARA M., KENNAN N., BUCKLEY AR. : Case report copper-7 perforation of the uterus and urinary bladder with calculus formation sonographic demonstration. Br. J. Radiol., 1985 ; 58 : 558.

9. SEPULVEDA WH., CIUFFARDI I., OLIVARI A., GALLEGOS O. : Sonographic diagnosis of bladder perforation by an intra uterine device : a case report. J. of Reprod. Med., 1993 ; 38 : 911-913.