Métastase urétérale isolée d’un adénocarcinome prostatique : à propos d’un cas et revue de la littérature

25 décembre 2013

Auteurs : Q. Manach, V. Phé, J. Parra, R. Renard-Penna, E. Compérat, M.-O. Bitker
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1443-1448

Les métastases urétérales secondaires à un adénocarcinome prostatique sont très rares. Nous rapportons un cas de métastase urétérale droite d’un cancer de prostate découverte chez un homme de 66ans. Seulement dix cas de métastases urétérales de cancer de prostate ont été rapportés ces 30 dernières années dans la littérature. Les patients avaient le plus souvent un cancer de prostate multimétastatique. Le traitement local n’est pas standardisé. Il semble pertinent de proposer une hormonothérapie seule en première intention.




 




Introduction


Le cancer de la prostate, avec 71 000 nouveaux cas par an en France, est le cancer le plus fréquent chez l'homme [1]. Si l'on exclut l'atteinte ganglionnaire pelvienne qui représente un développement locorégional de la maladie, le site métastatique à distance le plus fréquent du cancer de prostate est le tissu osseux, en particulier celui du squelette axial et des os longs proximaux. L'atteinte urétérale peut exister en cas de cancer prostatique avancé avec un envahissement locorégional [2]. La localisation métastatique urétérale isolée d'un adénocarcinome prostatique est, quant à elle, exceptionnelle puisque seulement dix cas ont été rapportés dans la littérature ces 30 dernières années.


Nous rapportons une observation de localisation de métastase urétérale isolée d'un adénocarcinome prostatique chez un homme de 66ans et précisons la fréquence et les caractéristiques de ce type de lésion rapportée dans la littérature ces 30 dernières années.


Observation


Un homme de 66ans, ayant pour principaux antécédents une hypertension artérielle traitée, un accident ischémique transitoire et un éthylisme non sevré, a consulté pour une élévation progressive du PSA associée à une aggravation de la fonction rénale.


Le patient se plaignait d'une lombalgie droite depuis trois mois associée à une asthénie inhabituelle.


Au toucher rectal, la prostate était souple, évaluée à 30g. Le patient n'avait ni syndrome urinaire irritatif ni obstructif.


Sur le bilan biologique, il existait une élévation de la créatinémie à 157μmol/L (clairance selon Cockcroft à 39mL/min) alors qu'elle était de 86μmol/L six mois auparavant. Une élévation du PSA était notée depuis un an : 2,74ng/mL en février 2011, 5,77ng/mL en février 2012 et 7,25ng/mL en juillet 2012.


Une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne (Figure 1A-C) a mis en évidence une urétérohydronéphrose droite avec un bassinet mesuré à 23mm en amont d'une lésion tissulaire endoluminale de l'uretère pelvien avec un épaississement de la paroi urétérale sus-jacente, associé à un retard d'excrétion rénale droite. Cette urétérohydronéphrose n'était pas constatée trois mois auparavant sur une échographie rénovésicoprostatique réalisée pour exploration de l'élévation du PSA. Le rein controlatéral était normal.


Figure 1
Figure 1. 

Tomodensitométrie abdominopelvienne au temps mixte néphrographique excrétoire. Coupe axiale (A et B). Reconstruction sagittale (C). Mise en évidence : d'une lésion tissulaire de l'uretère pelvien droit associant un contingent tissulaire endoluminal du bas uretère (A) ; d'un épaississement de la paroi urétérale sus-jacente (B) ; d'une dilatation des portions iliaques et lombaires de l'uretère sus-jacent avec retard excrétoire (aucune excrétion à dix minutes) (C). Absence de syndrome de masse extrinsèque individualisable (lésion urétérale à distance et indépendante de la lésion prostatique).




Aucune lésion pulmonaire métastatique n'a été mise en évidence sur la tomodensitométrie thoracique. La scintigraphie osseuse, relue, ne mettait pas en évidence de fixation osseuse suspecte. Par ailleurs, il n'existait aucune anomalie mise en évidence lors de l'urétrocystoscopie.


Devant la suspicion de carcinome urothélial, le caractère unique et localisé de la lésion urétérale et une fonction rénale anormale, une résection segmentaire de l'uretère droit associée à un curage iliaque droit a été réalisée. L'exploration peropératoire n'a pas retrouvé de ganglions pathologiques. La tranche de résection urétérale était macroscopiquement saine. Une anastomose urétéro-urétérale terminoterminale a été réalisée. Les suites postopératoires immédiates ont été marquées par un iléus nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique. La fonction rénale s'est progressivement améliorée (créatininémie de sortie égale à 109μmol/L). Le retour à domicile du patient a été possible à j10 postopératoire.


L'examen anatomopathologiste macroscopique de la pièce opératoire a affirmé l'envahissement tumoral de la paroi urétérale (Figure 2A et B) et le diagnostic d'adénocarcinome d'origine prostatique (cellules carcinomateuses exprimant le PSA, marqueurs racemase/P504s positifs, P63 négatifs) (Figure 2C). Les limites de résections étaient saines. L'un des dix ganglions lymphatiques du curage était le siège d'une localisation adénocarcinomateuse comparable, avec un envahissement supérieur à 50 %. Aucun marqueur de tumeur neuroendocrine n'a été mis en évidence. Une seconde lecture anatomopathologique a été réalisée et a confirmé le diagnostic. L'ensemble des éléments permettait de conclure à un adénocarcinome prostatique cT1, pTxN1M1c. Des biopsies prostatiques n'ont pas été réalisées secondairement car la tumeur primitive était connue.


Figure 2
Figure 2. 

Coupes histologiques mettant en évidence l'atteinte urétérale tumorale. A. Envahissement de la paroi urétérale par contiguïté de l'extérieur (tissu adipeux péri-urétéral) vers la lumière urétérale, la musculeuse est largement infiltrée (HES ×1,25). B. Infiltration d'une paroi vasculaire, une partie de la tumeur est peu différenciée (HES ×4). C. Expression de l'anticorps anti-PSA par les cellules tumorales (PSA ×1,25).




Après réunion de concertation pluridisciplinaire, une hormonothérapie associant un agoniste de la GnRH (triptolérine) et un anti-androgène (bicalutamide) a été débutée.


Le patient a consulté un mois plus tard pour une élévation de la créatine à 170μmol/L associée à une récidive de l'urétérohydronéphrose droite motivant la pose d'une sonde double J. L'urétéropyélographie rétrograde peropératoire était en faveur d'une sténose de l'anastomose urétéro-urétérale.


Discussion


Les métastases du cancer de prostate sur l'appareil urinaire sont rares et toujours délicates à affirmer. En effet, l'obstruction urétérale avec urétérohydronéphrose dans un contexte d'adénocarcinome prostatique est due le plus souvent à une compression extrinsèque par des adénopathies rétropéritonéales ou par envahissement direct du trigone vésical [3].


De plus, la localisation secondaire urétérale à partir d'une lésion cancéreuse primitive est un phénomène rare [4]. Les néoplasies responsables de ce type de lésion sont essentiellement les carcinomes du poumon, de l'estomac, du pancréas, du côlon, de la prostate et de la vessie [5].


Les critères diagnostiques d'une métastase urétérale sont complexes. L'absence de contiguïté avec le cancer primitif est un élément essentiel pour confirmer le caractère métastatique de l'atteinte urétérale. Il est parfois difficile de l'affirmer, notamment dans le cas d'un adénocarcinome prostatique, où l'extension tumorale vésicale ou rétropéritonéale peut atteindre directement les uretères [6].


Les publications relatives aux vraies métastases urétérales d'un cancer de prostate peuvent parfois être discutables. Seulement dix cas, résumés dans le Tableau 1, ont été rapportés dans la littérature ces 30 dernières années [2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Le plus souvent, la lésion était révélée par des douleurs lombaires associées ou non à une hématurie macroscopique.


L'âge moyen de découverte des métastases urétérales était de 60ans. Le mode de révélation le plus fréquent lors d'une atteinte unilatérale était une lombalgie (70 %) plus ou moins associée à une hématurie.


Les métastases urétérales étaient multiples chez 40 % des patients et bilatérales dans un cas pouvant être responsables d'une insuffisance rénale aiguë anurique. L'uretère pelvien était atteint dans 40 % des cas. Un bilan d'extension mettait en évidence une maladie multimétastatique chez 60 % des patients.


Le traitement chirurgical réalisé était une néphro-urétérectomie associée à une hormonothérapie. Il a été également rapporté des résections segmentaires de l'uretère, plus ou moins associées à une radiothérapie. Cependant ces thérapeutiques ne doivent pas être considérées comme étant le traitement de référence. L'hormonothérapie était systématiquement prescrite dans les cas les plus récents.


Les données manquaient pour pouvoir évaluer ces différents traitements. Il semble justifié, au vu des recommandations actuelles de prise en charge de l'adénocarcinome de la prostate [1], de favoriser en première intention une hormonothérapie seule. Néanmoins, cela nécessite une preuve histologique pouvant être apportée par des biopsies endoscopiques.


Le cas présent a rapporté une localisation métastatique d'un adénocarcinome prostatique alors que le taux de PSA était faible. Un seul autre cas de métastase urétérale avec un PSA inférieur à 20 a été décrit, en l'absence de traitement hormonal [10]. Les autres cas décrits présentaient le plus souvent une métastase urétérale découverte au décours du suivi d'un adénocarcinome prostatique connu, ou alors présentaient une maladie d'emblée multimétastatique. Dans le cadre du bilan initial ou lors du suivi d'un adénocarcinome prostatique, il est intéressant de rechercher certains points d'appels cliniques (altération importante de l'état général, adénopathies, douleurs osseuses) et biologiques (PSA initial élevé, temps de doublement faible, vélocité élevée) afin d'orienter le bilan d'imagerie à la recherche de localisations secondaires. Le temps de doublement du PSA chez ce patient était de 12,1 mois et la vélocité était de 3ng/mL par an. Ils auraient pu être considérés comme des points d'alerte, cependant, le diagnostic initial de cancer de prostate n'était pas établi. Le temps de doublement du PSA est intéressant pour prédire la récidive au cours de la surveillance d'un cancer de prostate traité. En effet, après prostatectomie ou radiothérapie pour un stade localisé, le délai court de moins d'un an avant récidive biologique, l'élévation rapide du taux de PSA avec une vélocité élevée ou un temps de doublement du PSA court, serait plus en faveur d'une récidive métastatique à distance, alors qu'une élévation lente et retardée à plus d'un an du PSA prédirait plutôt une récidive locale [14]. Les caractéristiques anatomopathologiques et biologiques les plus en faveur d'une récidive locale sont un score de Gleason inférieur ou égal à 7 (3+4), un stade pT3, pN0, une réascension du PSA après un délai supérieur à un an et un temps de doublement du PSA supérieur à dix mois. En faveur d'une récidive métastatique, les caractéristiques sont un PSA détectable inférieur à un an en postopératoire, un temps de doublement du PSA inférieur à 4 à six mois, un score de Gleason supérieur ou égal à 7 (4+3) et un stade pTxpN1. Après radiothérapie, la valeur du nadir du PSA, le délai de son obtention et le temps de doublement du PSA sont des facteurs prédictifs de localisation de la récidive.


Conclusion


Les métastases urétérales sont une manifestation rare mais qu'il faut savoir évoquer devant une urétérohydronéphrose chez un patient ayant un antécédent d'adénocarcinome prostatique. L'hormonothérapie est le traitement de référence.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des cas rapportés de métastases urétérales de cancer de prostate dans la littérature de ces 30 dernières années.
Auteu, année  Âge de découverte de la métastase urétérale (ans)  Mode de révélation  Moyen de diagnostic  Nombre de métastases urétérales  Localisation de la métastase urétérale  Présence d'autres métastases  Traitement local de la métastase urétérale  Traitement hormonal  Survie après traitement (ou après diagnostic si absence de traitement) 
Icart et al., 1986, [4 72  Lombalgie/Hématurie  Chirurgie  Unique  1/3 inférieur gauche  NR  Résection segmentaire urétérale  Oui  NR 
Benejam et al., 1987, [7 53  Hématurie  Chirurgie  Multiple  1/3 moyen gauche  Oui : os  NUT  Oui  Au moins 2 ans 
Hulse et al., 1989, [8 82  Lombalgie  Chirurgie  Unique  1/3 moyen gauche  NR  NUT  NR  NR 
Yonneau et al., 1999, [9 65  Lombalgie  Chirurgie  Unique  1/3 inférieur gauche  Non  Résection segmentaire urétérale+radiothérapie  Oui  Au moins 2 ans 
Maeda et al., 1999, [10 82  Lombalgie  Chirurgie  Unique  1/3 supérieur droit  Oui : os  NUT  NR  NR 
Haddad et al., 1999, [11 65  Hématurie  Autopsie  Multiple  1/3 inférieur gauche  Oui : os, médiastin, poumon  Non  Oui  2 ans 
Jung et al., 2000, [3 64  Lombalgie/Hématurie  Chirurgie  Multiple  1/3 moyen droit  Oui : os  NUT  Oui  NR 
Singh et al., 2009, [12 70  Anurie  Biopsie endoscopique  Multiple  bilatérale  Oui : os  Pose sonde JJ  Oui  NR 
Chalasani et al., 2010, [2 68  Lombalgie  Chirurgie  Unique  1/3 supérieur droit  Non  NUT  NR  NR 
Schneider et al., 2012, [13 74  Lombalgie  Biopsie endoscopique  Unique  1/3 inférieur droit  Oui : os  Non  Oui  NR 



Légende :
NUT : néphro-urétérectomie ; NR : non rapporté.


Références



Salomon L., Azria D., Bastide C., Beuzeboc P., Cormier L., Cornud F., et al. Recommandations en onco-urologie 2010 : cancer de la prostate Prog Urol 2010 ;  20 (Suppl. 40) : S217-S251 [inter-ref]
Chalasani V., Macek P., O'Neill G.F., Barret W. Ureteric stricture secondary to unusual extension of prostatic adenocarcinoma Can J Urol 2010 ;  17 (1) : 5031-5034
Jung J.Y., Kim H.K., Roh Y.T., Choi D.Y., Yoo T.K., Kim E.K. Long-standing ureteral metastasis secondary to adenocarcinoma of the prostate after bilateral orchiectomy J Urol 2000 ;  164 (4) : 1298-1299 [cross-ref]
Icart P., Benoit G., Vieillefond A., Jardin A. Métastase urétérale d'un cancer de prostate Ann Urol (Paris) 1986 ;  20 (5) : 335-336
Marincek B., Scheidegger J.R., Studer U.E., Kraft R. Metastatic disease of the ureter: patterns of tumoral spread and radiologic findings Abdom Imaging 1993 ;  18 (1) : 88-94 [cross-ref]
Lebret T., Méjean A. Les sites métastatiques atypiques des cancers de la prostate Prog Urol 2008 ;  18 (Suppl. 7) : S357-S364
Benejam R., Carroll T.J., Loening S. Prostate carcinoma metastatic to ureter Urology 1987 ;  29 (3) : 325-327 [cross-ref]
Hulse C.A., O'Neill T.K. Adenocarcinoma of the prostate metastatic to the ureter with an associated ureteral stone J Urol 1989 ;  142 (5) : 1312-1313
Yonneau L., Lebret T., Hervé J.M., Barré P., Lugagne P.M., Botto H. Métastase urétérale isolée d'un adénocarcinome prostatique. À propos d'un cas Prog Urol 1999 ;  9 (1) : 118-121
Maeda N., Yoshida T. Metastatic tumor of renal pelvis and ureter from prostatic cancer: a case report Hinyokika Kiyo 1999 ;  45 (4) : 273-275
Haddad F.S. Metastases to the ureter. Review of the world literature, and three new case reports J Med Liban 1999 ;  47 (4) : 265-271
Singh G., Tiong H.Y., Kalbit T., Liew L. Urothelial metastasis in prostate adenocarcinoma Ann Acad Med Singap 2009 ;  38 (2) : 170-171
Schneider S., Popp D., Denzinger S., Otto W. A rare location of metastasis from prostate cancer: hydronephrosis associated with ureteral metastasis Adv Urol 2012 ; 10.1155/2012/656023
Benchikh El Fegoun A., Villers A., Moreau J.-L., Richaud P., Rebillard X., Beuzeboc P. PSA et suivi après traitement du cancer de la prostate Prog Urol 2008 ;  18 (3) : 137-144






© 2013 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.